МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 302 від 27.12.99м.Київ
Про затвердження форм облікової статистичної документації,що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерстваохорони здоров'я
N 181 ( v0181282-01 ) від 15.05.2001
N 332 ( v0332282-01 ) від 13.08.2001
N 47 ( v0047282-04 ) від 28.01.2004 }
{ Щодо змін додатково див. Наказ Міністерства охорониздоров'я
N 588 ( v0588282-04, v588d282-04, ( v588i282-04 ),
( v588e282-04 ) від 01.12.2004 }
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерстваохорони здоров'я
N 249 ( v0249282-05 ) від 02.06.2005
N 693 ( v0693282-05 ) від 08.12.2005
N 1 ( z0686-06 ) від 10.01.2006
N 639 ( v0639282-06 ) від 22.09.2006
N 58 ( v0058282-07 ) від 05.02.2007
N 288 ( v0288282-09 ) від 30.04.2009
N 774 ( v0774282-09 ) від 26.10.2009
N 214 ( v0214282-12 ) від 28.03.2012
№ 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну
статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з
метою вдосконалення облікової статистичної документації, що
використовується в поліклініках (амбулаторіях) Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що
використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів
( va302282-99 ):
{ Абзац другий пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 214 ( v0214282-12 ) від
28.03.2012 }
{ Абзац третій пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
{ Абзац четвертий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
{ Абзац п’ятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
форма N 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичноїкарти амбулаторного хворого"
{ Абзац сьомий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
форма N 025-3/о "Медична карта студента" форма N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря" форма N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта" форма N 025-7/о "Талок амбулаторного пацієнта"(скорочений варіант) форма N 026/о "Медична карта дитини (для школи,
школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого
будинку, дитячого садку)"
{ Абзац тринадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
форма N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного наглядуза хворим на розлади психіки та особою,
яка має розлади психіки внаслідок
вживання психоактивних речовин" форма N 030-2/о "Статистичний талон на хворого, знятого з
диспансерного обліку психоневрологічного
закладу" форма N 030-3/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за особами групи ризику розвитку
профпатології і з професійними
захворюваннями" форма N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на туберкульоз" форма N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне
новоутворення" форма N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому" форма N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома"
{ Абзац двадцять перший пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
( Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181
( v0181282-01 ) від 15.05.2001 ) форма N 037-1/о "Листок щоденного
обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
{ Абзац двадцять третій пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я № 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
форма N 039/о "Відомість обліку відвідувань вполіклініці (амбулаторії), диспансері,
консультації, вдома" Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорони
здоров'я N 47 ( v0047282-04 ) від 28.01.2004 )
( Форму N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181
( v0181282-01 ) від 15.05.2001 ) форма N 039-2/о "Щоденник обліку
роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки,
відділення, кабінету)"
{ Абзац двадцять шостий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
( Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181
( v0181282-01 ) від 15.05.2001 ) форма N 039-4/о "Щоденник обліку
роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
форма N 040/о "Карточка попереднього запису на прийомдо лікаря"
{ Абзац двадцять дев'ятий пункту 1 виключено на підставі
Наказу Міністерства охорони здоров'я № 110 ( z0661-12 ) від
14.02.2012 }
форма N 045/о "Карта звернення за антирабічноюдопомогою" форма N 049/о "Журнал обліку профілактичних оглядів
порожнини рота"
форма N 052/о "Карта профілактичних флюорографічнихдосліджень"
форма N 053/о "Лікувальна карта призовників івідрізний талон лікувальної карти
призовників" форма N 054/о "Іменний список призовників" форма N 055/о "Карта обстеження дитини (підлітка) з
незвичайною реакцією на вакцинацію
(ревакцинація) БЦЖ" форма N 056-1/о "Журнал реєстрації обстежених на
спеціалізованій медичній комісії" форма N 061/о "Лікарсько-контрольна карта
фізкультурника і спортсмена" форма N 062/о "Лікарсько-контрольна карта
диспансерного нагляду спортсмена"
{ Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 063/о
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 ( z0686-06 )
від 10.01.2006 } форма N 063/о "Карта профілактичних щеплень"
форма N 063-1/о "Карта імунізації"
{ Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 064/о
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 ( z0686-06 )
від 10.01.2006 } форма N 064/о "Журнал обліку профілактичних
щеплень"
форма N 065/о "Медична карта хворого венеричнимзахворюванням" форма N 065-1/о "Медична карта хворого грибковим
захворюванням" форма N 067/о "Журнал реєстрації медичної допомоги,
яка надається на заняттях фізичної
культури і спортивних заходах " форма N 068/о "Журнал медичного обслуговування
фізкультурних заходів"
{ Абзац сорок шостий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
{ Абзац сорок сьомий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 110 ( z0661-12 ) від 14.02.2012 }
форма N 070-2/о "Журнал обліку довідок для одержання путівки
на санаторно-курортне лікування" ( va288282-09 ) Пункт 1 доповнено позицією згідно з Наказом Міністерства охорони
здоров'я N 288 ( v0288282-09 ) від 30.04.2009 }
{ Форма N 071/о втратила чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 214 ( v0214282-12 ) від
28.03.2012 }
{ Форма N 071-1/о втратила чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я N 214 ( v0214282-12 ) від
28.03.2012 }
форма N 071-2/о "Зведена відомість обліку впершезареєстрованих травм та отруєнь в даному
лікувальному закладі" форма N 072/о "Санаторно-курортна карта" форма N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей та
підлітків" форма N 077/о "Путівка в дитячій санаторій" форма N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на
туберкульоз" форма N 079/о "Медична довідка на учня, який
від'їжджає в оздоровчий табір"
{ Форму 079-1/о скасовано на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я N 639 ( v0639282-06 ) від 22.09.2006 }
форма N 080/о "Медичний висновок на дитину (підлітка)інваліда з дитинства" форма N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз"
{ Наказ втратив чинність в частині затвердження облікової
форми N 081-1/0 "Карта антибактеріального лікування хворого (до
медичної карти)" згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я
N 693 ( v0693282-05 ) від 08.12.2005 } форма N 081-1/о "Карта
антибактеріального лікування (до медичної карти хворого на
туберкульоз)"
( Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон"
втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 ( v0332282-01 ) від
13.08.2001 )
форма N 083-1/о "Довідка про проходження профілактичногопсихіатричного огляду" форма N 083-2/о "Журнал реєстрації висновків медичних
комісій по огляду громадян, які
направляються на роботу в порядку
організованого набору і громадського
призову" форма N 084/о "Лікарський висновок про переведення
вагітної на іншу роботу" форма N 085/о "Карта дільничної медсестри
протитуберкульозного диспансеру" { Абзац шістдесят шостий пункту 1 виключено на підставі
Наказу Міністерства охорони здоров'я № 110 ( z0661-12 ) від
14.02.2012 }
форма N 087/о "Книга запису роботи юрисконсультазакладу охорони здоров'я" форма N 093/о "Направлення на обов'язковий попередній
медичний огляд працівника" форма N 94-1/о "Довідка про термін тимчасової
непрацездатності для подання до
страхової організації (довідка видається
лікувальним закладом для відшкодування
шкоди, заподіяної внаслідок
дорожньо-транспортної пригоди)" форма N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і
породіллі" форма N 112/о "Історія розвитку дитини" форма N 116/о "Зошит обліку роботи вдома дільничної
(патронажної) медичної сестри
(акушерки)" форма N 122/о "Список осіб, які підлягають
періодичному медичному огляду" форма N 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному
огляду" форма N 127/о "Медична довідка (на право придбання
спеціальних засобів самозахисту)" форма N 127-1/о "Журнал реєстрації медичних довідок (на
право придбання спеціальних засобів
самозахисту)"
форма N 128/о "Журнал обліку роботи кабінетуінфекційних захворювань"
{ Форму N 129/о відмінено на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я N 774 ( v0774282-09 ) від 26.10.2009 } форма
N 129/о "Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання
психоактивних речовин та стану сп'яніння"
{ Форму N 129-1/о відмінено на підставі Наказу Міністерства
охорони здоров'я N 774 ( v0774282-09 ) від 26.10.2009 } форма N
129-1/о "Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту
вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння"
форма N 131/о "Карта обліку диспансеризації" форма N 132/о "Карта хворого цукровим діабетом" форма N 134/о "Карта алергологічного дослідження" форма N 135/о "Паспорт хворого алергічнимзахворюванням" форма N 139/о "Журнал обліку передрейсових оглядів
водіїв і передзмінних оглядів робочих" форма N 140/о "Сертифікат про проходження
профілактичного наркологічного огляду" форма N 140-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків сертифікатів про проходження
профілактичного наркологічного огляду" форма N 141/о "Свідоцтво про право на проведення
передрейсових (післярейсових) медичних
оглядів водіїв транспортних засобів" форма N 142/о "Медична карта огляду водія (кандидата у
водії) транспорту" форма N 143/о "Посвідчення водія про проходження
медичної підготовки" форма N 143-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків медичних посвідчень водія" форма N 144/о "Журнал комісії по медичному огляду
водіїв для визначення їх придатності до
керування транспортом" форма N 145/о "Медична карта профілактичного
наркологічного огляду" форма N 146/о "Посвідчення про проходження навчання
сучасним методом проведення
профілактичних наркологічних оглядів"
2. Вважати такими, що втратили чинність на території України
наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм
облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ
України від 21.10.93 N 218 ( v0218282-93 ) "Про затвердження
облікових статистичних форм." 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих
навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ,
керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових
статистичних форм, що використовуються в стаціонарах
лікувально-профілактичних закладів. 4. В.о.начальника Центру медичної статистики
(Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби
обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в
стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати
необхідну інструктивно-методичну допомогу. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра В.Ф.Москаленко
(Форми не наводяться)
