МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 302 від 27.12.99м.Київ
Про затвердження форм облікової статистичної документації,що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерстваохорони здоров'я
N 181 ( v0181282-01 ) від 15.05.2001
N 332 ( v0332282-01 ) від 13.08.2001
N 47 ( v0047282-04 ) від 28.01.2004 )
В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну
статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з
метою вдосконалення облікової статистичної документації, що
використовується в поліклініках (амбулаторіях) Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що
використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:
форма N 003-2/о "Карта хворого денного стаціонаруполіклініки, стаціонару вдома"
( va302282-99 ) форма N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" до форми N 025/о Вкладний листок N 1 до медичної карти
амбулаторного хворого "Дані профогляду
пацієнта" до форми N 025/о Вкладний листок N 2 до медичної карти
амбулаторного хворого "Щорічний епікриз
на диспансерного хворого" форма N 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичної
карти амбулаторного хворого" форма N 025-2/о "Статистичний талон для реєстрації
заключних (уточнених) діагнозів" форма N 025-3/о "Медична карта студента" форма N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря" форма N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта" форма N 025-7/о "Талок амбулаторного пацієнта"
(скорочений варіант) форма N 026/о "Медична карта дитини (для школи,
школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого
будинку, дитячого садку)" форма N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду" форма N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на розлади психіки та особою,
яка має розлади психіки внаслідок
вживання психоактивних речовин" форма N 030-2/о "Статистичний талон на хворого, знятого з
диспансерного обліку психоневрологічного
закладу" форма N 030-3/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за особами групи ризику розвитку
профпатології і з професійними
захворюваннями" форма N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на туберкульоз" форма N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне
новоутворення" форма N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому" форма N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома" форма N 037/о "Листок щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога стоматологічної
поліклініки, відділення, кабінету"
( Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181
( v0181282-01 ) від 15.05.2001 ) форма N 037-1/о "Листок щоденного
обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
форма N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікарястоматолога-ортодонта"
форма N 039/о "Відомість обліку відвідувань вполіклініці (амбулаторії), диспансері,
консультації, вдома" Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорони
здоров'я N 47 ( v0047282-04 ) від 28.01.2004 )
( Форму N N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181
( v0181282-01 ) від 15.05.2001 ) форма N 039-2/о "Щоденник обліку
роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки,
відділення, кабінету)"
форма N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікарястоматолога-ортодонта"
( Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181
( v0181282-01 ) від 15.05.2001 ) форма N 039-4/о "Щоденник обліку
роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
форма N 040/о "Карточка попереднього запису на прийомдо лікаря" форма N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого" форма N 045/о "Карта звернення за антирабічною
допомогою" форма N 049/о "Журнал обліку профілактичних оглядів
порожнини рота" форма N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних
досліджень" форма N 053/о "Лікувальна карта призовників і
відрізний талон лікувальної карти
призовників" форма N 054/о "Іменний список призовників" форма N 055/о "Карта обстеження дитини (підлітка) з
незвичайною реакцією на вакцинацію
(ревакцинація) БЦЖ" форма N 056-1/о "Журнал реєстрації обстежених на
спеціалізованій медичній комісії" форма N 061/о "Лікарсько-контрольна карта
фізкультурника і спортсмена" форма N 062/о "Лікарсько-контрольна карта
диспансерного нагляду спортсмена" форма N 063/о "Карта профілактичних щеплень" форма N 063-1/о "Карта імунізації" форма N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" форма N 065/о "Медична карта хворого венеричним
захворюванням" форма N 065-1/о "Медична карта хворого грибковим
захворюванням" форма N 067/о "Журнал реєстрації медичної допомоги,
яка надається на заняттях фізичної
культури і спортивних заходах " форма N 068/о "Журнал медичного обслуговування
фізкультурних заходів" форма N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій" форма N 070/о "Довідка для одержання путівки" форма N 071/о "Зведена відомость обліку захворювань в
даному лікувальному закладі серед
дитячого населення" форма N 071-1/о "Зведена відомість обліку захворювань в
даному лікувальному закладі серед
дорослого населення" форма N 071-2/о "Зведена відомість обліку вперше
зареєстрованих травм та отруєнь в даному
лікувальному закладі" форма N 072/о "Санаторно-курортна карта" форма N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей та
підлітків" форма N 077/о "Путівка в дитячій санаторій" форма N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на
туберкульоз" форма N 079/о "Медична довідка на учня, який
від'їжджає в оздоровчий табір" форма N 080/о "Медичний висновок на дитину (підлітка)
інваліда з дитинства" форма N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз" форма N 081-1/о "Карта антибактеріального лікування (до
медичної карти хворого на туберкульоз)"
( Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон"
втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 ( v0332282-01 ) від
13.08.2001 )
форма N 083-1/о "Довідка про проходження профілактичногопсихіатричного огляду" форма N 083-2/о "Журнал реєстрації висновків медичних
комісій по огляду громадян, які
направляються на роботу в порядку
організованого набору і громадського
призову" форма N 084/о "Лікарський висновок про переведення
вагітної на іншу роботу" форма N 085/о "Карта дільничної медсестри
протитуберкульозного диспансеру" форма N 086/о "Медична довідка (лікарський
професійно-консультативний висновок)" форма N 087/о "Книга запису роботи юрисконсульта
закладу охорони здоров'я" форма N 093/о "Направлення на обов'язковий попередній
медичний огляд працівника" форма N 94-1/о "Довідка про термін тимчасової
непрацездатності для подання до
страхової організації (довідка видається
лікувальним закладом для відшкодування
шкоди, заподіяної внаслідок
дорожньо-транспортної пригоди)" форма N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і
породіллі" форма N 112/о "Історія розвитку дитини" форма N 116/о "Зошит обліку роботи вдома дільничної
(патронажної) медичної сестри
(акушерки)" форма N 122/о "Список осіб, які підлягають
періодичному медичному огляду" форма N 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному
огляду" форма N 127/о "Медична довідка (на право придбання
спеціальних засобів самозахисту)" форма N 127-1/о "Журнал реєстрації медичних довідок (на
право придбання спеціальних засобів
самозахисту)" форма N 128/о "Журнал обліку роботи кабінету
інфекційних захворювань" форма N 129/о "Протокол медичного огляду для
встановлення факту вживання
психоактивних речовин та стану
сп'яніння" форма N 129-1/о "Журнал реєстрації медичних оглядів для
встановлення факту вживання
психоактивної речовини та стану
сп'яніння" форма N 131/о "Карта обліку диспансеризації" форма N 132/о "Карта хворого цукровим діабетом" форма N 134/о "Карта алергологічного дослідження" форма N 135/о "Паспорт хворого алергічним
захворюванням" форма N 139/о "Журнал обліку передрейсових оглядів
водіїв і передзмінних оглядів робочих" форма N 140/о "Сертифікат про проходження
профілактичного наркологічного огляду" форма N 140-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків сертифікатів про проходження
профілактичного наркологічного огляду" форма N 141/о "Свідоцтво про право на проведення
передрейсових (післярейсових) медичних
оглядів водіїв транспортних засобів " форма N 142/о "Медична карта огляду водія (кандидата у
водії) транспорту" форма N 143/о "Посвідчення водія про проходження
медичної підготовки" форма N 143-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків медичних посвідчень водія" форма N 144/о "Журнал комісії по медичному огляду
водіїв для визначення їх придатності до
керування транспортом" форма N 145/о "Медична карта профілактичного
наркологічного огляду" форма N 146/о "Посвідчення про проходження навчання
сучасним методом проведення
профілактичних наркологічних оглядів"
2. Вважати такими, що втратили чинність на території України
наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм
облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ
України від 21.10.93 N 218 ( v0218282-93 ) "Про затвердження
облікових статистичних форм." 3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих
навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ,
керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових
статистичних форм, що використовуються в стаціонарах
лікувально-профілактичних закладів. 4. В.о.начальника Центру медичної статистики
(Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби
обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в
стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати
необхідну інструктивно-методичну допомогу. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра В.Ф.Москаленко
(Форми не наводяться)
