МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                            Н А К А З

 N 302 від 27.12.99
м.Київ
 

    Про затвердження форм облікової статистичної документації,
   що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
 

     В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну
статистичну  класифікацію  хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з
метою  вдосконалення  облікової  статистичної   документації,   що
використовується в поліклініках (амбулаторіях) Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити  форми облікової статистичної документації,  що
використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:

     форма N 003-2/о     "Карта хворого     денного     стаціонару
                    поліклініки, стаціонару вдома"
                    ( va302282-99 )     форма N 025/о       "Медична карта амбулаторного хворого"     до форми N 025/о    Вкладний листок N  1  до  медичної  карти
                    амбулаторного  хворого  "Дані  профогляду
                    пацієнта"     до форми N 025/о    Вкладний листок N  2  до  медичної  карти
                    амбулаторного  хворого  "Щорічний епікриз
                    на диспансерного хворого"     форма N 025-1/о     "Вкладний листок на підлітка до  медичної
                    карти амбулаторного хворого"     форма N 025-2/о     "Статистичний талон    для     реєстрації
                    заключних (уточнених) діагнозів"     форма N 025-3/о     "Медична карта студента"     форма N 025-4/о     "Талон на прийом до лікаря"     форма N 025-6/о     "Талон амбулаторного пацієнта"     форма N 025-7/о     "Талок амбулаторного            пацієнта"
                    (скорочений варіант)     форма N 026/о       "Медична карта   дитини    (для    школи,
                    школи-інтернату,   школи-ліцею,  дитячого
                    будинку, дитячого садку)"     форма N 030/о       "Контрольна карта диспансерного нагляду"     форма N 030-1/о     "Контрольна карта  диспансерного  нагляду
                    за  хворим  на розлади психіки та особою,
                    яка   має   розлади   психіки   внаслідок
                    вживання психоактивних речовин"     форма N 030-2/о     "Статистичний талон на хворого, знятого з
                    диспансерного  обліку психоневрологічного
                    закладу"     форма N 030-3/о     "Контрольна карта  диспансерного  нагляду
                    за    особами   групи   ризику   розвитку
                    профпатології    і     з     професійними
                    захворюваннями"     форма N 030-4/о     "Контрольна карта  диспансерного  нагляду
                    за хворим на туберкульоз"     форма N 030-6/о     "Реєстраційна карта хворого на  злоякісне
                    новоутворення"     форма N 031/о       "Книга запису викликів лікарів додому"     форма N 032/о       "Журнал запису пологової допомоги вдома"     форма N 037/о       "Листок щоденного      обліку      роботи
                    лікаря-стоматолога        стоматологічної
                    поліклініки, відділення, кабінету"     форма N 037-1/о     "Листок щоденного  обліку  роботи  лікаря
                    стоматолога-ортопеда"     форма N 037-2/о     "Листок щоденного  обліку  роботи  лікаря
                    стоматолога-ортодонта"     форма N 039/о       "Відомість обліку      відвідувань      в
                    поліклініці   (амбулаторії),  диспансері,
                    консультації, вдома"     форма N 039-2/о     "Щоденник обліку      роботи       лікаря
                    стоматолога (стоматологічної поліклініки,
                    відділення, кабінету)"     форма N 039-3/о     "Щоденник обліку      роботи       лікаря
                    стоматолога-ортодонта"     форма N 039-4/о     "Щоденник обліку      роботи       лікаря
                    стоматолога-ортопеда"     форма N 040/о       "Карточка попереднього запису  на  прийом
                    до лікаря"     форма N 043/о       "Медична карта стоматологічного хворого"     форма N 045/о       "Карта звернення     за      антирабічною
                    допомогою"     форма N 049/о       "Журнал обліку   профілактичних   оглядів
                    порожнини рота"     форма N 052/о       "Карта профілактичних     флюорографічних
                    досліджень"     форма N 053/о       "Лікувальна карта     призовників      і
                    відрізний    талон   лікувальної   карти
                    призовників"     форма N 054/о       "Іменний список призовників"     форма N 055/о       "Карта обстеження  дитини  (підлітка)  з
                    незвичайною   реакцією   на   вакцинацію
                    (ревакцинація) БЦЖ"     форма N 056-1/о     "Журнал реєстрації     обстежених     на
                    спеціалізованій медичній комісії"
форма N 061/о       "Лікарсько-контрольна              карта
                    фізкультурника і спортсмена"
     форма N 062/о       "Лікарсько-контрольна              карта
                    диспансерного нагляду спортсмена"     форма N 061/о       "Лікарсько-контрольна              карта
                    фізкультурника і спортсмена"
     форма N 062/о       "Лікарсько-контрольна              карта
                    диспансерного нагляду спортсмена"     форма N 063/о       "Карта профілактичних щеплень"     форма N 063-1/о     "Карта імунізації"     форма N 064/о       "Журнал обліку профілактичних щеплень"     форма N 065/о       "Медична карта    хворого     венеричним
                    захворюванням"     форма N 065-1/о     "Медична карта     хворого     грибковим
                    захворюванням"     форма N 067/о       "Журнал реєстрації  медичної   допомоги,
                    яка   надається   на  заняттях  фізичної
                    культури і спортивних заходах "     форма N 068/о       "Журнал медичного         обслуговування
                    фізкультурних заходів"     форма N 069/о       "Журнал запису амбулаторних операцій"     форма N 070/о       "Довідка для одержання путівки"     форма N 071/о       "Зведена відомость обліку захворювань  в
                    даному    лікувальному   закладі   серед
                    дитячого населення"     форма N 071-1/о     "Зведена відомість обліку захворювань  в
                    даному    лікувальному   закладі   серед
                    дорослого населення"     форма N 071-2/о     "Зведена відомість     обліку     вперше
                    зареєстрованих травм та отруєнь в даному
                    лікувальному закладі"     форма N 072/о       "Санаторно-курортна карта"     форма N 076/о       "Санаторно-курортна карта для  дітей  та
                    підлітків"     форма N 077/о       "Путівка в дитячій санаторій"     форма N 078/о       "Направлення в санаторій для  хворих  на
                    туберкульоз"     форма N 079/о       "Медична довідка    на    учня,     який
                    від'їжджає в оздоровчий табір"     форма N 080/о       "Медичний висновок на дитину  (підлітка)
                    інваліда з дитинства"     форма N 081/о       "Медична карта хворого на туберкульоз"     форма N 081-1/о     "Карта антибактеріального лікування  (до
                    медичної карти хворого на туберкульоз)"     форма N 082/о       "Медична довідка    від'їжджаючого    за
                    кордон"     форма N 083-1/о     "Довідка про проходження профілактичного
                    психіатричного огляду"     форма N 083-2/о     "Журнал реєстрації  висновків   медичних
                    комісій    по   огляду   громадян,   які
                    направляються  на   роботу   в   порядку
                    організованого   набору  і  громадського
                    призову"     форма N 084/о       "Лікарський висновок   про   переведення
                    вагітної на іншу роботу"
форма N 085/о       "Карта дільничної              медсестри
                    протитуберкульозного диспансеру"
     форма N 086/о       "Медична довідка             (лікарський
                    професійно-консультативний висновок)"
     форма N 087/о       "Книга запису    роботи    юрисконсульта
                    закладу охорони здоров'я"
     форма N 093/о       "Направлення на обов'язковий  попередній
                    медичний огляд працівника"
     форма N 94-1/о      "Довідка про      термін      тимчасової
                    непрацездатності    для    подання    до
                    страхової організації (довідка видається
                    лікувальним  закладом  для відшкодування
                    шкоди,       заподіяної        внаслідок
                    дорожньо-транспортної пригоди)"
     форма N 111/о       "Індивідуальна карта     вагітної      і
                    породіллі"     форма N 085/о       "Карта дільничної              медсестри
                    протитуберкульозного диспансеру"
     форма N 086/о       "Медична довідка             (лікарський
                    професійно-консультативний висновок)"
     форма N 087/о       "Книга запису    роботи    юрисконсульта
                    закладу охорони здоров'я"
     форма N 093/о       "Направлення на обов'язковий  попередній
                    медичний огляд працівника"
     форма N 94-1/о      "Довідка про      термін      тимчасової
                    непрацездатності    для    подання    до
                    страхової організації (довідка видається
                    лікувальним  закладом  для відшкодування
                    шкоди,       заподіяної        внаслідок
                    дорожньо-транспортної пригоди)"
     форма N 111/о       "Індивідуальна карта     вагітної      і
                    породіллі"     форма N 112/о       "Історія розвитку дитини"     форма N 116/о       "Зошит обліку  роботи  вдома  дільничної
                    (патронажної)       медичної      сестри
                    (акушерки)"     форма N 122/о       "Список осіб,       які       підлягають
                    періодичному медичному огляду"     форма N 123/о       "Карта особи,  яка  підлягає   медичному
                    огляду"     форма N 127/о       "Медична довідка  (на  право   придбання
                    спеціальних засобів самозахисту)"     форма N 127-1/о     "Журнал реєстрації медичних довідок  (на
                    право   придбання   спеціальних  засобів
                    самозахисту)"     форма N 128/о       "Журнал обліку      роботи      кабінету
                    інфекційних захворювань"     форма N 129/о       "Протокол медичного      огляду      для
                    встановлення        факту       вживання
                    психоактивних    речовин    та     стану
                    сп'яніння"     форма N 129-1/о     "Журнал реєстрації медичних оглядів  для
                    встановлення        факту       вживання
                    психоактивної    речовини    та    стану
                    сп'яніння"     форма N 131/о       "Карта обліку диспансеризації"     форма N 132/о       "Карта хворого цукровим діабетом"     форма N 134/о       "Карта алергологічного дослідження"
форма N 135/о       "Паспорт хворого              алергічним
                    захворюванням"
     форма N 139/о       "Журнал обліку   передрейсових   оглядів
                    водіїв і передзмінних оглядів робочих"
     форма N 140/о       "Сертифікат про              проходження
                    профілактичного наркологічного огляду"
     форма N 140-1/о     "Журнал реєстрації  виданих  (отриманих)
                    бланків   сертифікатів  про  проходження
                    профілактичного наркологічного огляду"
     форма N 141/о       "Свідоцтво про   право   на   проведення
                    передрейсових  (післярейсових)  медичних
                    оглядів водіїв транспортних засобів "
     форма N 142/о       "Медична карта огляду водія (кандидата у
                    водії) транспорту"
     форма N 143/о       "Посвідчення водія    про    проходження
                    медичної підготовки"
     форма N 143-1/о     "Журнал реєстрації  виданих  (отриманих)
                    бланків медичних посвідчень водія"
     форма N 144/о       "Журнал комісії  по   медичному   огляду
                    водіїв  для визначення їх придатності до
                    керування транспортом"
     форма N 145/о       "Медична карта           профілактичного
                    наркологічного огляду"
     форма N 146/о       "Посвідчення про  проходження   навчання
                    сучасним        методом       проведення
                    профілактичних наркологічних оглядів"

     форма N 135/о       "Паспорт хворого              алергічним
                    захворюванням"
     форма N 139/о       "Журнал обліку   передрейсових   оглядів
                    водіїв і передзмінних оглядів робочих"
     форма N 140/о       "Сертифікат про              проходження
                    профілактичного наркологічного огляду"
     форма N 140-1/о     "Журнал реєстрації  виданих  (отриманих)
                    бланків   сертифікатів  про  проходження
                    профілактичного наркологічного огляду"
     форма N 141/о       "Свідоцтво про   право   на   проведення
                    передрейсових  (післярейсових)  медичних
                    оглядів водіїв транспортних засобів "
     форма N 142/о       "Медична карта огляду водія (кандидата у
                    водії) транспорту"
     форма N 143/о       "Посвідчення водія    про    проходження
                    медичної підготовки"
     форма N 143-1/о     "Журнал реєстрації  виданих  (отриманих)
                    бланків медичних посвідчень водія"
     форма N 144/о       "Журнал комісії  по   медичному   огляду
                    водіїв  для визначення їх придатності до
                    керування транспортом"
     форма N 145/о       "Медична карта           профілактичного
                    наркологічного огляду"
     форма N 146/о       "Посвідчення про  проходження   навчання
                    сучасним        методом       проведення
                    профілактичних наркологічних оглядів"

     2. Вважати такими,  що втратили чинність на території України
наказ МОЗ  СРСР  від  04.10.80  N  1030  "Про  затвердження   форм
облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ
України від 21.10.93 N  218  (  v0218282-93  )  "Про  затвердження
облікових статистичних форм."     3. Міністру  охорони  здоров'я  Автономної  Республіки  Крим,
начальникам управлінь  охорони  здоров'я  обласних,  Київської  та
Севастопольської   міських   держадміністрацій,   ректорам   вищих
навчальних закладів,   директорам    науково-дослідних    установ,
керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових
статистичних   форм,    що    використовуються    в    стаціонарах
лікувально-профілактичних закладів.     4. В.о.начальника      Центру       медичної       статистики
(Голубчиков М.В.)   забезпечити  працівників  статистичної  служби
обласного рівня зразками облікових  форм,  що  використовуються  в
стаціонарах    лікувально-профілактичних    закладів   та   надати
необхідну інструктивно-методичну допомогу.     Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

 Перший заступник Міністра                          В.Ф.Москаленко

(Форми не наводяться)