МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
28.04.2004 N 95
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
8 червня 2004 р.
за N 703/9302
{ Наказ втратив чинність на підставі НаказуМіністерства соціальної політики
N 190 ( z0794-22 ) від 04.07.2022 }
Про затвердження форми Акта обстеженняматеріально-побутових умов сім'ї
Відповідно до пункту 35 Порядку призначення і виплати
державної допомоги сім'ям з дітьми, затвердженого постановою
Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 року N 1751
( 1751-2001-п ), пунктів 4, 10 Порядку призначення і виплати
державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 лютого
2003 року N 250 ( 250-2003-п ), пунктів 5-1, 6 Положення про
порядок призначення та надання населенню субсидій для
відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг,
придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового
палива, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від
21 жовтня 1995 року N 848 ( 848-95-п ) (у редакції постанови
Кабінету Міністрів України від 22 вересня 1997 року N 1050
( 1050-97-п ), та пункту 4 Положення про соціального інспектора,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня
2001 року N 1091 ( 1091-2001-п ), Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму Акта обстеження матеріально-побутових
умов сім'ї.
2. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Мінпраці від
19.12.2000 N 350 ( z0028-01 ) "Про затвердження Порядку відмови в
наданні державної соціальної допомоги, припинення виплати та
зменшення розміру призначеної державної соціальної допомоги",
зареєстрований у Мін'юсті 16.01.2001 за N 28/5219.
3. Управлінню політики адресної допомоги Міністерства праці
та соціальної політики України зареєструвати цей наказ у
Міністерстві юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра В.Дьяченка.
Міністр М.Папієв
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
праці та соціальної політики
України
обстеження матеріально-побутових умов сім'ї
I. Відомості про уповноваженого представника сім'ї
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
Адреса, за якою мешкає ___________________________________________
II. Характеристика умов проживання та наявність пільг
так ні
1. Проживання на території радіоактивного ------ ----- забруднення | | | | |----| |---| 2. Проживання на території населеного пункту, якому | | | | надано статус гірського |-----------| | Відсоток | 3. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг, | зменшення | |-----------| категорія _________________________________________ | | -------------
III. Відомості про сім'ю --------- 1. Кількість членів сім'ї, що мешкають разом | | |-------| 2. Норма володіння житла на сім'ю | | -----------------------------------------------------------------| |Прізвище, ім'я, |Родинний |Місце |Додаткова | |по батькові |зв'язок |проживання |інформація | | |(стосовно | | | | |уповнова- | | | | |женого | | | | |представника | | | | |сім'ї) | | | |----------------+-------------+---------------+-----------------| |----------------+-------------+---------------+-----------------| |----------------+-------------+---------------+-----------------| ------------------------------------------------------------------
IV. Відомості про навчання дітей
------------------------------------------------------------------ |Прізвище, ім'я, |Найменування навчального |Додаткова | |по батькові |закладу |інформація (форма | | | |навчання, отримує,| | | |не отримує | | | |стипендію) | |-------------------+-------------------------+------------------| |-------------------+-------------------------+------------------| |-------------------+-------------------------+------------------| ------------------------------------------------------------------
V. Відомості про майно, що перебуває у власності,
володінні чи користуванні сім'ї
------------------------------------------------------------------ |1. Житлове приміщення, квартира (будинок) |Можливість | | |отримання | | |додаткових | | |доходів | |-----------------------------------------------+----------------| |Прізвище, ім'я, |Характеристика житлового |так |ні | |по батькові |приміщення, квартири | | | | |(будинку), площа | | | |---------------------+-------------------------+--------+-------| |---------------------+-------------------------+--------+-------| |---------------------+-------------------------+--------+-------| |-----------------------------------------------+----------------| |2. Земельні ділянки, паї |Можливість | | |отримання | | |додаткових | | |доходів | |-----------------------------------------------+----------------| |Власник (прізвище, |Характеристика (площа, |так |ні | |ім'я, по батькові) |призначення) | | | |---------------------+-------------------------+--------+-------| |---------------------+-------------------------+--------+-------| |---------------------+-------------------------+--------+-------| |-----------------------------------------------+----------------| |3. Транспортні засоби |Можливість | | |отримання | | |додаткових | | |доходів | |-----------------------------------------------+----------------| |Транспортний засіб, |Характеристика |Рік |так |ні | |робоча та силова |транспортного |випуску| | | |машини |засобу, робочої | | | | | |та силової машини| | | | |---------------------+-----------------+-------+--------+-------| |---------------------+-----------------+-------+--------+-------| |---------------------+-----------------+-------+--------+-------| ------------------------------------------------------------------
VI. Відомості про додаткові джерела для існування
------------------------------------------------------------------ |1. Тваринництво |Можливість | | |отримання | | |додаткових | | |доходів | |-----------------------------------------------+----------------| |Наявна худоба та |Кількість |так |ні | |птиця | | | | |---------------------+-------------------------+-------+--------| |кінь | | | | |---------------------+-------------------------+-------+--------| |корова | | | | |---------------------+-------------------------+-------+--------| |свиня | | | | |---------------------+-------------------------+-------+--------| |птиця | | | | |---------------------+-------------------------+-------+--------| | | | | | |-----------------------------------------------+----------------| |2. Рослинництво (теплиці) |Можливість | | |отримання | | |додаткових | | |доходів | |-----------------------------------------------+----------------| |Наявність теплиці |Характеристика (площа) |так |ні | |---------------------+-------------------------+-------+--------| |---------------------+-------------------------+-------+--------| |---------------------+-------------------------+-------+--------| |-----------------------------------------------+----------------| |3. Народні промисли |Можливість | | |отримання | | |додаткових | | |доходів | |-----------------------------------------------+----------------| |Вид |Характеристика наявних |так |ні | | |засобів для виробництва| | | |-----------------------+-----------------------+-------+--------| |-----------------------+-----------------------+-------+--------| |-----------------------+-----------------------+-------+--------| |-----------------------------------------------+-------+--------| |4. Працює без укладення трудової угоди | | | ------------------------------------------------------------------
VII. Відомості про покупку або оплату послуг, вартість яких
перевищує 10-кратну величину прожиткового мінімуму для сім'ї
------------------------------------------------------------------ |Перелік майна (послуг) |Характеристика майна |Вар- |Дата | | |(послуг) |тість |прид- | | | |купле- |бання | | | |ного |(опла- | | | |майна |ти) | | | |(пос- | | | | |луг) | | |------------------------+-----------------------+-------+-------| |------------------------+-----------------------+-------+-------| |------------------------+-----------------------+-------+-------| ------------------------------------------------------------------
VIII. Додаткова інформація (узагальнена інформація щодо
нужденності сім'ї або можливості знаходження додаткових джерел
для існування) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Соціальний інспектор _____________________
Уповноважений представник сім'ї
(власник/співвласник, наймач житла) _____________________
Інша особа, яка може засвідчити
достовірність даних,
наведених в акті _____________________
Директор Департаменту державного
соціального захисту населення В.Мущинін
