МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
28.04.2004 N 95
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
8 червня 2004 р.
за N 703/9302
Про затвердження форми Акта обстеженняматеріально-побутових умов сім'ї
Відповідно до пункту 35 Порядку призначення і виплати
державної допомоги сім'ям з дітьми, затвердженого постановою
Кабінету Міністрів України від 27 грудня 2001 року N 1751
( 1751-2001-п ), пунктів 4, 10 Порядку призначення і виплати
державної соціальної допомоги малозабезпеченим сім'ям,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 лютого
2003 року N 250 ( 250-2003-п ), пунктів 5-1, 6 Положення про
порядок призначення та надання населенню субсидій для
відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг,
придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового
палива, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від
21 жовтня 1995 року N 848 ( 848-95-п ) (у редакції постанови
Кабінету Міністрів України від 22 вересня 1997 року N 1050
( 1050-97-п ), та пункту 4 Положення про соціального інспектора,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 21 серпня
2001 року N 1091 ( 1091-2001-п ), Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму Акта обстеження матеріально-побутових
умов сім'ї.
2. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Мінпраці від
19.12.2000 N 350 ( z0028-01 ) "Про затвердження Порядку відмови в
наданні державної соціальної допомоги, припинення виплати та
зменшення розміру призначеної державної соціальної допомоги",
зареєстрований у Мін'юсті 16.01.2001 за N 28/5219.
3. Управлінню політики адресної допомоги Міністерства праці
та соціальної політики України зареєструвати цей наказ у
Міністерстві юстиції України.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра В.Дьяченка.
Міністр М.Папієв
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
праці та соціальної політики
України
обстеження матеріально-побутових умов сім'ї
I. Відомості про уповноваженого представника сім'ї
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
Адреса, за якою мешкає ___________________________________________
II. Характеристика умов проживання та наявність пільг
так ні
1. Проживання на території радіоактивного ------ ----- абруднення | | | | |----| |---| . Проживання на території населеного пункту, якому | | | | адано статус гірського |-----------| | Відсоток | . Пільги з оплати житлово-комунальних послуг, | зменшення | |-----------| атегорія _________________________________________ | | -------------
III. Відомості про сім'ю --------- . Кількість членів сім'ї, що мешкають разом | | |-------| . Норма володіння житла на сім'ю | | ----------------------------------------------------------------| Прізвище, ім'я, |Родинний |Місце |Додаткова | по батькові |зв'язок |проживання |інформація | |(стосовно | | | |уповнова- | | | |женого | | | |представника | | | |сім'ї) | | | ----------------+-------------+---------------+-----------------| ----------------+-------------+---------------+-----------------| ----------------+-------------+---------------+-----------------| -----------------------------------------------------------------
IV. Відомості про навчання дітей
------------------------------------------------------------------ Прізвище, ім'я, |Найменування навчального |Додаткова | по батькові |закладу |інформація (форма | | |навчання, отримує,| | |не отримує | | |стипендію) | -------------------+-------------------------+------------------| -------------------+-------------------------+------------------| -------------------+-------------------------+------------------| -----------------------------------------------------------------
V. Відомості про майно, що перебуває у власності,
володінні чи користуванні сім'ї
------------------------------------------------------------------ 1. Житлове приміщення, квартира (будинок) |Можливість | |отримання | |додаткових | |доходів | -----------------------------------------------+----------------| Прізвище, ім'я, |Характеристика житлового |так |ні | по батькові |приміщення, квартири | | | |(будинку), площа | | | ---------------------+-------------------------+--------+-------| ---------------------+-------------------------+--------+-------| ---------------------+-------------------------+--------+-------| -----------------------------------------------+----------------| 2. Земельні ділянки, паї |Можливість | |отримання | |додаткових | |доходів | -----------------------------------------------+----------------| Власник (прізвище, |Характеристика (площа, |так |ні | ім'я, по батькові) |призначення) | | | ---------------------+-------------------------+--------+-------| ---------------------+-------------------------+--------+-------| ---------------------+-------------------------+--------+-------| -----------------------------------------------+----------------| 3. Транспортні засоби |Можливість | |отримання | |додаткових | |доходів | -----------------------------------------------+----------------| Транспортний засіб, |Характеристика |Рік |так |ні | робоча та силова |транспортного |випуску| | | машини |засобу, робочої | | | | |та силової машини| | | | ---------------------+-----------------+-------+--------+-------| ---------------------+-----------------+-------+--------+-------| ---------------------+-----------------+-------+--------+-------| -----------------------------------------------------------------
VI. Відомості про додаткові джерела для існування
------------------------------------------------------------------ 1. Тваринництво |Можливість | |отримання | |додаткових | |доходів | -----------------------------------------------+----------------| Наявна худоба та |Кількість |так |ні | птиця | | | | ---------------------+-------------------------+-------+--------| кінь | | | | ---------------------+-------------------------+-------+--------| корова | | | | ---------------------+-------------------------+-------+--------| свиня | | | | ---------------------+-------------------------+-------+--------| птиця | | | | ---------------------+-------------------------+-------+--------| | | | | -----------------------------------------------+----------------| 2. Рослинництво (теплиці) |Можливість | |отримання | |додаткових | |доходів | -----------------------------------------------+----------------| Наявність теплиці |Характеристика (площа) |так |ні | ---------------------+-------------------------+-------+--------| ---------------------+-------------------------+-------+--------| ---------------------+-------------------------+-------+--------| -----------------------------------------------+----------------| 3. Народні промисли |Можливість | |отримання | |додаткових | |доходів | -----------------------------------------------+----------------| Вид |Характеристика наявних |так |ні | |засобів для виробництва| | | -----------------------+-----------------------+-------+--------| -----------------------+-----------------------+-------+--------| -----------------------+-----------------------+-------+--------| -----------------------------------------------+-------+--------| 4. Працює без укладення трудової угоди | | | -----------------------------------------------------------------
VII. Відомості про покупку або оплату послуг, вартість яких
перевищує 10-кратну величину прожиткового мінімуму для сім'ї
------------------------------------------------------------------ Перелік майна (послуг) |Характеристика майна |Вар- |Дата | |(послуг) |тість |прид- | | |купле- |бання | | |ного |(опла- | | |майна |ти) | | |(пос- | | | |луг) | | ------------------------+-----------------------+-------+-------| ------------------------+-----------------------+-------+-------| ------------------------+-----------------------+-------+-------| -----------------------------------------------------------------
VIII. Додаткова інформація (узагальнена інформація щодо
нужденності сім'ї або можливості знаходження додаткових джерел
для існування) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Соціальний інспектор _____________________
Уповноважений представник сім'ї
(власник/співвласник, наймач житла) _____________________
Інша особа, яка може засвідчити
достовірність даних,
наведених в акті _____________________
Директор Департаменту державного
соціального захисту населення В.Мущинін
