Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті
На виконання наказу Міністерства охорони здоров'я України № 597 від 16.09.2011 "Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги, розроблені на основі адаптованих клінічних настанов "Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті", "Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою", "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА", як джерел доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються:
1.1. "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
1.2. "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".
2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, затверджених в пункті 1 цього наказу, не пізніше 2015 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ України забезпечити:
3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)" та "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)", затверджених підпунктами 1.1, 1.2 пункту 1 цього наказу, відповідно до Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затвердженої наказами Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 19.02.2009 № 102/18 та від 03.11.2009 № 798/75.
3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. ДП "Державний експертний центр МОЗ України" забезпечити внесення медико-технологічних документів до галузевого реєстру медико-технологічних документів.
5.1. Підпункт 1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17.08.2007 № 487 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія".
5.2. Підпункт 10 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17.01.2005 № 24 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів".
5.3. Підпункти 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30.07.2002 № 297 "Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією".
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Толстанова О.К.
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ
(екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)
АБ | Альфа - адреноблокатори |
АГ | Артеріальна гіпертензія |
АК | Антагоністи кальцію (Блокатори кальцієвих каналів) |
АСК | Ацетилсаліцилова кислота |
АТ | Артеріальний тиск |
АЧТЧ | Активований частково тромбопластиновий час |
ББ | Бета-адреноблокатори |
БКК | Блокатори кальцієвих каналів (Антагоністи кальцію) |
БРА | Блокатори рецепторів ангіотензину II |
ВООЗ | Всесвітня Організація охорони здоров'я |
ВСА | Внутрішня сонна артерія |
ВЧТ | Внутрішньочерепний тиск |
ГЕБ | Гематоенцефалічний бар'єр |
ГЛШ | Гіпертрофія лівого шлуночка |
ГПМК | Гостре порушення мозкового кровообігу |
ДАТ | Діастолічний артеріальний тиск |
ЕКГ | Електрокардіографія |
ЕхоКГ | Ехокардіографія |
ЗАК | Загальний аналіз крові |
ЗАС | Загальний аналіз сечі |
ЗОЗ | Заклад охорони здоров'я |
ЗХС | Загальний холестерин |
ЗЧЯ | Задня черепна ямка |
ІАПФ | Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту |
ІІ | Ішемічний інсульт |
ІМ | Інфаркт міокарда |
ІМТ | Індекс маси тіла |
ІРП | Індивідуальна реабілітаційна програма |
ІСАГ | Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія |
ІХС | Ішемічна хвороба серця |
КН | Клінічні настанови |
КТ | Комп'ютерна томографія |
ЛЗП | Лікар загальної практики |
ЛПМД | Локальний протокол медичної допомоги |
ЛФК | Лікувальна фізкультура |
ЛШ | Лівий шлуночок |
МАУ | Мікроальбумінурія |
МДК | Мультидисциплінарна команда |
МІ | Мозковий інсульт |
МНВ | Міжнародний нормоване відношення (INR) |
МРТ | Магнітна резонансна томографія |
МС | Метаболічний синдром |
МСКТ ОГК | Мультиспіральна комп'ютерна томографія органів грудної клітини |
НСПЗЗ | Нестероїдні протизапальні засоби |
НЧР | Нічого через рот (абревіатура) |
ОТ | Обхват талії |
ОЦК | Об'єм циркулюючої крові |
ПМСД | Первинна медико-санітарна допомога |
ПМА | Передня мозкова артерія |
ПТІ | Протромбінівий індекс |
рТАП | Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену |
САТ | Систолічний артеріальний тиск |
СМД | Стандарти медичної допомоги |
ССР | Серцево-судинні ризики |
сТЛТ | Системна тромболітична терапія |
СМА | Середня мозкова артерія |
Т тіла | Температура тіла |
ТГВ | Тромбоз глибоких вен |
ТД | Тіазидний діуретик |
ТЕЛА | Тромбоемболія легеневої артерії |
ТІА | Транзиторна ішемічна атака |
УЗД | Ультразвукова доплерографія |
УКПМД | Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги |
ФР | Фактори ризику |
ХА | Хребтова артерія |
ХНН | Хронічна ниркова недостатність |
ХСН | Хронічна серцева недостатність |
ЦВЗ | Цереброваскулярні захворювання |
ЦВТ | Центральний венозний тиск |
ЦД | Цукровий діабет |
ЦПІБ | Центральний післяінсультний біль |
ЦПТ | Центральний перфузійний тиск |
ЧСС | Частота серцевих скорочень |
ШМД | Швидка медична допомога |
в/в | Внутрішньовенно |
п/ш | Підшкірно |
GUSS | Шкала оцінки функції ковтання |
NIHSS | Шкала тяжкості інсульту інститутів здоров'я США |
SpO2 | Насичення гемоглобіну киснем (у %) |
А.1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)
I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт
А.1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарів-нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів.
А.1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам з гострим порушенням мозкового кровообігу, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.
А.1.5. Дата складання протоколу: 2012 рік.
А.1.6. Дата наступного перегляду: 2015 рік.
Хобзей М.К. | - | Голова мультидисциплінарної робочої групи, директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. | |
Міщенко Т.С. | - | Заступник голови з клінічних питань, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Неврологія", головний спеціаліст-координатор НАМН України за напрямом "Неврологія і психіатрія", завідувач відділення судинної патології головного мозку ДУ "Інституту клінічної та експериментальної неврології і психіатрії Національної академії медичних наук України", д.мед.н., професор | |
Вершигора А.В. | - | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - координатор груп спеціальності "Медицина невідкладних станів", головний лікар Київської міської станції швидкої медичної допомоги, заслужений лікар України | |
Матюха Л.Ф. | - | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - координатор груп спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина", доцент кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н. | |
Нетяженко В.З. | - | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - координатор груп спеціальності "Терапія", декан медичного факультету № 2, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кор. Національної академії медичних наук України, д.м.н., професор | |
Дударь Л.В. | - | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Лікувальна фізкультура і спортивна медицина", завідувач кафедри фізичної реабілітації та спортивної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д.мед.н., професор | |
Педаченко Є.Г. | - | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Нейрохірургія", керівник відділу нейротравми ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України", академік Національної академії медичних наук України, д.мед.н., професор | |
Швець О.В. | - | Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Дієтологія", директор ДП "Державний науково-дослідний центр з проблем гігієни харчування МОЗ України", доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н. | |
Божко Л.І. | - | Заступник головного лікаря з медичної роботи Київської міської станції швидкої медичної допомоги | |
Величко С.О. | - | Асистент кафедри загальної практики-сімейної медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н. | |
Гуляєва М.В. | - | Виконавчий директор Всеукраїнської громадської організації "Українська асоціація боротьби з інсультом" | |
Зозуля Ю.П. | - | Директор ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України", президент Української Асоціації Нейрохірургів, академік Національної академії наук та Національної академії медичних наук, д.мед.н., професор | |
Костюк М.Р. | - | Ст.н.с. відділення судинної нейрохірургії ДУ "Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України", к.мед.н. | |
Мехедько О.А. | - | Заступник головного лікаря Полтавської центральної районної лікарні | |
Острополець Н.А. | - | Завідувач сектору розвитку служби крові та лабораторної справи Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України | |
Парій В.Д. | - | Професор кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор | |
Прокопів М.М. | - | Доцент кафедри неврології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, к.мед.н. | |
Титова Т.А. | - | Доцент кафедри загальної практики - сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н. | |
Фломін Ю.В. | - | Завідуючий інсультним центром клініки "Оберіг", доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, к.мед.н. | |
Шуляк В.І. | - | Заступник головного лікаря Житомирської центральної районної лікарні |
Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи
Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров'я, консультант Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", д.мед.н., професор.
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Ліщишина О.М. | - | Директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.мед.н., Ст.н.с. | |
Горох Є.Л. | - | Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", к.т.н. | |
Кравець О.М. | - | Начальник Відділу доказової медицини Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України" | |
Шилкіна О.О. | - | Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України" |
Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com.
Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та на http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.
Московко С.П. | - | Завідувач кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, д.мед.н., доцент | |
Зозуля І.С. | - | Проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.мед.н., професор | |
Боброва В.І. | - | Професор кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д.мед.н., професор |
Мета та принципи створення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги за темою "Ішемічний інсульт"
Основною метою даного уніфікованого клінічного протоколу було створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом.
Даний УКПМД є комплексним протоколом медичної допомоги пацієнтам з гострими порушеннями мозкового кровообігу (діагноз за МКХ - I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт) з подальшою верифікацією діагнозу - Ішемічний інсульт (діагноз за МКХ - I63 Інфаркт головного мозку); а саме, екстрена медична допомога, первинна медична допомога (догоспітальний етап), вторинна (спеціалізована) медична допомога та етап після виписки пацієнта із стаціонару (надання медичної допомоги та медична реабілітація пацієнта у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу).
Вперше обґрунтування та положення даного уніфікованого клінічного протоколу побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини - клінічні настанови - третинні джерела, які створювались на основі даних РКВ, НРКВ, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури тощо:
1. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008.
2. Canadian best practice recommendations for stroke care, update 2010.
3. Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), June 2010.
4. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.
УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (загальної практики-сімейної медицини, неврології, нейрохірургії, медицини невідкладних станів, кардіології, професійних асоціацій). Вагомий вклад в розробку даного клінічного протоколу внесли представники громадських організацій.
Команда методичного супроводу з розробки даного документу висловлює щиру подяку всеукраїнській громадській організації "Українська асоціація боротьби з інсультом" за наполегливу роботу над створенням даного клінічного протоколу та плідну співпрацю з фахівцями мультидисциплінарної робочої групи.
Слід зазначити, що в даному УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я"), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою - відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві").
Після розробки та затвердження даного УКПМД планується розробка клінічних протоколів за темами: "Транзиторна ішемічна атака" та "Геморагічний інсульт", "Мультидисциплінарна реабілітація у пацієнтів після інсульту (розширений варіант)", "Інтенсивна терапія у пацієнтів в гострому періоді інсульту".
А.1.8. Епідеміологічна інформація
Мозковий інсульт (МІ) належить до найбільш тяжких форм цереброваскулярних захворювань. Щороку в Україні від 100 до 120 тис. населення вперше переносять МІ, тобто захворюваність становить 280 - 290 випадків на 100 тис. населення і перевищує середній показник захворюваності на МІ в економічно розвинених країнах Європи (200 на 100 тис. населення). За визначенням ВООЗ, інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, що тривають 24 годин і більше або призводять до смерті при відсутності несудинних причин.
В 2010 році в Україні вперше захворіли на МІ 106427 осіб, що становить 282,3 випадки на 100 тис. населення. За останні 10 років захворюваність на мозковий інсульт в Україні зросла на 5%, переважно за рахунок людей працездатного віку (35,5% всіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку).
Згідно з офіційною статистикою, внаслідок мозкового інсульту в Україні щорічно помирає від 40 до 45 тис. осіб (насправді, ймовірно, набагато більше). У 2010 році зареєстровано 39694 випадки смерті від МІ, що становить 86,7 випадки на 100 тис. населення (в Європі цей показник становить 37 - 47 на 100 тис. населення). Інсульт залишається провідною причиною інвалідизації населення країни. Близько 20 тис. хворих щорічно стають інвалідами внаслідок ЦВЗ. Інсульт покладає особливі обов'язки на членів сім'ї хворого, значно знижуючи їх працездатний потенціал та лягає тяжким соціально-економічним тягарем на суспільство. Тільки 10 - 20% хворих після інсульту повертаються до повноцінного життя.
Таким чином, розробка Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) для пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) є надзвичайно актуальним завданням, яке має виконуватись в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватись на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.
Особливості процесу надання медичної допомоги
1. Інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.
2. Головним фактором ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення артеріального тиску на 20/10 мм рт.ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень).
3. Раннє виявлення та лікування АГ, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень (інсульту, ТІА), виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.
4. Інсульт відноситься до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у ЗОЗ, які надають вторинну рівень медичну допомогу.
5. Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних відділеннях. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов'язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК (інсультом, ТІА).
7. Реабілітація пацієнтів з інсультом починається з перших діб перебування пацієнта в інсультному відділенні.
8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди.
9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК (ішемічний інсульт, ТІА) у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну та вторинну медичну допомогу може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров'я в регіоні.
Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі
Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт |
Обґрунтування та основні положення протоколу
1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.
2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:
1. службою швидкої медичної допомоги (ШМД).
2. бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення (відповідно до наказу МОЗ від 29.08.2008 № 500 "Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні").
3. лікарями загальної практики - сімейними лікарями (у випадках виявлення такого пацієнта на дому або на прийомі).
3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини з початку розвитку ознак захворювання.
4. Пацієнтам з ГПМК, в тому числі з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу (транзиторними ішемічними атаками), необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в межах "вікна терапевтичних можливостей" у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу.
5. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.
6. Пацієнти з підозрою на ГПМК можуть бути визнані кандидатами для проведення системного тромболітичного лікування на догоспітальному етапі.
6.1. Кандидатами на проведення тромболітичного лікування (сТЛТ) можуть бути особи віком від 18 до 75 років, у яких точно визначений час появи перших ознак ГПМК і які перебувають в періоді "вікна терапевтичних можливостей".
6.2. "Вікном терапевтичних можливостей" для введення болюсу рТПА (альтеплазе) при проведенні сТЛТ визнаний період, який починається від моменту точно встановленого часу появи перших симптомів ГПМК та закінчується через 4,5 години.
6.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані "кандидатами на проведення сТЛТ", повинні бути негайно доставлені в центр, який виконує процедури сТЛТ (подальші дії бригади ШМД визначаються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".
7. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги, підлягають терміновій госпіталізації в наступні ЗОЗ:
7.1. Відділення інтенсивної терапії, відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарень (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги"), спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385);
7.2. Багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646).
8. В структурних підрозділах з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій обов'язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД, який регламентує організацію, взаємодію підрозділів та надання допомоги пацієнтам з ГПМК на догоспітальному етапі на регіональному рівні.
9. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний ЗОЗ, збереже час в межах "вікна терапевтичних можливостей" для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
10. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто приймає участь в наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі.
А.2.1. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ
1. Прийом виклику диспетчером екстреної медичної допомоги за номером "103" або "112".
2. Диспетчер ШМД повинен прийняти виклик в службі ШМД та направити бригаду ШМД до пацієнтів з підозрою на ГПМК.
1. Диспетчер приймає виклик використовуючи алгоритм "Виявлення підозри на ГПМК (інсульт, ТІА)" (Додаток № 2).
2. Після реєстрації звернення в службу ШМД диспетчер терміново направляє бригаду ШМД за місцем виклику.
А.2.1.2.1. Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилинної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги").
А.2.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о), яка затверджена наказом МОЗ України від 17.11.2010 № 999 "Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України".
Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.
1.1. Збір анамнезу захворювання:
1.1.1. Встановити точний час початку захворювання;
1.1.2. Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках);
1.1.3. Швидкість наростання симптомів;
1.1.4. Ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду;
1.1.5. При наявності інсульту в анамнезі з'ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з'явились на момент огляду.
1.2.1. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів;
1.2.2. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно;
1.2.3. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби;
1.2.4. Виявити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.
2. Проведення фізичного обстеження
2.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).
2.2. За показаннями усунути порушення життєво важливих функцій організму - дихання, кровообігу.
2.3.1. уважно оглянути та пальпувати м'які тканини голови (для виявлення ЧМТ).
2.3.2. оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення лікворореї і гематореї).
3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта
1. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (Додаток № 3).
2. Ознаки інсульту за шкалою "Мова-рука-обличчя-час" (FAST) (Додаток № 4).
4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;
5. Проведення інструментального обстеження
1. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова);
2. Вимірювання температури тіла;
3. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма - 95%).
1. Немедикаментозні медичні втручання
1. Надання правильного положення тіла пацієнта для профілактики аспірації.
3. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.
У половини пацієнтів з першим інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток у подальшому аспіраційної пневмонії.
1. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.
2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.
1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:
1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання голови);
1.2. Повернути голову пацієнта убік;
1.3. Вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.
2. Для проведення заходів з профілактики аспірації:
2.1. При огляді на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому розташована голова пацієнта;
2.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.
3. Проведення оксигенотерапії.
Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95%.
1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов'язково.
2. ШВЛ показана при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35 - 40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірних покровів.
4. Забезпечення венозного доступу.
Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції № 18 або № 20, який ретельно фіксується пов'язкою.
2. Надання екстреної медичної допомоги
1. Рекомендований контроль рівня АТ.
2. Рекомендоване визначення та корекція рівня глюкози крові.
Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.
Некоригований високий або низький рівень глюкози крові впливає на подальший перебіг захворювання.
NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: |
У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ: |
Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських засобів:
Альфа-бета-адреноблокатори (лабеталол - 5 - 20 мг болюсно, а при необхідності постійна інфузія 2 - 5 мг/хв.), селективні альфа-адреноблокатори (урапідил - 1,25 - 2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5 - 40 мг/год.), селективні бета-блокатори (есмолол - 250 - 500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50 - 100 мкг/кг/хв., метопролол - 5 - 10 мг болюсно), інгібітори АПФ (еналаприл - 0,625 - 1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин).
Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду із швидкістю 100 мл/год.
При виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40 - 80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.
1. Діазепам - в/в 10 - 20 мг (2 - 4 мл), у разі необхідності повторного введення - 20 мг внутрішньом'язово або в/в крапельно.
2. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі - вводити в/в повільно болюсно 25% (250 мг/мл) впродовж 10 - 15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 - 200 мл розчину 0,9% натрію хлориду.
NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:
1. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації. |
1. Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги
1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.2009 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) "Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування".
2. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у заклад охорони здоров'я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).
3. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов'язковій терміновій госпіталізації.
4. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (за можливістю).
5. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах "вікна терапевтичних можливостей", як про можливого кандидата на проведення сТЛТ способом, який узгоджений в ЛПМД.
При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.
1. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.
2. Провести швидкий збір анамнезу:
2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.
2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.
2.3. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
2.4. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно.
2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.
2.6. Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.
3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.
1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).
2. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).
3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.
Ознаки інсульту за шкалою "Мова-рука-обличчя-час" (FAST) (Додаток № 4).
Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;
3.4. Інструментальні обстеження:
1. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова) на обох руках;
2. Вимірювання температури тіла.
ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.
4. Надати першу медичну допомогу
1. Придати правильне положення тілу пацієнта:
1.1. Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем за допомогою підручних засобів.
1.2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.
1.3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).
5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.
1. Викликати службу ШМД за номером "103" або "112" для проведення обов'язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.
2. Обов'язково дочекатися приїзду бригади ШМД.
3. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.
1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР). Необхідні дії визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія" (2012), затвердженим МОЗ України.
2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики - сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:
2.1. В амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385).
2.2. В центрах первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646).
При підозрі на ГПМК необхідно:
1. Швидко зібрати анамнез (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 2).
2. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 3).
3. Надати першу медичну допомогу (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3. пп. 4).
4. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта на вторинний етап спеціалізованої допомоги (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 5).
А.2.2. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ СТАЦІОНАРНУ ДОПОМОГУ
А.2.2.1. Організація надання медичної допомоги
1. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі, тяжкості захворювання.
2. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у:
1. Спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385),
2. Відділення інтенсивної терапії,
3. Відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370),
4. Багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646).
3. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі:
1. проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ;
2. проведення моніторингу вітальних функцій;
3. проведення лабораторного контролю;
4. надання допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.
4. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, збереже час в межах "вікна терапевтичних можливостей" для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
5. ЛПМД доводиться до відома медичного персоналу кожного підрозділу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом, в письмовому вигляді.
Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність на 20%, загальну смертність та інвалідність, а також зменшує витрати, пов'язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
Основні компоненти медичної допомоги в спеціалізованих інсультних відділеннях:
1. Діагностичне обстеження для встановлення типу та підтипу інсульту.
2. Рання оцінка стану пацієнта та визначення необхідного обсягу лікування, реабілітації, профілактики та догляду.
3. Ведення пацієнтів в гострому періоді, яке включає: ранню мобілізацію, профілактику ускладнень, базисну та диференційовану терапію.
4. Забезпечення виконання реабілітації за участю координованої роботи мультидисциплінарної команди фахівців.
5. Підготовка пацієнта до виписки та надання індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику.
6. Розробка та надання довготривалої (не менше року) програми мультидисциплінарної реабілітації після виписки на подальші рівні медичної допомоги.
1. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом та ТІА, які створюються в ЗОЗ та мають у своїй структурі діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною та педагогічною освітою, а також з середньою медичною освітою.
2. Створення та впровадження ЛПМД (маршрут пацієнта), який регламентує взаємодію підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в даному медичному закладі (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, діагностиці, виконанні спеціалізованого лікування (системного тромболізису) у пацієнта з ішемічним інсультом та ТІА, в кожному конкретному медичному закладі.
3. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом із залученням фахівців мультидисциплінарної команди (МДК). МДК складається із підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в тому числі ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи із клінічного стану пацієнта та його функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.
1. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому порядку (в межах 24 годин від початку симптомів).
2. Пацієнти, які є кандидатами для проведення системного тромболізису проходять нейровізуалізацію позачергово!
3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться для уточнення клінічного стану пацієнта, призначення лікування, а також для виявлення підтипу інсульту для призначення диференційованої вторинної профілактики інсульту (детальна класифікація підтипів інсульту наведена у адаптованих клінічних настановах).
4. Пацієнтам з інсультом та ТІА рекомендоване 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ після гострого періоду інсульту при наявності аритмій та невстановленого підтипу інсульту.
1. Важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГМПК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту.
2. Діагностична нейровізуалізація (КТ або МРТ) - метод, який дозволяє провести диференційну діагностику (у тому числі ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний). У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ.
3. Попереднє повідомлення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для надання подальшої медичної допомоги.
4. Пацієнти з ГПМК, які перебувають у межах "вікна терапевтичних можливостей", повинні мати пріоритет перед іншими пацієнтами при проведенні методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення для проведення ефективного лікування.
5. Обстеження пацієнтів з ТІА має також бути терміновим (в межах 48 годин), тому що до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 2 - 7 днів.
6. Патологія серця, яка часто зустрічається у пацієнтів з інсультом, може бути причиною виникнення ГПМК.
1.1. Збір анамнезу захворювання.
1.1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у "звичайному" стані - без симптомів інсульту). Необхідно визначити чи є пацієнт потенційним кандидатом на проведення системного тромболітичного лікування.
1.1.2. У разі виявлення пацієнта, який є кандидатом для проведення системного тромболітичного лікування, подальші дії медичного персоналу регламентуються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".
1.1.3. Скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання.
Виявлення судинних факторів ризику інсульту (ТІА), таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарду або ГПМК в минулому.
Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; НСПЗЗ, антигіпертензивні засоби тощо).
1.5. Наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
1.6. Перенесені травми, оперативні втручання.
1.7. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
2.1. Вимірювання АТ на обох руках (у разі, якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється).
Якщо АТ на руках істотно відрізняється (більше ніж на 10 - 15 мм рт.ст.), це може свідчити про диссекцію аорти, оклюзійно-стенотичні ураження підключичних артерій, брахіоцефального стовбуру, хворобу Такаясу.
2.3. Вимірювання температури тіла (Т тіла).
2.4. Вимірювання частоти дихання (ЧД).
2.6. Вимірювання зросту, обхвату талії.
3. Огляд по органах та системах
Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
3.1. Огляду голови та шиї (ознаки травми),
3.4. Огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз),
3.5. Аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми),
3.6. Пальпація пульсу на артеріях стоп.
Повинно проводитися в повному обсязі, але не забирати багато часу. Найважливішою ознакою ГПМК та II є вогнищеві неврологічні симптоми, які з'явилися гостро (впродовж хвилин, годин).
Особливості проведення неврологічного обстеження
4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (Додаток № 5).
4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно Додатка № 6.
4.3. Всім пацієнтам з ГПМК проводиться тест на виявлення порушення ковтання (дисфагія) (Додаток № 7).
5. Інструментальні дослідження
1. Нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).
3. Пульсоксиметрія (моніторинг).
7. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.
7.1. Діагноз інсульту може бути сумнівний у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) або наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (головокружіння, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів.
7.2. При сумнівності діагнозу II необхідно виключити наступні захворювання:
1. Геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);
3. Метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
4. Пухлинні ураження головного мозку;
5. Ідіопатична невропатія лицьового нерву (параліч Бела);
7. Гостра інтоксикація (ліки, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
8. Інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок;
9. Гостра периферична вестібулопатія;
10. Вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
12. Транзиторна глобальна амнезія;
13. Вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).
7.3. При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, УЗДГ, ЕКГ, ЕхоКГ), виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА, необхідно розглянути можливі причини минущих не судинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки, зокрема еквіваленти мігрені).
8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострому періоді ішемічного інсульту у наступних випадках:
1. У разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;
2. При гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій у екстра- та інтракраніальних ділянках;
3. При інфаркті мозочка, масивному інфаркті у басейні СМА з прогресуючим дислокаційним синдромом.
1. Консультації суміжних спеціалістів:
1.1. Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.
1.3. Консультація нейрохірурга проводиться:
1.3.1. При виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій понад 70% для вирішення питання проведення хірургічного лікування;
1.3.2. При ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3-х тижнів), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту із збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗ, МР/ КТ-ангіографія): стеноз ВСА понад 50%, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у ВББ.
1.3.3. Пацієнтам з безсимптомним стенозом ВСА понад 60%, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗ, МР, КТ-ангіографія).
1.4. Консультація логопеда проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.
1.5. Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.
2. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові), ліпідограма.
3. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов'язково при II в каротидному басейні).
4. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна), УЗД органів черевної порожнини, люмбальна пункція проводиться при підозрі на субарахнодальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.
4.1. Проведення эхокардіографії рекомендується тільки в окремих випадках, а саме:
1. При наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, що виявлена при об'єктивному обстеженні та за даними ЕКГ.
2. У пацієнтів з підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах).
3. У пацієнтів з підозрою на патологію аорти.
4. У пацієнтів з підозрою на парадоксальну емболію.
5. У пацієнтів з невстановленою причиною інсульту.
10. Бажані додаткові методи обстеження (у окремих пацієнтів):
1. Консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра.
2. Лабораторні дослідження: Рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг(за показаннями).
3. Інструментальні методи: МР/КТ - ангіографія.
Лікування пацієнтів з II включає:
I. Базисну терапію (в тому числі інтенсивну терапію пацієнтів, які перебувають в критичному стані), яка включає:
1. Підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів.
2. Підтримку серцево-судинної функції.
II. Специфічну (диференційовану) медикаментозну терапію, яка включає:
3. Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).
III. Хірургічне лікування ішемічного інсульту
1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді гострого ішемічного інсульту на засадах доказової медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.
2. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар повинен визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського засобу.
3. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ішемічного інсульту не рекомендується використовувати лікарські засоби, ефективність та безпечність яких не доведена в РКВ, та які не входять до міжнародних клінічних настанов та стандартів.
4. Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду II, а саме:
2. Діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду).
3. Колоїдних розчинів для гемодилюції.
4. Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін).
5. Препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострому періоді II (німодипін).
5. Не підтверджена в гострому періоді II клінічна ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.
Базисна терапія - сукупність лікувальних стратегій, які направлені на стабілізацію стану тяжких пацієнтів та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.
1. Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ
1. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та ОЦК (уникати гіповолемії).
2. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді II, якщо реєструється АТ сист. не більше 220 мм рт.ст. та/або АТ діаст. не більше 120 мм рт.ст. В багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ впродовж першої доби.
3. У випадку артеріальної гіпотензії АТ < 100/70 мм рт.ст. необхідно встановити причини її виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основними чинниками можуть бути: гіповолемія, диссекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду через серцеву недостатність, ішемію міокарду або аритмію.
У 75% пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з II є компенсаторним механізмом. В зоні пенумбри, де має місце порушення авторегуляції, об'єм кровотоку залежить від системного АТ.
1. Проводити моніторинг ЕКГ впродовж перших 24 - 48 год.
2. У пацієнтів з підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматись при відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.
3. У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіолога.
1. Корекцію АТ проводять в наступних випадках (див. табл. 1):
Показники АТ | Мета терапії | Препарати вибору | Нерекомендовані препарати |
САТ > 220 мм рт.ст. | Знизити САТ | Лабеталол, | Нітропрусид, |
2. Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.
3. У разі проведення процедури в/в тромболізису, АТ слід підтримувати на рівні < 185/110 мм рт.ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год. після неї (див. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)").
4. Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол (болюс 10 - 20 мг в/в, за потреби подальше вводити по 10 мг в/в через 10 - 20 хв. або інфузійно із швидкістю 2 - 8 мг/хв.), урапідил (1,25 - 2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5 - 40 мг/год.), есмолол (250 - 500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50 - 100 мкг/кг/хв.), еналаприл - 0,625 - 1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин.
4.1. У пацієнтів з ДАТ > 140 мм рт.ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20 - 400 мкг/хв.) або нітропрусид (0,5 - 8,0 мкг/кг/хв.).
Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому повинні використовуватись лише в крайніх випадках і короткочасно. |
5. У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту приймали антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після першої доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.
2. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів
1. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2 - 6 л/хв.).
2. Пацієнти без ознак гіпоксії (SpO2 не менше 95%) не потребують додаткової оксигенотерапії.
У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом повинен бути забезпечений достатній рівень оксигенації крові (SpO2 не менше 95%).
1. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.
1.1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.
1.2. Слід враховувати, що показники SpO2 під час сну можуть істотно погіршуватись.
1.3. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2 - 6 л/хв.) та/або бронхолітики (у разі необхідності).
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
У пацієнтів із порушенням свідомості (сопор, кома) та/або бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації необхідно виконати назотрахеальну інтубацію.
Гіпоглікемія < 3 ммоль/л потребує негайної корекції.
Гіперглікемія > 10 ммоль/л потребує моніторингу та корекції.
Гіпер- або гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ішемічного інсульту.
1. Гіпоглікемію (рівень глюкози крові < 3 ммоль/л) необхідно усунути якомога скоріше шляхом в/в введення 40 - 60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну B1 (алкоголізм, тривала мальнутріція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести в/в 100 мг тіаміну.
2. При рівні глюкози > 10 ммоль/л необхідно розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год.). Рівень глюкози необхідно знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значних кількостей/доз інсуліну може призвести до гіпокаліемії, тому перед або разом з інсуліном слід в/в вводити розчини, які містять калій.
3. При усуненні значної гіперглікемії у пацієнта може виникнути гіповолемія, тому слід підтримувати достатній ОЦК, шляхом введення 1 - 2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.
1. У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом введення рідини повинно бути не менше добової потреби для збереження загального водно-електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.
2. Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, є групою ризику розвитку водно-електролітних розладів.
3. Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.
1. Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.
2. Від'ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом.
3. Для корекції водно електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку.
1. Необхідно підтримувати нормоволемію.
2. Введення рідини не менше добової потреби.
3. Якщо при госпіталізації у пацієнта є ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизових оболонок) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об'ємі 1000 - 1500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.
4. Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендована постановка центрального венозного катетеру, що дозволяє проводити моніторинг ЦВТ, який бажано підтримувати на рівні 8 - 10 мм вод.ст.
1. Гіпертермія виникає у 25 - 60% пацієнтів у перші 48 год. від початку II.
2. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.
Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підйому температури тіла до рівня 37,5° C або вище слід вжити заходи для її зниження.
1. Для зниження температури тіла використовують парацетамол (3 - 4 г на добу per os або per rectum), фізичне охолодження.
2. Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.
Специфічна (диференційована) терапія ішемічного інсульту включає:
1. Системний тромболізис - лікування направлене на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) у інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)").
3. Лікування набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ
1. При відсутності об'ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.
2. Хірургічна декомпресія впродовж 48 год. від початку симптомів рекомендується пацієнтам, віком до 60 років із ознаками "злоякісного інфарктування" в басейні середньомозкової артерії (СМА).
1. Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2 та 5 добою після початку інсульту.
2. У третини пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год. після виникнення інсульту.
3. При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.
4. Дієвою і ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.
5. Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%).
6. Планове профілактичне призначення манітолу при відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.
7. На сьогоднішній час фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень.
8. На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту не існує.
Всім пацієнтам з II відразу, не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160 - 325 мг (за відсутності дисфагії - per os, у разі дисфагії - в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
1. Пацієнти з ГПМК, у яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго менше 8 балів.
2. Пацієнти з внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсульт-гематоми).
3. Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м'язової блокади.
3. Корекція ВЧТ проводиться згідно Додатка № 20.
III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з II
1. У пацієнтів з визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2-х тижнів після початку захворювання має найбільшу ефективність у попередженні повторних ішемічних ПМК.
2. "Злоякісне інфаркування" при оклюзійних ураженнях середньої мозкової артерії та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку, як правило, призводить до фатальних наслідків в результаті дислокації і вклинення мозкових структур.
3. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок попередження незворотних стовбурових порушень внаслідок дислокаційних явищ.
До екстрених нейрохірургічних втручань в гострому періоді ішемічного інсульту відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам із ішемічним інсультом (наказ МОЗ від 13.06.2008 № 317) відносять:
1. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомія, ангіопластика і стентування), які можуть виконуватись в період до 6 годин з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при:
1.1. Тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбур СМА і її гілки, ПМА і її гілки, основна артерія і її гілки).
1.2. Гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).
2. Прямі операції (декомпресійна трепанація - півкульна, ЗЧЯ), які можуть виконуватись при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у закладах охорони здоров'я (ЗОЗ), що надають вторинну медичну допомогу.
Показання до реваскулярзаційних хірургічних втручань (тромбектомія, тромбендартеректомія, ендартеректомія), які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді II (перші два тижні):
1. гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегменту ВСА;
2. стенотичне ураження екстракраніального сегменту ВСА атеросклеротичного ґенезу зі звуженням просвіту понад 70%;
3. тромбоформування ("флотуючий" тромб) в ділянці стенотичного ураження.
Показання до нейроендоваскулярних втручань, які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді II (перші два тижні):
• артеріальна диссекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
• стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і хребтової артерії (звуження понад 70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком до прямого хірургічного втручання;
• стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).
1. Профілактичне призначення антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).
2. Лікування аспіраційної пневмонії здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.
1. Рання мобілізація пацієнтів після інсульту попереджує розвиток таких ускладнень як аспіраційна пневмонія, тромбози глибоких вен, ТЕЛА, пролежні.
2. Аспіраційна пневмонія (АП) є причиною смерті у 15 - 20% пацієнтів з інсультом. Більшість випадків АП пов'язані з невиявленими або некорегованими випадками порушення ковтання (дисфагією).
У разі розвитку аспіраційної пневмонії необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію 2 - 3 засобами (деесклаційна схема).
2. Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії
1. Лікування еноксапарином є безпечним впродовж 10 - 40 днів, після чого слід перевести пацієнта на пероральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).
2. Нефракціонований гепарин не поступається гепаринам низької молекулярної маси за ефективністю, але є менш безпечним (вище ризик кровотеч, тромбоцитопенії).
3. Для діагностики тромбозів глибоких вен використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.
1. Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
2. Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
3. Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих пацієнтів та при наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.
4. Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти.
5. Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, яким не можуть бути призначені антикоагулянти.
1. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії виконується за допомогою МСКТ ОГК з контрастом.
2. Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.
3. У пацієнтів, схильних до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування.
4. Проведення медикаментозної профілактики ТГВ у пацієнтів з тяжким інсультом:
5000 ОД нефракціонованого гепарину 2 - 3 рази на добу п/ш або 40 мг еноксапарину 1 раз на добу п/ш до відновлення ходи.
5. У пацієнтів з дуже високим ризиком тромбозів глибоких вен слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2 - 4 дні.
3. Порушення ковтання (дисфагія)
1. Впродовж першої доби після госпіталізації має бути проведена оцінка наявності порушеннь ковтання, оцінені рівень гідратації та нутритивний статус пацієнта.
2. Скринінг на дисфагію (Тест на порушення функції ковтання) повинен виконуватися одразу після госпіталізації.
3. Пацієнтам з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування.
4. Пацієнтам з порушенням харчування при прибутті в стаціонар, а також пацієнтам з тяжкими інсультами, порушенням свідомості, ентеральне харчування повинно проводитись кваліфікованими спеціалістами, які пройшли відповідну підготовку.
5. Об'єм ентерального харчування та дози його компонентів повинні бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування необхідно моніторувати толерантність до нього і, при необхідності, вчасно вносити корекцію.
6. Пацієнти з стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.
1. Орофаренгіальна дисфагія розвивається більш ніж у 50% пацієнтів з II.
2. Прийом їжі через рот можливий, тільки у пацієнтів, які можуть ковтати маленькі порції води по команді і у яких збережений кашльовий рефлекс.
3. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87 - 100%).
4. Пацієнти з "німою/прихованою" аспірацією можуть "успішно" виконувати тест з водою, хоча аспірація у них відбуватиметься, тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.
1. Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити та приймати через рот ліки (нічого через рот - НЧР), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.
2. Тест на порушення функції ковтання виконується лікуючим лікарем або іншим підготовленим медичним персоналом за спеціальною картою (Додаток № 7).
3. Всім пацієнтам, в т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації, тому що порушення ковтання можуть розвинутися у відтермінованому періоді.
4. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта (Додаток № 8).
5. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з пацієнтом, а також його родичі повинні бути повідомлені про таку заборону. Біля ліжка пацієнта повинна з'явитися позначка НЧР (нічого через рот).
6. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг впродовж перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована раннє встановлення назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту).
7. Якщо дисфагія виражена і триватиме більше 6 тижнів, може бути показана гастростома чи єюностома, проте, вони не рекомендовані в перші 2 тижні після виникнення інсульту.
8. В подальшому оцінка довготривалих порушень ковтання має проводитись кожні 2 - 3 місяці впродовж першого року, потім - кожні 6 місяців.
9. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня свідомості пацієнта і його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти в вертикальному положенні - за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнта необхідно годувати не пероральним шляхом до наступного скринінгу.
10. Якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні і може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:
1. спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення.
2. спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, "вологий" голос тощо).
3. оцінка якості голосу пацієнта, функції м'язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та начальних відділів глотки і здатність кашляти.
4. за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) - проводяться тести з водою для перевірки функції ковтання.
11. Виконання тесту з 3 чайними ложками води.
Тест з 3-ма чайними ложками води. |
4. Харчування пацієнтів з інсультом
1. За можливістю необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранньому періоді (2 - 3 доба захворювання) з обов'язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.
2. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.
Випадки недостатнього харчування спостерігаються у 50% пацієнтів з II.
1. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині.
Добова потреба пацієнта у рідині складає 30 - 35 мл/кг ваги (це не враховує патологічні втрати, наприклад, у разі гіпертермії, блювання, діареї тощо).
2. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.
Добова потреба у калоріях розраховується за формулою:
1,2 х (655,1 + 9,56 * маса тіла (кг) + 1,85 * зріст (см) - 4,68 * вік (років)), що приблизно становить 30 - 35 ккал/кг/добу. Споживання білків має бути на рівні 1 - 1,2 г/кг/добу.
3. Моніторинг нутритивного статусу пацієнтів, які знаходяться у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).
4. Медикаментозне лікування проводиться згідно відповідних медико-технологічних документів. При порушеннях моторики травного каналу можна використовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі закрепів слід призначати препарати лактулози (20 - 80 мл на добу), проносні засоби та очисні клізми.
5. Профілактика та лікування пролежнів
В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зменшення ризику пролежнів, які включають чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.
1. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.
2. Для документування тяжкості пролежнів слід використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю (Додаток № 16).
3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден) (Додаток № 17), проводити його після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, відповідно до стану пацієнта.
4. Слід розробити та запровадити окремий локальний протокол медичної допомоги пацієнтам з високим ризиком розвитку пролежнів.
5. Доведено, що недостатня вага пацієнта є модифікованим фактором ризику пролежнів, тому у кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і, за необхідності, надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження з залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, усунення браку нутриєнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.
6. Сильний тиск на кісткові виступи впродовж короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.
1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів
1. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію пролежнів різної локалізації. (Додаток № 16), оцінювати ризик пролежнів (за шкалою Браден) та документувати результати оцінювань (Додаток № 17).
2. Оцінити ризик пролежнів та визначити тяжкість пролежню, за його наявності. (Додатки №№ 16, 17).
3. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема:
4.1. нутритивний стан (рівень гемоглобіну та преальбуміну, харчування, вага),
4.2. кровообіг в тканинах (цукровий діабет, нестабільність гемодинаміки, низький артеріальний тиск погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію),
4.3. зволоженість шкіри (сухість та надмірна вологість збільшують ризик пролежнів),
4.4. тяжкість стану, супутні захворювання, похилий вік,
4.5. порушення чутливості та температури тіла.
1. Повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на тій ділянці тіла, де виникає почервоніння шкіри.
2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/або запалення.
3. Суха шкіра є фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб зменшити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які містять камфору, діамантовий зелений, борну кислоту тощо, та роблять шкіру сухою.
4. Використовуйте засоби для пом'якшення та зволоження шкіри, такі як олії, креми, лосьйони.
5. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару.
3. Харчування пацієнтів з пролежнями
1. Оцінювати нутритивний статус пацієнта з пролежнями необхідно на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів.
2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань пацієнта з пролежнями, якщо це можливо, має оглянути дієтолог.
3. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (> 5% за 30 днів або > 10% за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутриєнтів.
4. Пацієнтам з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів щоденно рекомендується споживати:
• не менше 30 - 35 ккал на 1 кг маси тіла;
• білку 1,25 - 1,5 г на 1 кг маси тіла;
• 1 мл рідини на 1 споживану ккал;
5. Якщо харчові потреби пацієнта з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів неможливо забезпечити при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок з високим вмістом білку та інших цінних нутриєнтів (зокрема крізь назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами їжі.
4. Положення тіла пацієнта у ліжку
1. Необхідно уникати перебування пацієнта у положенні, при якому є прямий тиск на пролежні.
2. Для пацієнтів з високим ризиком розвитку пролежнів для зменшення тиску на найбільш вразливі ділянки шкіри необхідно використовувати протипролежневі матраци.
3. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла (Додаток № 18).
4. У кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла.
5. Змінювати положення тіла не рідше ніж раз на 2 - 3 години незалежно від якості матрацу.
6. Необхідно уникати стискання, тертя та зсуву шкіри, під час зміни положення тіла, використовати допоміжні засоби.
7. Пацієнта слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла.
8. У разі високого ризику пролежнів пацієнта слід повертати кожні 1 - 2 години на 30 - 45°, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (якщо немає протипоказань).
9. Уникати положень, у яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90° або напівсидячи.
10. Коли пацієнт сидить, слід обирати зручне положення, яке не обмежує рухів та зменшує тиск на м'які тканини.
11. Не використовуйте кільцеподібні засоби для підкладання та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки тощо), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння.
12. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги пацієнта не торкаються землі при сидінні.
13. Оскільки в положенні сидячи площа опори є порівняно невеликою, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів збільшується, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим.
14. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність наскільки це можливо.
15. Всім, хто бере участь у догляді за пацієнтом, слід надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дозволяють запобігти появі пролежнів.
Обробка шкірних покровів та рани
1. Пролежні та шкіру навколо них слід промивати кожного разу, коли робиться заміна пов'язки.
2. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану.
3. Слід робити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції у відділені.
1. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів слід проводити, коли дозволяє стан пацієнта. Основні методи це хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення.
2. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. Коли немає ургентних показань, слід використовувати аутоліз, ферментне або механічне очищення рани.
3. Хірургічні втручання слід проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та відсутності антибіотикотерапії у септичних пацієнтів.
4. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. В подальшому рану слід оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення.
1. Пов'язку обирають в залежності від стану дна пролежня та шкіри навколо нього.
2. Слід розробити графік накладання та заміни пов'язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти заміни пов'язок.
3. Оберіть таку пов'язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього сухою.
4. Слід надавати перевагу сучасним пов'язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м'який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів у порівнянні з традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки).
6. Діагностики та лікування інфекцій у пацієнтів з пролежнями
1. Ознаками гострого інфекційного ускладнення пролежня є запалення (почервоніння, підвищення температури та/або інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітація, флуктуація або гнійний ексудат.
2. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів), у осіб старечого віку - дезорієнтації та/або делірію.
3. Рекомендується зробити мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід).
4. Слід уникати місцевого застосування антибіотиків через алергічні реакції, формування нечутливості та місцеве подразнення, яке уповільнює загоєння.
5. У разі неприємного запаху або анаеробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол.
6. Пацієнтам з клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) слід призначити системні антибіотики з урахуванням чутливості та відповідно до медико-технологічних документів.
6. Порушення дефекації та сечовипускання
1. Всі пацієнти з інсультом повинні бути обстежені в приймальному відділенні на предмет нетримання та затримки сечовипускання (без або з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання або затримки калу.
2. Пацієнти з інсультом і нетриманням сечі повинні бути обстежені спеціально навченим персоналом з використанням стандартної функціональної оцінки.
1. Порушення випорожнення кишечнику та сечовипускання є поширеним явищем безпосередньо після інсульту.
2. Наявність порушення сечовипускання є поганим прогностичним фактором у відновленні після інсульту.
3. Основними заходами у пацієнтів з нетриманням сечі і калу є ретельний догляд.
4. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура може допомогти пацієнту в подальшому бути більш незалежним у побуті.
1. Ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі і калу в гострому періоді інсульту.
2. Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 годин, якщо тільки затримка сечі не залишається. В іншому випадку постійний сечовий катетер необхідно перевіряти щоденно і видалити так швидко, наскільки це можливо.
3. Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечнику у пацієнтів із персистуючою затримкою або нетриманням калу.
7. Падіння пацієнтів з інсультом
1. Необхідно навчити персонал та родичів, які доглядають за пацієнтами або приймають участь у реабілітації, безпечному переміщенню пацієнтів з інсультом.
1. Загрозливе ускладнення, яке виникає у 25% пацієнтів, а у 5% пацієнтів можуть розвиватися тяжкі травми (переломи стегнової кістки, шийки стегнової кістки), які ускладнюють процес реабілітації.
2. Когнітивні порушення, депресія, порушення чутливості - головні фактори ризику розвитку падінь.
3. Фізична реабілітація з використанням вправ, які відновлюють силу м'язів, та виконання вправ на рівновагу зменшує ризик падінь.
1. Проведення фізичної реабілітації всіх пацієнтів з інсультом.
2. Навчання персоналу, який доглядає або приймає участь в переміщенні пацієнта, прийомам переміщення та страхування пацієнтів при виконанні фізичних вправ.
3. Медикаментозне лікування: призначення препаратів кальцію, біфосфонатів здійснюється згідно відповідних медико-технологічних документів.
4. Використання протекторів стегна у пацієнтів з високим ступенем ризику.
1. Необхідно проводити заходи для зменшення або усунення больового синдрому.
2. Лікування больового синдрому здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, які регламентують надання медичної допомоги при больовому синдромі.
3. З метою попередження виникнення болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглобу з мінімізацією його травматизму - обережне поводження з паретичною кінцівкою, у вертикальному положенні застосування підтримуючого бандажу для запобігання розтягування зв'язок капсули плечового суглобу.
1. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.
2. Хронічний біль після інсульту виникає у 11 - 55% пацієнтів.
3. Найбільш частими формами хронічного післяінсультного болю є: біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м'язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження.
4. Центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) виникає у 2 - 8% пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, колючий біль, який посилюється при торканні больової ділянки, дії на неї води, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла відповідно до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку.
1. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) призначаються антидепресанти (на початку амітриптилін). У разі його неефективності - інший антидепресант чи венлафаксин, або антиконвульсанти (наприклад, габапентин, ламотриджин, карбамазепін). Вибір медикаментозної терапії больового синдрому здійснюється відповідно до медико-технологічних документів.
2. Біль в плечовому суглобі слід лікувати за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча) за відсутності ефекту залучити високо інтенсивну крізь шкірну електронейростимуляцію та/чи нестероїдні протизапальні засоби.
1. Призначення антиконвульсантів рекомендоване для лікування та попередження повторного виникнення післяінсультних епілептичних нападів.
2. Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів.
1. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 годин після розвитку інсульту та є, зазвичай, фокальними, з вторинною генералізацією чи без неї у 2 - 23% пацієнтів.
2. Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з ішемічними вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20 - 80% пацієнтів.
3. Ризик виникнення ранніх післяінсультних епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2-х тижнів після інсульту) коливається від 2% до 33%.
4. Пізні післяінсультні епілептичні напади (після 2-го тижня з моменту інсульту), частіше виникають у пацієнтів з попередньо існуючою деменцією.
Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів та відповідно до медико-технологічних документів.
Необхідно визначити причину виникнення психомоторного збудження та здійснити необхідні лікувальні заходи.
1. З'ясувати можливі причини збудження, включаючи внутрішньочерепні крововиливи, біль, затримку сечі, інфекційні ускладнення тощо.
2. Для короткої седації пацієнта слід використовувати, 100 - 200 мг тіопенталу або 10 - 20 мг пропофолу.
3. Для проведення тривалих процедур (КТ/МРТ дослідження) використовують:тіопентал (болюс 0,75 - 1,5 мг/кг з подальшою інфузією 2 - 3 мкг/год.), діазепам 10 - 20 мг, пропофол (болюс 0,1 - 0,3 мг/кг з подальшою інфузією 0,6 - 6 мг/кг/год.).
4. Використання всіх зазначених засобів потребує моніторингу гемодинаміки та функції зовнішнього дихання.
1. Реабілітація пацієнтів після інсульту проводиться фахівцями мультидисциплінарної команди (МДК), яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, фахівця фізичної реабілітації (кінезотерапевта, ерготерапевта), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім'ї або осіб, які доглядають за пацієнтом.
2. МДК повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень.
3. Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не має протипоказань.
1. Ранній початок реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізації основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання)) має позитивний вплив на відновлення функцій.
2. Когнітивній статус пацієнта впливає на перебіг та результати процесу реабілітації тому всім пацієнтам з інсультом необхідно оцінювати когнітивний статус в динаміці під час проведення реабілітації і при виписуванні.
1. Пацієнтам з гострим інсультом слід приймати положення сидячи якомога раніше.
2. Впродовж перших 3 діб після розвитку інсульту перед кожною мобілізацією пацієнта необхідно контролювати артеріальний тиск, сатурацію кисню і пульс.
3. Пацієнт з обмеженням пересування повинен бути оцінений фахівцем для визначення найбільш оптимальних та безпечних методів мобілізації.
4. МДК повинна збиратися регулярно (як мінімум один раз на тиждень) і обговорювати прогрес і проблеми в стані пацієнта, реабілітаційні цілі, лікувальні та реабілітаційні заходи і планування його виписки.
5. Індивідуальна реабілітаційна програма повинна регулярно оновлюватися на підставі оцінки стану пацієнта.
6. МДК повинна регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами або особами, які доглядають за пацієнтом для залучення їх до процесу лікування та реабілітації, постановки мети і планування виписки.
7. Після оцінки стану особи, які доглядають за пацієнтом, та персонал повинні пройти навчання з використання відповідних методів мобілізації і технік пересування індивідуально для кожного пацієнта.
8. Навчання проводиться членами МДК.
9. Пацієнт повинен отримувати реабілітаційне лікування, інтенсивність і тривалість якого засновані на ІРП і відповідають потребам та рівню толерантності пацієнта до навантажень.
10. Пацієнтам з тяжким та середньої тяжкості інсультом, які готові до реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій) і мають реабілітаційні завдання, необхідно надати можливість брати участь у реабілітації.
11. Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом необхідно проводити регулярну оцінку для визначення їх потреб у реабілітаційних заходах.
12. Пацієнт після інсульту повинен займатися згідно з ІРП мінімум 1 годину з кожним фахівцем МДК, мінімум 5 разів на тиждень з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
13. Тривалість реабілітаційних втручань залежить від тяжкості інсульту. Рекомендується збільшувати тривалість та інтенсивність сеансів реабілітації з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
14. МДК повинна сприяти постійному застосуванню навичок, отриманих в ході реабілітації, у повсякденному активності пацієнта, пацієнтам повинна бути надана можливість і їх необхідно заохочувати практикувати ці навички так часто, як тільки можливо з урахуванням толерантності до навантажень.
15. Реабілітаційні втручання повинні включати повторення та інтенсивне використання завдань так часто, як можливо, з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень, які змушують пацієнта опановувати необхідні моторні навички, які залучають уражені кінцівки.
16. Оцінка функціональних порушень (оцінка когнітивних функцій скринінг депресії, скринінг здатності до пересування), та оцінки для визначення реабілітаційної програми проводяться переважно впродовж 2 тижнів після виникнення інсульту.
1. Рання реабілітація - це комплекс втручань спрямованих на профілактику ускладнень та ранню вертикалізацію та мобілізацію пацієнта.
2. Період ранньої реабілітації починається з перших днів та триває перших 6 міс. захворювання.
3. Стан всіх пацієнтів, які госпіталізовані з гострим інсультом повинен бути оцінений фахівцем з реабілітації (фахівцями МДК) якомога раніше (в перші 24 - 48 год.) для призначення ІРП.
4. Пацієнти та особи, що за ними доглядають, повинні залучатися до процесу ранньої реабілітації.
5. Заходи ІРП мають бути спрямовані на профілактику розвитку ускладнень, повноцінне відновлення порушеної рухової активності та втрачених навичок самообслуговування для попередження або зменшення ступеня інвалідності та зменшення строків непрацездатності. МДК повинна регулярно проводити мультидисциплінарну нараду, на якій визначаються проблеми пацієнта, цілі реабілітації, продовження моніторингу виконання ІРП та планування виписки.
6. ІРП призначається фахівцями МДК із урахуванням клінічного стану пацієнта, показників шкал та визначенням індивідуальних потреб пацієнта та виконуються під контролем лікаря невропатолога та лікаря ЛФК.
7. Для визначення ступеню функціональної незалежності пацієнта необхідно проводити оцінку стану пацієнта за шкалою Бартел (Додаток № 9).
8. Для призначення індивідуальної реабілітаційної програми (ІРП) необхідно діяти за алгоритмом:
8.1. Обстеження для визначення функціональних порушень та обмежень.
8.2. Прогнозування результатів реабілітаційного втручання.
8.3. Планування реабілітаційного втручання.
8.4. Проведення реабілітаційного втручання.
Відносними протипоказаннями до мобілізації пацієнта з ішемічним інсультом визначені:
1. Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів. |
1. Фізична реабілітація пацієнтів з ішемічним інсультом
1. Тривалість фізичної реабілітації залежить від клінічного перебігу захворювання і ступеня порушення рухових функцій, не обмежується одним підходом.
2. Фізична реабілітація (фізична терапія) передбачає взаємодію між фахівцями фізичної реабілітації, пацієнтами, іншими професіоналами МДК, сім'ями, особами, які доглядають за пацієнтами з інсультом у процесі оцінки рухового потенціалу і узгодження цілей реабілітації пацієнта.
3. Реабілітаційні втручання застосовується у пацієнтів після інсульту модифікуються з метою досягнення узгоджених цілей, і можуть включати мануальні маніпуляції, удосконалення порушених рухових функцій, фізичні, механотерапевтичні засоби, функціональне тренування, надання послуг у галузі допоміжних технологій (ортезування та підбір засобів для пересування) орієнтоване на пацієнта.
1. Фізична реабілітація - це система заходів, мета якої відновлювати, компенсувати та розвивати нові фізичні, психологічні, соціальні та інші вміння і навички людини, які б дозволяли їй брати активну участь у житті суспільства, враховуючи зміну власного оточення та довкілля. Фізична реабілітація, орієнтована на відновлення ходи, повинна бути доступна для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні з клінічної точки зору.
2. Своєчасне і раннє застосування адекватного фізичного навантаження в комплексному лікуванні наслідків ГПМК дуже часто має вирішальне значення у наступному відновленні таких пацієнтів. Адже фізичні вправи і рання мобілізація є ефективною профілактикою контрактур, пролежнів, тромбоемболій, утворення патологічних поз, застійних явищ в легенях, розвитку спастичності паретичних м'язів, що є характерним для осіб, які перенесли мозковий інсульт. Рання і адекватна рухова активність допомагає відновити втрачені функції, зменшує руховий дефект і покращує загальний фізичний та психоемоційний стан пацієнта.
Загальні принципи реабілітаційних втручань у пацієнтів з інсультом
1. Пасивні рухи, пасивно-активні, пасивна механотерапія - профілактика виникнення контрактур в суглобах уражених кінцівок.
2. Дихальні вправи, вібраційні рухи, дренажні положення, стискання, ротація грудної клітини - профілактика виникнення дихальних ускладнень.
3. Зміна положень тіла пацієнта (перевертання) кожні 2 - 3 години - профілактика виникнення пролежнів.
4. Профілактика виникнення патологічних поз. Викладання кінцівок в правильне положення (протилежне патологічним позам) за допомогою ортезів, валиків, подушок.
5. Збільшення сили м'язів в уражених кінцівках досягається активними рухами, вправами з обтяженням (опір реабілітолога або тягарці)- активною механотерапією.
6. Функціональні можливості пацієнта в положенні лежачи - вправи на рівновагу в положенні лежачи, переміщення в ліжку.
7. Переведення пацієнта в положення сидячи.
8. Функціональні можливості пацієнта в положенні сидячи - вправи на рівновагу в положенні сидячи, переміщення в ліжку.
9. Переведення пацієнта в положення стоячи.
10. Оцінка функціональних можливостей пацієнта в положенні стоячи - вправи на рівновагу в положенні стоячи, функція стояння з підтримкою або без.
11. Підбір засобів для пересування.
12. Ортезування ураженої кінцівки.
13. Відновлення функції ходьби, координації та рівноваги.
14. Навчання пацієнта подоланню архітектурних бар'єрів в межах відділення та поза ним.
15. Робота з дрібною моторикою кисті.
16. Відновлення навичок самообслуговування.
Особливості відновлення верхньої кінцівки
1. На відновленні верхньої кінцівки позитивно впливає доповнення звичайних реабілітаційних практик розумовими практиками (комбінація когнітивних тренувань з фізичною реабілітацією).
2. Для профілактики виникнення підвивиху плечового суглобу паралізованої верхньої кінцівки та розвитку синдрому "больового плеча" у пацієнтів з інсультом на ранніх етапах реабілітації рекомендовано використання бандажу-фіксатора або ортезу плечового суглобу при вертикальному положенні пацієнта (стоячи, сидячи).
3. На покращення функціонального стану верхньої кінцівки використання бандажу-фіксатора або ортеза не впливає.
4. Біль у плечі є досить частим ускладненням у реабілітаційному періоді у пацієнтів з інсультом. Причиною розвитку больового синдрому вважають розтягнення сухожильної капсули навколо головки плечової кістки, слабкість якої розвивається в наслідок відсутності тонусу та рухової активності м'язів плеча та верхньої кінцівки.
5. Оцінку больового синдрому проводять з використанням 10-бальної шкали болю або візуально-аналогової шкали (Додаток № 10).
6. Корекцію больового синдрому в плечі призначає лікар відповідно до медико-технологічних документів.
Пацієнти з комунікативними труднощами мають бути оглянуті фахівцем з мовних порушень/логопедом, їх лікування слід розпочинати якомога раніше, лікувальні сеанси слід проводити якомога частіше.
Афазія це набутий змішаний розлад мовлення, який характеризується втратою здатності говорити, писати і розуміти мову і письмо, при збереженні інших когнітивних здібностей без змін або супроводжуючись когнітивними змінами.
Афазія впливає на можливість спілкування, спосіб життя, особистість пацієнта, на ефективність реабілітаційного процесу в цілому.
Логопедична корекція виконується спеціалістом логопедом, який має підготовку у наданні допомоги пацієнтам з інсультом.
1. Оцінка та встановлення діагнозу афазії.
2. Диференціальна діагностика афазії від інших комунікативних проблем.
3. Надання консультацій та інформаційної підтримки для відновлення комунікативних можливостей або індивідуальна розробка альтернативних методів комунікації.
4. Логопедичні заняття повинні проводитися не менше ніж 2 години на тиждень.
II. Розлади ковтання (дисфагія)
Всі пацієнти з порушенням ковтання тривалістю більше 1 тижня повинні проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновлювальні вправи та електростимуляцію для м'язів ротоглотки.
Особливу увагу необхідно приділяти корекційній дієті (густота їжі).
Дисфагія діагностується у 40% пацієнтів з інсультом.
1. Необхідно виявити характер основних порушень ковтання за допомогою діагностичних заходів.
2. Оцінити можливості пацієнта для проведення можливостей корекції дисфагії (когнітивні розлади, мотивація).
1. Електростимуляція супраспинального та дельтовидного м'язів повинна проводитися пацієнтам з ризиком підвивиху плеча на ураженій стороні.
2. Інші фізіотерапевтичні методи лікування призначаються лікарем при виникненні ускладнень.
А.2.2.5. Особливі проблеми реабілітаційного періоду у пацієнтів після інсульту
Когнітивна реабілітація має бути направлена на відновлення або на компенсацію втрачених або знижених когнітивних функцій з метою покращення адаптації та відновлення самостійності у більшої кількості пацієнтів.
Лікування когнітивних порушень здійснюється відповідно до медико-технологічних документів.
1. Когнітивні порушення та деменція часто спостерігаються після інсульту (впродовж перших 12 міс).
2. Когнітивні розлади різної тяжкості є приблизно у двох третин пацієнтів, і у третині випадків вони досягають ступеня деменції.
3. Когнітивні розлади пов'язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та збільшувати смертність.
4. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. У частини пацієнтів когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути, проте, майже у половини пацієнтів з судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція.
5. Судинна деменція є другим за частотою типом деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейро-дегенеративних та судинних уражень мозку є найчастішою причиною когнітивних розладів у літніх людей.
6. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу галантаміну на когнітивні функції та поведінку при поєднанні хвороби Альцгеймера та цереброваскулярних захворювань, тому галантамін може розглядатися як засіб першої лінії для лікування пацієнтів зі змішаними когнітивними розладами.
7. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу донепезилу на когнітивні функції та результати лікування в цілому (вплив на функціональний стан був менш переконливим), тому донепезил може розглядатися як засіб для лікування судинної деменції.
1. Всім пацієнтам після інсульту необхідно проводити оцінку когнітивних порушень.
2. Оцінку когнітивного статусу пацієнта необхідно виконувати з використанням загально прийнятих скринінгових шкал (Додатки №№ 11, 12).
3. У пацієнтів з ознаками цереброваскулярних захворювань, зокрема у пацієнтів після інсульту, слід періодично (не рідше ніж один раз на рік) проводити скринінг на когнітивні порушення з використанням відповідних інструментів з підтвердженою валідністю.
4. Дослідження когнітивних функцій передбачає оцінювання рівня свідомості, уваги, орієнтації, пам'яті, мови, гнозису, зорово-просторового сприйняття, праксису та виконавчих функцій (судження, здатність передбачати наслідки своїх дій, розв'язання проблем, абстрактне мислення, планування, здатність розпочинати дії та реалізувати задуми).
5. Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра або фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку.
6. Монреальське оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment - MoCA, Додаток № 12) вважається більш чутливим до судинних когнітивних порушень, ніж Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam - MMSE, Додаток № 11). MoCA слід використовувати для скринінгу на когнітивні розлади у разі нормальної оцінки (> 24 б.) за MMSE.
7. Поряд зі скринінгом на когнітивні порушення слід робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто спостерігається після інсульту і може сприяти виникненню когнітивних розладів.
8. Якщо під час скринінгу виявлені когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень та ступеню збереження різних когнітивних функцій та подальшої тактики лікування.
9. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань з медичної (клінічної) психології і має проводитись спеціалістом, який пройшов відповідне навчання.
10. У пацієнтів після інсульту або ТІА слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні проміжки часу (не менше 1 разу на рік) впродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження.
1. Після проведення нейропсихологічного тестування, яке виявляє когнітивні можливості пацієнта необхідно проводити індивідуальну когнітивну та педагогічну корекцію виявлених порушень.
2. У пацієнтів з судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування всіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю.
3. При лікуванні когнітивних порушень слід використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення до бажаних видів діяльності, таких як робота, хобі, керуванням автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи тощо.
4. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості пацієнта, які визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження.
5. Поряд з втручаннями, спрямованими на відновлення та тренування, слід розглядати використання компенсаторних заходів.
6. У пацієнтів з помірними та тяжкими судинними когнітивними порушеннями, слід розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, донепезил).
2. Емоційні та тривожні розлади
1. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) слід направити пацієнта на консультацію до психіатра або психотерапевта.
2. МДК при першій оцінці пацієнта повинна з'ясувати, чи відзначалася раніше депресія у пацієнта.
3. Всі пацієнти з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг на предмет гіпоактивного делірію.
1. Депресія виявляється у 33% пацієнтів, які вижили.
2. Предикторами післяінсультної депресії в процесі реабілітації є погіршення фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту.
3. Проведення корекції емоційних та тривожних розладів позитивно впливає на подальшій процес реабілітації.
4. Немає встановлених рекомендацій для переваг використання якого-небудь одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у пацієнтів з інсультом.
1. Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії впродовж перебування в стаціонарі та після виписки.
2. Всім пацієнтам повинен проводитися скринінг депресії за допомогою валідних шкал.
3. Скринінг на депресивні розлади необхідно проводити в основні перехідні моменти:
3.1. при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо якщо в анамнезі є вказівки на епізоди депресії або мінливість настрою;
3.2. перед випискою додому або переведення на вторинний амбулаторний рівень реабілітації;
3.3. періодично (один раз на тиждень) впродовж перебування у стаціонарі;
3.4. періодично (один раз на місяць) впродовж 6 місяців після виписки, при реабілітації в умовах вторинного реабілітаційного відділення.
4. Якщо передбачається ризик розвитку депресії у пацієнта, він повинен бути направлений до психіатра або психолога для подальшої оцінки та діагностики.
5. Пацієнти з легкими депресивними симптомами повинні спостерігатися в режимі "настороженого очікування", медикаментозне лікування починається тільки в тому випадку, якщо депресія продовжується.
6. Таких пацієнтів слід залучати до наступних заходів: збільшення соціальної активності, збільшення фізичних вправ, постановка цілей, інший психологічний вплив.
7. Пацієнти з діагностованою депресією за відсутності протипоказань повинні отримувати лікування антидепресантами відповідно до вимог медико-технологічних документів.
8. Медикаментозна і немедикаментозна терапія призначається для поліпшення настрою пацієнта згідно відповідних медико-технологічних документів.
9. У дорослих пацієнтів, з тяжкою, тривалою плаксивістю, або яка завдає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані як препарати вибору.
10. Повинен проводитися моніторинг лікування, яке слід продовжувати мінімум 6 місяців після досягнення позитивного результату.
11. Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики у інсультних пацієнтів не рекомендується.
12. Пацієнтам з помітною тривогою має бути запропонована консультація медичного психолога.
13. Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка повинна бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту.
3. Проблеми зору у пацієнтів після інсульту
1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.
2. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) повинні проходити спеціальне навчання для покращання діяльності в повсякденному житті.
У пацієнтів після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором в тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми з зором.
1. Всі пацієнтам необхідний правильний підбір окуляр.
2. Медичний персонал повинен слідкувати з тим, щоб пацієнти використовували прописані йому окуляри.
4. Післяінсультна спастичність
1. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап'ястка та м'язів-згиначів у пацієнтів після інсульту.
2. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.
3. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.
Післяінсультна спастичність - тривала мимовільна гіперактивність скелетних м'язів.
Лікування післяінсультної спастичності призначає лікар.
Болутотоскин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4 - 6 тижнів після ін'єкції, повернення симптомів спастичності після застосування ботулотоксину типу А спостерігалось через 10 - 16 тижнів.
Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частота введення визначається неврологом індивідуально для кожного пацієнта.
Введення ботулотоксину типу А виконується лікарем із спеціальною підготовкою.
Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати використовуються обмежено через побічні ефекти.
1. Позиціонування ураженої кінцівки.
2. Магнітотерапія в антиспастичних режимах.
3. Холодові водні процедури перед проведенням фізичної реабілітації.
А.2.2.6.1. Профілактика розвитку повторного інсульту
1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт повинні отримати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.
2. Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту.
3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.
Пацієнти, які перенесли інсульт мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку повторного інсульту.
А.2.2.6.1.1. Медикаментозні методи профілактики:
Призначення антитромбоцитарної терапії
1. Всім пацієнтам з II відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160 - 325 мг (за відсутності дисфагії - per os, у разі дисфагії - в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
2. Терапію АСК в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тижні, після чого дозу можна зменшити до профілактичної (зазвичай 75 - 100 мг на добу). Замість АСК для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація АСК з дипіридамолом модифікованого вивільнення).
3. Всі пацієнти з ТІА повинні отримати 160 - 325 мг АСК на добу так швидко наскільки це можливо, якщо немає протипоказань.
Призначення антикоагулянтної терапії
1. Пацієнтам з кардіоемболічними II, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначається тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується призначати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів на тривалий час, якщо немає спеціальних показань (наприклад, стентування).
2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.
3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.
4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0 - 3,0.
1. Пацієнти з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події повинні продовжувати приймати препарат надалі.
2. Призначення статинів рекомендується в першу чергу пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.
3. Пацієнти з II або ТІА із підвищеним рівнем холестерину повинні отримувати лікування статинами.
3.1. Якщо у пацієнта з II виявлена ІХС, то цільовий рівень холестерину ЛПНП не повинен перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).
3.2. У пацієнтів з II, у яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад, ІХС і ЦД) - цільовий рівень холестерину (ЛПНП) повинен бути менше 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
4. Рекомендації з призначення:
4.1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.
4.2. Статини призначаються одноразово бажано з вечірнім прийомом їжі або дворазово (зранку та ввечері)
Призначення антигіпертензивної терапії
За наявності показань практично всім пацієнтам з II до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.
А.2.2.6.1.2. Немедикаментозні методи профілактики
1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
2. Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.
3. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (Додаток № 14, Додаток № 15).
Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту
Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.
2. Корекція гіперхолестеринемії.
1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС < 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) < 3,0 ммоль/л.
2. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, яке не піддається немедикаментозній корекції.
3. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС < 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.
1. Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.
2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 - 24,9 кг/м2, ОТ ≤ 88 см (у жінок), ≤ 102 см (у чоловіків).
1. Пацієнти з цукровим діабетом мають високий ризик повторного інсульту.
2. Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.
3. Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%.
1. Рекомендований рівень АТ - не більше 140/80 мм рт.ст.
2. У пацієнтів з супутнім цукровим діабетом - не більше 130/80 мм рт.ст.
3. При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно віддавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ необхідно використовувати комбіновану терапію відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.
1. Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.
2. Для не інвалідизованих пацієнтів та у пацієнтів після ТІА рекомендується ходьба 30 - 40 хвилин не рідше 4 - 5 раз на тиждень.
7. Лікування синдрому апное під час сну
Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру.
А.2.2.6.1.3 Хірургічні методи профілактики повторного інсульту (каротидна ендартеректомія, ангіопластика та стентування)
1. Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій можуть виконуватись у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях з необхідним досвідом відповідних оперативних втручань.
2. При лікуванні пацієнта у судинному або в рентген-хірургічному відділенні обов'язкова участь невролога в обґрунтуванні показань до проведення операції.
3. До основних критеріїв, які враховуються у визначенні показань і вибору виду оперативного лікування (прямого або ендоваскулярного), відносяться: ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя пацієнта і ризик розвитку післяопераційних неврологічних та серцевих ускладнень.
4. Супутня соматична патологія, локалізація стенотичного ураження, стан колатерального мозкового кровотоку у пацієнта, адекватна підготовка і досвід хірурга, що проводить операцію, складають основні критерії, від яких залежить безпечність проведення прямих хірургічних та інтервенційних нейро-радіологічних втручань.
5. Операції на хребтових артеріях (ХА) виконуються лише при симптомному перебігу захворювання і за умов неефективності консервативної терапії.
6. Доцільність хірургічного втручання при стенотичному ураженні ХА розглядається лише за умов декомпенсованого кровотоку по протилежній хребтовій артерії (оклюзія, атрезія, гіпоплазія) або внаслідок анатомічного варіанту переходу протилежної хребтової артерії у задньо-нижню артерію мозочка.
7. У разі поєднання стенотичного ураження ХА із гемодинамічно значимим (> 70%) стенозуванням ВСА в першу чергу необхідно виконувати операцію на сонній артерії і оцінювати динаміку клінічного перебігу захворювання.
8. Оперативні втручання при подовженнях (петлеутвореннях, перегинах) магістральних артерій шиї виконуються за умов симптомного перебігу і неефективності медикаментозної терапії, при наявності сегментарного стенозування, яке перевищує 70%, гострих кутах при перегинах та допплерографічно доведеній недостатності кровообігу в зоні кровопостачання артерії.
9. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику ішемічного інсульту (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія та ін.), постійної антиагрегантної терапії, за показаннями - постійної антикоагулянтної терапії.
А.2.2.7. Виписка та рекомендації
1. Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і складає від 7 до 28 діб (з них впродовж 7 - 14 - у спеціалізованому інсультному відділенні).
2. Рання виписка пацієнта з інсультного відділення до дому можлива у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації МДК в ЗОЗ, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу.
3. Після виписки пацієнти повинні знаходитися під постійним наглядом невролога ЗОЗ, який надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, сімейного лікаря за місцем проживання та продовжувати виконувати настанови МДК.
4. Всім пацієнтам з інсультом, які виписуються із стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
Планування виписки та надання індивідуальної програми реабілітації та профілактики повторного інсульту позитивно впливає на результати медичної допомоги та реабілітації на вторинному амбулаторному та первинному рівнях медичної допомоги.
1. Оцінити ступінь незалежності пацієнта в повсякденному житті за модифікованою шкалою Ренкіна (Додаток № 13).
2. Надати пацієнту при виписці індивідуальний план (програма) заходів вторинної профілактики та корекції факторів ризику.
3. Надати пацієнту індивідуальну програму реабілітаційних заходів для виконання на вторинному амбулаторному рівні медичної допомоги.
4. Надати пацієнту після інсульту роздрукований "Інформаційний лист для пацієнта, який переніс інсульт" (Додаток № 19).
5. Залучити пацієнта та осіб, які його доглядають до участі в програмах немедикаментозної корекції факторі ризику розвитку інсульту (при їх наявності) - Школи здоров'я, Школа "Життя після інсульту", програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо.
А.3. ЕТАПИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
Лікування гострого ішемічного інсульту здійснюється в спеціалізованих відділеннях. Лікування складається із базисної терапії, направленої на відновлення функцій життєво важливих органів та систем та спеціалізованої (диференційованої) терапії.
А.3.2. Алгоритм первинної та вторинної профілактики
Первинна профілактика розвитку інсульту та профілактика виникнення повторного інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику. Алгоритм профілактики визначається уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія" (2012), затвердженим МОЗ України.
А.4. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ
А.4.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу
Лікар загальної практики - сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; медична сестра загальної практики, соціальний працівник/волонтер.
А.4.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, ваги медичні, ростомір, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
А.4.2. Вимоги для установ, які надають екстрену медичну допомогу
Лікар зі спеціалізацією "медицина невідкладних станів" та/або фельдшер, медична сестра, водій.
А.4.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Апарат для штучної вентиляції легень ручний, електрокардіограф багатоканальний, пульсоксиметр, тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках, ногах та дитячих, фонендоскоп/стетофонендоскоп, язикотримач та інше відповідно до табеля оснащення.
Комбіновані α- и β-адреноблокатори: лабеталол; альфа-адреноблокатори: урапідил; селективні (β1) - адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; розчини електролітів: натрію хлорид, магнію сульфат; перфузійні розчини: глюкоза; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам.
А.4.3 Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу
Лікар-невролог, який має підготовку з питань анестезіології та інтенсивної терапії та спеціалізується на веденні хворих на інсульт, терапевт, нейрохірург, кардіолог, ендокринолог, логопед, фахівець з фізичної реабілітації, медичний психолог, соціальний працівник. Штатний розклад відділень, які надають допомогу при інсульті має бути мультидисциплінарним.
А.4.3.2. Матеріально-технічне забезпечення
КТ або МРТ, які працюють в цілодобовому режимі, монітор для цілодобового контролю життєвих показників, пульоксиметрії, портативні апарати для вимірювання рівня глюкози крові, температури тіла, електрокардіограф багатоканальний, ехоенцефалограф, ліжко функціональне, аналізатор агрегації тромбоцитів, аналізатор біохімічний автоматичний селективний, аналізатор гемокоагуляції, мікроскоп біологічний бінокулярний з імерсією, спис-скарифікатор одноразового використання, та інше відповідно до табеля оснащення.
Комбіновані α- и β-адреноблокатори: лабеталол; альфа-адреноблокатори: урапідил; селективні (β1) - адреноблокатори: есмолол, метопролол; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту: еналаприл; периферійні вазодилататори, які застосовуються в кардіології, органічні нітрати: нітрогліцерин; периферійні вазодилататори змішаної дії: нітропрусид; розчини електролітів: натрію хлорид, розчин Рінгера; перфузійні розчини: глюкоза; антитромботичні засоби: антиагреганти: ацетилсаліцилова кислота, антикоагулянти: антагоністи вітаміну К: варфарин; нефракціонований гепарин, низькомолекулярні гепарини: еноксапарин; анксіолітики, похідні бензодіазепіну: діазепам, засоби, які діють на нервову систему, засоби для загальної анестезії: тіопентал, пропофол, вітаміни: тіамін, антибактеріальні засоби для системного застосування, похідні імідазолу: метронідазол.
В цьому розділі нижченаведені терміни вживаються в такому значенні:
Спеціалізований стаціонар - відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної медичної допомоги, спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385), багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646)
Форма 003/о - Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о), затверджена наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів"
Форма 025/о - Медична карта амбулаторного хворого (Форма 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 № 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)"
Форма 027/о - Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о), затверджена наказом МОЗ України від 29.12.2000 № 369 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)"
Форма 030/о - Контрольна карта диспансерного нагляду (Форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 № 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)"
1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ішемічним інсультом.
2. Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду.
3. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
4. Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
5. Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4.5 години з моменту появи симптомів інсульту.
6. Наявність в ЗОЗ локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на ішемічний інсульт в "період вікна терапевтичних можливостей" на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
7. Загальна кількість пацієнтів, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рТПА.
Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з ішемічним інсультом
5.2.1.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
5.2.1.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.1.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.1.5. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.1.5.1. Джерело (первинний документ)
Звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування
Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.1.6. Характеристики чисельника індикатора
5.2.1.6.1. Джерело (первинний документ)
ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги)
Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з мозковим інсультом (наданий екземпляр ЛПМД).
5.2.1.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.1.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
5.2.1.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.
Бажаний рівень значення індикатора :
2014 рік та подальший період - 100%.
Відсоток пацієнтів, для яких отримано інформацію про медичний стан впродовж звітного періоду
5.2.2.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
5.2.2.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.2.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.2.5. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.2.5.1. Джерело (первинний документ)
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), які перенесли інсульт.
5.2.2.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.2.6.1. Джерело (первинний документ).
Форма 025/о, вкладний листок № 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого"
Форма 030/о, пункт "7. Контроль відвідувань"
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), які перенесли інсульт, для яких наявні записи про медичний огляд впродовж звітного періоду та наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності або наявності рецидивів захворювання.
5.2.2.7. Алгоритм обчислення індикатора
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) - автоматизована обробка.
5.2.2.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), які перенесли інсульт, а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.2.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) впродовж звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність рецидивів захворювання.
Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду
5.2.3.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
5.2.3.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.3.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.3.5. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.3.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан "Гостре порушення мозкового кровообігу " або "Ішемічний інсульт" впродовж звітного періоду.
5.2.3.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.3.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о)
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан "Гостре порушення мозкового кровообігу " або "Ішемічний інсульт" впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі.
5.2.3.7. Алгоритм обчислення індикатора
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) - автоматизована обробка.
5.2.3.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан "Гостре порушення мозкового кровообігу " або "Ішемічний інсульт", а також тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.3.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики - сімейного лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування. Джерелом такої інформації має бути Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о) або відповідні записи в первинній медичній документації.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Відсоток пацієнтів, у яких не було повторного інсульту впродовж одного року.
5.2.4.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
5.2.4.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги).
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.4.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.4.5. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.4.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, яким було встановлено діагноз "Ішемічний інсульт" впродовж звітного періоду.
5.2.4.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.4.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0), вкладний листок № 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого"
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о) (пункт "7. Контроль відвідувань")
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом "Ішемічний інсульт", встановленим впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про медичний огляд з датою, не меншою ніж через рік з моменту встановлення діагнозу "Ішемічний інсульт", та наведена інформація про медичний стан пацієнта із зазначенням відсутності повторних захворювань (рецидивів захворювання).
5.2.4.7. Алгоритм обчислення індикатора
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) - автоматизована обробка.
5.2.4.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом "Ішемічний інсульт", а також тих з них, для яких наведена інформація про медичний стан пацієнта впродовж звітного періоду.
Між датою, що позначає кінець звітного періоду (проміжок часу, за який обчислюється індикатор), та датою обчислення індикатора має пройти не менш ніж 1 повний рік. Наприклад: значення індикатора за 2010 рік може обчислюватися не раніш ніж 1 січня 2012 року.
Пацієнти, для яких відсутні дані медичного огляду з датою більш ніж через 1 рік після дати ішемічного інсульту, не включаються до чисельника та знаменника індикатора.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.4.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) після спливання повного року з моменту ішемічного інсульту. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду пацієнта, а також наявність або відсутність повторних проявів (рецидивів) захворювання.
Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).
Інтерпретація значень індикатора залежить від повноти отримання лікарем загальної практики - сімейним лікарем інформації про медичний стан пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт. Якщо така інформація наявна не для всіх пацієнтів, аналіз та інтерпретація даного індикатора не має сенсу.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Відсоток пацієнтів, які були доставлені до спеціалізованого стаціонару не пізніше ніж через 4.5 години з моменту появи симптомів інсульту
5.2.5.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
5.2.5.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Заклад охорони здоров'я (спеціалізований стаціонар);
Лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги);
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.5.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.5.5. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.5.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о)
Первинна медична допомога: Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан "Гостре порушення мозкового кровообігу" або "Ішемічний інсульт" впродовж звітного періоду.
Вторинна медична допомога: Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були доставлені до закладу охорони здоров'я з ішемічним інсультом впродовж звітного періоду.
5.2.5.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.5.6.1. Джерело (первинний документ).
Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/0)
Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о)
Виписка із медичної карти стаціонарного хворого (форма 027/о)
Медична карта стаціонарного хворого (форма 003/о)
Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були доставлені до закладу охорони здоров'я з ГПМК або ішемічним інсультом впродовж звітного періоду, для яких в первинній медичній документації наявний запис про доставку пацієнта до Приймального відділення спеціалізованого закладу охорони здоров'я не пізніше ніж через 4.5 години з моменту виникнення симптомів інсульту.
5.2.5.7. Алгоритм обчислення індикатора
При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/0) або Контрольній карті диспансерного нагляду (форма 030/о) (первинна медична допомога), або Медичній карті стаціонарного хворого (форма 003/о) (вторинна медична допомога) - автоматизована обробка.
5.2.5.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/о).
Індикатор обчислюється закладом охорони здоров'я, що надає вторинну медичну допомогу, шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт стаціонарного хворого (форма 030/о).
Для можливості обчислення індикатора первинна медична документація обов'язково має містити максимально детальну інформацію про час виникнення перших симптомів інсульту, та момент доставки пацієнта до спеціалізованого стаціонару.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
5.2.5.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих пацієнтів, для яких відсутня достовірна інформація про час виникнення симптомів інсульту та момент доставки пацієнта до закладу охорони здоров'я.
Оцінюване значення 4.5 години відповідає "терапевтичному вікну" для можливого отримання пацієнтами тромболізису.
Індикатор є чутливим до якості первинної медичної документації. Необхідно документувати випадки відсутності інформації про час виникнення симптомів інсульту та момент доставки пацієнта до закладу охорони здоров'я для виправлення ситуації.
Обчислення та аналіз індикатора на рівні популяції (структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій) доцільно вести на основі інформації, отриманої з первинного рівня медичної допомоги (лікар загальної практики - сімейний лікар; амбулаторія сімейної медицини; центр первинної медико-санітарної допомоги) та включати до знаменника індикатора всіх пацієнтів, яким було встановлено стан "Гостре порушення мозкового кровообігу" або "Ішемічний інсульт" впродовж звітного періоду, в тому числі тих, які не потрапили до спеціалізованого стаціонару.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Наявність в ЗОЗ локального протоколу надання медичної допомоги пацієнту з підозрою на ішемічний інсульт в "період вікна терапевтичних можливостей" на догоспітальному і стаціонарному етапах медичної допомоги в даному ЗОЗ.
5.2.6.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)".
5.2.6.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.6.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані надаються ЗОЗ, які надають допомогу хворим з ГПМК та інсультом, розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.6.5. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
5.2.6.5.1. Джерело (первинний документ)
Звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування
Знаменник індикатора складає загальна кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом (відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної медичної допомоги, спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів, зареєстрованих в районі обслуговування
5.2.6.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.6.6.1. Джерело (первинний документ).
ЛПМД, наданий спеціалізованим стаціонаром, який надає допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом.
Чисельник індикатора складає загальна кількість загальна кількість спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з підозрою на ішемічний інсульт в межах вікна терапевтичних можливостей (наданий екземпляр ЛПМД, затверджений наказом Головного лікаря ЗОЗ).
5.2.6.7. Алгоритм обчислення індикатора
5.2.6.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника на наводиться у відсотках.
5.2.6.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинним УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2014 рік та подальший період - 100%.
Загальна кількість пацієнтів, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рТАП.
5.2.7.2. Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги: "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".
5.2.7.3. Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор
Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
Спеціалізовані стаціонари, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом.
5.2.7.4. Організація (заклад охорони здоров'я), яка надає необхідні вихідні дані
Дані надаються ЗОЗ, які надають допомогу хворим з ГПМК та інсультом, розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
5.2.7.5. Характеристики індикатора.
5.2.7.5.1. Джерело (первинний документ)
Медична карта стаціонарного хворого (форма 030/о).
Значення індикатора складає загальна кількість Медичних карт стаціонарного хворого (форма 030/о) спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, в яких задокументовано факт проведення системного тромболітичного лікування з використанням рТАП пацієнтам, вибулим зі стаціонару впродовж звітного періоду.
5.2.7.6. Характеристики чисельника індикатора.
5.2.7.7. Алгоритм обчислення індикатора
При наявності При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого (форма 030/о) - автоматизована обробка.
5.2.7.7.2. Детальний опис алгоритму
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх спеціалізованих стаціонарів, які надають допомогу пацієнтам з ГПМК та інсультом, зареєстрованих в районі обслуговування.
5.2.7.8. Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора
Даний індикатор відображує загальну кількість пацієнтів, яким була надана спеціалізована медична допомога у вигляді системного тромболітичного лікування з використанням рТАП. Бажаний рівень значення індикатора на етапі запровадження не визначається, індикатор представляється у вигляді абсолютної величини.
1. Електронний документ: "Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою". Адаптована клінічна настанова. - 2012.
2. Електронний документ: "Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті". Адаптована клінічна настанова. - 2012.
3. Електронний документ: "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА". Адаптована клінічна настанова. - 2012.
4. Мищенко Т.С. Лечение и вторичная профилактика ишемического инсульта. Журнал практичного лікаря. № 2 2005 - с. 8.
5. "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із ГПМК", Методичні рекомендації, Міністерство охорони здоров'я України, Київ, 2005.
6. Наказ МОЗ України від 30.07.2002 р. № 297 "Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною хворобою".
7. Наказ МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів".
8. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 р. № 436 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Кардіологія".
9. Наказ МОЗ України від 17.08.2007 р. № 487 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія".
10. Наказ МОЗ України від 13.06.2008 р. № 317 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нейрохірургія".
11. Наказ МОЗ України від 28.03.2012 № 209 "Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".
1 | Оцінка життєвих функцій організму - дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE. | |
2 | Алгоритм прийому виклику диспетчером ШМД при підозрі на ГПМК. | |
3 | Шкала ком Глазго. | |
4 | Шкала FAST (обличчя-рука-мова) для догоспітальної діагностики інсульту. | |
5 | Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров'я США (з вказівками). | |
6 | Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров'я США (форма для історії хвороби). | |
7 | Скринінг ковтання. | |
8 | Форма для клінічного оцінювання ковтання. | |
9 | Шкала активності Бартел. | |
10 | Шкала оцінки болю. | |
11 | Коротке обстеження когнітивних функцій Шкала MMSE. | |
12 | Шкала MOCA. | |
13 | Модифікована Шкала Ренкіна. | |
14 | Шкала ABCD. | |
15 | Шкала ABCD-2. | |
16 | Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю. | |
17 | Шкала пролежнів Браден. | |
18 | Положення тіла пацієнта для уникнення пролежнів. | |
19 | Інформаційний лист для пацієнта, що переніс інсульт. | |
20 | Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії. |
Додаток № 1 |
ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ ABCDE
1. A - прохідність дихальних шляхів (Airway).
1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м'язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м'якого піднебіння).
1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв.).
Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.
2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м'язів або черевний тип дихання.
2.2. Визначте ЧД - в нормі це 12 - 20 вдихів за хв.
2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.
2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.
2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.
2.6. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.
3. C - кровообіг (Circulation).
3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.
3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.
3.3. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.
3.4. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.
3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.
3.6. Поміряйте артеріальний тиск.
3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об'єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).
4. D - порушення стану свідомості (Disability).
До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків,
4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).
4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).
4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.
5. E - додаткова інформація (Exposure).
5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.
Додаток № 2 |
АЛГОРИТМ ПРИЙОМУ ВИКЛИКУ ДИСПЕТЧЕРОМ ШМД
при підозрі на ГПМК
1. Питання, які повинен задати диспетчер людині, яка телефонує:
2) Чи може людина підняти одночасно 2 руки: так ні
3) Чи є у людини порушення мовлення: так ні
4) Час виникнення перерахованих вище симптомів Додаток № 2 до уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Інсульт ішемічний (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)"
2. Поради диспетчера абоненту:
1. Створіть пацієнту спокійну обстановку.
2. Не давайте пацієнту їсти та пити.
3. Знайдіть лікарські засоби, які приймає пацієнт та приготуйте їх до прибуття швидкої медичної допомоги.
4. Не залишайте пацієнта без нагляду.
Додаток № 3 |
Шкала коми ГЛАЗГО
(Glasgow Coma Scale - GCS)
____________________________________________________________________________ | |||
Активність | Оцінка | ||
____________________________________________________________________________ | |||
Відкривання очей | |||
____________________________________________________________________________ | |||
Відсутнє | Навіть при натисканні на верхній край орбіти | 1 | |
У відповідь на біль | Біль при натисканні на грудину, кінцівку, верхній край орбіти | 2 | |
У відповідь на мову | Неспецифічна відповідь, не обов'язково на команду | 3 | |
Спонтанне | Очі відкриті, але хворий не обов'язково в свідомості | 4 | |___| |
____________________________________________________________________________ | |||
Рухова відповідь* | |||
____________________________________________________________________________ | |||
Відсутня | На будь-який біль; кінцівки залишаються атонічними | 1 | |
Розгинальна відповідь | Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя | 2 | |
Згинальна відповідь | Реакція відсмикування або припущення про геміплегічну позу | 3 | |
Відсмикування | Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча | 4 | |
Локалізація болю | Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на грудину або верхній край орбіти | 5 | |
Виконання команд | Виконання простих команд | 6 | |___| |
____________________________________________________________________________ | |||
Мовна відповідь** | |||
____________________________________________________________________________ | |||
Відсутня | Відсутність будь-якої вербалізації | 1 | |
Нечленороздільна відповідь | Стогін, нечленороздільні звуки | 2 | |
Недоречна відповідь | Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв'язаних речень | 3 | |
Сплутаність мови | Підтримує розмову, однак відповідь сплутана, дезорієнтована | 4 | |
Орієнтована відповідь | Підтримує розмову, адекватна відповідь | 5 | |___| |
____________________________________________________________________________ | |||
Всього (3 - 15): | |___|___| | ||
____________________________________________________________________________ | |||
__________ |
|
Відповідність рівня свідомості і сумарної оцінки по шкалі ком Глазго
Teasdale G, Jennett B. "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale." The Lancet, 1974; 2 (7872): 81-4.
Додаток № 4 |
Шкала FAST (обличчя - рука - мова)
для догоспітальної діагностики інсульту
УВАГА на виконання тесту відводиться до 7 хвилин!
1. Порушення мови | так | Необхідно виявити ознаки порушення мовлення, що виникли вперше (спитати про настання таких порушень вперше у оточуючих або родичів, відмітити нерозбірливість мовлення, труднощі в розумінні мови пацієнтом, виконанні простих команд та назві знайомих предметів чи повторенні речення). |
ні | ||
2. Парез мімічної мускулатури | так | Необхідно виявити асиметрію обличчя, яка виникла вперше, в спокої та при виконанні команди посміхнутися чи показати вищирені зуби. |
ні | ||
Уражена сторона обличчя | ліва | Відмітьте сторону ураження (сторона де виражений парез мускулатури). |
3 Слабкість в руці | так | Підніміть обидві руки пацієнта до кута 90° якщо пацієнт сидить, і на 45°, якщо пацієнт лежить. Утримуйте їх 5 сек. в такому положенні, а потім одночасно відпустіть. Відмітьте "так" у випадку, якщо одна із двох рук опустилася. Відмітьте сторону ураження - ту де рука опустилася швидше. |
Уражена рука | ні | |
ліва | ||
права | ||
Висновок: | ||
Додаток № 5 |
Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров'я США (NIHSS) з вказівками
ВКАЗІВКИ | |
• Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі. | |
ОЦІНЮВАННЯ | |
1А. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ. Шкала: її визначення (пояснення) | |
1Б. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: ЗАПИТАННЯ. Шкала: її визначення | |
1В. РІВЕНЬ СВІДОМОСТІ: КОМАНДИ. Шкала: її визначення | |
2. РУХИ ОЧЕЙ. Шкала: її визначення | |
3. ПОЛЯ ЗОРУ. Шкала: її визначення | |
4. СЛАБКІСТЬ М'ЯЗІВ ОБЛИЧЧЯ. Шкала: її визначення | |
5. СЛАБКІСТЬ РУК. Шкала: її визначення | |
6. СЛАБКІСТЬ НІГ. Шкала: її визначення | |
7. АТАКСІЯ У КІНЦІВКАХ. Шкала: її визначення | |
8. ЧУТЛИВІСТЬ. Шкала: її визначення | |
9. МОВА. Шкала: її визначення | |
10. ДИЗАРТРІЯ. Шкала: її визначення | |
11. ВИКЛЮЧЕННЯ АБО БРАК УВАГИ. Шкала: її визначення | |
Додатки | |
|
|
Словосполучення до оцінювання афазії (до п. 9. МОВА) | Ти знаєш як. |
Слова для оцінки дизартрії (до п. 10. ДИЗАРТРІЯ) | МАМА |
Загальна кількість балів при оцінці пацієнта | ___________ |
ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS | |
ДО 5 БАЛІВ | ЛЕГКИЙ ІНСУЛЬТ |
6 - 13 БАЛІВ | ІНСУЛЬТ СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ |
14 - 20 БАЛІВ | ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ |
БІЛЬШЕ 20 БАЛІВ | ДУЖЕ ТЯЖКИЙ ІНСУЛЬТ |
Додаток № 6 |
Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров'я США (NIHSS), форма для історії хвороби
1а. Рівень свідомості | 0, 1, 2, 3 | ||||
1в. Відповіді на запитання | 0, 1, 2 | ||||
1с. Виконання команд | 0, 1, 2 | ||||
2.Окорухові реакції | 0, 1, 2 | ||||
3. Зір | 0, 1, 2, 3 | ||||
4. Парез лицьової мускулатури | 0, 1, 2, 3 | ||||
5. Рухи у верхній кінцівці | - ліва рука | 0, 1, 2, 3, 4, | |||
6. Рухи у нижній кінцівці | - ліва нога | 0, 1, 2, 3, 4, | |||
7. Атаксія в кінцівках | 0, 1, 2, | ||||
8. Чутливість | 0, 1, 2 | ||||
9. Мова | 0, 1, 2, 3 | ||||
10. Дизартрія | 0, 1, 2, 9 | ||||
11. Виключення або брак уваги (ігнорування, неглект) | 0, 1, 2 | ||||
Сума балів | |||||
Дата обстеження | Час обстеження | Лікар (П.І.Б.) підпис | |||
ВИЗНАЧЕННЯ ТЯЖКОСТІ ІНСУЛЬТУ ЗА БАЛАМИ по NIHSS | |
До 5 балів | Легкий інсульт |
6 - 13 балів | Інсульт середньої тяжкості |
14 - 20 балів | Тяжкий інсульт |
Більше 20 балів | Дуже тяжкий інсульт |
Додаток № 7 |
СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ
"___" ____________ 20__ р. ____ год. _____ хв. _____________________________________________________________________________ ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, що реагують, оцінювати в положенні сидячі) Рівень свідомості: ясна оглушення сопор кома Стиснення губ нормальне неповне Голос нормальний слабкий/хриплий "вологий" відсутній Довільний кашель нормальний слабкий відсутній _____________________________________________________________________________ ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ _____________________________________________________________________________ ЕТАП 1. В положенні сидячі дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща |
Рухи щитоподібного хряща при ковтанні | ||
Спроба 1 | Спроба 2 | Спроба 3 |
Нормальні | Нормальні | Нормальні |
Сповільнені | Сповільнені | Сповільнені |
Відсутні | Відсутні | Відсутні |
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу) | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
"Вологий" або змінений голос після ковтання ложки води | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Повільне витікання води з рота | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП(нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 2. ____________________________________________________________________________ ЕТАП 2. Якщо ковтання на Стадії 1 виявилося безпечним, попросіть пацієнта випити близько 50 мл води зі стакану | ||
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу) | ||
Спроба 1 | Спроба 2 | Спроба 3 |
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
"Вологий" або змінений голос після ковтання води | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Повільне витікання води з рота | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП, нічого через рот та повторити Етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 3. _____________________________________________________________________________ ЕТАП 3. Спостерігати за хворим, який їсть йогурт або сирний десерт | ||
Їжа падає з рота? | Ні | + Так |
Накопичення/залишки їжі в роті? | Ні | + Так |
Кашляє/давиться? | Ні | + Так |
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? | Ні | + Так |
Ковтання вільне та безпечне? Так Ні, утруднене | ||
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 4. | ||
ЕТАП 4. Спостерігати за хворим, який їсть овочеве або картопляне пюре | ||
Їжа падає з рота? | Ні | + Так |
Накопичення/залишки їжі в роті? | Ні | + Так |
Кашляє/давиться? | Ні | + Так |
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? | Ні | + Так |
Ковтання вільне та безпечне? Так Ні, утруднене | ||
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП(нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, м'яка дієта. ______________________________________________________________________________ ЕТАП 5. Спостерігати за хворим, який їсть м'яку дієту | ||
Їжа падає з рота? | Ні | + Так |
Накопичення/залишки їжі в роті? | Ні | + Так |
Кашляє/давиться? | Ні | + Так |
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? | Ні | + Так |
ВИСНОВОК | ||
Ковтання вільне та безпечне? Так Ні, утруднене | ||
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування. ______________________________________________________________________________ Скринінг проводив (прізвище, ініціали) _____________________________ | ||
Додаток № 8 |
ФОРМА ДЛЯ КЛІНІЧНОГО ОЦІНЮВАННЯ КОВТАННЯ
Прізвище, ім'я, по-батькові: ________________________________________________ |
Суб'єктивна оцінка/зі слів пацієнта:
Симптоми, повідомлені пацієнтом (відмітити всі відповідні варіанти) | відмітка |
Тече слина | |
Кашель | |
Давиться | |
Утруднене ковтання: | |
твердої їжі | |
рідини | |
пігулок | |
Біль під час ковтання | |
"Їжа стоїть у горлі" | |
Втрата ваги тіла | |
Аспірація чи пневмонія в минулому | |
Інше |
Поточна дієта (відмітити всі відповідні варіанти)
відмітка | ||
Тверда їжа (консистенція) | звичайна | |
подрібнена | ||
подрібнена м'яка | ||
рублена | ||
подрібнена до стану фаршу/змолота | ||
пюре; | ||
інше: | ||
Рідини (консистенція) | як вода | |
як нектар (рідина з м'якоттю) | ||
як мед | ||
як м'яка запіканка | ||
інше | ||
Альтернативні методи годування | відмітка | |
Назогастральний зонд | ||
Гастростома | ||
Єюностома | ||
Повне парентеральне годування | ||
Спосіб годування | відмітка | |
Приймає їжу самостійно | ||
Потребує певної допомоги | ||
Цілковита залежність від сторонньої допомоги | ||
Витривалість ковтання під час їжі | добра | |
достатня | ||
погана | ||
мінлива |
СПОСТЕРЕЖЕННЯ/НЕФОРМАЛЬНЕ ОЦІНЮВАННЯ:
Психічний стан (відмітити всі відповідні варіанти): | відмітка | |
ясна свідомість | ||
реагує | ||
може співпрацювати | ||
спантеличений/сплутаний | ||
сонливий | ||
імпульсивний | ||
не здатний до співпраці | ||
агресивний | ||
не реагує |
Стан ротової порожнини | відмітка | |
Оцінка зубного ряду | ||
В межах норми | ||
Відсутність зубів | ||
Карієс | ||
Наявні зубні протези | відмітка | |
верхні | ||
нижні |
Оральна моторика, дихання та фонація Губи Язик Щелепа М'яке піднебіння Коментарі: _________________________________________________________________ Якість голосу |
Дія | Тривалість | Якість | Гучність |
Фонація | В межах норми | В межах норми | В межах норми |
Адекватність та скоординованість дихання: |
Рідка як вода | Консистенції нектару | Консистенції меду | Консистенції сиркової маси |
Проведено за допомогою (відмітити відповідні варіанти) | Проведено за допомогою (відмітити відповідні варіанти) | Проведено за допомогою (відмітити відповідні варіанти) | Проведено за допомогою (відмітити відповідні варіанти) |
Кількість: | Кількість: | Кількість: | Кількість: |
Реакція: | Реакція: | Реакція: | Реакція: |
Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: |
Тривалість ковтання (від введення болюсу до завершення глоткової фази): ___сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. |
Коментарі _____________________________________________________________
Вид їжі | Вид їжі | Вид їжі | Вид їжі |
Проведено за допомогою: | Ложки/виделки | Ложки/виделки | Ложки/виделки |
Кількість: | Кількість: | Кількість: | Кількість: |
Реакція: (підкреслити відповідне) | Реакція: | Реакція: | Реакція: |
Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: |
Тривалість ковтання (від введення болюсу до завершення глоткової фази): ___сек | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. |
Спостереження: (підйом гортані, інше)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОЦІНКА ПРОВЕДЕНИХ ТЕСТІВ ТА КОМЕНТАРІ:
Відмітка | |
Ковтання в межах норми | |
Ковтальний діагноз: | |
немає підозри на дисфагію | |
дисфагія з порушенням ротової фази | |
дисфагія з порушенням ротової фази | |
дисфагія з порушенням рото-глоткової фази | |
дисфагія з порушенням глоткової фази | |
дисфагія з порушенням глотково-стравохідної фази | |
інший вид дисфагії | |
ТЯЖКІСТЬ ПОРУШЕНЬ КОВТАННЯ | ВІДМІТКА |
легка | |
помірна | |
легка-помірна | |
помірна-тяжка | |
тяжка |
Описати симптоми
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Фактори, що впливають на порушення ковтання: | Відмітка |
Зниження уваги чи рівня свідомості | |
Складно виконувати вказівки | |
Знижена сила структур ротової порожнини/координація/чутливість | |
Неефективне жування | |
Порушене рото-глоткове транспортування | |
Порушене піднебінно-глоткове змикання/координація | |
Затримка початку ковтання | |
Знижена екскурсія гортані | |
Інше (описати) | |
ПРОГНОЗ | Відмітка |
Добрий | |
Непоганий | |
Поганий, з огляду на (описати) | |
Вплив на безпеку та повсякденну життєдіяльність(відмітити відповідне) | Відмітка |
Без обмежень | |
Ризик аспірації | |
Ризик недостатнього харчування/гідратації |
відмітка | ||
Інструментальна оцінка | так | ні |
Рентгеноскопічне оцінювання ковтання | ||
Ендоскопічне оцінювання ковтання | ||
Лікування порушення ковтання | так | ні |
Частота: | ||
Тривалість: | ||
РЕКОМЕНДОВАНА ДІЄТА | відмітити | |
Тверда їжа: | ||
звичайна | ||
подрібнена | ||
подрібнена м'яка | ||
рублена | ||
змолота, | ||
пюре; | ||
інше: | ||
Рідина: | Відмітка | |
як вода | ||
як нектар (рідина з м'якоттю) | ||
як мед | ||
як м'яка запіканка | ||
інше | ||
Альтернативний метод годування | відмітити | |
Назогастральний зонд | ||
Гастростома | ||
Єюностома | ||
Повне парентеральне годування | ||
Заходи безпеки/рекомендації щодо ковтання | вибрати відповідне | |
Спостереження/контроль під час вживання всіх страв/харчування; | ||
1 на 1 пильний нагляд | ||
1 на 1 дистанційний нагляд | ||
Має годуватись лише підготовленим персоналом/родичем | ||
Має годуватись лише із спеціалістом по ковтанню | ||
Годувати тільки в стані притомності | ||
Зменшити відволікання під час прийому їжі | ||
Потребує словесні сигнали/репліки для використання рекомендованих стратегій | ||
Вертикальне положення мінімум 30 хвилин після годування | ||
Маленькі ковтки чи маленькі шматочки під час годування | ||
Повільний темп між відкушуванням шматочків їжі під час годування | ||
Пиття без соломинки | ||
Ковтки рідини тільки крізь соломинку | ||
Кілька ковтків | ||
Рідина - тверда їжа - по черзі | ||
Підсилення сенсорних рецепторів(запах, консистенція, температура): | ||
інше | ||
Інші рекомендовані напрямки: |
Додаток № 9 |
Індекс активності у повсякденному житті (шкала БАРТЕЛ)
ПРИЙОМ ЇЖІ |
0 - повністю залежить від допомоги оточуючих (необхідне годування зі сторонньою допомогою) |
ПРИЙОМ ВАННИ |
0 - залежний від оточуючих |
ПЕРСОНАЛЬНА ГІГІЄНА |
0 - потребує допомоги при виконанні процедури особистої гігієни |
ОДЯГАННЯ |
0 - залежний від оточуючих |
КОНТРОЛЬ ДЕФЕКАЦІЇ |
0 - нетримання калу(або потребує застосування клізми, яку ставить особа, що доглядає) |
КОНТРОЛЬ СЕЧОВИПУСКАННЯ |
0 - нетримання сечі, або використовується катетер, керувати яким хворий самостійно не може |
КОРИСТУВАННЯ ТУАЛЕТОМ |
0 - повністю залежний від допомоги оточуючих |
ПЕРЕМІЩЕННЯ (з ліжка на крісло і назад) |
0 - переміщення неможливе, не здатний сидіти (втримувати рівновагу), для підняття з ліжка потрібна допомога двох осіб |
ЗДАТНІСТЬ ДО ПЕРЕСУВАННЯ ПО РІВНІЙ ПЛОЩИНІ |
0- не здатний до переміщення або долає менше 45 м |
ПОДОЛАННЯ СХОДІВ |
0 - не здатний підніматись по сходах, навіть з підтримкою |
Оцінка пацієнта за індексом Бартел
ВИД ДІЯЛЬНОСТІ | Оцінка до початку лікування та реабілітації | Оцінка при виписці на домашню програму реабілітації |
Прийом їжі | ||
Прийом ванни | ||
Персональна гігієна | ||
Одягання | ||
Контроль дефекації | ||
Контроль сечовипускання | ||
Користування туалетом | ||
Переміщення(з ліжка на крісло і назад) | ||
Здатність до пересування по рівній площині | ||
Подолання сходів |
Оцінку проводив (П.І.Б.) ______________________________
1. При оцінці за шкалою слід реєструвати те, що хворий дійсно робить, а не те, що він міг би зробити.
2. Основна мета використання шкали є встановлення ступеню незалежності від будь-якої допомоги, фізичної або вербальної, хоча б навіть і мінімальної, і з будь-якої причини.
3. Під потребою в нагляді слід розуміти, що хворого не можна вважати незалежним.
4. Здатність хворого до тієї чи іншої активності слід оцінювати по найбільш достовірних даних. Зазвичай джерелом інформації є опитування хворого, його рідних, або друзів, медперсоналу, також важливі результати безпосереднього спостереження і здоровий глузд, однак, необхідності в цілеспрямованому дослідження функції немає.
5. Зазвичай важлива оцінка здатності хворого в попередні 24 - 48 годин, але буває доцільною і оцінка за більш тривалий період часу.
6. Середні категорії оцінок означають, що "частка" хворого в здійсненні оцінювальної активності перевищує 50%.
7. Допускається застосування додаткових заходів для досягнення незалежності.
45 - 50 балів - відповідає тяжкій інвалідності і залежності від сторонньої допомоги, 50 - 75 балів - свідчить про помірну інвалідність,
75 - 100 балів - відповідає мінімальному обмеженню або відновленню втрачених неврологічних функцій.
Разом з тим, навіть максимальна оцінка не свідчить, що хворий може проживати самостійно - стан здоров'я все-таки може перешкоджати приготуванню їжі, регулярному відвідуванню магазину для придбання їжі, і т.п.
Додаток № 10 |
Шкали оцінки інтенсивності болю
Візуально-аналогова шкала оцінки інтенсивності болю
Хворому пропонують на наведеній нижче лінії позначити вертикальною рискою рівень свого болю. Інтенсивність болю (відстань від початку лінії до зробленої пацієнтом позначки) вимірюють лінійкою в сантиметрах. Тому довжина шкали має становити точно 10 см.
Числова шкала оцінки інтенсивності болю
(Nymerical rating scale - NRS)
Хворому пропонують оцінити інтенсивність болю в балах від "0" (біль відсутній) до "10" (найгірший біль що може бути). Використовуються також версії шкали з іншими діапазонами оцінок (наприклад, від 0 до 5).
Цю шкалу інколи "доповнюють" розфарбуванням її в спектр поступового переходу кольорів від зеленого (відсутність болю) до жовтого (помірний біль) та яскраво-червоного (найгірший біль).
Обидві з наведених вище шкал можна знайти з посиланням на різни першоджерела, тому дізнатись точно, кому саме належить авторство, ми не змогли.
Додаток № 11 |
Коротке обстеження когнітивних функцій
(Mini-Mental State Examination - MMSE)
Активність | Макс. оцінка | Оцінка |
Орієнтація у часі і просторі - по одному балу за кожну вірну відповідь | ||
Спитайте: | 5 | |___| |
- Де ми знаходимось: (країна), (область), (місто), (лікарня,) (поверх) | 5 | |___| |
Реєстрація (фіксація у пам'яті) - по одному балу за кожне вірно повторене слово | ||
Назвіть з інтервалом 1 секунда три слова (наприклад: яблуко, стіл, монета). Попросіть пацієнта повторити. Повторюйте їх, поки хворий запам'ятає їх всі. | 3 | |___| |
Увага і рахування - по одному балу за кожне вірне віднімання | ||
Попросіть хворого поступово віднімати від 100 по 7. | 5 | |___| |
Згадування - по 1 балу за кожну правильну відповідь | ||
Попросіть хворого назвати три слова, які були завчені (в п. 3) | 3 | |___| |
Мова, гнозис, праксис | ||
- Покажіть хворому 2 предмети (олівець і годинник) і попросіть назвати їх (по одному балу за кожне вірно назване слово) | 2 | |___| |
- Запропонуйте пацієнту повторити вислів: "Ніяких якщо, і, але" | 1 | |___| |
- Запропонуйте виконати дію в три етапи "Візьміть листок паперу в праву руку, зігніть його навпіл і покладіть на підлогу" (по одному балу за кожну вірно виконану дію) | 3 | |___| |
- Запропонуйте пацієнту прочитати і виконати записану на листку команду : "Заплющить очі" | 1 | |___| |
- Попросіть хворого написати самостійно одне речення (воно повинно містити підмет і присудок) | 1 | |___| |
- Попросіть хворого перемалювати два п'ятикутника з кутами, що перетинаються (завдання оцінюється як виконане, якщо на виконаному хворим малюнком відображені дві фігури, кожна з яких має по п'ять кутів, і ці фігури перетинаються кутами) |
| |
1 | |___| | |
Всього: | 30 | |__|__| |
Найкращий можливий показник - 30.
Оцінка 24 бали - поріг для діагностики когнітивних порушень.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state." A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975; 12:189 - 198.
Додаток № 12 |
Монреальська шкала
оцінювання когнітивних функцій
(Montreal Cognitive Assessment - MoCA)
ДЖЕРЕЛО: http://www.mocatest.org/pdf_files/test/MoCA-test-Ukrainian.pdf
Додаток № 13 |
Модифікована Шкала Ренкіна
(Modified Rankin Scale - mRS)
Оцінка | Описання |
0 | Відсутність симптомів |
1 | Відсутність суттєвої функціональної неспроможності, незважаючи на наявність симптомів, здатність до виконання повсякденних обов'язків і буденної активності |
2 | Легке порушення функціональної спроможності; нездатність до минулої активності, але збережена здатність до обслуговування власних потреб без сторонньої допомоги |
3 | Помірне порушення функціональної спроможності, необхідність деякої сторонньої допомоги, збережена здатність ходити без сторонньої допомоги |
4 | Помірно-тяжке порушення функціональної спроможності; нездатність ходити без сторонньої допомоги і самостійно задовольняти фізіологічні потреби |
5 | Важка функціональна неспроможність; "прикутість" до ліжка, нетримання сечі та калу; потреба в постійному нагляді та увазі |
1. Rankin J. "Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60." Scott Med J 1957;2:200-15
2. Bonita R, Beaglehole R. "Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke." Stroke 1988 Dec;19(12):1497-1500
3. Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. "Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients." Stroke 1988;19(5):604-7
Додаток № 14 |
Шкала ABCD застосовується для прогнозування ризику інсульту протягом перших 7 днів після виникнення транзиторної ішемічної атаки. Згідно результатів досліджень, при оцінці за шкалою ABCD - 6, ризик розвитку інсульту перевищує 30%, а при низьких оцінках - інсульт зазвичай не виникає. Шкала ABCD може бути застосована в рутинній клінічній практиці для виявлення осіб із високим ризиком розвитку інсульту, які потребують невідкладного обстеження і лікування.
Фактор ризику | Категорія | Оцінка | |
A | (Age of patient) | ≥ 60 років | 1 |
< 60 років | 0 | ||
B | (Blood pressure at assessment) | АТсист > 140 мм рт.ст. або | |
АТдіаст ≥ 90 мм рт.ст. | 1 | ||
Інший | 0 | ||
C | (Clinical features presented with) | Однобічна слабкість | 2 |
Порушення мови | 1 | ||
Інші | 0 | ||
D | (Duration of TIA Symptoms) | ≥ 60 хвилин | 2 |
10 - 59 хвилин | 1 | ||
< 10 хвилин | 0 | ||
Всього |
Rothwell P, Giles M, Flossmann E, Lovelock C, Redgrave J, Warlow C, & Mehta Z (2005). A simple tool to identify individuals at high early risk of stroke after a transient ischaemic attack: the ABCD score. The Lancet; 366:29-36.
Додаток № 15 |
Шкала ABCD-2, у порівнянні зі шкалою ABCD, приймає до уваги наявність у пацієнта діагнозу цукрового діабету. Згідно результатів досліджень, оцінка за шкалою ABCD = 6 - 7 супроводжується високим ризиком розвитку інсульту (2-денний ризик перевищує 8%), оцінка 4 - 5 - помірним ризиком, оцінка 0 - 3 - низьким ризиком.
Шкала ABCD може використовуватися в рутинній клінічній практиці для виявлення осіб із високим ризиком розвитку інсульту, які потребують невідкладного обстеження і лікування.
Фактор ризику | Категорія | Оцінка | |
A | (Age of patient) | ≥ 60 років | 1 |
< 60 років | 0 | ||
B | (Blood pressure at assessment) | АТсист > 140 мм рт.ст. | |
або АТдіаст ≥ 90 мм рт.ст. | 1 | ||
Інший | 0 | ||
C | (Clinical features presented with) | Однобічна слабкість | 2 |
Порушення мови | 1 | ||
Інші | 0 | ||
D | (Duration of TIA Symptoms) | ≥ 60 хвилин | 2 |
10 - 59 хвилин | 1 | ||
< 10 хвилин | 0 | ||
(Diabetes) | Наявність діабету | 1 | |
Діабету немає | 0 | ||
Всього |
Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007; 369 (9558): 283-92
Додаток № 16 |
Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю
Міжнародну класифікацію пролежнів було запропоновано у спільних настановах щодо профілактики та лікування пролежнів Європейської експертної комісії з пролежнів та Національної експертної комісії з пролежнів [E&NPUAP, 2009]. Автори настанов досягли згоди щодо виокремлення чотирьох рівнів пошкодження тканин, які позначаються як стадії (I, II, III або IV, див. рис. 1). Стадії пролежнів визначаються виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії I до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди.
Стадія I: Стійке почервоніння ділянки шкіри.
Цілісність шкіри не порушено, але на ній є обмежена зона стійкого почервоніння (еритема), яке найчастіше знаходиться над виступаючою кісткою. Ця зона може бути болючою, твердішою або, м'якішою, теплішою або прохолоднішою за оточуючі ділянки шкіри. Поява такої зони зазвичай вказує на високий ризик пролежнів.
Стадія II: Часткова втрата товщі шкіри.
Часткова втрата товщі шкіри, яка виглядає як пласка відкрита виразка з вологим або сухим рожевим дном рани без некротичних мас та ознак ураження більш глибоких тканин. Також може мати вигляд пухиря, заповненого серозною або серозно-кров'янистою рідиною. Цю категорію не слід використовувати для описання розривів шкіри, опіків, дерматиту, мацерації або саден.
Стадія III: Повна втрата товщі шкіри.
Ураження всієї шкіри (дерма та підшкірна жирова тканина). Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розташована (наприклад, пролежні на вухах, затилку або щиколотках можуть бути пласкими, а на сідницях - дуже глибокими). В рані можна побачити підшкірний жир, але не видно і не відчуваються на дотик кістки, сухожилля чи м'язи. Можуть бути кармани й тунелі та/або некротичні маси, але останні дозволяють бачити глибину ушкодження шкіри.
Стадія IV: Глибоке ураження тканин (видно м'язи або кістки).
Ураження тканин таке глибоке, що можна побачити (або відчути на дотик) кіски й сухожилля та/або м'язи. Можуть бути некротичні маси або струп, часто бувають кармани та тунелі. Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розташована, зокрема там, де немає підшкірної (жирової) клітковини, рани можуть бути неглибокими. Поширення на м'язи, сухожилля, фасції різко збільшує ризик остеомієліту.
Стадія I
Стадія II
Стадія III
Стадія IVДодаток № 17 |
Шкалу Браден (Braden Scale http://www.bradenscale.com/) було створено у США у 1986 р. на підґрунті концептуальної схеми, яку розробили Barbara Braden та Nancy Bergstrom для дослідження етіології пролежнів [AWMA PU, 2007]. Шкала Браден складається з 6 розділів, які характеризують мобільність, активність, сенсорне сприйняття, вологість шкіри, харчування та тертя. Кожний з підрозділів має своє визначення та оцінюється від 1 бала (найгірше) до 3 або 4 балів (найліпше). Таким чином, оцінка може коливатися від 6 до 23 балів. Якщо сума балів складає 16 або менше, ризик пролежнів вважається високим. Використання більш високого порогового рівня (17 або 18 балів) дозволяє підвищити прогностичну чутливість шкали Браден.
Шкала Браден для оцінювання ризику пролежнів | ||||
СЕНСОРНЕ СПРИЙНЯТТЯ: | 1. Різко обмежене | 2. Дуже обмежене | 3. Дещо обмежене | 4. Не порушене |
Жодних реакцій (не стогне, не здригається, не хапається) на больові подразники через зниження рівня свідомості чи седативні засоби АБО зниження больової чутливості у більшій частині тіла. | Реагує тільки на больові стимули. Не може повідомити про дискомфорт інакше, ніж стогнанням чи неспокоєм АБО має порушення чутливості, які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у половині тіла. | Відповідає на словесні команди але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу повернутися АБО має окремі порушення чутливості які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у 1 чи 2 кінцівках. | Відповідає на словесні команди. Не має порушень чутливості, які б обмежували здатність відчувати або повідомити про біль чи дискомфорт. | |
ВОЛОГІСТЬ ШКІРИ: | 1. Постійно волога | 2. Дуже волога | 3. Інколи волога | 4. Рідко волога |
Шкіра майже постійно є вологою через потіння, потрапляння сечі тощо. Вологість шкіри відзначається кожного разу, коли хворому допомагають поворухнутись або повернутись. | Шкіра часто, але не завжди волога. Постільну білизну доводиться міняти принаймні раз на зміну. | Шкіра іноді волога, через що доводиться робити одну додаткову зміну постільної білизни приблизно раз на день. | Шкіра зазвичай суха, постільна білизна потребує зміни через регулярні проміжки. | |
АКТИВНІСТЬ: | 1. Ліжко | 2. Крісло | 3. Інколи ходить | 4. Часто ходить |
Прикутий до ліжка. | Здатність ходити значно обмежена або відсутня. Не може втримати свою вагу та/або потребує допомоги при пересуванні у крісло або візок. | Протягом дня іноді ходить, але на дуже коротку відстань, з допомогою або без. Більшість часу проводить у ліжку або кріслі. | Виходить з кімнати принаймні двічі на день і ходить по кімнаті принаймні кожні дві години протягом дня. | |
МОБІЛЬНІСТЬ: | 1. Повна нерухомість | 2. Дуже обмежена | 3. Дещо обмежена | 4. Не обмежена |
Зовсім не змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги. | Інколи трохи змінює положення тіла або кінцівок, але не може часто або значно змінювати положення. | Часто, хоча й потрохи, змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги. | Значно і часто змінює положення без сторонньої допомоги. | |
ХАРЧУВАННЯ: | 1. Дуже погане | 2. Імовірно неадекватне | 3. Адекватне | 4. Відмінне |
Ніколи не з'їдає всієї їжі. Рідко з'їдає більш ніж Ѕ запропонованої порції. Їсть білок (м'ясо або молочні продукти) два або менше разів на день. Вживає мало рідини. Не отримує рідкої харчової добавки АБО нічого не вживає через рот та/або утримується на прозорих розчинах чи в/в інфузіях протягом більш як 5 днів. | Рідко з'їдає всю їжу та на загал лише Ѕ будь-якої запропонованої порції. Тільки тричі на день вживає їжу, що містить білок (м'ясо або молочні продукти). Інколи вживає харчові добавки АБО отримує менше ніж потрібно рідких продуктів чи зондового харчування. | З'їдає більше половини запропонованої порції. Вживає білок (м'ясо або молочні продукти) чотири рази на день. Інколи відмовляється від їжі, але зазвичай вживає добавки, коли пропонують, АБО знаходиться на зондовому чи повному парентеральному харчуванні, яке здебільшого покриває харчові потреби. | З'їдає більшу частину порції. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай вживає м'ясо або молочні продукти чотири або більше разів на день. Іноді їсть між сніданком,обідом та вечерею. Не потребує добавок. | |
ТЕРТЯ І ЗСУВ | 1. Проблема | 2. Потенційна проблема | 3. Проблеми немає | |
Потребує помірної або максимальної допомоги для рухів. Неможливо цілком підняти без ковзання по простирадлу. Часто сповзає донизу в ліжку, потребуючи максимальної сторонньої допомоги у відновленні положення. Спастичність, контрактури або збудження призводить до майже постійного тертя. | Малорухомий або потребує мінімальної допомоги. Під час рухів шкіра дещо ковзає по простирадлу, кріслу, в'язках чи іншому знарядді. Відносно добре утримує положення у кріслі чи ліжку, але час від часу сповзає. | Рухається у ліжку та у кріслі без сторонньої допомоги, і достатньо сили, щоб цілком піднятися під час зміни положення. Добре утримує положення у кріслі чи ліжку. | ||
Додаток № 18 |
Положення тіла пацієнта для уникнення пролежнів
Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла
Сильний тиск на кісткові виступи протягом короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.
А
| Heel - П'ята |
Б
| Anywhere the leg touches the bed, but especially the heels - Будь-яке місце, до нога торкається ліжка, особливо п'ята |
Найбільш вразливі ділянки тіла в положенні лежачи (А) та сидячи та напівсидячи (Б) [1] | |
Додаток № 19 |
Інформаційний лист для пацієнта
Ви або близька вам людина перенесли інсульт…
Можливо це призвело до розвитку паралічу однієї половини тіла або до порушення ходи чи мовлення, розладам чутливості. Ви не поодинокі у вашій біді! Щорічно інсульт переносять 100 тисяч наших співвітчизників. Не впадайте у відчай! Безвихідних ситуацій не існує. Життя після перенесеного інсульту продовжується! Якщо ви не байдужі до себе та до своїх близьких, піклуєтесь про своє здоров'я та бажаєте здоров'я та повноцінного довголіття своїм близьким, якщо ви хочете дізнатися. як запобігти повторному інсульту. Значить ця інформація саме для Вас.
Буклет, який ви тримаєте в руках, містить інформацію про інсульт та сучасні методи профілактики цієї хвороби.
Інсульт - це гострий стан розладу здоров'я, який характеризується раптовим початком і проявляється порушення кровообігу в головному мозку.
Лікування інсульту необхідно проводити тільки в стаціонарі. Швидке звернення за спеціалізовано медичною допомогою зменшує смертність та інвалідизацію пацієнтів, надає можливості проведення найбільш ефективних методів лікування.
Не втрачайте й хвилини - найкращій результат в лікуванні інсульту можна отримати, коли сучасна допомога надається в перші хвилини та години від перших ознак інсульту.
Для діагностики інсульту обов'язково треба зробити діагностичну комп'ютерну томографію головного мозку (КТ головного мозку). |
"Ішемічний інсульт" означає, що потік крові по мозковій судині, яка живить мозок киснем та іншими необхідними для його життєдіяльності речовинами, припиняється, і мозкові клітини, в зоні порушення мозкового кровоточу. Гинуть. На мові лікарів це носить назву "інфаркт мозку". При загибелі мозкових клітин людина втрачає контроль над функціями, за які відповідала та чи інша ушкоджена ділянка мозку. Ступінь важкості цих розладів залежить від локалізації тромбу, що призвів до закупорки судини та від діаметру судини. що ушкодилась. Різні ділянки мозку відповідають за різні функції. Наприклад при ураженні правих відділів мозку. Розвивається слабкість або параліч лівої половини тіла. Ознаки інсульту залежать від того, яка ділянка мозку ушкодилась. Найчастіше інсульт вражає людей після 60 років. Кожний третій інсульт - фатальний. Для відновлення втрачений функцій, після перенесеного інсульту, може знадобиться шість і більше місяців. Багато хто повністю відновлюється і провертається до активного повноцінного життя.
Часто ознаки інсульту швидко минають - але не можна зволікати. Транзиторна ішемічна атака - загрозлива ознака розвитку "великого інсульту" з тяжкими наслідками.
Що таке транзиторна ішемічна атака?
Транзиторна ішемічна атака (ТІА) або "міні-інсульт" виникає тоді, коли потік крові по одному з судин головного мозку на короткий час (не більше 60 хвилин) припиняється. Це ще не інсульт, але тривожний знак небезпеки його розвитку в майбутньому, оскільки механізм виникнення цих двох станів однаковий, але втрачені функції (заніміння руки чи ноги, порушення зору або мовлення) після перенесеної транзиторної ішемічної атаки часто мають зворотні наслідки і функції повертаються.
Найбільш важливі ознаки інсульту
1. Раптова слабкість, заніміння, параліч половини и тіла або тільки лиця, руки, ноги
2. Раптовий інтенсивний головний біль, який хворі описують як "найжахливіший біль в житті"
3. Раптове порушення чіткості зору
4. Раптове порушення мовлення)немає можливості говорити та розуміти звернену до тебе мову)
5. Раптове запаморочення, втрата координації рухів, нудота, блювання, деколи втрата свідомості
Які причини призводять до ТІА або ішемічного інсульту?
Закупорка тромбом судини, що живить відповідні ділянки мозку є найбільш поширеною причиною розвитку інсульту та транзиторної ішемічної атаки. Існує два шляхи розвитку мозкової катастрофи: перша - коли тромб формується безпосередньо в мозковій судині, в місті атеросклеротичної бляшки (це так званий, атеротромботичний інсульт), і другий - коли тромб формується в іншому місті організму і відірвавшись заноситься током крові головний мозок, викликаючи інсульт (емболічний інсульт).
Інсульт може статися знову, якщо не проводити ефективну профілактику цієї хвороби
На жаль, у тих хто переніс інсульт сабо транзиторну ішемічну атаку, дуже високий шанс розвитку повторного інсульту. За даними наукових досліджень, у осіб що перенесли інсульт, вірогідність повторного інсульту вища у 15 разів. ніж у тих. у кого інсульту не було. Стан судин мозку, уражених атеросклерозом та схильність системи згортання крові до утворення тромбів всередині судин, зумовлює це ускладнення. Доведено, що ризик повторного інсульту може сягати 30% на протязі першого року після вперше перенесеної хвороби та дещо знижується в наступні роки. Ваш лікар може визначити який у Вас ступінь ризику повторення інсульту та визначити профілактичні заходи, що знижуватимуть цей ризик
Зниження ризику розвитку повторного інсульту.
На теперішній час існують рекомендації по ефективні профілактиці розвитку повторних інсультів і ТІА, якими користуються лікарі всього світу. Доведено. Що правильно підібрані ефективні медикаментозні та немедикаментозні методи профілактики, які доповнюють один одного, суттєво впливають на прогноз хвороби та якість життя пацієнтів, що перенесли інсульт та ТІА.
Ефективна профілактика розвитку повторного інсульту повинна обов'язково включати такі заходи:
1. Щоденний контроль та ефективне лікування підвищеного артеріального тиску. Артеріальний тиск повинен бути на рівні 140 мм на 90 мм рт.ст. і нижче. У пацієнтів з цукровим діабетом - 130 на 80 мм рт.ст.
2. Обов'язковим є прийом ліків, що "розріджують" кров (антиагрегантів - після атеротромботичного інсульту, та антикоагулянтів після емболічного інсульту). Ці ліки призначаються для попередження тромбоутворення.
3. Контроль та корекція рівня холестерину суттєво впливають на подальший розвиток та прогресування атеросклерозу. У пацієнтів з високим рівнем холестерину в крові обов'язковим є призначення засобів. Що нормалізують його рівень в сироватці крові.
Зверніть увагу на факторі, що зазначені нижче. Які також суттєво впливають на розвиток повторного інсульту:
Припиніть або, у крайньому разі, скоротіть кількість викурених цигарок в день. Пам'ятайте! Курці мають на 50% більше шансів перенести повторний інсульт, чим ті що не палять.
Зловживання алкоголем призводить до підвищення ризику розвиту повторного геморагічного інсульту (крововиливу в мозок). Скоротіть вживання алкоголю до мінімуму або припиніть його вживання зовсім.
Надмірна вага негативно впливає на роботу серця і судин. У осіб з надмірною вагою та ожирінням часто підвищений артеріальний тиск і цукровий діабет. Перераховані фактори значно впливають на ризик розвитку повторного інсульту. Для зниження цього ризику необхідні заходи по корекції маси тіла, які може вам запропонувати лікар для кожного індивідуально.
Жодного дня без фізичного навантаження
Щоденні прогулянки пішки не менше 30 хвилин - оптимальний вид фізичного навантаження. Не уникайте цього. Рух - це життя!
Пам'ятайте! Ваше одужання залежить від Вас. Профілактичні заходи, направлені на запобігання розвитку повторного інсульту повинні починатися з другого тижня після перенесеного інсульту і продовжуватись постійно, часто місяцями та роками без перерви під пильним наглядом лікаря
Якщо після того як прочитали цей буклет у вас ще лишилися питання по проблемі профілактики інсульту, ви можете получити більш детальну інформацію на сайті Української асоціації боротьби з інсультом. www.uabi.org.ua
Додаток № 20 |
Алгоритм корекції внутрішньочерепної гіпертензії
Алгоритм використовується у пацієнтів із встановленим контролем над дихальними шляхами (інтубація чи трахеостомія), які перебувають на ШВЛ і в яких виключена можливість неврологічного погіршення внаслідок гіпоксії, гіперкапнії, артеріальної гіпотензії та гострого внутрішньочерепного об'ємного процесу, що потребує хірургічного втручання. Кожний наступний крок алгоритму здійснюють при неефективності попереднього.
Крок 1 |
Крок 2 |
Крок 3 |
Ефективність протоколу в першу чергу залежить від проведення інвазивного моніторингу ВЧТ.
СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
Яворська В.О. | - | Професор кафедри неврології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.мед.н. | |
Бондарь О.Б. | - | Асистент кафедри неврології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.мед.н. | |
Гребенюк А.В. | - | Доцент кафедри неврології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.мед.н. | |
Гуляєв Д.В. | - | Доцент Школи охорони здоров'я Національного університету "Києво-Могилянська академія", к.мед.н. | |
Гуляєва М.В. | - | Виконавчий директор ВГО "Українська асоціація боротьби з інсультом" | |
Євстигнеєва О.В. | - | Представник пацієнтів | |
Костюківська Г.Є. | - | Доцент кафедри УЗД та кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.мед.н., лікар-рентгенолог першої категорії. | |
Мацевич О.Ю. | - | Старша медична сестра інсультного центру МЦ "Універсальна клініка Оберіг" | |
Першина Ю.В | - | Асистент кафедри неврології та нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти. | |
Пилипенко М.М. | - | Доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н. | |
Піонтківська Н.І. | - | Фізичний реабілітолог інсультного центру МЦ "Універсальна клініка Оберіг" | |
Рогова О.Г. | - | Доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти, к.ю.н. | |
Самосюк Н.І. | - | Асистент кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н. | |
Тріщинська М.А. | - | Доцент кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, к.мед.н. | |
Фломін Ю.В. | - | Завідуючий інсультним центром клініки "Оберіг", к.мед.н., доцент кафедри менеджменту та економіки в сімейній медицині Харківської медичної академії післядипломної освіти. |
Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи
Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров'я, консультант ДП "Державний експертний центр МОЗ України", д.мед.н., професор.
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Ліщишина О.М. | - | Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП "Державний експертний центр МОЗ України" | |
Горох Є.Л. | - | Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП "Державний експертний центр МОЗ України" | |
Кравець О.М. | - | Начальник Відділу доказової медицини ДП "Державний експертний центр МОЗ України" | |
Шилкіна О.О. | - | Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
Державний експертний центр МОЗ України є членом
Зозуля І.С. | - | Проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини невідкладних станів, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор | |
Московко С.П. | - | Завідувач кафедрою неврології та нейрохірургії Вінницького національного медичного університету, д.м.н., доцент | |
Пашковський В.М. | - | Завідувач кафедри нервових хвороб, психіатрії та медичної психології Буковинської державної медичної академії, д.м.н., професор. |
АСК | Ацетилсаліцилова кислота |
II | Ішемічний інсульт |
КТ | Комп'ютерна томографія |
СКТ | Спіральна комп'ютерна томографія |
МРТ | Магнітно-резонансна томографія |
ЕКГ | Електрокардіографія |
ТІА | Транзиторна ішемічна атака |
рТАП | Рекомбінантний тканинний активатор плазміногену |
ВЧТ | Внутрішньочерепний тиск |
ЦВЗ | Цереброваскулярні захворювання |
ГПМК | Гостре порушення мозкового кровообігу |
САК | Субарахноїдальний крововилив |
ЦПІБ | Центральний післяінсультний біль |
НП | Нозокоміальна пневмонія |
НФГ | Нефракціонований гепарин |
ГНММ | Гепарин низької молекулярної маси |
КФК | Креатинфосфокиназа |
МНС | Міжнародне нормоване співвідношення |
АЛТ | Аланінтрансфераза |
АСТ | Аспартатрансфераза |
САТ | Систолічний артеріальний тиск |
ДАТ | Діастолічний артеріальний тиск |
PaCO2 | Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові |
ЛФК | Лікувальна фізична культура |
ЕХ | Ентеральне харчування |
ШКТ | Шлунково-кишковий тракт |
КН | Клінічна настанова |
NIHSSS | Шкала оцінки тяжкості інсульту Національних інститутів США |
СШМД | Станція швидкої медичної допомоги |
ВНД | Відділення невідкладної допомоги |
БЕМД | Бригада екстреної медичної допомоги |
ТЛТ | Тромболітичне лікування |
СІЗЗС | Селективні інгібітори захвату серотоніну |
ІМТ | Індекс маси тіла |
ЦСР | Цереброспінальна рідина |
ЦПІБ | Центральний післяінсультний біль |
ГРДС | Гострий респіраторний дистрес синдром |
НП | Найчастіші причини |
Необхідність створення даної клінічної настанови
Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) належать до найбільш розповсюджених неінфекційних хвороб і найчастіших захворювань нервової системи, а їх найнебезпечніша форма - гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) - зустрічається частіше, ніж гострий інфаркт міокарду. В світі щороку реєструється понад 15 млн. інсультів, і майже половина інсультів і третина смертей від інсульту спостерігається у віці молодше 70 - 75 років. З інсультами пов'язані 10% всіх смертей (майже 6 млн. на рік), що робить інсульт причиною смерті № 2 на планеті [3, 4]. Проте у більшості випадків насідком ГПМК є не смерть, а обмеження життєдіяльності, тому інсульти є провідною причиною інвалідності серед людей старшої вікової групи. В середньому, 60% хворих, що перенесли інсульт, мають стійкі неврологічні порушення, які перешкоджають їх повсякденній життєдіяльності. Так, інсульти часто призводять до порушень рухів та здатності до пересування, високого ризику падінь та переломів, зорових та мовних розладів, дисфункції тазових органів, порушень ковтання та аліментарної недостатності, емоційних (депресія) та когнітивних (до ступеня деменції) розладів.
Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на ЦВЗ та смертності від інсульту, що створює велике навантаження на систему охорони здоров'я, соціального забезпечення, економіку та все суспільство. В Україні, згідно з офіційною статистикою, ЦВЗ є причиною смертності № 2 (100 - 110 тис. смертей, близько 14% від всіх померлих), щороку стається 100 - 110 тис. інсультів (понад третина з них - у людей працездатного віку), 30 - 40% хворих на інсульт помирають впродовж перших 30 днів і до 50% - впродовж 1 року від початку захворювання, 20 - 40% хворих, що вижили, стають залежними від сторонньої допомоги (12,5% первинної інвалідності), і лише близько 10% повертаються до повноцінного життя. [1]
Такі показники різко контрастують із завданнями, які зазначені у Гельсинборзькій декларації 2006 щодо стратегії боротьби з інсультом в Європі, затвердженій 2-ю Об'єднаною конференцією Європейського регіонального бюро ВООЗ та Європейської інсультної організації: до 2015 р. довести 30-денну летальність при інсульті до рівня < 15% і незалежність у побуті через 90 днів серед тих, хто вижив до рівня > 70%. Таким чином, інсульт є однією з найгостріших медико-соціальних проблем, для вирішення якої необхідні об'єднання зусиль, ретельне вивчення світового досвіду та рішучі послідовні дії. [2]
В останні роки змінилися погляди на стратегію та тактику ведення хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу. Це обумовлено появою нових даних про патофізіологію гострого періоду мозкового інсульту. Наслідком розвитку наукових досліджень у галузі інсультології стала можливість для реалізації концепції "час - мозок", яка сформувала нове ставлення до інсульту з визнанням його невідкладним станом, лікування якого вимагає екстреної госпіталізації, а надання медичної допомоги здійснюється в перші хвилини, години з моменту його розвитку в спеціалізованих інсультних відділеннях, в штаті яких повинні працювати підготовлені спеціалісти мультидисциплінарної команди: лікарі, середній медичний персонал, фахівці з питань реабілітації, логопеди, психологи, соціальні працівники.
Переконливі результати нещодавно виконаних високоякісних досліджень, дозволили сформулювати в світовій інсультології головні стратегічні напрямки, що будуть впливати на захворюваність, смертність та результати лікування і реабілітації у пацієнтів після перенесеного інсульту.
Публікації стандартів та клінічних рекомендацій останніх років, які мають високі рівні доказовості, стали передумовою написання представлених клінічних настанов (КН) "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих з гострим ішемічним інсультом та ТІА".
Відбір клінічних настанов для адаптації
Під час адаптації цієї клінічної настанови у якості прототипів були використані клінічні настанови провідних світових національних та міжнародних організацій (American Stroke Association, Canadian Stroke Network & Heart and Stroke Foundation of Canada, European Federation of Neurological Societies, European Stroke Organization, Intercollegiate Stroke Working Party, National Stroke Foundation of Australia, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Stroke Foundation of New Zealand, та ін.). Відібрані прототипи КН оцінювались робочою групою розробників за допомогою інструменту AGREE, який рекомендований методикою, що затверджена наказом МОЗ № 102/18 від 19.02.2009 року "Про затвердження уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини". Після оцінки за допомогою інструменту AGREE для адаптації було відібрані 14 клінічних настанов, які отримали найвищу оцінку експертів.
Таблиця 1. Клінічні рекомендації, відібрані робочою групою для адаптації | ||
Назва КН | Скорочена назва | КН доступна за посиланням |
Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, (updated 2008) | CSS, 2008 | http://www.cmaj.ca/content/179/12/S1.full |
National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010, Melbourne Australia. | NSF, 2010 | http://www.strokefoundation.com.au/news/welcome/clinical-guidelines-for-acute-stroke-management |
European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, 2008 | ESO, 2008 | http://www.eso-stroke.org/recommendations.php |
Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008 | RCP, 2008 | http://bookshop.rcplondon.ac.uk/contents/6ad05aab-8400-494c-8cf4-9772d1d5301b.pdf |
Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) | AHA/ASA, 2007 | http://stroke.ahajournals.org/content/38/5/1655.short |
Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack: a Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease (2009) | AHA/ASA TIA, 2009 | http://stroke.ahajournals.org/content/40/6/2276.abstract |
Cough and Aspiration of Food and Liquids Due to Oral-Pharyngeal Dysphagia: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2006) | ACCP Dysphagia, 2006 | http://chestjournal.chestpubs.org/content/129/1_suppl/154S.full |
EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke: report of an EFNS task force (2006) | EFNS, 2006 | http://stroke.ahajournals.org/content/40/11/3646.full.pdf |
National Stroke Association. Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks (2006) | NSA TIA, 2006 | http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16912978 |
Australian Wound Management Association. Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers (2007) | AWMA PU, 2007 | http://www.awma.com.au/publications/2007/cpgpppu_v_full.pdf |
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2009 | E & NPUAP, 2009 | http://www.npuap.org/Final_Quick_Prevention_for_web_2010.pdf |
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118). Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) | SIGN118, 2010 | http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/118/index.html |
Recommendations for Imaging of Acute Ischemic Stroke: a Scientific Statement From the American Heart Association (2009) | AHA Imaging, 2009 | http://stroke.ahajournals.org/content/40/11/3646.full.pdf |
Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: a Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association (2011) | AHA/ASA SP, 2011 | http://stroke.ahajournals.org/content/42/1/227.full.pdf |
Адаптація системи обґрунтованості доказів, які використовуються
Кожен із відібраних для адаптації КН прототипів, використовує власну систему градації первинних даних та оцінки рекомендацій. Крім того, навіть у положеннях настанови Американської асоціації інсульту (American Stroke Association), що стосуються надання допомоги в гострому періоді інсульту, первинного та вторинного запобігання інсульту, та реабілітації після інсульту, використані різні характеристики обґрунтованості. Втім, різні системи градації рекомендацій, хоча і різняться, зокрема, за номенклатурою (абеткова чи числова) та деякими нюансами, але дуже схожі за сутністю визначень. Тому, щоб уникнути непорозумінь та протиріч в характеристиках обґрунтованості рекомендацій в клінічних настановах "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА", розробники дійшли до згоди щодо використання єдиного підходу до класифікації рівнів обґрунтованості, а саме - того, що був представлений в Канадських клінічних настановах [Lindsay et al., 2008], який, в свою чергу, базується на градації, запропонованій Американською колегією лікарів, що спеціалізуються у захворюваннях органів грудної порожнини (American College of Chest Physicians - ACCP) в клінічних настановах щодо профілактики та надання допомоги при тромбоемболічних ускладненнях [5] (табл. 2). На наш погляд, така градація є найбільш зрозумілою та практичною.
Таблиця 2. Визначення рівнів обґрунтованості доказів в цьому документі [Guyatt et al., 2008, Lindsay et al., 2008] | |
Ступінь | Критерії |
A | Рекомендації, що переконливо обґрунтовані результатами рандомізованих контрольованих досліджень або мета-аналізів рандомізованих контрольованих досліджень. Бажані ефекти переконливо переважають над небажаними (у разі позитивних рекомендацій), або навпаки (у разі негативних рекомендацій). |
B | Рекомендації, що обґрунтовані переконливими результатами одного рандомізованого контрольованого дослідження або обсерваційного дослідження з належним дизайном; або результатами когортного дослідження або аналітичного дослідження "випадок - контроль" з належним дизайном; або результатами кількох досліджень серій клінічних випадків, що спостерігалися впродовж певного часу; або вражаючими результатами неконтрольованого дослідження. Бажані ефекти збалансовані з небажаними. |
C | Рекомендації, що обґрунтовані результатами принаймні одного не експериментального описового дослідження з належним дизайном (наприклад, порівнювального дослідження, дослідження кореляції, дослідження випадків); або звітом комітету експертів, точкою зору та/або досвідом поважних установ, в тому числі - узгодженою точкою зору груп з розробки та/або рецензування. |
Компетенції даної клінічної настанови
1. Головною метою цієї настанови є надання допомоги організаторам охорони здоров'я, лікарям сімейної медицини, лікарям неврологічних відділень, інсультних блоків, спеціалістам з питань реабілітації для оптимізації надання медичної допомоги, пацієнтам з гострим ішемічним інсультом та ТІА. Акцент робиться на організації надання медичної допомоги, діагностиці та сучасних методах базисної та специфічної терапії, ранній вторинній профілактиці та ранній реабілітації, профілактики ускладнень.
2. Також розробники КН вважають, що використання доказової бази, яка лежить в основі даної настанови, зменшить необґрунтовану варіабельність клінічної практики при наданні медичної допомоги пацієнтам з інсультом.
3. Збільшить доступ широкого загалу медичних працівників та інших осіб, що залучені в процес надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом до сучасної наукової інформації високої якості доказовості.
4. Прискорить втілення в практичну роботи наукових досягнень в питаннях впровадження сучасної інсультної допомоги в Україні.
5. Підвищить якість надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом та дозволить раціонально використовувати ресурси системи охорони здоров'я.
1. Хобзей Н.К., Міщенко Т.С., Голик В.А., Ипатов А.В. Судинні захворювання головного мозку, № 4 2010, стр. 2 - 6
2. Aho K., Harmsen P. Hatano S., Marquardsen J., Smirnov V. E., Strasser T., Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO Collaborative Study; Bull World Health Organ. 1980; 58(1): 113 - 130
3. Cordonnier C., Leys D. Stroke: the bare essentials. Pract Neurol. 2008; 8 (4): 263-72.
4. Johnston SC, Mendis S, Mathers CD. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, 5.Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schьnemann HJ. Grades of recommendation for antithrombotic agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133 (6 Suppl): 123S-131S. Erratum in: Chest. 2008 Aug; 134(2):473.
1. ПОІНФОРМОВАНІСТЬ НАСЕЛЕННЯ ТА ОСВІТНІ ПРОГРАМИ ДЛЯ НАСЕЛЕННЯ ТА МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ
Проміжок часу від появи перших симптомів до дзвінка в службу екстреної медичної допомоги є одним із значущих факторів затримок на догоспітальному етапі. Основними причинами затримок звернення за медичною допомогою є не тільки необізнаність з симптомами інсульту і нерозуміння їх серйозності, але й заперечення хвороби та надія, що симптоми минуть самі.
Це означає, що навчання населення вміти розпізнати симптоми інсульту і зміну ставлення людей до гострого інсульту можуть зменшити час від початку виникнення симптомів до контакту зі швидкою медичною допомогою.
Самі пацієнти рідко виявляють настороженість: у багатьох випадках звертаються за медичною допомогою члени їх сім'ї. Інформування та навчання має бути спрямоване як на осіб з високим ризиком розвитку інсульту, так і на людей, які їх оточують.
Більшість досліджень продемонструвало, що тільки 33 - 50% пацієнтів розпізнають симптоми інсульту. Є величезні відмінності між теоретичними знаннями про інсульт і реакцією при його розвитку. У деяких дослідженнях показано, що пацієнти з кращими знаннями про симптоми інсульту не завжди надходять в стаціонар у більш ранній термін.
Викладання студентам-медикам елементарних знань про інсульт під час першого року навчання в медичному коледжі продемонструвало більш високий рівень збереження цих знань. Обсяг післядипломної освіти є універсальним, але навчальні програми для фахівців з інсульту все ще неоднакові, навіть в Європі. Для подолання такої гетерогенності та збільшення кількості фахівців, що надають допомогу при інсульті, деякі країни (наприклад, Франція, Великобританія) розробили і впровадили національні навчальні плани. Ряд інших країн, здійснюють спеціалізацію всередині неврологічних навчальних програм. Для координації навчання, були створені програми European Master in Stroke Medicine (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) і Stroke Summer Schools (http://www.eso-stroke.org). В Шотландії створений безкоштовний інтернет-ресурс - www.SrtokeTraining.org, який складається з навчальних модулів і тестів, за умови успішного складання іспиту видається сертифікат. Всім, хто працює в інсультному блоці рекомендовано пройти відповідні тести. Сертифікат можуть отримати медичні працівники з інших країн.
В Україні необхідно, щоб всі лікарі, які беруть участь у менеджменті пацієнтів з інсультом (неврологи, терапевти, нейрохірурги), проходили курси з тематичного удосконалення на кафедрах або факультетах післядипломної освіти вищих навчальних закладів МОЗ України, на яких обговорюються сучасні підходи до ведення гострого періоду інсульту, ранньої післяінсультної реабілітації, первинної та вторинної профілактики. В даний час в процес навчання активно впроваджуються сучасні технології (в тому числі й для дистанційної освіти) - електронні, телекомунікаційні.
Беручи до уваги концепцію безперервної медичної освіти для лікарів необхідно збільшити доступність сучасних, заснованих на доказовій медицині обґрунтованих клінічних рекомендацій, електронних бібліотек, вказаних вище інтернет-ресурсів і систем підтримки прийняття клінічних рішень. Це вимагає певних матеріально-технічних умов:
- у галузі вищої освіти: сучасне лабораторне обладнання та бібліотеки, центри відпрацювання практичних навичок, технічні засоби для дистанційного навчання;
- в медичних організаціях (ЛПЗ): доступ до сучасних високоякісних джерел інформації, комп'ютеризація робочих місць, доступ до мережі Інтернет, електронних бібліотек, встановлення на комп'ютерах систем прийняття клінічних рішень, використання медичних симуляторів та тренажерів.
Для збільшення точності постановки діагнозу інсульту і швидкості госпіталізації у стаціонар, навчання має бути також спрямоване на весь персонал відділень невідкладної допомоги. В нашій країні можуть бути залучені бригади фельдшерів ШМД, члени яких регулярно відвідують короткострокове тематичне навчання.
Навчання пацієнтів, їхніх родин, та осіб, які доглядають за ними є важливою частиною допомоги пацієнтам з інсультом на всіх етапах. Освітні програми включають передачу інформації та навичок самообслуговування пацієнтами і догляду за пацієнтами.
В Україні фахівцями Української асоціації боротьби з інсультом розроблена та впроваджується освітня програма "Життя після інсульту", спрямована на освіту пацієнтів, що пережили інсульт та їх родин, а також освітня програма первинної профілактики "Стоп інсульт", спрямована на стратифікацію факторів серцево-судинного ризику серед населення та обізнаності фахівців в питаннях інсульту та його наслідків. Інформаційні ресурси для населення з питань інсульту www.insult.net.ua, www.реабилитация.kiev.ua.
Для збільшення інформованості населення про інсульт рекомендовані освітні програми (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; AHA/ASA, 2007].
• В освітніх програмах для населення повинен бути акцент на основних ознаках інсульту і на тому, що інсульт - це стан, що потребує невідкладної допомоги і при його розвитку необхідно негайно дзвонити в службу ШД (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; CSS, 2008; AHA/ASA, 2007].
• Освітні програми для населення мають включати інформацію про те, що інсульт може розвинутися в будь-якому віці (дитячий, дорослий) (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Для збільшення інформованості про інсульт серед професіоналів (лікарів невідкладної допомоги) рекомендовані освітні програми (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; CSS, 2008].
• Зміст освітніх програм має бути специфічним для етапу інсультної допомоги і відповідати підготовленості та завданням пацієнта, членів сім'ї та осіб, які доглядають хворих (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
• Освітні програми повинні включати всі аспекти медичної допомоги та відновлення при інсульті, включаючи природу інсульту і його прояви, синдроми та симптоми; порушення та їх вплив на якість життя, їх менеджмент, у тому числі тренінги для осіб, які доглядають, планування виписки; громадські ресурси, програми з обслуговування та підтримки, зовнішню адаптацію. (рівень обґрунтованості A) [NSF, 2010; CSS, 2008; RCP, 2008; 1].
• Освіта повинна бути інтерактивна, своєчасна, сучасна, доступна різними мовами і в різних форматах (письмовий, усний, спеціальний для пацієнтів з різними формами афазії, групові консультації), специфічним для задач пацієнта, родичів і осіб, які доглядають хворого при різних порушеннях. Повинна бути забезпечена загальнодоступність освіти для хворих, що перенесли інсульт. (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010; CSS, 2008; RCP, 2008; 1].
• Лікарі, що займаються веденням інсультних хворих і члени мультидисциплінарної бригади повинні розробляти способи освіти пацієнтів, членів їх сім'ї і осіб, які доглядають за ними. При цьому певні члени бригади відповідають за надання і документацію освіти (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
1 Stroke Foundation of New Zealand. Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke. Wellington (NZ): The Foundation; 2003.
2. НАДАННЯ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ІНСУЛЬТОМ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ
Концепція "час = мозок" означає, що допомога при інсульті повинна бути екстреною. Від якості та своєчасного надання цієї допомоги залежить здоров'я, а в багатьох випадках - і життя людини. Надання адекватної, ефективної та кваліфікованої допомоги можливе лише за умов своєчасної діагностики та лікування цієї патології. Проте, навіть тривала праця в якості лікаря медицини невідкладних станів не дозволяє накопичити достатню кількість необхідних для цього практичних навичок, враховуючи стрімкий перебіг світового і вітчизняного досвіду надання медичної допомоги. Крім того, для досягнення кращих результатів інсульту необхідна продуктивна співпраця служби швидкої медичної допомоги (СШМД), неврологічної і нейрохірургічної служб, організація ургентного поетапного інструментального обстеження і лікування за загальноприйнятими стандартами, яких в Україні, нажаль, ще немає. СШМД повинні мати відповідні протоколи для швидкого оцінювання стану хворих, лікування та транспортування. Основні напрямки догоспітальної допомоги полягають у швидкому розпізнаванні інсульту; виключенні супутніх захворювань, що можуть імітувати інсульт; стабілізації стану хворого та його швидкому транспортуванні до відповідної лікувальної установи з її попереднім повідомленням про прибуття. Такі стратегії як телемедицина та повітряний медичний транспорт, можуть збільшити доступність тромболітичної терапії у віддалених районах та сільській місцевості. Необхідне створення клінічних настанов та транспортних протоколів для забезпечення оптимального лікування на всіх етапах медичної допомоги. До теперішнього часу у нашій країні вони відсутні.
Догоспітальний етап включає надання медичної допомоги хворим з гострими порушеннями мозкового кровообігу з моменту звернення хворого (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації. Проміжок часу від появи перших симптомів інсульту до дзвінка в СШМД є одним із значущих чинників, що впливають на перебіг інсульту при подальшому лікуванні, тому зменшити втрату часу на цьому етапі вкрай важливо [6; 15; 20; 34]. Втрата часу на догоспітальному етапі виникає при розпізнаванні перших ознак інсульту, транспортуванні хворого до спеціалізованого медичного закладу та є серйозною перешкодою для надання спеціалізованого лікування (тромболізису) у пацієнтів з інсультом [7]. Тому відповідна підготовка персоналу швидкої медичної допомоги є одним з найважливіших компонентів скоординованої інсультної допомоги. Для удосконалення навичок персоналу екстреної медичної допомоги в діагностиці інсульту, методах надання невідкладної допомоги такому контингенту хворих, необхідно проводити освітні заходи для персоналу СШМД [17; 31].
У момент виникнення перших ознак інсульту, пацієнт або його родичі повинні звернутися за медичною допомогу до СШМД. Швидке звернення до СШМД зменшує проміжок часу від появи симптомів хвороби до госпіталізації в лікарню. [25; 26].
Оцінка стану пацієнта з інсультом починається диспетчером СШМД, який спілкується з пацієнтом (або його представником) по телефону. При підозрі на гострий інсульт диспетчер СШМД забезпечує негайне спрямування бригади екстреної медичної допомоги (БЕМД) до хворого з підозрою на інсульт [23].
Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана хворим з інсультом у перші хвилини, з початку розвитку перших ознак захворювання. БЕМД виконує чіткий протокол надання екстреної медичної допомоги хворим з підозрою на інсульт та забезпечує прохідність дихальних шляхів, стабілізацію кровообігу, виявлення ознак і симптомів інсульту, встановлює або підтверджує час, коли пацієнта бачили у доброму самопочутті в останній раз, запобігає розвитку гіпоксемії, контролює рівень глюкози у крові та температури тіла, а потім негайно транспортує пацієнта у найближчу, найбільш відповідну для пацієнта, установу [1]. Попереднє повідомлення приймаючого ВНД про майбутнє прибуття потенційного інсультного хворого, разом з інформацією про супутні захворювання і приблизний час появи симптомів хвороби, прискорить подальшу оцінку стану хворого [1].
Одним із важливих моментів при зборі анамнезу хвороби пацієнта є інформація про час появи перших симптомів хвороби. Найближчих родичів, якщо такі є, необхідно доправити до лікарні разом із пацієнтом, вони можуть бути корисні для отримання необхідної інформації чи згоди на лікування. Номери телефонів свідків події (у разі, якщо інсульт стався не дома) або родичів, включаючи стільникові, можуть допомогти лікарям ВНД уточнити анамнез або отримати згоду на лікування. Необхідно обов'язково з'ясувати, які ліки приймає пацієнт, при цьому особливу увагу необхідно приділяти виявленню антикоагулянтів, антитромбоцитарних і антигіпертензивних препаратів.
Для швидкої діагностики інсульту необхідно використовувати стандартизовані діагностичні інструменти (шкали) [10]. Захворювання, що імітують інсульт, такі як мігрень, епілептичні напади, новоутворення, метаболічні порушення, уросепсис, можуть створювати істотні проблеми [11, 13]. Використання стандартизованих діагностичних шкал дозволяє без втрати часу поставити діагноз, що підвищує вірогідність виявлення пацієнтів, які будуть госпіталізовані впродовж "вікна терапевтичних можливостей", і яким може бути проведене спеціалізоване тромболітичне лікування.
Для діагностики інсульту на догоспітальному періоді використовують прості методики, такі як тест FAST "обличчя - рука - мова" [22] (Додаток 2.4).
Пацієнти з симптомами інсульту повинні бути без зволікання доставлені в найближчий медичний центр з відділенням гострих порушень мозкового кровообігу (інсульту), в якому виконується екстрена терапія. Пацієнти з давністю симптомів інсульту в межах трьох годин повинні бути оглянуті і транспортовані в першу чергу. На шляху до стаціонару слід моніторувати основні життєві показники (АТ, ЕКГ) та забезпечити венозний доступ [17].
Алгоритм надання медичної допомоги на догоспітальному етапі сприяє ухваленню рішення і наданню допомоги при гострому інсульті. Доведено, що система надання медичної допомоги при використанні послідовних протоколів із позначенням первинних і та вторинних інсультних центрів з можливістю невідкладного лікування; транспортні протоколи; зв'язок між лікарнями і екстреною медичною допомогою, стандартні протоколи лікування і механізми транспортування пацієнта з віддалених/сільських районів впливають на смертність від інсульту [2; 21; 29].
Протоколи надання медичної допомоги хворим з інсультом на догоспітальному етапі сприяють швидкій госпіталізації в інсультні центри. При використанні догоспітального протоколу пацієнти частіше доставляються в інсультні центри в проміжок "вікна терапевтичних можливостей" (до 4,5 год.) - це збільшує вірогідність застосування тромболізису [3; 4; 12; 14; 27 - 29; 32; 33].
Для полегшення ухвалення рішення про відповідне транспортування, місце призначення і лікування по дорозі у лікарню, персонал швидкої допомоги заповнює скринінгову форму при інсульті [2].
Транспортний інсультний протокол (Додаток 2.2) допомагає БЕМД у відповідному лікуванні інсультних хворих дорогою до лікарні. Копія інсультної скринінгової форми БЕМД вноситься у медичну картку ВНД. Запис персоналу БЕМД про ознаки, симптоми і час початку інсульту мають важливе значення у лікуванні хворих в інсультних центрах. Іноді, пацієнти (без порушення свідомості) можуть прибувати до лікарні на приватному транспортному засобі [2].
Телемедицина з використанням двостороннього відео-конференційного зв'язку є відповідним, обґрунтованим і реальним способом наблизити тромболізис до пацієнтів у віддалених або сільських стаціонарах, де за часом повітряний або наземний транспорт неприйнятні [9; 16; 18]. Було доведено, що точність і правильність рішень при оцінюванні показань до ТЛТ, прийнятих неврологами за допомогою телемедицини вище порівняно з телефонним зв'язком (98% і 82% відповідно). Не було відмінностей у частоті використання ТЛТ, 90-денних функціональних наслідків, смертності і внутрішньомозкових крововиливів після застосування ТЛТ [3; 19]. Крім того, витрати на лікування при використанні телемедицини в перспективі 90-денного терміну і довічно є меншими, ніж при застосуванні звичайного лікування. Ці витрати можна рахувати авансом, оскільки додаткові витрати на підвищення якості життя після інсульту в багато разів перевищують витрати на використання цього методу [3; 4; 8; 12; 14; 24; 27; 28; 32; 33].
• Пацієнти з давністю симптомів інсульту в межах 4,5 - 6 годин, повинні без зволікання транспортуватися до найближчих установ, які надають невідкладну інсультну допомогу (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Настійно рекомендується безпосередній контакт пацієнтів або інших представників громадськості із СШМД за телефоном 103, оскільки це скорочує час до призначення лікування при гострому інсульті (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008; AHA/ASA, 2007].
• Диспетчери СШМД повинні визначити пріоритетність у черговості пацієнтів відповідно ознакам і симптомам гострого інсульту (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Працівники СШМД повинні володіти навиками використання догоспітальних скринінгових інструментів і включати їх в протоколи догоспітальної оцінки пацієнтів з підозрою на інсульт (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010]. При відсутності порушення свідомості користуватися шкалою (FAST) "обличчя - рука - мова", а при порушенні свідомості - шкалою ком Глазго.
• Персоналу СШМД рекомендується приступити до лікування інсульту за протоколом (Додаток 2.1.) з перших хвилин (рівень обґрунтованості B) [ AHA/ASA, 2007].
• Рекомендована негайна госпіталізація пацієнта до блоку інтенсивної терапії, клінічне обстеження, лабораторні тести та нейровізуалізація, доступність використання необхідних медикаментів у стаціонарі, що приймає хворих (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; NSF, 2010].
• Персонал СШМД повинен завчасно проінформувати стаціонар, що приймає (по телефону, радіозв'язку), щодо хворого з підозрою на гострий інсульт з метою підготовки до його прибуття (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Для полегшення транспортування пацієнтів у найближчу або найбільш відповідну установу (з інсультним блоком), що надає допомогу при гострому інсульті, необхідно дотримуватись прямих транспортних протоколів (табл. 1) (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008; NSF, 2010].
• У віддалених районах та сільській місцевості рекомендується використання вертольотів для транспортування та можливості телемедицини з метою збільшення доступності лікування у стаціонарі (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
Додаток 2.1. Протокол надання допомоги хворим з підозрою на інсульт СШМД [2]
Рекомендовано | Не рекомендовано |
Проведення реанімаційних заходів (за показаннями) | Введення розчинів, що містять глюкозу, хворим без гіпоглікемії |
Кардіомоніторування | Надмірне зниження АД |
Забезпечення внутрішньовенного доступу | Надмірне внутрішньовенне введення розчинів |
Інгаляція повітряно-кисневої суміші з підтриманням насичення гемоглобіну киснем 92%) (при необхідності) | |
Визначення та корекція гіпоглікемії | |
Хворого не годувати | |
Сповістити відділення невідкладної допомоги лікарні, в яке госпіталізують хворого | |
Швидке транспортування до найближчої відповідної установи для лікування гострого інсульту |
Додаток 2.2. Транспортний протокол з інсульту СШМД [2]
• Стандартні методи відновлення прохідності дихальних шляхів, стабілізації дихання і кровообігу.
• Контролюйте будь-які втручання, які можуть надмірно знизити артеріальний тиск. Гіпотензія призводить до зниження мозкового кровотоку і додаткового ушкодження ураженої ділянки мозку.
• Почніть внутрішньовенне введення фізіологічного розчину натрію хлориду через катетер 18 або 20 калібру із швидкістю 100 мл/годину. Не використовуйте розчини, що містять глюкозу. Розчин, що містить глюкозу, сприяє збільшенню загибелі нейронів. Якщо час дозволяє, вставте другий внутрішньовенний катетер 18 калібру.
• Якщо немає протипоказань, оптимальне положення для голови хворого - під кутом 30 градусів.
• Оксигенацію потрібно проводити під контролем рівня насичення гемоглобіну киснем (вище 95%).
а) Рівень свідомості з використанням шкали коми Глазго (Додаток 2.3).
б) Обстеження при будь-яких розладах мови або при труднощах у спілкуванні (незрозуміла мова).
в) Обстеження при асиметрії обличчя.
г) Обстеження при слабкості в руці.
Попросіть пацієнта утримати руки в положенні під кутом 90 градусів з двох сторін проти сили тяжіння. Пацієнт повинен тримати свої руки попереду тіла під кутом 90 градусів 10 секунд. Відзначайте будь-яку слабкість в руці або її опускання.
д) Обстеження при слабкості в нозі.
Попросіть пацієнта утримати ноги в положенні під кутом 45 градусів з двох сторін проти сили тяжіння. Пацієнт повинен тримати свої ноги попереду тіла під кутом 45 градусів 10 секунд. Відзначайте будь-яку слабкість в нозі або її опускання.
• Візьміть кров на аналіз, якщо це передбачено локальним протоколом.
• Спостерігайте за хворим для виявлення судом. З'ясуйте наявність судом і їх лікування в анамнезі.
• Контролюйте АТ. Зв'яжіться з ІЦ для отримання поради:
° Якщо САТ більше 220 мм рт.ст. або ДАТ більше 120 мм рт.ст.
• При наявності порушення серцевого ритму, проведіть заходи з його стабілізації.
• Негайно надайте інформацію диспетчеру для призначення госпіталізації до ІЦ центру. Диспетчер повинен повідомити ІЦ, в якому проводиться підготовка до прибуття хворого (готовність КТ/МРТ)
• Негайно сповістіть чергову медсестру і/або чергового лікаря ІЦ щодо прибуття.
Додаток 2.3. Шкала коми Глазго (Glasgow Coma Scale - GCS) [30]
Активність | Оцінка | ||
Відкривання очей | |||
Відсутнє | Навіть при натисканні на верхній край орбіти | 1 | |
У відповідь на біль | Біль при натисканні на грудину, кінцівку, верхній край орбіти | 2 | |
У відповідь на мову | Неспецифічна відповідь, не обов'язково на команду | 3 | |
Спонтанне | Очі відкриті, але хворий не обов'язково при свідомості | 4 | |
Рухова відповідь | |||
Відсутня | На будь-який біль; кінцівки залишаються атонічними | 1 | |
Розгинальна відповідь | Приведення плеча, внутрішня ротація плеча та передпліччя | 2 | |
Згинальна відповідь | Реакція відсмикування або припущення про геміплегічну позу | 3 | |
Відсмикування | Відсмикування руки як спроба уникнути больового подразнення, відведення плеча | 4 | |
Локалізація болю | Рух рукою, спрямований на усунення тиснення на грудину або верхній край орбіти | 5 | |
Виконання команд | Виконання простих команд | 6 | |
Мовна відповідь | |||
Відсутня | Відсутність будь-якої вербалізації | 1 | |
Нечленороздільна відповідь | Стогін, нечленороздільні звуки | 2 | |
Недоречна відповідь | Відповідь зрозуміла, але недоречна, відсутність зв'язаних речень | 3 | |
Сплутаність мови | Підтримує розмову, однак відповідь сплутана, дезорієнтована | 4 | |
Орієнтована відповідь | Підтримує розмову, адекватна відповідь | 5 | |
Всього (3 - 15) | |||
Відповідність рівня свідомості і сумарної оцінки по шкалі ком Глазго: | |||
Додаток 2.4. Тест "обличчя-рука-мова" (FAST) [22]
1. Порушенні мови | Є | Немає | Необхідно виявити порушення мови, які щойно виникли (запитати оточуючих, відзначити нерозбірливість мови, утруднення у розумінні мови, виконуванні команд, повторенні фраз) |
2. Парез мімічних м'язів | Є | Немає | Необхідно виявити виниклу асиметрію обличчя, яка щойно виникла, у спокої, при виконанні команди посміхнутися, оскалити зуби |
Уражена сторона обличчя | Ліва Права | ||
3. Слабкість в руці | Є | Немає | Підняти обидві руки пацієнта на 90° у положенні сидячи і на 45° у положенні лежачи, утримати їх впродовж 5 секунд, а потім опустити. Відзначити "є" у разі опущення однієї з двох рук. |
Уражена сторона | Ліва Права |
1. Acker JE III, Pancioli AM, Crocco TJ, Eckstein MK, Jauch EC, Larrabee H, Meltzer NM, Mergendahl WC, Munn JW, Prentiss SM, Sand C, Saver JL, Eigel B, Gilpin BR, Schoeberl M, Solis P, Bailey JR, Horton KB, Stranne SK. American Heart Association; American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems, Stroke Council. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care: a policy statement from the American Heart Association/ American Stroke Association Expert Panel on Emergency Medical Services Systems and the Stroke Council. Stroke. 2007;38:3097-3115.
2. Alberta provincial stroke strategy (APSS). Pre-Hospital Care. Alberta Provincial Stroke Strategy Pillar 2. Pillar 2 Prehospital Working Group. November 2009; 1-12.
3. Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S, Kuhn J, Vatankhah B, Schenkel J, Ickenstein GW, Haberl RL, Horn M: Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: the Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke 2005; 36:287-291.
4. Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B, Gotzler B, Schenkel J, Hofer S, Furst A, Haberl RL: Comparison of tissue plasminogen activator administration management between Telestroke Network hospitals and academic stroke centers: the Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care in Bavaria/Germany. Stroke 2006;37:1822-1827.
5. Bart M Demaerschalk, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, AZ; Rema Raman, Karin Ernstrom, Brett C Meyer, Univ California San Diego, San Diego, CA; - for the STRokE DOC and STRokE DOC-AZ Investigators; Univ California San Diego and Mayo Clinic Arizona, San Diego, CA and Phoenix, AZ. Efficacy of Site Independent Telemedicine: Pooled Analysis of the STRokE DOC and STRokE DOC-AZ Telemedicine Stroke Trials. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Oral Presentations. Stroke 2010;41;e246
6. Chang K, Tseng M, Tan T: Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke 2004;35:700-704.
7. Crocco TJ. Streamlining stroke care: from symptom onset to emergency department. J Emerg Med 2007;33:255-60.
8. Dawson J, Lees JS, Chang TP, Walters MR, Ali M, Davis SM, Diener HC, Lees KR; GAIN and VISTA Investigators. Association between disability measures and healthcare costs after initial treatment for acute stroke. Stroke. 2007;38:1893-1898.
9. Glenn D Graham, New Mexico VA Healthcare System and Univ. of New Mexico, Albuquerque, NM; Wendy S Segrest, American Heart Association, South Central Affiliate, Austin, TX; Benjamin Weittenhiller; American Heart Association, Dallas, TX. Improving Access to Primary Stroke Centers in a 4 State Region. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Poster Presentations. Stroke 2010;41;e286
10. Goldstein LB, Simel DL: Is this patient having a stroke? JAMA 2005;293:2391-2402.
11. Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM: Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke 2006;37:769-775.
12. Handschu R, Littmann R, Reulbach U, Gaul C, Heckmann J, Neundorfer B, Scibor M: Telemedicine in emergency evaluation of acute stroke: interrater agreement in remote video examination with a novel multimedia system. Stroke 2003;34:2842-2846.
13. Harbison J, Hossain O, Jenkinson D et al. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke 2003;34(1):71-76.
14. Hess DC, Wang S, Hamilton W, Lee S, Pardue C, Waller JL, Gross H, Nichols F, Hall C, Adams RJ: REACH: clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke 2005;36:2018-2020.
15. Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy RE: A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005;14:408-412.
16. Khurshid A Khan, Ashfaq Shuaib, Univ of Alberta, Edmonton, Canada; Tammy Whitaker, Univ of Alberta Hosp, Edmonton, Canada; Patrick Crumbly; St Marys Hosp, Camrose, Canada. Telestroke in Northern Alberta, Canada: A Two Year Experience With Small Remote Hospitals. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Poster Presentations. Stroke 2010;41;e262.
17. Kwan J, Hand P, Sandercock P: A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing 2004;33:116-121.
18. Marc Ribo, Hosp Vall d'Hebron, Barcelona, Spain; Angels Pedragosa, Hosp Generalde Vic, Barcelona, Spain; Carlos Molina, Marta Rubiera, Olga Maisterra, Jorge Pagola, Jose Alvarez-Sabin; Hosp Vall d'Hebron, Barcelona, Spain. Telemedicine Networks and Intra-Arterial Procedures: Improving Selection and Management of Acute Stroke Patients in Community Hospitals. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Poster Presentations. Stroke 2010;41;e319
19. Meyer BC, Raman R, Hemmen T, Obler R, Zivin JA, Rao R, Thomas RG, Lyden PD. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomized, blinded, prospective study. Lancet Neurol. 2008;7:787-795.
20. Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H. The impact of ambulance practice on acute stroke care. Stroke. 2007;38:2765-2770.
21. Mullins RJ, Veum-Stone J, Hedges JR, Zimmer-Gembeck MJ, Mann NC, Southard PA, Helfand M. Gaines JA, Trunkey DD. Influence of statewide trauma system on location of hospitalization and outcome of injured patients. J Trauma. 1996;40:536-546.
22. Nor AM, McAllister C, Louw SJ et al. Agreement between ambulance paramedic- and physician-recorded neurological signs with Face Arm Speech Test (FAST) in acute stroke patients. Stroke 2004;35(6):1355-1359.
23. Pepe PE, Zachariah BS, Sayre MR, Floccare D; Chain of Recovery Writing Group. Ensuring the chain of recovery for stroke in your community. Acad Emerg Med. 1998;5:352-358.
24. Richard E Nelson, Univ of Utah, Salt Lake City, UT; Gregory M Saltzman, Univ of Michigan, Ann Arbor, MI; Elaine J Skalabrin, Jennifer Majersik; Univ of Utah, Salt Lake City, UT. Cost-effectiveness of Telestroke for Ischemic Stroke: A Literature-based Decision-analytic Model. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Poster Presentations. Stroke 2010;41; e287.
25. Rossnagel K, Jungehulsing GJ, Nolte CH, Muller-Nordhorn J, Roll S, Wegscheider K, Villringer A, Willich SN. Out-of-hospital delays in patients with acute stroke. Ann Emerg Med. 2004;44:476-483.
26. Schroeder EB, Rosamond WD, Morris DL, Evenson KR, Hinn AR. Determinants of use of emergency medical services in a population with stroke symptoms: the Second Delay in Accessing Stroke Healthcare (DASH II) Study. Stroke. 2000;31:2591-2596.
27. Schwab S, Vatankhah B, Kukla C, Hauchwitz M, Bogdahn U, Furst A, Audebert HJ, Horn M: Long-term outcome after thrombolysis in telemedical stroke care. Neurology 2007;69:898-903.
28. Schwamm LH, Rosenthal ES, Hirshberg A, Schaefer PW, Little EA, Kvedar JC, Petkovska I, Koroshetz WJ, Levine SR: Virtual TeleStroke support for the emergency department evaluation of acute stroke. Acad Emerg Med 2004;11:1193-1197.
29. Stewart TC. Lane PL, Stefanitis T. An evaluation of patient outcomes before and after trauma center designation using trauma and injury severity score analysis. J Trauma. 1995;39:1036-1040.
30. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. The Lancet, 1974$ 2(7872): 81-4
31. Theresa L Hamm, Mercy Med Cntr, Des Moines, IA; Brian Helland, Clive Fire Dept, Clive, IA; Dan Keough; Mercy Med Cntr, Des Moines, IA. Emergency Services Feedback: Closing the Loop Increasing Knowledge. Abstracts From the 2010 International Stroke Conference: Oral Presentations. Stroke 2010;41;e206.
32. Wang S, Lee SB, Pardue C, Ramsingh D, Waller J, Gross H, Nichols FT, 3rd, Hess DC, Adams RJ: Remote evaluation of acute ischemic stroke: reliability of National Institutes of Health Stroke Scale via telestroke. Stroke 2003;34:188-191.
33. Wiborg A, Widder B: Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project. Stroke 2003;34:2951-2956.
34. Yu RF, San Jose MC, Manzanilla BM, Oris MY, Gan R: Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients. J Neurol Sci 2002;199:49-54.
Уявлення про транзиторну ішемічну атаку (ТІА) почали формуватися у 50-х роках минулого сторіччя і пов'язані з ім'ям C. M. Fisher [16]. У літературних джерелах показано, що "правило 24-х годин" дозволяє розмежувати ТІА від інсульту, який проявляється стійким неврологічним дефіцитом [14].
Під ТІА розуміють скороминущу (< 24 годин) гіпофункцію ділянок мозку внаслідок ішемії в певному судинному басейні, каротидному або вертебро-базилярному (ВББ). Згідно класичному дослідженню M. L. Dyken і соавт. [4], середня тривалість ТІА в каротидному басейні 14 хвилин (90% продовжуються < 6 годин), у ВББ - 8 хвилин (90% продовжуються < 2 годин).
Надалі широке використання методів нейровізуалізації (МРТ в дифузійно-зважених режимах), які мають високу чутливість в гострому періоді ішемічного інсульту, 24-х годинне тимчасове вікно стає все менш адекватним діагностичним критерієм [17, 21]. Тому, разом з традиційним визначенням ТІА, існує нове [5].
Традиційне визначення ТІА - це раптовий неврологічний або ретинальний дефіцит в басейні певної мозкової артерії, який триває менше 24-х годин (10 - 20″) [26].
Нове визначення ТІА - це короткий епізод неврологічної дисфункції, викликаний фокальною мозковою, спинальною або ретинальною ішемією, що триває менше 1 години, при умові відсутності доказів інфаркту мозку на МРТ [20].
Таке визначення увійшло до Європейських й Американських рекомендацій і є інструментом постановки діагнозу ТІА в деяких країнах.
У кінці 2009 р. був опублікований огляд наукового звіту Американської асоціації інсульту, в якому зазначено, що останні дані вимагають перегляду за 3-ма ключовими моментами:
1. визначення поняття ТІА (формулювання)
2. виявлення ризику розвитку інсульту (діагностика)
3. ведення пацієнтів з ТІА (лікування)
Був запропонований переглянутий варіант: ТІА - це епізод неврологічної дисфункції, викликаний фокальною церебральною, ретинальною або спінальною ішемією без гострого інфаркту [Науковій звіт AHA/ASA TIA, 2009].
В Україні залишається доки традиційне визначення ТІА. Інструментом стандартизації та об'єктивізації клінічної інформації, динаміки неврологічних змін, прогнозу, оцінки ефективності того або іншого виду лікування або реабілітаційної програми служать шкали, які приведені у вигляді додатків.
Ризик розвитку гострого ішемічного інсульту після ТІА залежить від характеру і тривалості симптомів, причому абсолютний ризик коливається в межах від 1% до 15% в рік, а відносний - зростає в 2 - 5 і більше разів [19, 25]. Особливо він високий у перші дні після ТІА. За даними крупного мета-аналізу (10126 чоловік) ризик протягом першого тижня варіював від 0 до 12,8%. Найнижчий ризик (0,9%) був у пацієнтів при наданні невідкладної допомоги фахівцями підрозділів інсультної служби, а найвищий (11%) - у тих, хто не звернувся за медичною допомогою [8].
Високий ризик інсульту асоціюється з тривалістю симптомів більше 1-ї години, стенозом сонних артерій > 50%, повторними ТІА (більше 3 епізодів впродовж 72 годин) зі зростаючою тривалістю і/або тяжкістю порушень, а також з джерелом емболів у серці (наприклад, наявність фібриляції передсердя), виникненням епізоду на тлі прийому антиагрегантів, схильністю до гіперкоагуляції і високою оцінкою за шкалою ABCD [11, 23].
Оцінка за шкалою ABCD не характеризує вірогідність всього спектру ішемічних подій, але має тісний зв'язок з високою загрозою його виникнення [22]. При використанні даного інструменту ризик інсульту пропорційний кількості балів, яка варіює від 0 до 7. Бали нараховуються по наступним 5-ти показникам: вік (1 б. якщо > 60 років), артеріальний тиск (1 б. якщо систола ≥ 140 або діастола ≥ 90 мм рт.ст.), клінічні прояви (2 б. при геміпарезі та 1 б. при мовних порушеннях без парезів), наявність цукрового діабету (1 б.) й тривалість симптомів (10-59 хвилин - 1 б., ≥ 60 хвилин - 2 б.) [12]. За даними дослідження OXVASC, ризик гострого ішемічного інсульту впродовж 7 днів після ТІА мав тісний зв'язок з оцінкою за шкалою ABCD. Так, при оцінці до 5 балів, ризик склав 0,4%, при 5 б. - 12,1%, а при 6 - 7 б. - 31,4%, причому найбільш вагомими предикторами гострого ішемічного інсульту були геміпарез і велика тривалість порушень [6, 7].
Іншу можливість виявити пацієнтів з високим ризиком розвитку гострого ішемічного інсульту дає нейровізуалізація [17]. Якщо при проведенні КТ, протягом 48 годин після ТІА, виявляються ознаки свіжого ішемічного ушкодження тканини мозку, то відношення шансів повторного гострого ішемічного інсульту досягає 4,6% [3]. Ще більш інформативним є дослідження за допомогою дифузійно-зважених режимів МРТ в першу добу після ТІА. Так, наявність декількох нових вогнищ є незалежним предиктором повторного гострого ішемічного інсульту, інших судинних подій або смерті [24]. Якщо ж свіжі вогнища зустрічалися разом з ознаками оклюзії церебральної артерії, то 90-денний ризик розвитку гострого ішемічного інсульту був 32,6% [2].
Основним в діагностиці ТІА є огляд невролога, що має підготовку по інсульту, а також - лабораторні й інструментальні обстеження. Лабораторні тести охоплюють клінічний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, біохімічний профіль з ліпідограмою і оцінкою толерантності до глюкози, протромбіновий і активований частковий тромбопластичний час, фібриноген, С-реактивний білок, електроліти, креатинін. До числа необхідних інструментальних досліджень входить електрокардіографія, КТ/МРТ, неінвазивна візуалізація серця, екстра- та інтракраніальних артерій. За показниками проводиться: холтеровський моніторинг, ехо-кардіоскопія (трансторакальна/езофагальна), артеріографія з контрастом, дослідження гемокоагуляції (АФС, ГЦ), дослідження ліквору [1, 10, 12]. Немає єдиної точки зору на те, де обстежувати таких пацієнтів - в стаціонарі або амбулаторно. Госпіталізувати необхідно тільки при високому рівні (> 4%) ризику розвитку інсульту, коли співвідношення вартість/ефективність виправдані. Загальноприйнятою вважається думка, що обстеження повинне бути завершене протягом декількох днів. Тому пацієнтів направляють під спостереження дільничних (сімейних) лікарів, які приймають і обстежують їх як амбулаторних хворих. При відмові пацієнта продовжити діагностичні заходи, або затягуванні на 8 - 15 діб (і довше), шанси запобігти розвитку інсульту різко знижуються, оскільки ризик інсульту максимальний протягом першого тижня після ТІА [13].
Клінічним діагностичним алгоритмом є наступні ознаки: раптовий неврологічний дефіцит (включаючи скарги), чітке переважання вогнищевих проявів над загальномозковими, тривалість неврологічних симптомів 10 - 20 хвилин, відразу максимальна їх вираженість і відсутність прогресу. При стенозі загальної або внутрішньої сонної артерії можна вислухати шум систоли над біфуркацією [10].
Лікування полягає в усуненні причини ТІА і корекції чинників ризику, що модифікуються. Обов'язковим елементом будь-яких профілактичних заходів повинна бути зміна образу життю:
• нормалізація ваги тіла і, що особливо важливе, співвідношення об'єму талії до об'єму стегон;
• збільшення фізичної активності до рівня 45 - 60 хвилин вправ середньої інтенсивності 4 - 5 днів на тиждень;
• припинення паління (включаючи пасивне) [9] і зловживання алкоголем;
• зміна дієти (наприклад, перехід на Середземноморську дієту знижує загальний ризик смерті на 50% за 2 роки) [15].
На жаль, ефективність даних заходів часто недооцінюється.
До медичних втручань, які дозволяють знизити ризик виникнення інсульту після ТІА, відносяться усунення гіповолемії, прийом аспірину, комбінації аспірину з клопідогрелем, пероральних антикоагулянтів і, можливо, статинів, а також хірургічна реваскуляризація [7, 18].
Бажано кожному хворому, що переніс ТІА, видавати пам'ятку з вказівкою відповідей на такі питання:
• Що з'явилося причиною розвитку ТІА?
• Що залежить особисто від Вас?
• Для проведення всебічного обстеження і пошуку причин розвитку ТІА обов'язково звертатися до лікаря.
Коментар робочої групи: "Аспірин" це торгова назва лікарського засобу ацетилсаліцилова кислота
• Пацієнти з підозрою на ТІА повинні бути госпіталізовані в стаціонар з відділенням гострого порушення мозкового кровообігу, де можуть бути забезпечені діагностика і екстрена допомога (рівень обґрунтованості B), [ESO, 2008].
• При підозрі на ТІА - екстрене проведення КТ або МРТ головного мозку (рівень обґрунтованості A), [RCP, 2008].
• При МРТ головного мозку бажане використання дифузійно-зважених і градієнтних зображень Т2-зважених (рівень обґрунтованості A), [RCP, 2008].
• Пацієнтам з ТІА, малим інсультом і спонтанним регресом рекомендується в терміновому порядку проведення судинної візуалізації (ультразвук, КТ- або МР-ангиографія) (рівень обґрунтованості A), [ESO, 2008].
• Всім пацієнтам з ТІА рекомендується проведення раннього клінічного обстеження, що включає оцінку фізіологічних параметрів, а також рутинних аналізів крові (дані в описовій частині) (рівень обґрунтованості A), [ESO, 2008].
• Всім пацієнтам з ТІА рекомендується проведення ЕКГ в 12 відведеннях, а також холтеровський моніторинг ЕКГ, за наявності аритмій і невстановленої причини ТІА (рівень обґрунтованості A), [ESO, 2008].
• Пацієнтів з підозрою на перенесену ТІА, оглянути якнайшвидше, для оцінки ризику розвитку подальшого інсульту за шкалою ABCD-2 (додаток 1) (рівень обґрунтованості B), [RCP, 2008].
• При низькому ризику розвитку інсульту за шкалою ABCD-2 (3), хворих, які перенесли ТІА не пізніше, ніж впродовж попередні 72 години, доцільно госпіталізувати, якщо повноцінне обстеження в амбулаторних умовах провести неможливо (рівень обґрунтованості C), [RCP, 2008].
• При низькому ризику розвитку інсульту за шкалою ABCD-2 (3) необхідно:
a) негайно почати лікування аспірином (у первинній дозі 300 мг/добу, потім - по 100 мг/добу) за відсутності порушення серцевого ритму;
b) провести оцінку стану здоров'я впродовж не більше 1 тижня після появи симптомів;
c) при підтвердженні діагнозу почати заходи щодо вторинної профілактики з обговоренням індивідуальних факторів ризику (рівень обґрунтованості C), [RCP, 2008].
• Пацієнти з першочергово низьким ризиком розвитку інсульту (ABCD-2 (3)), але наростанням частоти ТІА (дві або більш в тиждень) повинні отримувати таке ж лікування як і пацієнти з підтвердженим високим ризиком інсульту за шкалою ABCD-2 (рівень обґрунтованості C), [RCP, 2008].
• При високому ризику розвитку інсульту за шкалою ABCD-2 (4) необхідно пацієнта госпіталізувати і негайно почати лікування аспірином (у первинній дозі 300 міліграм на добу, потім - по 100мг/добу) за відсутності порушення серцевого ритму, провести оцінку стану здоров'я протягом 24 годин після появи симптомів; при підтвердженні діагнозу, почати заходи вторинної профілактики, включаючи обговорення індивідуальних чинників ризику (рівень обґрунтованості C), [RCP, 2008].
• Пацієнти, у яких неясний судинний басейн або патологія, повинні піддаватися негайній візуалізації головного мозку (рівень обґрунтованості C), [RCP, 2008].
• Пацієнти, які перенесли ТІА, пройшли візуалізацію судин та мають стеноз сонних артерій 50 - 99% за критеріями NASCET або 70 - 99% за критеріями об'єднаної групи ECST, повинні протягом 1-го тижня бути направлені на планову консультацію нейрохірурга щодо операції (каротидна ендартеректомія) протягом максимум 2-х тижнів від початку появи симптомів ТІА (рівень обґрунтованості A), [RCP, 2008].
Додаток 1. Оцінка і стратифікація ризику у пацієнтів з ТІА за шкалою ABCD-2
Ознаки | Кількість балів |
Вік ≥ 60 років | 1 |
Рівень артеріального тиску ≥ 140/90 мм рт.ст. | 1 |
Клінічні особливості ТІА: | |
одностороння слабкість | 2 |
порушення мови без слабкості | 1 |
Тривалість симптомів ТІА | |
≥ 60 хв. | 2 |
10 - 59 хв. | 1 |
Цукровий діабет | 1 |
6 - 7 балів - високий ризик (ризик інсульту в найближчі 48 годин складає 8,1%) | |
1. Albucher JF, Martel P, Mas JL. Clinical Practice Guidelines: diagnosis and immediate management of transient ischemic attack in adults. Cerbrovascular Disease. 2005;Vol.20:220-225.
2. Coutts SB, Simon JE, Eliasziw M et al. Triaging transient ischemic attack and minor stroke patients using acute magnetic resonance imaging. Ann Neurol. 2005;Vol.57:848-854.
3. Douglas CD, Johnston CM, Elkins J et al. Head computed tomography findings predict short-term stroke risk after transient ischemic attack. Stroke. 2003;Vol.34:2894-2899.
4. Dyken ML, Conneally M, Haerer AF, et al. Cooperative study of hospital frequency and character of transient ischemic attacks. I. Background, organization, and clinical survey. JAMA. 1977;237(9):882-6.
5. Easton JD, Albers GW, Caplan LR, Saver JL, Sherman DG. Discussion: reconsideration of TIA terminology and definitions. Neurology. 2004;Vol.62:S29-S34.
6. Giles MF, Rothwell PM. Prediction and prevention of stroke after transient ischemic attack in the short and long term. Expert Rev. Neurotherapeutics. 2006;Vol.6(3):381-395.
7. Giles MF, Rothwell PM. Prognosis and management in the first few days after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. Int J Stroke. 2006;Vol.1:65-73.
8. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007;Vol.6:1063-72.
9. Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke. 2006;Vol.37:1583-1633.
10. Hinkle J. An update on transient ischemic attacks. J Neurosci Nurs. 2005;Vol.37,N5:243-248.
11. Johnston SC, Nguyen-Huyen MN, Schwarz ME, et al. National Stroke Association Guidelines for the management of transient ischemic attacks. Ann Neurol. 2006;Vol.60(3):301-313.
12. Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;Vol.369:283-92.
13. Lavallee PC, Meseguer E, Abboud H, et al. A transient ischaemic attack clinic with round-the-clock access (SOS-TIA): feasibility and effects. Lancet Neurol. 2007;Vol.6:953-60.
14. Marshall J. The natural history of transient ischemic attack. Q J Med. 1964;Vol.33:309-324.
15. Mitrou PN, Kipnis V, Thiebaut ACM, et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population. Arch Intern Med. 2007;Vol.167(22):2461-2468.
16. Mohr JP. Historical perspective. Neurology. 2004;62(8 Suppl 6):S3-6.
17. Nguyen-Huynh MN, Johnston SC. Evaluation and management of transient ischemic attack: an important component of stroke prevention. Nature Clin Pract Cardiovasc Med. 2007;Vol.4(6):310-318.
18. Rothwell P.M. et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet. Oct. 20, 2007;370:1432-42.
19. Sacco R. Risk factors of TIA and TIA as a risk factor for stroke. Neurology. 2004;Vol.62,N 8(Suppl.6): S.7-S.11.
20. Sacco RL, Adams R, Albers G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke. Stroke. 2006;Vol.37:577-617.
21. Saver JL, Kidwell C. Neuroimaging in TIAs. Neurology. 2004;Vol.62:S22-S25.
22. Selvarajah JR, Smith CJ, Hulme S, Georgiou RF, Vail A, Tyrrell PJ. Prognosis in patients with transient ischaemic attack (TIA) and minor stroke attending TIA services in the North West of England: The NORTHSTAR Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; (doi:10.1136/jnnp.2007.129163).
23. Shah KH, Edlow JA. Transient ischemic attack: review for the emergency physician. Ann Emerg Med. 2004;Vol.43:592-604.
24. Wen HM, Lam WWM, Rainer T, et al. Multiple acute cerebral infarcts on diffusion-weighted imaging and risk of recurrent stroke. Neurology. 2004;Vol.63:1317-1319.
25. Whisnant JP, Wiebers DO, O'Fallon WM, Sicks JD, Frye RL. Effect of time since onset of risk factors on the occurrence of ischemic stroke. Neurology. 2002;Vol.58(5):787-94.
26. WHO MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease): a major international collaboration. J Clin Epidemiol. 1988;Vol.41:105-114.
4. НЕВІДКЛАДНІ ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ПІСЛЯ ДОСТАВКИ В ЛІКАРНЮ
Невідкладні діагностичні тести
В приймальному відділені обстеження та ранній початок лікування пацієнтів з інсультом повинен бути пріоритетним. Оскільки терапевтичне вікно для лікування гострого ішемічного інсульту обмежене в часі, дуже важливо швидко провести обстеження та діагностику ішемічного інсульту. Обстеження пацієнта спеціалістом, діагностичні тести, враховуючи нейровізуалізацію для скорочення часу повинні проводитися майже одночасно. Розробка організованого протоколу та створення інсультної команди можуть прискорити клінічну оцінку, проведення діагностичних досліджень та винесення рішення про раннє лікування.
Обстеження пацієнта з можливим інсультом починається, як і при інших критичних станах, по схемі ABC: визначення прохідності дихальних шляхів (A - air), оцінка ефективності, частоти і ритму дихання (B - breathing) та ефективності роботи серцево-судинної системи (C - circulation) - визначення артеріального тиску, частоти та ритму серцевих скорочень, наповнення периферійних вен [2].
Клінічне обстеження (збір анамнезу, загальний огляд та неврологічне обстеження) залишається основною частиною обстеження хворого з можливим інсультом. Особливо важливою є інформація про час початку симптомів захворювання та інсульт в анамнезі. Інсульті клінічні шкали, такі як Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів Здоров'я (NIH Stroke Scale (NIHSS)), дозволяють отримати важливу інформацію про важкість інсульту, прогноз і необхідну тактику лікування. Метою неврологічного обстеження є не тільки діагностика інсульту та його потенційної причини, але і виключення захворювань, що імітують його (тобто станів, які мають схожу з інсультом клінічну картину), виявлення станів, які потребують невідкладної медичної допомоги. Оскільки часу обмаль, рекомендується обмежена кількість діагностичних тестів - дослідження повинні бути доступні 24 години на добу та 7 діб на тиждень (табл. 4.1) [1].
Раніше рекомендувалося рутинне проведення рентгенографії грудної клітини у всіх хворих на інсульт. Дослідження показали, що рентгенографія грудної клітини потрібна лише 3,8% пацієнтів, яким проводили рутинне дослідження грудної клітини в приймальному відділенні, що свідчить про те, що цей тест має обмежені, але не нульові інформативні можливості [3].
Дослідження цереброспінальної рідини має обмежене значення у обстеженні пацієнтів з можливим інсультом. Чутливість нейровізуалізаційних методів дослідження досить висока для виявлення внутрішньомозкового крововиливу. Клінічна картина субарахноідального крововиливу чи гострої інфекції ЦНС відрізняється від такої при ішемічному інсульті. Дослідження цереброспінальної рідини може бути показане у пацієнтів з інсультом, що є вторинним по відношенню до інфекційного захворювання.
Додаткові діагностичні тести, такі як візуалізація серця і судин, звичайно займають час та можуть призвести до відтермінування невідкладного лікування [5].
• Розробка протоколу обстеження пацієнтів з підозрою на інсульт та створення спеціалізованої команди спеціалістів (спеціаліст інсультолог, медична сестра, лаборант, радіолог) дозволяють прискорити клінічну оцінку, проведення діагностичних тестів та визначення тактики раннього лікування. В приймальному відділені бажано завершити обстеження пацієнтів з можливим інсультом та визначити тактику лікування впродовж 60 хвилин (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• В приймальному відділенні рекомендується використання стандартної оцінки, оскільки це підвищує точність і швидкість первинної діагностики інсульту. Шкала FAST (fase, arm, speech test) "обличчя-рука-мовлення" характеризується високою специфічністю та дозволяє виключити судомний напад і гіпоглікемію (Рівень обґрунтованості B) [SIGN118, 2010].
• Пацієнти з можливим інсультом повинні пройти ретельне загально-клінічне та неврологічне обстеження. Рекомендується використовувати клінічні інсультні шкали, перевагу слід віддавати таким шкалам, як Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів Здоров'я (NIH Stroke Scale (NIHSS)) (Рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Хворим з можливим інсультом або ТІА рекомендується проведення в екстреному порядку КТ (Рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008] або МРТ головного мозку (Рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008]. У разі проведення МРТ головного мозку слід віддавати перевагу дифузно-взваженому зображенню (ДВЗ) і градієнт Т2*-взваженому зображенню (Рівень обґрунтованості B) [[ESO, 2008]; CSS, 2008].
• Судинна візуалізація повинна бути проведена так швидко, наскільки це можливо для кращого розуміння причини інсульту та покращення лікування. Судинна візуалізація включає КТ ангіографію, МР ангіографію, катетерну ангіографію і дуплексну ультрасоноргафію (Рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Рекомендується проводити обмежену кількість гематологічних, коагуляційних та біохімічних тестів (Рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008]. Не рекомендується рутинне проведення тестів на тромбофілію, визначення антифосфоліпідних антитіл, інших ауто-антитіл або рівень гомоцистеїну (Рівень обґрунтованості C) [SIGN118, 2010].
• Окремі пацієнти можуть потребувати проведення додаткових досліджень: катетерна ангіографія, рентгенографія органів грудної клітини, серологія на сифіліс, ВІЧ-дослідження, скринінг на васкуліт або тромбофілію. Ці тести повинні проводитися так швидко наскільки це можливо від появи симптомів інсульту, а в деяких пацієнтів може виникнути потреба у терміновій процедурі (Рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010].
• У пацієнтів з клінічними або іншими ознаками гострих серцевих або легеневих захворювань обґрунтованим є проведення рентгенологічного дослідження грудної клітини (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007]. Більшість хворих на гострий інсульт не потребують рутинного проведення рентгенологічного дослідження органів грудної клітини під час госпіталізації (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• Рекомендується рутинне проведення ЕКГ в 12 відведеннях, оскільки серед хворих на гострий інсульт розповсюджені серцеві захворювання (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• Хворим з інсультом і ТІА рекомендується проведення холтерівського моніторування ЕКГ після найгострішого періоду захворювання при наявності аритмій і невстановленому варіанті інсульту (Рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Проведення ехокардіографії рекомендується лише обмеженій кількості пацієнтів (Рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
• Більшість хворих на гострий інсульт не потребують рутинного проведення дослідження цереброспінальної рідини (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• Всі хворі з вірогідним інсультом у приймальному відділенні повинні бути обстежені на предмет мальнутриції та порушення ковтання (Рівень обґрунтованості B) [NICE, 2008].
• Всі хворі з можливим інсультом в приймальному відділенні повинні бути оглянуті на предмет порушення сечовиділення (нетримання, парадоксальне нетримання або затримка) та дефекації (Рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010].
Таблиця 4.1. Невідкладні діагностичні тести, що повинні проводитися у хворих з підозрою на гострий інсульт [ESO, 2008]. |
• КТ чи МРТ без контрасту. |
__________ |
1. European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, 2008 (ESO, 2008).
2. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).
3. Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, (updated 2008) (CSS, 2008).
4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118, 2010). Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) (SIGN118, 2010).
5. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010, Melbourne Australia (NSF, 2010).
6. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence / London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).
5. ВЕРИФІКАЦІЯ ДІАГНОЗУ (ВІЗУАЛІЗАЦІЯ МОЗКУ, СЕРЦЯ ТА СУДИН)
5.1. Візуалізація головного мозку
Пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) повинні мати пріоритет над іншими пацієнтами для проходження методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення. У хворих з підозрою на транзиторну ішемічну атаку (ТІА) або ішемічний інсульт (II) загальний і неврологічний огляд, що завершується діагностичним нейровізуалізаційним методом, необхідно виконувати відразу ж після прибуття в лікарню, для того щоб лікування можна було розпочати негайно [11]. Обстеження пацієнтів з ТІА є однаково терміновим, тому що до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 48 годин [6, 9]. Попереднє оповіщення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням нейровізуалізації полегшує доступ до методів нейровізуалізації. Діагностичні кабінети повинні працювати за схемою 24/7, тобто 24 години в добу, 7 днів на тиждень.
Діагностичне зображення має бути чутливим і специфічним у виявленні інсульту, особливо на ранній стадії. Апаратура повинна забезпечити надійні зображення і процедура має бути технічно можлива для здійснення у пацієнтів з гострим інсультом [EFNS, 2006]. Швидкий і уважний неврологічний огляд потрібен з метою визначення, який з методів нейровізуалізації має переваги для використання в конкретному випадку. Вибір методу нейровізуалізації повинен ґрунтуватися на даних неврологічного статусу і на стані пацієнта, наприклад, до 45% хворим з гострим інсультом неможливо провести магнітно-резонансну томографію (МРТ) через медичні умови та протипоказання [2]1.
__________
1 Абсолютні протипоказання до проведення МРТ: наявність у пацієнта кардіостимулятора, водія серцевого ритму, протезів клапанів серця, феромагнітних ендопротезів і стабілізуючих систем, феромагнітних або електронних імплантантів середнього вуха, чужорідних металевих включень (осколки, кулі і тому подібне), кліпірованих аневризм головного мозку; важка клаустрофобія.
Відносні протипоказання (для високопольних (більше 1Т) томографів є абсолютними): інші стимулятори (інсулінові насоси, нейростимулятори), неферомагнітні імплантанти внутрішнього вуха, стернальні дротяні шви, стан після стентуючих операцій, кліпси на судинах іншої локалізації.
При наявності в тілі пацієнта стентів, штучних клапанів серця, судинних кліпс або інших медичних приладів, проведення обстеження можливе тільки за наявності паспорта медичного прилада із зазначенням допустимого напруження магнітного поля.
Неферомагнітні матеріали: титан, тантал.
Пацієнти, госпіталізовані в межах 3 - 4,5 годин від початку симптомів, можливо, є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису. Проведення спіральної комп'ютерної томографії (СКТ) достатнє перед тромболізисом [EFNS, 2006].
СКТ широко доступна, надійно ідентифікує більшість станів, що імітують інсульт (наприклад, пухлина, субдуральна гематома та ін.), і відрізняє гострий ішемічний від геморагічного інсульту в межах перших 5 - 7 днів. Ургентне сканування СКТ є найбільш рентабельною стратегією для візуалізації головного мозку в пацієнтів з ТІА та II, оскільки СКТ доступніший, не дорогий і швидкий метод візуалізації [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007]. Для обстеження хворих з підозрою на ГПМК бажано використовувати багатозрізову (мультиспіральну) СКТ (4 та більше зрізів), тому що це більш чутливий та швидкий метод на відміну від покрокової та однозрізової КТ. Стандартна СКТ менш чутлива, ніж МРТ для ранніх ішемічних змін [2]. Дві третини хворих з помірними і грубими проявами інсульту мають помітні ішемічні зміни в межах перших декількох годин, але не більше, ніж 50% хворих з мінімальними проявами інсульту мають помітне ішемічне пошкодження на СКТ, відповідне клінічним симптомам, особливо в межах перших декількох годин від початку захворювання [AHA/ASA, 2007].
Висока чутливість МРТ особливо стає в нагоді у виявленні інфаркту на території вертебробазилярного басейну, лакунарного інфаркту та маленьких кіркових інфарктів. Дифузійно-зважена МРТ (ДЗ МРТ) набагато чутливіша у виявленні гострої ішемії в межах 8 - 12 годин від початку симптомів, ніж СКТ[1, 2, 8, 11]. Інші МРТ послідовності (fluid-attenuated inversion recovery - FLAIR, T2, Т1) менш чутливі в ранньому виявленні ішемічного пошкодження мозку, проте необхідні для ідентифікації патології, що імітує інсульт (наприклад, розсіяний склероз, енцефаліт, гіпоксичне мозкове пошкодження і тому подібне) [8]. Деякі стани, наприклад, гострі порушення обміну речовин, взагалі можуть не визначаться на МРТ. Проте дифузійно-зважені зображення (ДЗЗ) можуть бути негативні у хворих з явним II. МРТ може також виявити інтрапаренхіматозні та субарахноїдальні крововиливи на послідовності FLAIR, а маленькі гострі та старі крововиливи впродовж тривалого періоду на послідовності T2*градієнт-ехо [EFNS, 2006].
Проведення МРТ особливо важливе у пацієнтів з підозрою на II з незвичайними клінічними проявами та незвичайною етіологією або в пацієнтів з підозрою на інші захворювання, що імітують інсульт, але не підтверджені на СКТ [AHA/ASA, 2007].
У педіатричних випадках у 12% пацієнтів причиною II є артеріальна диссекція. У таких випадках необхідне проведення МРТ шиї з використанням Т1 - зваженого зображення (ЗЗ) з пригніченням сигналу від жирової тканини для виявлення артеріальної інтрамуральної гематоми [AHA/ASA, 2007].
Недолік проведення МРТ у пацієнтів з підозрою на II та ТІА - це її відносно висока вартість, відсутність 100% готовності, довга тривалість дослідження та наявність протипоказань в пацієнтів*. МРТ менш придатна для пацієнтів у стані психомоторного збудження, пацієнтів з блюванням і тих пацієнтів, котрим проводиться вентиляція легенів. При проведенні СКТ і особливо МРТ виникають проблеми, пов'язані із забезпеченням прохідності дихальних шляхів та оксигенації. Тому процедуру бажано виконувати за наявності моніторингу пульсоксиметрії та в присутності анестезіолога. Важливим заходом забезпечення достатньої оксигенації під час проведення процедури дослідження є інгаляція кисню. Бажана централізована подача кисню та наявність дихальної апаратури в діагностичному відділенні.
• Всі пацієнти з підозрою на II або ТІА повинні бути терміново обстежені шляхом візуалізації головного мозку СКТ або МРТ ("терміново" - це щонайшвидше, в межах 24 годин від початку симптомів) (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; CSS, 2008; NSF, 2010].
• У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008].
• Якщо проводиться МРТ, дослідження повинне включати ДЗЗ (там, де це доступно та практикується) для виявлення гострої ішемії (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006], Т2* градієнт-ехо та FLAIR для виявлення геморагії та Т2- ЗЗ або FLAIR для визначення розмірів інфаркту та виявлення станів, що імітують інсульт (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; ESO, 2008].
• Дослідження головного мозку має бути проаналізоване досвідченим лікарем - фахівцем у КТ або МРТ головного мозку (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
• Екстрене лікування інсульту не має бути затримане для того, щоб одержати багатомодальне нейровізуалізаційне дослідження (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
• Повторне термінове проведення СКТ або МРТ головного мозку необхідне при погіршенні стану пацієнта (рівень обґрунтованості A) [NSF, 2010].
• Якщо в дітей первинне СКТ негативне, необхідно виконувати МРТ для визначення подальшої тактики лікування (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
• Візуалізація головного мозку рекомендується перед проведенням будь-якої специфічної терапії в лікуванні гострого II (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
5.2. Візуалізація екстра та інтракраніальних артерій
Візуалізація інтракраніальних та екстракраніальних артерій необхідна для виявлення причини розвитку ТІА та II. Гемодинамічно значущий стеноз сонних артерій - досить часто є чинником ризику розвитку II та ТІА [AHA Imaging, 2009]. Пацієнти з симптомами ураження каротидного басейну, які можуть розглядатися як пацієнти на каротидну ендартеректомію, повинні в короткі терміни піддатися неінвазивному судинному дослідженню [AHA/ASA, 2007]. В ургентному порядку її необхідно проводити всім хворим з підозрою на ТІА та II в каротидному басейні, тільки в установах, що забезпечують ендоваскулярне реканалізаційне лікування (каротидну ендартеректомію, стентування, ангіопластику). Необхідність у візуалізації судин перед інтравенозним тромболізисом не була продемонстрована. Дослідження судин необхідне також для виключення судинних аномалій: артеріовенозних мальформацій, аневризм, патологічної звитості. Неінвазивне дослідження зазвичай включає ультрасонографію (дуплексну, триплексну або в допплерогафічному режимі), контрастну та безконтрастну магнітно-резонансну ангіографію (МРА) або контрастну спіральну комп'ютерну ангіографію (СКТА). Ці методи є безпечні, у той час як катетеризаційна інтраартеріальна ангіографія має 1 - 3% ризику виникнення інсульту у хворих з гемодинамічно значущим каротидним стенозом [10]. Недавній систематичний огляд літератури показав, що неінвазивні візуалізуючі методи, такі як допплерографічна ультрасонографія, СКТА, контрастна МРА забезпечують достатню точність у виявленні 70 - 99% стенозу внутрішньої сонної артерії (чутливість 0,85 - 0,95, специфічність 0,85 - 0.93) порівняно із стандартною інтраартеріальною ангіографією [3, 4, 12, 13]. З цих методів контрастна МРА - найвідчутніший і специфічний неінвазивний зображувальний метод для візуалізації стенозу сонної артерії [10]. Безконтрастна МРА менш надійна. Проте контрастна МРА - відносно новий метод, який недоступний у багатьох центрах, тоді як допплерографічна ультрасонографія широко доступна і використовується в більшості спеціалізованих центрів. Неінвазивні методи для виявлення 50 - 70% стенозів менш точні, ніж інтраартеріальні методики. Дігітальна субтракційна ангіографія (ДСА) - це "золотий стандарт" для визначення ступеня стенозу артерії. Її проведення необхідне в тих випадках, коли дані інших методів були непереконливими.
Деякі дані свідчать, що ТІА та II у вертебробазилярному басейні пов'язані з високим ризиком рецидивуючого інсульту. Ультрасонографія хребетних артерій - корисна методика, але інтракраніальна ультрасонографія вертебробазилярного басейну може показувати неточні дані через низьку специфічність. Обмежені дані свідчать, що використання підсилених контрастом МРА і СКТА є найкращими неінвазивними методами у візуалізації інтракраніальних відділів хребетних і основних артерій.
Судинна візуалізація більшою мірою пріоритетна у пацієнтів з ТІА або II з легким неврологічним дефіцитом у порівнянні з пацієнтами, що мають помірний і важкий неврологічний дефіцит. У пацієнтів з гострим II судинне дослідження виявляє локалізацію оклюзії. Результати проведених досліджень свідчать, що внутрішньовенний тромболізис ефективніший для периферичного, ніж для проксимального тромбозу, і що інтраартеріальний тромболізис і механічна тромбектомія ефективніші для лікування проксимального тромбозу великої судини, ніж внутрішньовенний тромболізис [14]. Гострий тромбоз великої інтракраніальної судини точніше визначається на СКТА, МРА і ДСА. Для демонстрації гострих оклюзій більш дистальних судинних гілок або для оцінки підгострих і хронічних стенозів, вазоспазмів і васкулітів ДСА перевершує СКТА і МРА і тому має бути використана в діагностуванні [AHA/ASA, 2007].
Для візуалізації екстракраніальних артерій ультрасонографія - оптимальна та доступна методика. Мобільні апарати дозволяють проводити дослідження біля ліжка хворого. МРА і СКТА більш чутливі та специфічні в порівнянні з ультрасонографією у визначенні каротидного стенозу та оклюзії, але менш доступні. ДСА - це рекомендований метод для встановлення ступеня каротидного стенозу перед ендартеректомією, але коли є відповідність неінвазивних ангіографічних методів, проведення ДСА необов'язкове. Транскраніальна доплерографія може використовуватися як неінвазивна методика для виявлення вазоспазму або стенозів унаслідок серповидно-клітинної анемії та інших артеріальних хвороб [AHA Imaging, 2009]. Для остаточного діагнозу СКТА і ДСА точніші у визначенні ступеня стенозу. Безконтрастна МРА менш чутлива у визначенні стенозу, ніж СКТА і ДСА, але також може бути корисною.
• Усім хворим з ТІА та II (з легким неврологічним дефіцитом) в каротидному басейні, хто потенційно є кандидатом на каротидну реваскуляризацію (ендартеректомію, стентування або ангіопластику) та госпіталізовані у спеціалізовані центри необхідно проводити термінову (у перебігу 24 годин) візуалізацію інтра- та екстракраніальних артерій (рівень обґрунтованості B) [EFNS, 2006; CSS, 2008; NSF, 2010; AHA Imaging, 2009].
• Візуалізація судин може включати ультрасонографію, СКТА, МРА і катетеризаційну інтраартеріальну ангіографію залежно від наявності даного методу в стаціонарі та характеристик пацієнта (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; AHA/ASA, 2007; NSF, 2010].
• ДСА - це рекомендований метод для визначення ступеня каротидного стенозу перед ендартеректомією (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; AHA Imaging, 2009], але коли є відповідність двох неінвазивних ангіографічних методів, ДСА не проводиться (рівень обґрунтованості B) [EFNS, 2006].
• Судинна візуалізація необхідна як попереднє дослідження перед інтраартеріальним введенням фармакологічного засобу, хірургічної процедури або ендоваскулярного втручання (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• Судинна візуалізація не повинна затримувати лікування пацієнтів з II, якщо симптоми з'явилися менше 3 - 4,5 годин тому (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• У педіатричних випадках церебральні та цервікальні артерії мають бути обстежені так скоро як це можливо, переважно впродовж 24 годин (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Незважаючи на те, що СКТА (за відсутності важких кальцифікатів) і МРА надзвичайно точні у виявленні диссекції, ДСА залишається золотим стандартом, і її потрібно використовувати для встановлення остаточного діагнозу (рівень обґрунтованості A) [EFNS, 2006; AHA Imaging, 2009]. Якщо використовується стандартна МРТ шиї, необхідне використання Т1- ЗЗ з пригніченням сигналу від жиру (рівень обґрунтованості A) [AHA Imaging, 2009].
• Неінвазивне дослідження цервіко-краніальних судин необхідно виконувати як частину оцінки пацієнтів з підозрою на ТІА (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Кардіограму необхідно робити щонайшвидше після ТІА та II (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008] [3].
• Тривалий 24-годинний кардіальний моніторинг (стаціонарна телеметрія або холтерівське моніторування) корисний після гострого періоду інсульту для пацієнтів з аритмією та з неясним походженням ТІА та II (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007, ESO, 2008].
• В ехокардіографії (як мінімум трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ) раціонально оцінювати хворих з підозрою на ТІА, особливо пацієнтів, у яких причина не була ідентифікована іншими методами (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007]. TEE корисна в ідентифікації пороків серця, атеросклерозу дуги аорти та хвороб клапанів серця, коли діагностування цієї патології веде до змін у лікуванні (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007, ESO, 2008].
1. Albers GW, Lansberg MG, Norbash MD, Tong DC, O'Brien MW, Woolfenden AR, Marks MP, Moseley ME. Yield of diffusion-weighted MRI for detection of potentially relevant findings in stroke patients. Neurology. 2000; 54:1562-1567.
2. Bryan RN, Levy LM, Whitlow WD, Killian JM, Preziosi TJ, Rosario JA. Diagnosis of acute cerebral infarction: comparison of CT and MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 1991; 12:611-620.
3. Cappell FM, Wardlaw JM, Young GR, Gillard JH, Roditi GH, Yip B. Carotid artery stenosis: of noninvasive tests - individual patient data meta-analysis. Radiology. 2009; 251(2): 493-502.
4. Debrey SM, Yu H, Lynch JK, Lovblad KO, Wright VL, Janket SJ, et al. Diagnostic accuracy of magnetic resonance angiography for internal carotid artery disease: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2008; 39(8): 2237-48.
5. Fiebach JB, Schellinger PD, Jansen O, Meyer M, Wilde P, Bender J, Schramm P, Ju..ttler E, Oehler J, Hartmann M, Ha..hnel S, Knauth M, Hacke W, Sartor K. CT and diffusion-weighted MR imaging in randomized order: diffusion-weighted imaging results in higher accuracy and lower interrater variability in the diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke. 2002; 33:2206-2210.
6. Kleindorfer D, Panagos P, Pancioli A, Khoury J, Kissela B, Woo D, Schneider A, Alwell K, Jauch E, Miller R, Moomaw C, Shukla R, Broderick JP. Incidence and short-term prognosis of transient ischemic attack in a population-based study. Stroke. 2005; 36:720-723.
7. Mullins ME, Schaefer PW, Sorensen AG, Halpern EF, Ay H, He J, Koroshetz WJ, Gonzalez RG. CT and conventional and diffusion-weighted MR imaging in acute stroke: study in 691 patients at presentation to the emergency department. Radiology. 2002; 224:353-360.
8. Perkins CJ, Kahya E, Roque CT, Roche PE, Newman GC. Fluid-attenuated inversion recovery and diffusion- and perfusion-weighted MRI abnormalities in 117 consecutive patients with stroke symptoms. Stroke. 2001; 32:2774-2781.
9. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology. 2005; 64:817-820.
10. Scarabino T, Carriero A, Giannatempo GM, Marano R, De Matthaeis P, Bonomo L, Salvolini U. Contrast-enhanced MR angiography (CE MRA) in the study of the carotid stenosis: comparison with digital subtraction angiography (DSA). J Neuroradiol. 1999; 26:87-91.
11. Wardlaw JM, Keir SL, Seymour UG, Lewis S, Sandercock PA, Dennis MS, et al. What is the best imaging strategy for acute stroke? Health Technology Assessment. 2004; 8(1): iii, ix-x, 1-180.
12. Wardlaw JM, Cappell FM, Stevenson M, De Nigris E, Thomas S, Gillard J et al. Accurate, practical and cost-effective assessment of carotid stenosis in the UK. Health Tehnology Assessment. 2006; 10(30): 1-200.
13. Verro P, Tanenbaum LN, Borden NM, Sen S, Eshkar N. CT angiography in acute ischemic stroke: preliminary results. Stroke. 2002; 33:276-278.
14. del Zoppo GJ, Poeck K, Pessin MS, Wolpert SM, Furlan AJ, Ferbert A,Alberts MJ, Zivin JA, Wechsler L, Busse O. Recombinant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann Neurol. 1992; 32:78-86.
6. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ОЦІНЮВАННЯ ТЯЖКОСТІ ІШЕМІЧНИХ ІНСУЛЬТІВ (код МКХ-10: І 63.0 - І 63.9)
Інсульт - це синдром, причини та прояви якого дуже неоднорідні. За даними сучасної літератури, число причин інсульту сягає 150, а у 25 - 40% випадків етіологія інсульту залишається невстановленою. Визначення підтипу (тобто механізму розвитку) ішемічного інсульту є важливим з декількох причин. Це дозволяє краще описати фенотип захворювання та провести стратифікацію ризиків у учасників клінічних випробувань, провести розподіл пацієнтів на групи у епідеміологічних дослідженнях та класифікацію хворих з метою вибору діагностичних та лікувальних заходів [1, 2].
6.1. Класифікація ішемічних інсультів
6.1.1. Основні принципи класифікації інсультів
Класифікація інсультів має передбачати можливість її використання як у клінічній практиці, так і у наукових дослідженнях, зокрема клінічних випробуваннях та під час вивчення профілактичних стратегій. До класифікації мають увійти основні типи церебральних інсультів (ішемічний інсульт, внутрішньомозковий та субарахноїдальний крововиливи, венозний інсульт) та спинномозкові інсульти. Визначаючи підтип ішемічних інсультів (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний або іншої етіології), слід обирати найбільш імовірний, проте не виключати можливості декількох причин (наприклад, ознаки ураження великих та дрібних артерій одночасно). Класифікація має ґрунтуватися на даних анамнезу, фізикального огляду та результатах вчасно проведених інструментальних та лабораторних досліджень [1, 2].
6.1.2. Робочій варіант класифікації ішемічних інсультів наведено в рамці 6.1 [1, 2]
Рамка 6.1. Класифікація підтипів ішемічних інсультів |
1. Ішемічний інсульт, спричинений ураженням артерій (артеріальний інсульт) |
6.2. Діагностичне обстеження для встановлення підтипу ішемічного інсульту
6.2.1. Мінімальний обсяг обстеження [1, 2]
1. Документування основних факторів ризику: артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, куріння, цукровий діабет, надмірна вага (індекс маси тіла, окружність талії), малорухомий спосіб життя, хвороби серця та серцеві аритмії, судинні захворювання в родині, судинні події (інфаркти міокарду, інсульти, транзиторні ішемічні атаки, claudicatio intermittens) та втручання на судинах (наприклад, ендартеректомія чи ангіопластика/стентування) в анамнезі.
2. Лабораторні аналізи: клінічний аналіз крові з підрахунком числа тромбоцитів, гематокрит, МНО, ліпідограма, ферменти печінки, креатинін, глюкоза.
3. ЕКГ (+/- моніторинг), ЕхоКГ (за показаннями).
4. Візуалізація мозку (МРТ або КТ).
5. Візуалізація позачерепних церебральних артерій (дуплексне сканування, КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастом, традиційна субтракційна катетерна артеріографія).
6. Візуалізація внутрішньочерепних церебральних артерій (транскраніальна доплерографія, КТ-ангіографія або МР-ангіографія з контрастом, традиційна катетерна субтракційна артеріографія).
6.2.2. Показання для дослідження стінок та порожнин серця (трансторакальна або крізьстравохідна ЕхоКГ, МРТ серця)
• Підозра щодо джерела емболів у серці, вади або пухлини серця
• Підозра щодо ендокардиту (інфекційний або неінфекційний)
• Підозра щодо відкритого овального вікна та/або передсердної септальної аневризми
• Пошук ділянок акінезії або аневризми у лівому шлуночку
• Пошук ознак фіброзу міокарду, кардіоміопатії
Крізьстравохідна ЕхоКГ показана у випадках, коли треба детально дослідити праві та ліві камери серця та/або грудну аорту, виміряти розмір відкритого овального вікна та підтвердити наявність септальної аневризми. Це дослідження має проводити кваліфікований оператор з досвідом обстеження хворих на інсульт.
6.2.3. Як діагностувати серцеві аритмії?
При гострому інсульті бажано проводити постійний моніторинг ЕКГ впродовж перших 24 - 48 год. перебування в лікарні. Холтерівський моніторинг рекомендується проводити у випадках, коли є підстави підозрювати серцеві аритмії, передусім фібриляцію передсердь (наприклад, аритмії в минулому або періодичне відчуття серцебиття/перебоїв в серці).
6.2.4. Коли показані дослідження системи гемостазу?
• Підвищене зсідання крові у родичів
• Молоді хворі з криптогенним інсультом
• Злоякісні пухлини, які можуть спричинити гіперкоагуляцію
• Венозні тромбози та/або тромбоемболії в минулому
• Повторні епізоди кардіогенної емболії у хворих з фібриляцією передсердь, якщо МНО в межах норми
У разі підозри щодо інфекційного ендокардиту необхідно терміново відправити кров на бактеріологічне дослідження та замовити ЕхоКГ. У разі підозри щодо розшарування стінки аорти необхідно негайно зробити КТ-ангіографію. У разі підозри щодо розшарування стінки (диссекції) церебральних артерій слід зробити МР-ангіографію разом з МРТ в режимі з пригніченням сигналу від жиру або катетерну артеріографію, щоб виявити крововилив у стінці артерії (щоб виявити ознаки розшарування артерії, дослідження має бути виконане впродовж перших 15 днів від початку захворювання).
6.3. Підтипи ішемічних інсультів [1, 2]
6.3.1. Атеротромботичний ішемічний інсульт
Атеротромботичний ішемічний інсульт розвивається на тлі атеросклеротичного ураження позачерепних та великих внутрішньочерепних артерій. Безпосередньою причиною оклюзії може бути збільшення розміру атеросклеротичної бляшки, зокрема за рахунок утворення тромбу на її поверхні. Пристінковий тромб може відриватися і мігрувати з рухом крові, спричиняючи оклюзію дистальної артерії меншого діаметру (артеріо-артеріальна емболія). Механізми атеротромбозу є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту, коли наявна хоча б одна з наступних ознак:
1) тяжкий (70 - 99%) атеросклеротичний стеноз позачерепної або великої внутрішньочерепної церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт (за даними катерної артеріографії, МРТ з високою роздільною здатністю або - у випадку внутрішньої сонної артерії - у разі співпадіння результатів двох методів візуалізації артерій, наприклад, дуплексного сканування та КТ- чи МР-ангіографії);
2) атеросклеротичний стеноз < 70% церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт, за наявності тромбу у просвіті судини (за даними катерної артеріографії, МРТ з високою роздільною здатністю або - у випадку внутрішньої сонної артерії - у разі узгоджених результатів двох методів візуалізації артерій, таких як дуплексне сканування, КТ- та МР-ангіографія);
4) оклюзія церебральної артерії, в басейні якої виник інфаркт, за наявності ознак її атеросклеротичного ураження.
6.3.2. Ішемічний інсульт внаслідок хвороби дрібних судин мозку (лакунарний інсульт)
Лакунарний інсульт розвивається внаслідок ураження дрібних внутрішньомозкових судин, здебільшого перфоруючих артерій та артеріол (плазморагії, фібриноїдний некроз, ліпогіаліноз). Таке ураження в більшості випадків розвивається у пацієнтів, які тривалий час страждають на артеріальну гіпертензію та/або цукровий діабет. У разі оклюзії дрібної артерії зазвичай спостерігається невеликий інфаркт (діаметр до 15 мм), розташований у білій речовині півкуль мозку, базальних гангліях чи основі мосту. Хворобу дрібних судин є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту у разі поєднання ознаки 1) з однією чи кількома з подальших ознак 2), 3) або 4):
1) дрібний інфаркт у басейні глибокої церебральної артерії (інфаркт у глибоких відділах мозку, який за даними КТ або МРТ має діаметр < 15 мм та може пояснити симптоми);
2) один або кілька старих або "німих" інфарктів в басейнах інших артерій;
3) лейкоареоз та/або розширені периваскулярні проміжки (за даними КТ або МРТ);
4) повторні транзиторні ішемічні атаки в тому ж басейні та з тими ж симптомами впродовж попереднього місяця (імовірність лакунарного інсульту зростає до 80%)
6.3.3. Кардіоемболічний ішемічний інсульт
Джерелом емболів, які спричиняють оклюзію церебральної артерії, є порожнини або клапани серця. Згустки крові у серці можуть з'являтися внаслідок серцевих аритмій (передусім фібриляції передсердь), інфаркту міокарду, післяінфарктної аневризми, вад серця, інфекційно-запальних процесів, пухлин серця тощо. Особливим випадком емболії є парадоксальна емболія, коли згусток крові, що утворився у венах, крізь дефект перетинок між правими та лівими камерами серця (найчастіше - крізь відкрите овальне вікно) потрапляє у ліве передсердя чи лівий шлуночок і звідти - у церебральну артерію. Оскільки тиск у лівих камерах серця зазвичай вищий, ніж у правих камерах серця, парадоксальна емболія виникає тільки за умов підвищеного тиску у грудній клітці (наприклад, під час значного фізичного напруження). Кардіогенна емболія є найбільш імовірною причиною ішемічного інсульту у разі наявності наступних ознак:
3) інфаркт міокарду впродовж попередніх 4 тижнів;
4) інтрамуральні тромби в лівих камерах серця;
6) зареєстрована фібриляція або тріпотіння передсердь;
7) синдром слабкості синусового вузла;
8) дилятаційна кардіоміопатія;
9) фракція викиду лівого шлуночка < 35%;
12) відкрите овальне вікно плюс ознаки тромбозу in situ;
13) відкрите овальне вікно плюс ознаки тромбозу глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії перед ішемічним інсультом.
6.3.4. Ішемічний інсульт іншої етіології
Якщо виключені три найбільш поширені причини, слід розглянути можливість того, що етіологію ішемічного інсульту є наступні більш рідкісні причини:
1) розшарування стінки церебральної артерії (підтверджують наступні ознаки: інтрамуральна гематома в стінці артерії (за даними МРТ або КТ) або типове повздовжнє звуження внутрішньої сонної артерії після біфуркації або сегментів V2-V4 хребцевої артерії (за даним артеріографії, КТ- чи МР-ангіографії);
2) гемодинамічні розлади (істотне зниження артеріального тиску, здебільшого у людей похилого віку з атеросклеротичним ураженням церебральних судин, яке спричиняє ішемію на межі судинних басейнів мозку);
3) доліхоектазія з ускладненою аневризмою;
4) справжня поліцитемія, тяжкий тромбоцитоз (> 800000/мм3);
5) васкуліти (наприклад, системний червоний вовчак);
6) дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові;
7) антифосфоліпідний синдром (див. відповідні критерії);
10) серповидноклітинна хвороба;
11) розрив аневризми церебральної артерії (+/- вазоспазм);
13) вживання наркотичних засобів (наприклад, кокаїну).
Якщо є рівноцінні підстави віднести ішемічний інсульт до двох або більше підтипів, тоді обирають категорію "Ішемічний інсульт з кількома імовірними причинами". Якщо дані анамнезу і фізичного огляду та результати обстеження не дають достатніх підстав, щоб віднести ішемічний інсульт до одного з наведених вище підтипів, слід вважати, що найбільш імовірну причину не встановлено (криптогенний інсульт). Якщо результати обстеження відсутні або неповні, надійно встановити підтип ішемічного інсульту неможливо.
6.4. Оцінювання тяжкості ішемічних інсультів
Основним інструментом для оцінювання тяжкості неврологічних порушень при ішемічному інсульті слід вважати інсультну шкалу Національних інститутів здоров'я США (National Institutes of Health stroke scale - NIHSS) [3]. Переклад NIHSS з інструкціями українською мовою наведено в додатка 6.1.
Додаток 6.1. Шкала тяжкості інсульту Національних інститутів здоров'я США (NIHSSS) з вказівками
Вказівки | |
• Оцінюйте всі розділи шкали інсульту в поданому порядку і відразу записуйте оцінку в кожному розділі. | |
1А. Рівень свідомості. Шкала: її визначення (пояснення) Оцінка: ________ | |
1Б. Рівень свідомості: запитання. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
1В. Рівень свідомості: команди. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
2. Рухи очей. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
3. Поля зору. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
4. Слабкість м'язів обличчя. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
5. Слабкість рук. Шкала: її визначення Оцінка: | |
6. Слабкість ніг. Шкала: її визначення Оцінка: | |
7. Атаксія у кінцівках. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
8. Чутливість. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
9. Мова. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
10. Дизартрія. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
11. Виключення або брак уваги. Шкала: її визначення Оцінка: ________ | |
|
|
Ти знаєш як. | |
МАМА | |
1. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. Classification of stroke subtypes. Cerebrovasc Dis 2009; 27:493-501
2. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. New approach to stroke subtyping: the A-S-C-O (phenotypic) classification of stroke. Cerebrovasc Dis 2009; 27:502-508
3. NIHSSS (http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale_Booklet.pdf)
7. БАЗИСНЕ (НЕДИФЕРЕНЦІЙОВАНЕ) ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ІНСУЛЬТУ ТА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ ГОМЕОСТАЗУ
Базисне лікування та відновлення гомеостазу
Під базисним лікуванням розуміють основні терапевтичні стратегії, що направлені на стабілізацію стану хворого та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій. Базисна терапія включає підтримку функцій дихання і кровообігу, корекцію метаболічних та волемічних порушень, контроль рівня артеріального тиску.
У хворих з неускладненим перебігом інсульту загальновизнаним є необхідність у активному моніторингу неврологічного статусу і таких життєво важливих показників, як артеріальний тиск, пульс, сатурація киснем артеріальної крові, рівень глюкози і температура тіла.
Для стандартизації оцінки неврологічного статусу використовують неврологічні шкали: Шкала інсульту Національного інституту здоров'я (NIHSS) [1,2].
Немає достовірних даних стосовно того, як часто повинен проводитися моніторинг; в дослідженнях, присвячених організації відділень для лікування хворих на гостре порушення мозкового кровообігу вітальні функції та неврологічний статус визначалися від 4 до 6 раз на добу впродовж перших 48 - 72 годин від початку інсульту. Вважається, що більш інтенсивного моніторингу (частіше ніж кожні 4 години) потребують пацієнти з порушенням свідомості (на рівні глибокого приглушення, сопору та коми), прогресуючим неврологічним дефіцитом чи супутньою кардіореспіраторною патологією, а також хворі після тромболітичної терапії впродовж 24 годин.
Основною метою інтенсивної терапії є попередження гіпоксії та пов'язаного з нею збільшення ушкодження головного мозку. Найбільш поширеними причинами гіпоксії є часткова обструкція верхніх дихальних шляхів, гіповентиляція, аспіраційна пневмонія та ателектази [3].
Підвищена температура тіла (лихоманка) у хворих на гострий ішемічний інсульт асоціюється з несприятливим прогнозом та підвищенням ризику летальності, що вірогідно пов'язано з підвищенням активності метаболічних процесів, збільшенням вивільнення нейромедіаторів, підвищенням проникності гематоенцефалічного бар'єру, індукцією апоптозу та запалення, накопиченням лактату та підвищенням рівня продукції вільних радикалів. У ході експериментальних досліджень був встановлений прямий зв'язок між гіпертермією, розміром вогнища і несприятливим прогнозом [1, 4].
Пацієнти з ураженою правою гемісферою, особливо острівцем, мають підвищений ризик розвитку ускладнень зі сторони серцево-судинної системи, вірогідно внаслідок вторинного порушення функції автономної нервової системи.
У хворих на гострий інсульт часто виникають вторинні зміни на ЕКГ - депресія сегмента ST, QT, інверсія зубця T та U хвилі. Крім того, може спостерігатися підвищення рівня ферментів крові, які свідчать про пошкодження міокарду.
Існує поняття U- подібного взаємозв'язку між АТ і летальністю хворих на інсульт: як високі, так і низькі цифри АТ асоціюються з підвищеним ризиком ранньої і пізньої летальності [2].
При САТ менше 220 мм рт.ст. і ДАТ менше 120 мм рт.ст.:
• Спостереження, за відсутності ускладнень (дирекція аорти, гострий інфаркт міокарду, набряк легень, гіпертензивна енцефалопатія);
• Корекція інших симптомів (головний біль, збудження, нудота, блювота);
• Боротьба з ранніми ускладненнями (гіпоксія, підвищення внутрішньочерепного тиску, судоми, гіпоглікемія);
В найгострішій фазі інсульту (перші 24 години - 7 діб) треба уникати використання вазо активних (судинороширювальних) і специфічних антигіпертензивних препаратів!!! Мета - зниження АТ на 10% - 15% від попереднього рівня [3].
Швидке зниження АТ у хворих на гострий ішемічний інсульт може бути небезпечним. Існує консенсус, що активне зниження АТ проводять коли діастолічний АТ перевищує 120 мм рт.ст. або систолічний АТ понад 220 мм рт.ст. (табл. 1).
Клінічні дослідження показали, що гіперглікемія у хворих з інсультом асоціюється з несприятливими наслідками лікування та більшим за об'ємом вогнищем із залученням кори, враховуючи пацієнтів після тромболітичної терапії.
Більшість пацієнтів з гострим інсультом дегідратовані вже при надходженні до стаціонару, що асоціюється з несприятливими наслідками лікування. Як правило, пацієнтам з гострим інсультом вводять рідину внутрішньовенно, особливо із порушеною свідомістю та розладами ковтання. Найбільш ефективний тип чи об'єм інфузії не визначений [1, 3].
• Рекомендується моніторинг неврологічного статусу, частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, температури тіла та насичення гемоглобіну киснем (SpO2) впродовж 72 годин у хворих з неврологічним дефіцитом (Рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Пацієнти без ознак гіпоксії не потребують додаткової подачі кисню (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007]. Додаткова подача кисню рекомендується хворим із SpO2< 92 - 95% (Рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• У пацієнтів з гострим інсультом та порушенням свідомості або функцій черепних нервів бульбарної групи необхідно підтримувати прохідність дихальних шляхів, санувати трахеобронхіальне дерево та оптимізувати вентиляцію легень (може знадобитися штучна вентиляція легень) (Рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
• Не рекомендується використовувати гіпербаричну оксигенацію в лікуванні ішемічного інсульту, за виключенням випадків, коли інсульт був спричинений повітряною емболією (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• Рекомендується лікування лихоманки (при температурі >37,5° C) за допомогою парацетамолу (ацетамінофену) в дозі 6000 мг/добу і фізичного охолодження (Рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Профілактичне призначення антибіотиків у імунокомпетентних пацієнтів не рекомендується (Рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
• Рекомендується пошук супутньої інфекції при підвищенні температури тіла > 37,5° C (Рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Рекомендується проведення моніторування серцевої діяльності впродовж 24 годин після інсульту з метою виявлення фібриляції передсердь та інших потенційно небезпечних аритмій, які можуть потребувати невідкладного втручання (Рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді інсульту (Рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Рекомендується обережне зниження АТ у пацієнтів з рівнем АТ > 220/120 мм рт. ст. при повторних вимірюваннях, з вираженою серцевою недостатністю, диссекцією аорти, гіпертонічною енцефалопатією (Рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Слід уникати різкого зниження АТ (Рівень обґрунтованості C) [ESO 2008]. Знижувати АТ доцільно приблизно на 15% впродовж 24 годин. Рівень цільового АТ не визначений (Рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
• Не має достатньо даних щодо переваги окремих препаратів для зниження артеріального тиску у пацієнтів з гострим інсультом (Рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
• Рекомендується моніторинг рівня глюкози (Рівень обґрунтованості C) [ESO 2008]. Рівень глюкози слід визначити повторно, якщо попередній її рівень виходив за межі норми або у пацієнта в анамнезі ЦД (Рівень обґрунтованості B) [ESO 2008].
• При рівні глікемії > 180 мг/дл (> 10 ммоль/л) рекомендується зниження рівня глюкози крові за допомогою інсуліну - 2 од/годину в/в повільно (Рівень обґрунтованості C) [ESO 2008].
• При гіпоглікемії (< 50 мг/дл [< 2,8 ммоль/л]) рекомендується внутрішньовенне введення декстрози чи інфузія 10-20% розчину глюкози (Рівень обґрунтованості C) [ESO 2008].
• Рекомендується рутинне раннє визначення стану водного балансу та внутрішньовенне введення рідини для підтримки нормальної осмолярності плазми крові (285 - 310 мосм/л), тобто еуволемії (Рівень доведеності C) [SIGN118, 2010].
• Рекомендується активний моніторинг водно-електролітного балансу у пацієнтів з тяжким неврологічним дефіцитом і розладами ковтання (Рівень обґрунтованості C) [ESO 2008].
• Для відновлення водного балансу впродовж перших 24 годин від початку інсульту рекомендується 0,9% розчин NaCl (Рівень обґрунтованості C) [ESO 2008].
• Для попередження ятрогенної гіперглікемії перевагу слід надавати 0,9% розчину NaCl перед глюкозовмісними препаратами (Рівень обґрунтованості B) [SIGN118, 2010].
• Гемодилюція не рекомендується як рутинний метод у хворих на гострий інсульт, за винятком випадків поліцитемії (Рівень обґрунтованості A) [SIGN118, 2010].
• У пацієнтів, яким неможливо проводити внутрішньовенне введення рідини з метою підтримки нормального рівня осмолярності плазми, можна застосовувати підшкірне введення (Рівень обґрунтованості C) [SIGN118, 2010].
• Гіпотензію, що виникла внаслідок гіповолемії, слід корегувати шляхом внутрішньовенного введення рідини (0,9% розчину NaCl); при низькому артеріальному тиску, який виник внаслідок зменшення серцевого викиду, рекомендується лікування аритмій чи відновлення скоротливої здатності серця (Рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
• Усі хворі на гострий інсульт повинні бути обстежені на предмет зниженого харчування (мальнутриції) або виявлення факторів ризику розвитку мальнутриції. Скринінг повинен повторюватися кожного тижня (Рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].
• Хворим, які здатні адекватно харчуватися, рутинна харчова підтримка не рекомендується (Рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].
• У хворих на гострий інсульт повинен проводитися скринінг здатності до ковтання перед тим, як будуть призначені пероральні медикаменти та проведене харчування (Рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].
• У пацієнтів, які не можуть отримувати адекватну кількість рідини та поживних речовин per os, рекомендується раннє встановлення назогастрального зонду (Рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].
• Рання мобілізація, що включає активне положення в ліжку (зміна положення тіла кожні 2 години), сидіння на краю ліжка, стояння, за відсутності протипоказань, повинна ініціюватися впродовж перших 3 діб після інсульту (Рівень обґрунтованості A) [SIGN118, 2010].
Таблиця 7.1. Підходи до зниження АТ у хворих на гострий інсульт [SIGN118, 2010; AHA/ASA, 2007] |
Лікування пацієнтів, яким планується проведення тромболітичної терапії або інші реперфузійні втручання. |
Станом на 01.05.2012 лікарський засіб нікардипін не зареєстрований в Україні
1. European Stroke Organization. Guidelines for Management of Ischemic Stroke, 2008 (ESO 2008).
2. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN118). Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. A national clinical guideline (2010) (SIGN118, 2010).
4. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence / London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).
8. СПЕЦИФІЧНЕ ЛІКУВАННЯ В РАННЬОМУ ПЕРІОДІ ІШЕМІЧНОГО ІНСУЛЬТУ (ТРОМБОЛІЗИС, АНТИТРОМБОТИЧНІ ЗАСОБИ, ХІРУРГІЧНІ ВТРУЧАННЯ, НЕЙРОПРОТЕКЦІЯ)
Результати проведених досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зниження летальності та частоти ускладнень (включаючи повторні ішемічні події) при призначенні ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в дозі 160 - 325 мг на день впродовж 48 год. після появи симптомів ішемічного інсульту. Переваги АСК пов'язані скоріше з профілактикою повторних інсультів в ранньому періоді, ніж з обмеженням власне неврологічних наслідків інсульту. У клінічному випробуванні рекомбінантного тканинного активатора плазміногену при інсульті Національного інституту неврологічних захворювань та інсульту (National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study) антитромботичні засоби (включаючи АСК) не призначалися до того, як за допомогою повторної томографії мозку через 24 год. після тромболітичної терапії було виключено внутрішньочерепний крововилив. Лікування АСК також зменшує ризик тромбозів глибоких вен та тромбоемболій, але в цьому відношенні поступається за ефективністю прямим антикоагулянтам.
Наразі бракує даних клінічних випробувань щодо безпечності та ефективності інших антитромботичних засобів (як монотерапії або у комбінації з АСК) в ранньому періоді ішемічного інсульту, хоча є окремі докази безпечності та ефективності нетривалого (кілька тижнів) лікування комбінацією АСК з клопідогрелем та безпечності початку лікування комбінацією АСК плюс дипіридамол з модифікованим вивільненням у перші 24 год. від початку захворювання. Особливості використання антитромботичних засобів в подальшому розглядаються в окремих клінічних настановах, але, в цілому, прийом антитромботичних засобів є дуже важливим для запобігання тяжким судинним подіям після інсульту чи транзиторної ішемічної атаки.
Лікування прямими антикоагулянтами (гепарин, гепарини з низькою молекулярною масою або гепариноїди) не зменшує ризик ані повторних інсультів в ранньому періоді (при будь-яких підтипах ішемічних інсультів, включаючи кардіоемболічні), ані прогресування (збільшення тяжкості симптомів) інсульту та пов'язане з істотним підвищенням частоти геморагічних ускладнень. При лікуванні прямими антикоагулянтами зростає ризик як симптомної геморагічної трансформації інфаркту мозку (особливо у хворих з тяжкими інсультами), так і позачерепних кровотеч. На ризик кровотечі, вочевидь, не має великого впливу болюс чи шлях введення (внутрішньовенно чи підшкірно). Моніторинг показників гемокоагуляції (активований частковий тромбопластиновий час - АЧТЧ) з відповідною корекцією дози антикоагулянтів, імовірно, роблять лікування більш безпечним.
Результати переважної більшості досліджень свідчать про те, що лікування антикоагулянтами у великих дозах не поліпшує результатів інсульту. Попри думку деяких експертів та існуючу практику окремих центрів, немає переконливих доказів ефективності лікування антикоагулянтами хворих з ураженнями вертебробазилярного басейну, диссекцією церебральних артерій, внутрішньосердечними або внутрішньоартеріальними тромбами. При диссекціях церебральних артерій, які спричиняють близько 2% від загального числа інсультів та 5 - 20% ішемічних інсультів у молодому віці (до 45 років), ефективність лікування антикоагулянтами та антиагрегантами істотно не відрізняється. Протипоказаннями для призначення антикоагулянтів у високих дозах є великий інфаркт мозку (понад 50% басейну середньої мозкової артерії), неконтрольована артеріальна гіпертензія та ознаки тяжкої хвороби дрібних судин мозку (лейкоареоз). Зараз тривають дослідження використання антикоагулянтів як додатковго втручання при фармакологічному чи механічному тромболізисі, але до отримання їх результатів користь такого поєднання вважається недоведеною. Використання антикоагулянтів у профілактичних дозах після інсульту у хворих, які не ходять, дозволяє знизити ризик венозних тромбозів та тромбоемболій (див. розділ клінічних настанов щодо профілактики тромбозів глибоких вен та їх ускладнень).
1. АСК (160 - 325 мг на добу) має бути призначена усім хворим з ішемічним інсультом якомога швидше від початку захворювання, але не пізніше 48 год. з моменту появи симптомів. Першу дозу АСК слід прийняти одразу після того, як за допомогою нейровізуалізації було виключено внутрішньочерепний крововилив (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008, RCP, 2008, AHA/ASA, 2007].
2. У хворих, яким проводили тромболітичну терапію, прийом АСК слід відтермінувати до виключення внутрішньочерепного крововиливу за допомогою повторної томографії мозку через 24 год. (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008, CSS, 2008].
3. Перед призначенням АСК слід провести скринінг на порушення ковтання. У разі порушень ковтання (дисфагії) АСК можна вводити через зонд до шлунку або у ректальних супозиторіях (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008, CSS, 2008].
4. Після перших 14 днів лікування дозу АСК можна зменшити до профілактичної (75 - 100 мг на день), яку використовують впродовж тривалого часу, доки не прийнято рішення щодо іншого антитромботичного лікування (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008].
5. Використання інших антитромбоцитарних засобів, включаючи комбіновані та внутрішньовенні, в ранньому періоді ішемічного інсульту не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008, AHA/ASA, 2007].
6. Якщо немає спеціальних показань (наприклад, тромбоемболія легеневої артерії), при ішемічному інсульті не рекомендується використання лікувальних доз антикоагулянтів (наприклад, внутрішньовенна інфузія гепарину) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
7. Хворим, які відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії неможна призначати лікування антикоагулянтами замість тромболізису (альтеплазе) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
8. Лікування антикоагулянтами слід особливо обережно проводити при тяжких інсультах через значний ризик геморагічних ускладнень (зокрема, внутрішньочерепних крововиливів) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
9. Не рекомендується вводити антикоагулянти у будь-якій дозі впродовж перших 24 год. після тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
8.2.1. Внутрішньовенний тромболізис в перші 3 години від початку захворювання
Тромболітична терапія шляхом внутрішньовенного введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (рТАП, альтеплазе) є єдиним видом специфічного медикаментозного лікування хворих на ішемічний інсульт з доведеною ефективністю, яке схвалено у AHA/ASA, 2007 та Європейському Союзі. Тромболітична терапія рТАП асоціюється зі зниженням ризику інвалідності та поліпшенням результатів лікування інсульту у багатьох категорій хворих. Продовжуються дослідження інших засобів для тромболітичної терапії (тенектеплаза, десмотеплаза, проурокіназа тощо), але наразі використання жодного з них при ішемічному інсульті не рекомендується.
Згідно з офіційною інструкцією лікарського засобу, починати тромболізис (вводити болюс рТАП) дозволено впродовж перших 3 годин з моменту появи перших симптомів інсульту, хоча межі "терапевтичного вікна" ще остаточно не визначені. Вже майже два десятиріччя девізом спеціалістів з лікування гострого інсульту є вислів "час - це мозок!". Він підкреслює: чим швидше розпочато тромболізис, тим вище імовірність хорошого результату. При гострій вогнищевій ішемії мозку кожної хвилини гине близько 2 млн. нейронів, тому ефективність лікування зменшується буквально з кожною хвилиною. Лікування хворих, які відповідають критеріям відбору, слід розпочинати якомога раніше (незалежно від того, скільки ще залишається часу в межах "терапевтичного вікна").
Хворі з дуже тяжкими інсультами (вихідна оцінка за NIHSS > 22 балів), зазвичай, мають дуже поганий прогноз незалежно від лікування, але іноді і в них можна побачити позитивний ефект від тромболітичної терапії. Оскільки при тяжкому неврологічному дефіциті (вихідна оцінка за NIHSS > 20 балів) ризик геморагічних ускладнень є достатньо високим, рішення щодо лікування рТАП слід приймати особливо обережно.
Тромболітична терапія рТАП пов'язана з підвищеним ризиком симптомних внутрішньочерепних крововиливів, які можуть призвести до смерті хворого. В оригінальному клінічному випробуванні рТАП при інсульті Національного інституту неврологічних захворювань та інсульту AHA/ASA, 2007 (дослідження National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS) частота симптомних крововиливів становила близько 6%. Але, за даними останніх реєстрів, частота симптомних внутрішньомозкових крововиливів в сучасній клінічній практиці є нижчою. Рекомендації щодо лікування внутрішньочерепних крововиливів як ускладнення тромболітичної терапії наведено у клінічних настановах Інсультної ради Американської асоціації серця 2010 р. (див. Stroke 2010; 41:2108-2129)
Найкращим способом уникнути геморагічних ускладнень є ретельний відбір хворих та дуже уважний догляд за ними під час та після введення рТАП (зокрема моніторинг артеріального тиску). Критерії відбору хворих для внутрішньовенної тромболітичної терапії рТАП наведено у додатку А, а основні положення протоколу лікування, таблиця для розрахунку дози альтеплазе та прототип плану дій (листа призначень), розрахованого на молодших лікарів або середній медичний персонал, у разі проведення тромболізису наведено у додатках Б, В та Г відповідно. Описання серій клінічних випадків свідчать про можливість успішного використання тромболітичної терапії рТАП у випадках, коли на початку інсульту спостерігаються напади судом, якщо є підстави вважати, що вогнищевий неврологічний дефіцит спричинений ішемією мозку, а не має постіктальну природу (параліч Тода). Згідно з сучасними поглядами, антитромботичні засоби (антиагреганти, антикоагулянти) мають призначатися не раніше ніж за 24 год. після тромболізису (після виключення внутрішньомозкової гематоми за допомогою повторної томографії голови).
Тромболітична терапія дає найкращі результати, коли її проводять у спеціалізованих центрах, в якому працює підготовлений персонал, суворо дотримуючись критеріїв відбору хворих та протоколу лікування. Широке застосування тромболітичної терапії у лікарнях, які не відповідають вимогам (підготовлений персонал, внутрішній протокол тромболізису при ішемічному інсульті, цілодобовий доступ до КТ або МРТ та лабораторії, наявність інтенсивної терапії та можливість консультації нейрохірурга), не рекомендується. Хоча отримання письмової інформованої згоди не є обов'язковою передумовою проведення тромболізису, необхідно надати хворому та/або його близьким повну інформацію щодо потенційних переваг та ризиків лікування рТАП та отримати їх дозвіл на таке лікування.
8.2.2. Внутрішньовенний тромболізис у проміжку 3 - 4,5 години від початку захворювання
Результати 3-го Об'єднаного європейського дослідження при гострому інсульті (European Cooperative Acute Stroke Study 3 - ECASS-3), які стали відомі у 2008 р., продемонстрували, що лікування алтеплазою може бути безпечним та ефективним у проміжку 3 - 4,5 год. від початку захворювання. Важливо відзначити, що у ECASS-3 поряд з традиційними критеріями відбору, згідно з рекомендаціями Інсультної ради Американської асоціації серця (American Heart Association Stroke Council), були застосовані додаткові критерії відбору: з дослідження виключали хворих віком >80 років, пацієнтів з вихідною оцінкою за NIHSS > 25 б., а також тих, хто приймав антикоагулянти, і тих, хто страждав на цукровий діабет та переніс інсульт у минулому. Лікування рТАП та подальше спостереження не мало істотних відмінностей від рекомендацій щодо тромболітичної терапії у перші 3 год. від початку захворювання, за винятком того, що дозволялось використовувати парентеральні антикоагулянти з метою профілактики тромбозу глибоких вен у перші 24 год. після тромболізису. У ECASS-3 частота симптомних внутрішньомозкових крововиливів (за визначенням ECASS-3) в групі активного лікування та у групі плацебо становила 2,4% та 0,2% (відношення шансів 9,85, р = 0,008). Якщо використовувати визначення симптомних внутрішньомозкових крововиливів, яке запропоновано NINDS, відповідні показники склали 7,9% та 3,5% (відношення шансів 2,38, р = 0,006). Цікаво, що використання парентеральних антикоагулянтів впродовж перших 24 год. після введення рТАП у ECASS-3 не призвело до значного збільшення частоти внутрішньомозкових крововиливів у порівнянні з іншими клінічними випробуваннями.
У ECASS-3 частота головної кінцевої точки за ефективністю (0 - 1 б. за модифікованою шкалою Ренкіна через 90 днів) в групі альтеплазе була вищою, ніж у контрольній групі (52,4% у порівнянні з 45,2%, р = 0,04), а летальність в групах істотно не відрізнялась. Таким чином, результати у ECASS-3 у поєднанні з результатами інших досліджень створюють докази рівня В стосовно того, що внутрішньовенна тромболітична терапія рТАП у проміжку між 3 та 4,5 год. від початку ішемічного інсульту є безпечною та може поліпшувати результати лікування у ретельно відібраних хворих. Зважаючи на це, провідні міжнародні та національні інсультні товариства внесли зміни до своїх клінічних настанов, затвердивши нові межі "терапевтичного вікна" для тромболітичної терапії - до 4,5 годин від початку захворювання.
8.2.3. Внутрішньоартеріальний тромболізис та комбінована тромболітична терапія
Є небагато даних клінічних випробувань щодо ефективності внутрішньоартеріального тромболізису при ішемічному інсульті. Згідно з даними одного дослідження, внутрішньовенне застосування принаймні одного з фібринолітиків має переваги у лікуванні ретельно дібраних хворих з ішемічними інсультами внаслідок оклюзії середньої мозкової артерії. Нові дані про застосування урокінази у хворих з оклюзіями хребцевих та базилярної артерій у перші 24 год. після появи симптомів та у хворих з емболічним інсультами в каротидному басейні впродовж перших 4,5 год. свідчать про можливість використання внутрішньоартеріального тромболізису у повсякденній роботі. Кандидатами для цього втручання передусім можуть бути хворі на ішемічний інсульт, які доставлені у лікарню в перші кілька годин від початку, але мають протипоказання для внутрішньовенного тромболізису.
Комбіновані втручання (вживання внутрішньовенного тромболізису разом з ультразвуком, лазером, антитромботичними засобами, нейропротекторами, гіпотермією тощо) привертають багато уваги завдяки великому потенціалу покращити відновлення перфузії та захист мозку від ішемічного ураження. На жаль, ми поки не маємо доказової бази, яка б підтвердила безпечність та ефективність комбінованої реваскуляризації при ішемічних цереброваскулярних подіях. Бракує надійних доказів більшої ефективності механічних засобів у порівнянні з фармакологічним тромболізисом при ішемічному інсульті. Також відсутні дані, які демонструють переваги використання разом з тромболізисом нейропротекторів чи будь-яких інших засобів.
1. Всі хворі з ішемічним інсультом, який може призвести до інвалідності, мають бути негайно розглянуті як кандидати для проведення тромболітичної терапії, якщо є можливість розпочати лікування впродовж перших 4,5 год. від початку захворювання. Тромболізис впродовж перших 3 год. слід проводити тільки у хворих, які відповідають критеріям відбору (додаток 8.1) (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007].
2. Відбір хворих для тромболізису у проміжку 3,0 - 4,5 год. після появи симптомів здійснюється з урахуваннях додаткових критеріїв виключення, які використовувались у ECASS-3: вік понад 80 років, вихідна оцінка за NIHSS > 25 б., прийом антикоагулянтів, поєднання цукрового діабету та інсульту в минулому (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
3. Внутрішньовенний тромболізис рТАП має проводитись виключно у лікарнях, які відповідають певним вимогам (необхідна інфраструктура, підготовлений персонал, локальні протоколи тромболітичної терапії, подальшого спостереження та лікування ускладнень) та тільки під наглядом лікаря, який є спеціалістом з лікування інсульту та має досвід тромболітичної терапії (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010; RCP, 2008].
4. Усі хворі, що відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії, мають отримати лікування впродовж 60 хвилин з моменту доставки у лікарню (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008; RCP, 2008].
5. Лікування алтеплазою має проводитись згідно рекомендацій Американської інсультної асоціації (див. додатки 8.2, 8.3, 8.4): загальна доза - 0,9 мг/кг маси тіла (не більше 90 мг), 10% від загальної дози (0,09 мг/кг) вводять як внутрішньовенний болюс за 1 хвилину, а 90% (0,81 мг/кг) - шляхом внутрішньовенної інфузії впродовж 60 хвилин (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; AHA/ASA, 2007; RCP, 2008].
6. Використання інших фібринолітиків (зокрема стрептокінази) для тромболізису при ішемічному інсульті поза межами наукових досліджень не рекомендується (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
7. Тромболітична терапія може проводитися у хворих з підвищеним артеріальним тиском, якщо його вдалося знизити до потрібного рівня за допомогою антигіпертензивних засобів. Лікар має переконатися у стабільності артеріального тиску перед введенням болюсу алтеплази. У більшості хворих зі значно підвищеним артеріальним тиском не вдається його достатньо стабілізувати, щоб проводити тромболізис у межах "терапевтичного вікна" (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
8. Хворий з нападом судом на початку інсульту може вважатися кандидатом для тромболітичної терапії, якщо лікар впевнений, що неврологічний дефіцит спричинений вогнищевою ішемією мозку і не є постіктальним феноменом (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
9. В центрах, які мають достатній досвід тромболітичної терапії, тромболізис при ішемічному інсульті може проводитись у хворих, які мають відносні протипоказання. Рішення щодо доцільності тромболітичної терапії за наявності відносних протипоказань (наприклад, вік до 18 або після 80 років або ранні ознаки великого інфаркту мозку при нейровізуалізації) лікуючий лікар приймає на власний розсуд з урахуванням бажань хворого та/або його родини (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008; CSS, 2008].
10. У разі гострої оклюзії середньої мозкової артерії, зокрема у хворих з протипоказаннями для внутрішньовенного лікування рТАП, за умови перебування хворого у спеціалізованому інсультному центрі проведення внутрішньоартеріального тромболізису можливе впродовж 6 год. від початку захворювання (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; AHA/ASA, 2007].
11. У разі оклюзії базилярної артерії проведення внутрішньовенного тромболізису може бути доцільним навіть після 3 год. від початку захворювання, а у частині випадків, зокрема при неефективності внутрішньовенного лікування, слід розглянути проведення внутрішньоартеріального тромболізису (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
12. Можливість проведення внутрішньоартеріального тромболізису не має бути причиною відмови від проведення внутрішньовенного лікування рТАП у хворих, які відповідають критеріям відбору (рівень обґрунтованості C) - [AHA/ASA, 2007].
13. Будь-які додаткові втручання, що можуть використовуватись разом з тромболізисом, не рекомендуються (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
14. Кожному хворому, у якого немає протипоказань, через 24 год. після тромболізису має бути призначена АСК (рівень обґрунтованості C) [RCP, 2008].
Додаток 8.1. Критерії відбору хворих для внутрішньовенної тромболітичної терапії алтеплазою впродовж перших 3 годин від початку ішемічного інсульту
Показання (критерії включення) |
• Клінічний діагноз ішемічного інсульту, перші симптоми з'явилися не більше, ніж 2,5 год. тому |
Протипоказання (критерії виключення) |
Абсолютні протипоказання (НЕ ВВОДЬТЕ альтеплазу, якщо є одна з наступних ознак): |
• Час від початку захворювання (останнього моменту, коли хворий не мав симптомів інсульту) невідомий або понад 2,5 год. |
Відносні протипоказання (якщо є наступні ознаки, рішення про введення алтеплази слід приймати дуже обережно, зваживши потенційні переваги та ризики) |
• Кома на початку або дуже тяжкий інсульт з тонічною девіацією очей та геміплегією (оцінка за NIHSS ≥ 20 б.) |
__________ |
Додаток 8.2. Основні положення протоколу внутрішньовенної тромболітичної терапії алтеплазою при ішемічному інсульті
• Розпочніть моніторинг вітальних функцій (АТ, ЧСС, ЕКГ, сатурація O2, температура тіла) |
__________ |
Додаток 8.3. Розрахунок дози алтеплази при ішемічному інсульті
Маса тіла | Загальна доза | Болюс | Об'єм болюсу | Доза для інфузії | Швидкість |
41 - 42 | 37,5 | 3,75 | 3,8 | 34,1 | 34 |
43 - 44 | 39,5 | 3,95 | 4,0 | 35,5 | 36 |
45 - 47 | 41,5 | 4,15 | 4,1 | 37,4 | 37 |
48 - 49 | 43,5 | 4,35 | 4,4 | 39,1 | 39 |
50 - 51 | 45,5 | 4,55 | 4,6 | 40,9 | 41 |
52 - 54 | 48,0 | 4,80 | 4,8 | 43,2 | 43 |
55 - 56 | 50,0 | 5,00 | 5,0 | 45,0 | 45 |
57 - 58 | 51,5 | 5,15 | 5,1 | 46,4 | 46 |
59 - 60 | 53,5 | 5,35 | 5,4 | 48,1 | 48 |
61 - 62 | 55,5 | 5,55 | 5,6 | 49,9 | 50 |
63 - 64 | 57,5 | 5,75 | 5,8 | 51,7 | 52 |
65 - 66 | 59,0 | 5,90 | 5,9 | 53,1 | 53 |
67 - 68 | 60,5 | 6,05 | 6,0 | 54,5 | 55 |
69 - 70 | 62,5 | 6,25 | 6,3 | 56,2 | 56 |
71 - 72 | 64,5 | 6,45 | 6,5 | 58,0 | 58 |
73 - 74 | 66,5 | 6,65 | 6,7 | 59,8 | 60 |
75 - 76 | 68,0 | 6,80 | 6,8 | 61,2 | 61 |
77 - 78 | 69,5 | 6,95 | 7,0 | 62,5 | 63 |
79 - 80 | 71,5 | 7,15 | 7,2 | 64,3 | 64 |
81 - 82 | 73,5 | 7,35 | 7,4 | 66,1 | 66 |
83 - 84 | 75,5 | 7,55 | 7,6 | 67,9 | 68 |
85 - 86 | 77,0 | 7,70 | 7,8 | 69,2 | 69 |
87 - 88 | 78,5 | 7,85 | 7,9 | 70,6 | 71 |
89 - 90 | 80,5 | 8,05 | 8,1 | 72,4 | 72 |
91 - 92 | 82,5 | 8,25 | 8,3 | 74,2 | 74 |
93 - 94 | 84,5 | 8,45 | 8,5 | 76,0 | 76 |
95 - 96 | 86,0 | 8,60 | 8,6 | 77,4 | 77 |
97 - 98 | 87,5 | 8,75 | 8,8 | 78,7 | 78 |
99 | 89,5 | 8,95 | 9,0 | 80,5 | 81 |
≥ 100 | 90,0 | 9,00 | 9,0 | 81,0 | 81 |
Додаток 8.4. Рекомендований план лікування пацієнта у разі проведення внутрішньовенного тромболізису при ішемічному інсульті (обов'язкові розділи виділені жирним шрифтом)
1. Госпіталізація до _____________. Відповідальний лікар _________________________. 2. Результати КТ або МРТ: відсутні ознаки внутрішньочерепного крововиливу 3. Замовити попередню медичну документацію 4. Розпочати моніторинг сатурації киснем та підтримувати її на рівні > 95% (> 90 % у випадку ХОЗЛ). 5. Встановити два катетери (канюлі) у периферичні вени (по одному у кожну кінцівку); якщо є змога, катетер Фолей на перші 24 год. 6. Розпочати інфузію р-ну NaCl 0,9% зі швидкістю ____ мл/год. 7. Вітальні функції: обов'язково повідомити відповідального лікаря, якщо систолічний АТ > 185 мм рт. ст. або діастолічний АТ > 110 мм рт.ст. при двох вимірах з проміжком 5 - 10 хв. або температура > 38,0° C. 8. Оцінювати вітальні функції та неврологічний стан хворого кожні 15 хв. впродовж 2 год., потім кожні 30 хв. впродовж 6 год., щогодини впродовж 16 год. та кожні 4 год. ще 48 год. 9. Оцінювати NIHSS одразу після введення болюсу, через 30 хв., 60 хв., 3 год., 6 год. та 24 год. після тромболізису. 10. Обов'язково повідомити відповідального лікаря, якщо є ознаки кровотечі, погіршення стану, з'явився головний біль або нудота, збільшився неврологічний дефіцит. 11. При прийомі хворого замовити клінічний аналіз крові, електроліти, креатини, глюкозу, тропонін, АЧТЧ, МНВ та ліпідограму, зробити ЕКГ. 12. Замовити повторну КТ або МРТ через 24 - 30 год. після інфузії алтеплази 13. Приготування розчину алтеплази 14. Не давати хворому нічого їсти чи пити впродовж 6 - 12 год. після введення алтеплази, після чого зробити скринінг на дисфагію (у разі порушень ковтання заборонити їсти і пити та замовити консультацію логопеда) 15. Підняти головний кінець ліжка під кутом 30°, якщо це не призводить до погіршення стану хворого 16. Поспілкуватися з родиною та оцінити їх стан 17. Не дозволяти вставати з ліжка впродовж 12 - 24 год. після введення алтеплази 18. Уникати ін'єкцій, встановлення зондів та катетерів впродовж 24 год. 19. Оцінити ризик тромбозу глибоких вен та потребу у профілактиці (механічні засоби, гепарин чи гепарини з низькою молекулярною масою) 20. У разі зовнішньої кровотечі (наприклад, з проколотої вени) зробити стискаючу пов'язку 21. Вимірювати глюкозу крові кожні 4 год., якщо хворий страждає на діабет або перший результат був поза межам норми; повідомити відповідального лікаря, якщо >8 ммоль/л 22. ЕхоКГ 23. Холтерівський моніторинг 24 год., 48 год. 24. Візуалізація сонних артерій (ультразвук, КТ-ангіографія) 25. МРТ (мозок, МР-ангіографія церебральних артерій голови, шиї) 26. Рентген ОГК 27. Аналіз сечі 28. Тропонін (якщо не зроблено раніше) 29. Парацетамол 650 мг (ректально) кожні 4 - 6 год., якщо температура ≥ 38,0° C. 30. Метоклопрамід 2,0 - 4,0 мл в/м або в/в у разі нудоти/блювання (повідомити лікаря) 31. Стандартні заходи щодо випорожнення кишечника: 32. Догляд за порожниною рота (кожні 2 год. або частіше, якщо потрібно) 33. Оцінити ризик пролежнів (за шкалою Браден); якщо високий, замовити спеціальний матрац та повертати кожні 2 год. 34. Надати родині інформаційні матеріали про інсульт 35. Замовити консультації: фізичний реабілітолог, ерготерапевт, логопед, кардіолог, терапевт, ендокринолог, клінічний фармаколог, дієтолог, соціальний працівник, лікар-реабілітолог, інше ___________________________________. |
АСК - ацетилсаліцилова кислота. АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час. ОГК - органи грудної клітки. ХОЗЛ - хронічне обструктивне захворювання легенів. КТ - комп'ютерна томографія. МНВ - міжнародне нормоване відношення. МРТ - магнітно-резонансна томографія. ЕхоКГ - ехокардіограма. АТ - артеріальний тиск. ЕКГ - електрокардіограма. |
Клексан, Фраксипарин, Фрагмін - це торгові назви лікарських засобів еноксапарин, надропарин, далтепарин відповідно. Плавікс - клопідогрель, Агренокс - це торгова назва комбінованого лікарського засобу, що містить містить дипіридамол і кислоту ацетилсаліцилову.
Лікувальні засоби, що зменшують пошкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку після гострої ішемії або реперфузії (так звані нейропротектори), можуть зменшувати неврологічний дефіцит та поліпшувати результати лікування інсульту. Концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування, а потреба у нейропротекторах сьогодні є навіть більшою, ніж раніше. Потенційні мішені для втручань охоплюють ефекти збуджуючих амінокислот, таких як глутамат (екситотоксичність), трансмембранні потоки кальцію, активацію протеаз в клітинах, апоптоз, дію вільних радикалів, запалення, а також відновлення мембран і нейромедіаторних систем. В експерименті при ішемічному інсульті досліджено понад 1000 речовин, і в багатьох випадках результати були дуже обнадійливі. Однак наразі жодна з цих речовин не продемонструвала беззаперечної ефективності (тобто здатності істотно поліпшувати клінічно значущі результати лікування захворювання) у контрольованих клінічних випробуваннях при ішемічному інсульті, і, відповідно, не отримала дозволу на клінічне використання за цим показанням у розвинених країнах. Слід зазначити, що не всі потенційні нейропротектори виявилися безпечними - в деяких дослідженнях результати в групі активного лікування були гіршими, ніж у контрольній групі, або частота небажаних подій виявилася неприпустимою.
Експерти висловили чимало міркувань та припущень щодо причин негативних результатів клінічних досліджень нейропротекторів. Більшість клінічних випробувань нейропротекторів були невеликими та/або мали певні вади дизайну (хоча були й достатньо великі та методологічно якісні дослідження, щоб дати надійні результати). Складність ішемічного каскаду (зокрема багатовекторна дія деяких сполук) робить малоймовірною результативність будь-якого засобу, який діє лише на одну з його ланок. Можливо, нові лікарські засоби та більш досконалий дизайн клінічних випробувань дозволять отримати докази того, що нейропротекція є корисною при лікуванні ішемічного інсульту. Потенційні нейропротектори можуть використовуватись як самостійно, так і разом з іншими втручаннями, зокрема фармакологічною або механічною тромболітичної терапією. Важливими перевагами нейропротекторів є можливість розпочинати лікування на догоспітальному етапі та відсутність потреби у швидкому проведенні нейровізуалізації. Згідно мета-аналізу даних клінічних досліджень, до найбільш перспективних засобів належать цитиколін та нейротрофічні фактори (такі як Церебролізин&® (пептидний препарат з мозку свиней) та гранулоцитарний колонієстимулючий фактор); ці засоби є безпечними, їх ефективність яких зараз вивчається у великих клінічних випробуваннях.
Наявність безпечного та ефективного нейропротектора принесла б користь більшості хворих на інсульт в усьому світі. Однак, щоб мати підстави рекомендувати втручання з ефектами нейропротекторів для лікування хворих з ішемічним інсультом, необхідно провести великий обсяг досліджень. Нещодавно були оприлюднені нові рекомендації STAIR, спрямовані на подальше вдосконалення наукових досліджень в цій царині. Триваючі клінічні випробування потенційних нейропротекторів вже найближчим часом дозволять отримати нові дані щодо їх безпечності та ефективності.
На теперішній час жодні втручання або засоби з потенційними властивостями нейропротектора (здатністю зменшувати пошкодження або стимулювати відновлення мозку) не мають доведеної ефективності (поліпшення клінічно значущих результатів лікування ішемічного інсульту) і не можуть бути рекомендовані для клінічного використання поза межами наукових досліджень (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].
8.4. Хірургічні втручання при ішемічному інсульті
8.4.1. Відкриті хірургічні втручання
При великих інфарктах мозку, що охоплюють більше половини басейну середньої мозкової артерії та супроводжуються значним набряком та дислокацією мозку (так звані інфаркти зі злоякісним перебігом або "злоякісні інфаркти"), прогноз хворих є дуже поганим: при консервативному лікуванні летальність сягає 80%. В таких випадках, щоб уникнути критичного підвищення внутрішньочерепного тиску та значної дислокації мозку, було запропоновано робити широку декомпресійну трепанацію черепа - гемікраніектомію. Мета-аналіз трьох клінічних випробувань підтвердив, що при "злоякісних інфарктах" гемікраніектомія дозволяє значно зменшити летальність та дещо поліпшити функціональні результати лікування у порівнянні з консервативним лікуванням. Переваги хірургічного лікування були документовані у хворих, які відповідали критеріям відбору (вік 18 - 60 років, інфаркт > 50% басейну середньої мозкової артерії, пригнічення свідомості, тяжкий неврологічний дефіцит [NIHSS > 15 б.] та можливість провести втручання в перші 48 год. від початку захворювання). Зважаючи на результати цих клінічних випробувань та досвід багатьох центрів, де проводять таке втручання, у випадках тяжкого інсульту внаслідок оклюзії середньої мозкової артерії слід замовити негайну консультацію нейрохірурга.
Вентрикулостомія та хірургічна декомпресія вважаються методом вибору при лікуванні великих інфарктів мозочку з мас-ефектом, хоча їх ефективність не підтверджено даними клінічних випробувань. Рекомендується виконувати операцію раніше, ніж з'являться ознаки дислокації та вклинення стовбуру мозку. Результати лікування можуть бути дуже хорошими навіть у хворих, які перед операцією були у комі.
Є дуже мало даних щодо ефективності екстреної каротидної ендартеректомії при ішемічному інсульті. В цілому, це втручання вважається надто небезпечним і не проводиться за інших умов, крім виникнення гострого інсульту одразу після ендартеректомії. Раптове відновлення або збільшення кровотоку може сприяти розвитку набряку мозку або спричинити геморагічну трансформацію, зокрема при великих ішемічних вогнищах. З іншого боку, час, що потрібен для діагностики ураження артерій та підготовки операційної, обмежує потенційну користь такого втручання. Однак є і повідомлення про хороші результати каротидної ендартеректомії в перші 24 год. від початку ішемічного інсульту в каротидному басейні у хворих з тяжким стенозом внутрішньої сонної артерії та легким або помірним неврологічним дефіцитом.
Невідкладний екстракраніально-інтракраніальний анастомоз не поліпшує результати лікування при ішемічному інсульті і істотно збільшує ризик внутрішньочерепних крововиливів. Разом з тим, є окремі повідомлення про хороші результати екстреного накладання анастомозу та мікрохірургічної емболектомії у середній мозковій артерії. В літературі мало даних про результати невідкладних хірургічних втручань при оклюзіях артерій вертебробазилярного басейну.
8.4.2. Ендоваскулярні хірургічні втручання
Ендоваскулярні втручання є одними з найбільш перспективних способів лікування гострої ішемії, і в цій області ведуться активні дослідження. З метою усунення оклюзії позачерепної або внутрішньочерепної артерії, що спричинила ішемічний інсульт, було запропоновано декілька ендоваскулярних втручань: невідкладна ангіопластика зі стентуванням, механічне руйнування та/або видалення тромбу (тромбектомія) тощо. В більшості випадків механічна тромбектомія проводилася разом з внутрішньовенним або внутрішньоартеріальним тромболізисом. Вже схвалено використання декількох засобів для механічної тромбектомії при ішемічному інсульті (MERCI, PENUMBRA, SOLITAIRE), але їх ефективність остаточно ще не доведено. Застосування ендоваскулярних процедур обмежене високоспеціалізованими центрами, де є необхідні ресурси та кваліфіковані фахівці, оскільки тільки за таких умов ці втручання можуть бути достатньо безпечними.
1. У хворих віком від 18 - 60 років зі "злоякісними інфарктами" в басейні середньої мозкової артерії та тяжким неврологічним дефіцитом (NIHSS > 15 б.) за відсутності протипоказань рекомендується проводити хірургічну декомпресію (гемікраніектомію) в перші 48 год. від початку захворювання (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008; RCP, 2008; NSF, 2010].
2. На даний час ефективність та безпечність невідкладної каротидної ендартеректомії та інших екстрених відкритих хірургічних втручань у хворих з ішемічним інсультом є недоведеними. Хірургічні втручання пов'язані з підвищеним ризиком можуть негативно вплинути на результати лікування захворювання, тому їх проведення у широкій клінічній практиці не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007].
3. Хоча знаряддя для механічної тромбектомії, такі як тромбекстрактор MERCI, забезпечують високий процент реканалізації церебральних артерій, їх ефективність щодо поліпшення функціональних результатів лікування при ішемічному інсульті остаточно не доведено. Чи є корисними інші види ендоваскулярного лікування ішемічного інсульту, поки невідомо. Потрібні додаткові дослідження, щоб з'ясувати роль невідкладних ендоваскулярних втручань у гострому періоді ішемічного інсульту (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; NSF, 2010].
9. ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ НЕВРОЛОГІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ
9.1. Лікування набряку мозку та внутрішньочерепної гіпертензії при інсультах
Набряк головного мозку зазвичай розвивається в перші 24 - 48 годин від початку інсульту, досягає свого максимуму на 3 - 5 добу і починає повільно регресувати на 7 - 8 добу [2, 3]. У деяких хворих з інфарктом в басейні середньої мозкової артерії набряк мозку і внутрішньочерепна гіпертензія можуть призвести до грижового випинання та дислокації найбільш рухомих ділянок мозку, що спричиняє компресію стовбурових структур [2, 3]. Розвиток великого півкульного інсульту внаслідок повної чи значної оклюзії середньої мозкової артерії обов'язково супроводжується розвитком масивного набряку мозку і значним підвищенням внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) [ESO, 2008]. Помірний набряк мозку може розвиватися під час реперфузії після успішного тромболізису з використанням rtPA (альтеплазе).
Набряк мозку є основною причиною підвищення ВЧТ, проте його точна діагностика і оцінка ступеню вираженості пов'язана зі значними труднощами. Розвиток клінічно-значимого набряку мозку як правило супроводжується зниженням рівня свідомості і оцінки за Шкалою ком Глазго. У таких хворих необхідно запідозрити розвиток внутрішньочерепної гіпертензії і пов'язаних з нею ускладнень. У хворих з тяжким перебігом інсульту саме величина ВЧТ є інтегральним показником вираженості набряку, тяжкості ускладнень та ефективності лікування. Крім того, ВЧТ можна точно виміряти з використанням сучасних засобів моніторингу. У хворих, з порушенням свідомості за типом коми діагностику внутрішньочерепної гіпертензії слід, при можливості, проводити шляхом визначення тиску в шлуночках мозку, паренхімі мозку (інвазивний моніторинг) чи тиску ЦСР при проведенні люмбальної пункції.
При виникненні симптомів підвищення ВЧТ необхідно в першу чергу усунути больовий синдром, нормалізувати температуру тіла, виключити гіпоксемію, гіперкапнію, виражене підвищення АТ, попередити повороти голови для запобігання компресії вен шиї [ESO, 2008].
9.1.2. Рекомендації з застосування осмотично активних речовин
• При симптомах гострого підвищення ВЧТ застосовують осмотично-активні розчини: манітол (25 - 50 г з інтервалом у 3 - 6 годин), гіпертонічні розчини NaCl (10% по 50 - 100 мл) (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; 1, 4].
• При внутрішньочерепній гіпертензії більш ефективне повторне застосування невеликих доз манітолу (0,25 - 0,5 г/кг) струменево чи болюсно, ніж постійна крапельна інфузія сумарної дози (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007].
• При застосуванні осмотично-активних речовин осмолярність плазми не повинна перевищувати 320 мосм/л (рівень обґрунтованості C) [4]. В нормі рівень осмолярності крові становить 285 - 310 мосм/л.
• Застосування гліцеролу знижує короткострокову летальність, проте не впливає на довгострокове виживання хворого (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010]. Препарат для парентерального використання (для зниження ВЧТ) в Україні не зареєстрований.
9.1.3. Рекомендації щодо інших методів лікування набряку мозку та внутрішньочерепної гіпертензії
• Для швидкого зниження ВЧТ можуть бути застосовані внутрішньовенні анестетики: барбітурати (тіопентал натрію), пропофол та бензодіазепіни (сибазон, мідазолам) - болюсно чи у вигляді постійної інфузії (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Застосування внутрішньовенних анестетиків вимагає моніторингу АТ та встановлення контролю дихальних шляхів (інтубація трахеї).
• У хворих з підвищеним ризиком клінічно-значимого набряку легень рекомендують обмежити використання гіпоосмолярних розчинів (та потенційно гіпоосмолярних, таких як 5% глюкоза) як для в/в так і для ентерального введення (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008].
• Обмеження введення ізоосмолятних та гіперосмолярних розчинів (менше добових потреб у рідині) не рекомендується (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].
• Кортикостероїди не рекомендовані для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].
• Фуросемід не рекомендований для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості C).
• Гіпервентиляція не рекомендована для рутинного застосування при лікуванні внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008].
Основне лікування клінічно значимого набряку мозку, який супроводжується підвищенням ВЧТ спрямоване на покращення відтоку крові з порожнини черепа, зниження потреби мозку в кисні та виведенні надлишку цереброспінальної рідини. Ефективність застосування діуретиків в лікуванні набряку мозку поки що не отримала переконливих доказів.
1. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I: Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001; 1:CD001153;
2. Hacke W, Schwab S, Horn M, Spranger et al. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996; 53:309-315.
3. Qureshi AI, Suarez JI, Yahia AM, et al. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: a multicenter review. Crit Care Med 2003; 31:272-277.
4. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S: Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002; 33:136-140.]
Впродовж перших діб після інсульту у 2 - 23% пацієнтів виникають епілептичні напади (така розбіжність у частоті виникнення залежить від дизайну проведених досліджень) [AHA/ASA, 2007]. Реальний/справжній ризик виникнення епілептичних нападів тяжіє до меншого відсотка. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 годин після розвитку інсульту та є, зазвичай, фокальними, з вторинною генералізацією чи без неї.
Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20 - 80% пацієнтів. Ризик виникнення ранніх післяінсультних епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2-х тижнів після інсульту) коливається від 2% до 33%. Щодо пізніх післяінсультних епілептичних нападів (виникають після 2-го тижня з моменту інсульту), цей ризик коливається від 3% до 67% [2]. Ймовірність виникнення пізніх епілептичних нападів більша у пацієнтів з попередньо існуючою деменцією [1]. Епілептичний статус виникає рідко.
Немає доказів на користь призначення протиепілептичних засобів з метою первинної профілактики епілептичних нападів після інсульту. В разі виникнення епілептичних нападів слід застосовувати стандартні протиепілептичні засоби (ПЕЗ), опираючись на загальні принципи лікування епілептичних нападів, з урахуванням супутніх захворювань та лікарських засобів, що вже приймає пацієнт.
• Призначення антиконвульсантів рекомендоване для лікування та попередження повторного виникнення післяінсультних епілептичних нападів. Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008; NSF, 2010]
• Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007; ESO, 2008]
1. Cordonnier C, Henon H, Derambure P, Pasquier F, Leys D. Influence of pre-existing dementia on the risk of post-stroke epileptic seizures. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 1649-16530.
2. De Reuck J. Stroke-related seizures and epilepsy. Neurol Neurochir Pol. 2007;41:144-9.
Хронічний біль після інсульту трапляється/виникає у 11 - 55% пацієнтів, проте цей біль не завжди пов'язаний з інсультом - мова може йти про попередньо існуючі хронічні больові синдроми, що більш "яскраво" себе проявляють після інсульту. Найбільш частими формами хронічного післяінсультного болю є біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м'язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження. У одного пацієнта може бути декілька форм післяінсультного болю. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.
Центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) - синдром, що виникає у 2 - 8% пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, чи колючий біль, що посилюється при торканні больової ділянки, впливі на неї водою, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла у відповідності до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку.
Доказова база щодо ефективності тих чи інших засобів для лікування ЦПІБ - недостатня. В одному з досліджень показано, що амітриптилін істотно знижує ЦПІБ у порівнянні з плацебо (доза поступово збільшувалась: від 12,5 мг двічи на день впродовж 1 дня, потім 25 мг двічи на день впродовж 1 дня, далі - 25 мг вранці та 50 мг ввечері). Проте додаткове дослідження не показало ефективність амітриптиліну, що застосовувався з профілактичною метою у пацієнтів з таламічним інсультом. Необхідно зважати на відомий кардіотоксичний вплив трициклічних антидепресантів (особливо при застосуванні в значній дозі) та знаходити баланс між цією побічною дією та знеболювальним ефектом, особливо у пацієнтів похилого віку. В Кокранівському огляді показано, що трициклічні антидепресанти та венлафаксин дуже ефективні при невропатичному болю. Є підстави вважати, що й інші антидепресанти можуть бути ефективними при лікуванні ЦПІБ, проте кількість досліджень недостатня.
Згідно Кокранівського огляду, докази ефективності антиконвульсантів при невропатичному болю - слабкі. Єдине дослідження щодо лікування ЦПІБ у пацієнтів з інсультом, включене у цей огляд, показало невелику ефективність карбамазепіну у зниженні ЦПІБ. При невропатичному болі можуть застосовуватись ламотриджин і габапентин, вони добре переносяться, проте можуть знижувати когнітивні функції.
В Кокранівському огляді подана інформація щодо 7 невеликих досліджень, в яких трамадол показав свою ефективність при невропатичному болю. Жодне з цих досліджень не фокусується на пацієнтах з інсультом, тому не ясно наскільки можна поширювати ці дані на пацієнтів з інсультом, які мають ЦПІБ.
Хірургічна та хімічна симпатектомія ще потребують доказів ефективності.
Також можуть бути запропоновані інші форми лікування, що знижують біль - крізьшкірна нейростимуляція, акупунктура чи психологічна допомога, проте доказовість цих методів обмежена.
Високий м'язовий тонус у відновному періоді може негативно впливати на повсякденну активність та погіршувати якість життя. ЛФК, лікування положенням, релаксуюча терапія, шинування застосовуються повсюдно, проте, доказова база недостатня.
Доведено, що фармакотерапія ботулотоксином ефективно знижує тонус м'язів в руках і ногах, але функціональна користь вивчена менш добре. Пероральні препарати застосовуються з обмеженням через їх побічну дію.
Біль у ділянці плеча виникає у 30 - 40% пацієнтів з інсультом (принаймні один раз такий біль відчули 72% пацієнтів з інсультом), які мають руховий та чутливий дефіцит в руці та поганий функціональний статус та асоціюється з поганим функціональним прогнозом. З метою профілактики можуть застосовуватись пасивні рухи. В Кокрейновському систематизованому огляді не знайдено достатньої кількості даних для рекомендації ортезів при сублюксації плечового суглоба. Вважається, що цей біль не пов'язаний з підвивихом плечового суглоба. Роль положення верхньої кінцівки та маніпуляцій/поводження з нею залишаються невизначеними. Проте, слід дотримуватись бережного поводження з ураженою верхньою кінцівкою під час транспортування пацієнта, проведення реабілітаційних занять, тощо; фіксування її під ліктьовий суглоб та передпліччя (в т.ч. за допомогою бандажу, косиночної пов'язки) для запобігання мікротравматизації та розтягнення капсули плечового суглоба під час знаходження пацієнта у вертикальному положенні (сидіння, ходьба). Щодо лікування болю в плечовому суглобі рекомендоване проведення гімнастики (активної і пасивної, обов'язково обережної, з м'яким обережним розтягуванням) та мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію). Проведені дослідження не показали переваг стрепінгу (наклеювання стрічок на ділянку суглоба для його фіксації) плечового суглоба чи внутрішньосуглобових ін'єкцій triamcinolone (синтетичний кортикостероїд). За даними англійських дослідників ефективною може бути високоінтенсивна крізьшкірна електронейростимуляція. За відсутності ефекту від нефармакологічного лікування - призначення нестероїдних протизапальних засобів.
1. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) рекомендовані трициклічні антидепресанти (наприклад, спробувати спочатку амітриптилін, за умов його неефективності - інший трициклічний антидепресант чи венлафаксін) (рівень обґрунтованості B) чи антиконвульсанти (наприклад, габапентин, ламотріджин, карбамазепін) (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007; NSF, 2010].
2. Якщо ЦПІБ не піддається контролю впродовж кількох тижнів, пацієнта слід спрямувати до спеціалізованого центру, що займається больовими синдромами (переконливих обгрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008; NSF, 2010; ESO, 2008].
3. З метою попередження виникнення болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглобу з мінімізацією його травматизму - обережне поводження з паретичною кінцівкою (рівень обґрунтованості B) [RCP, 2008; CSS, 2008], у вертикальному положенні застосування підтримуючого бандажу для запобігання мікротравматизації плечового суглобу (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008; CSS, 2008].
4. Біль в плечовому суглобі слід лікувати за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча) (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008]; за відсутності ефекту залучити високоінтенсивну крізьшкірну електронейростимуляцію (рівень обґрунтованості A) та/чи нестероїдні протизапальні засоби (рівень обґрунтованості C) [RCP, 2008].
10. ПРОФІЛАКТІКА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СОМАТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ
10.1. Легеневі ускладнення, нозокоміальна пневмонія
У хворих з інсультами, особливо у тих, хто перебуває в коматозному стані, найбільш частими і найбільш грізними є легеневі ускладнення [AHA/ASA, 2007, ESO, 2008]. Вони значно погіршують перебіг інсульту і хворі мають менші шанси на повне одужання.
Легеневі ускладнення можна розділити на декілька категорій:
• Нейрогенні порушення функції легень:
° нозокоміальна пневмонія (НП).
• Інші (вторинні, багатофакторні порушення):
° аспірація шлункового вмісту;
° синдром гострого пошкодження легень (СГПЛ) і його найтяжча форма - гострий респіраторний дистрес синдром (ГРДС).
Серед легеневих ускладнень найчастішими і найбільш грізними є інфекційні ускладнення.
Гнійний ендобронхіт є найбільш частим з інфекційних ускладнень з боку дихальної системи, який розвивається мало не в усіх хворих з тяжкими інсультами, які потребують проведення подовженої ШВЛ. Проте клінічне значення цього ускладнення залишається не визначеним. Прогресування гнійного ендобронхіту може ускладнюватись розвитком ателектазів (внаслідок закупорки бронхів харкотинням) та підвищенням ризику розвитку нозокоміальної пневмонії. Адекватне видалення харкотиння шляхом санації трахеї за допомогою катетера, а також проведення санаційної бронхоскопії є ефективними методами в запобіганні ателектазування.
Бактеріальна (нозокоміальна) пневмонія є найбільш вагомим серед ускладнень у хворих з інсультом і може значно погіршувати прогноз захворювання [1, 6]. Нозокоміальною (внутрішньогоспітальною) вважають пневмонію, симптоми якої з'являються не раніше, ніж через 48 год. після госпіталізації. Ранньою є НП, яка розвивається упродовж 5 діб з моменту госпіталізації; пізньою - та, що розвивається після зазначеного терміну. Окремо виділяють вентилятор-асоційовану пневмонію, яка розвивається через 48 год. після початку проведення ШВЛ.
Уже понад 20 років відомо, що найчастішими причинами НП при інсульті є мікроаспірація вмісту ротоглотки або аспірація шлункового вмісту [4]. Аспіраційна пневмонія найчастіше розвивається на самих ранніх етапах інсульту. Частота розвитку як мікроаспірації, так і масивної аспірації зростає пропорційно ступеню вираженості порушень ковтання, довільного кашлю, а також глибині порушення свідомості. Встановлення контролю над дихальними шляхами у коматозних хворих шляхом інтубації трахеї значно зменшує ризик виникнення клінічно значимої аспірації. Іншим методом профілактики аспірації є проведення заходів зі зменшення інтенсивності нудоти та профілактика блювоти (попередження перерозтягнення шлунку, попередження виникнення гіпоксії тощо).
Крім того, розвитку НП сприяє викликана інсультом імуносупресія, яка напряму пов'язана з його тяжкістю [2, 5]. У країнах, що розвиваються, частота розвитку НП корелює також з якістю дотримання асептики-антисептики, наявністю достатньої кількості одноразових витратних матеріалів.
Раніше виділяли так звану гіпостатичну пневмонію, якою вважали пневмонію, що розвивається у "прикутих до ліжка" хворих. Впровадження інвазивних діагностичних методів виявлення збудників, таких як бронхоальвеолярний лаваж, щіткова біопсія дозволили встановити, що у багатьох пацієнтів з симптомами "гіпостатичної пневмонії" характерні рентгенологічні симптоми могли бути обумовлені іншими причинами. Найчастіше ними були ателектази, СГПЛ. Згідно з сучасними класифікаціями діагноз гіпостатичної пневмонії не встановлюють.
Для покращення діагностики НП розроблені клінічні та бактеріологічні критерії встановлення діагнозу. Клінічні критерії:
• Наявність інфільтрату на рентгенограмі.
• Лейкоцитоз > 11 х 109/л чи лейкопенія < 3,5 х 109/л.
• Гнійне харкотиння, виділення збудника.
Проте чутливість та специфічність цих критеріїв не достатня для ефективної ранньої діагностики НП. Так, гнійний ендобронхіт у поєднані з ателектазом буде супроводжуватись більшістю з перерахованих симптомів. Точність діагностики НП вкрай важлива, тому що гнійний ендобронхіт не впливає на виживання хворих, тоді як НП різко підвищує летальність [6]. Вплив НП на виживання залежить не тільки від адекватності антибіотикотерапії, а й від часу початку її застосування.
Більш надійними, але все ще малодоступними, є бактеріологічні методи дослідження - щіткова біопсія та бронхоальвеолярний лаваж. Діагностичним порогом встановлення діагнозу пневмонії при проведенні бактеріологічних посівів з матеріалу отриманого шляхом щіткової біопсії є 104 колоніє формуючих одиниць, а з матеріалу бронхоальвеолярного лаважу - 103 колонієформуючих одиниць. Чутливість та специфічність даних методик дуже високі - понад 90%, проте на встановлення діагнозу з їх використанням необхідно затратити близько 48 годин. Така затримка з початком антибіотикотерапії може суттєво впливати на ефективність лікування. Тому фарбування за Грамом рідини, отриманої під час проведення бронхоальвеолярного лаважу, і проведення бактеріоскопії зразку - є ефективним методом ранньої діагностики НП та вибору стартового антибіотика.
Оскільки бактеріологічні критерії впроваджено далеко не в кожній клініці нашої країни, то в діагностиці НП слід скрупульозно оцінювати клінічні критерії. Не останню роль відіграє кількість та якість проведення рентгенологічних досліджень. У провідних зарубіжних клініках в рутинну практику увійшло щоденне проведення оглядової рентгенографії органів грудної клітки у коматозних хворих, які перебувають на подовженій ШВЛ. Лікарі ВІТ більш ніж упевнені, що потенційна користь від своєчасного встановлення діагнозу НП значно переважає сумнівний ризик променевого навантаження. Характерно, що знімки роблять з самого ранку для того, щоб лікар-рентгенолог разом з лікарями ВІТ проаналізував рентгенограми хворого у динаміці ще до обговорення його стану та призначення лікування. Така сумісна оцінка та обговорення рентгенограм значно підвищує діагностичну значимість методу.
Лікування нозокоміальної пневмонії (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010]
Основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на:
• корекцію газового складу крові за рахунок розправлення ателектазованих ділянок;
• проведення адекватної антибіотикотерапії.
Методами корекції газового складу крові є регулярні бронхоскопії, застосування ПТКВ та вентиляції у положенні на животі. Всі ці методи можуть сприяти підвищенню ВЧТ, тому повинні застосовуватись лише за виконання певних умов. У хворих, які перебувають у коматозному стані, необхідно з першої доби починати проводити процедури, спрямовані на запобігання розвитку ателектазування і поліпшення відділення харкотиння (масаж, регулярні перевертання хворих). З накопиченням слизу і харкотиння в порожнині рота і глотки необхідно проводити їх аспірацію із застосуванням електровідсмоктувача.
У клінічну практику лікування НП необхідно впровадити деескалаційну антибіотикотерапію, яка характеризується призначенням найбільш потужних антибіотиків самого широкого спектру одразу після встановлення діагнозу пневмонії [6].
Критерієм адекватності антибіотикотерапії є активність антибіотика стосовно всіх збудників, які виділяються при посіві.
Методи профілактики нозокоміальної пневмонії можна розділити на декілька груп [6]:
• Гігієнічні заходи (найбільш ефективні):
° дотримання асептики при санації трахеї тощо;
° миття та дезінфекція рук після контакту з хворим чи потенційно інфікованим матеріалом.
• Попередження потрапляння збудників шляхом мікроаспірації:
° ентеральне харчування шляхом постійної інфузії чи невеликими порціями болюсно, але з обов'язковим контролем резидуального об'єму шлунку;
° надання припіднятого положення головному кінцю хворого;
° постійна аспірація секрету з ротоглотки навколо манжетки інтубаційної трубки.
• Попередження потрапляння збудників шляхом транслокації з кишечнику:
° раннє збалансоване ентеральне харчування;
° селективна деконтамінація кишечнику (ефективність остаточно не доведена).
• Попередження потрапляння збудників у дихальні шляхи з повітря та дихальної суміші:
° використання "закритих аспіраційних систем";
° використання дихальних фільтрів-теплообмінників.
Ефективність антибіотикопрофілактики не доведена ні на загальному масиві неврологічних та нейрохірургічних хворих, ні при інсульті зокрема [AHA/ASA, 2007, ESO, 2008]. Так, в одному з рандомізованих контрольованих досліджень призначення левофлоксацину по 500 мг впродовж 3 діб лише погіршувало результати лікування [6]. Навіть потужна антибіотикопрофілактика, із застосуванням а/б широкого спектру неспроможна запобігти розвитку НП. Вона лише призводить до того, що, якщо НП виникає, то мікроорганізми вже будуть резистентними до цих антибіотиків. Тому потужну антибіотикотерапію слід зарезервувати до можливого виникнення НП.
1. Aslanyan S, Weir CJ, Diener HC, Kaste M, Lees KR; GAIN International Steering Committee and Investigators. Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN International trial. Eur J Neurol. 2004;11:49-53.
2. Chamorro A, Amaro S, Vargas M, et al. Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infection in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1279-1281.
3. Chamorro A, Horcajada JP, Obach V, Vargas M, Revilla M, Torres F, Cervera A, Planas AM, Mensa J: The Early Systemic Prophylaxis of Infection After Stroke study: a randomized clinical trial. Stroke 2005;36:1495-1500.
4. Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN: Aspiration following stroke: clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-1362.
5. Prass K, Meisel C, Hoflich C, et al. Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like immunostimulation. J Exp Med 2003;198:725-736.
6. Weimar C, Roth MP, Zillessen G, et al. Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002; 48:133-140.
10.2. Запобігання тромбоемболічним ускладненням у хворих, що перенесли інсульт
Тромбоемболія легеневої артерії є безпосередньою причиною близько 10% смертельних випадків після інсульту, і це ускладнення може бути виявлене приблизно у 1% хворих, які перенесли інсульт. Ризик венозних тромбоемболічних ускладнень у хворих, госпіталізованих із інсультом, становить 20 - 50%. Джерелом емболів, що потрапляють до легеневої артерії, зазвичай є тромби, які утворюються у венах нижній кінцівці (частіше - тієї, яка стала паралізованою внаслідок інсульту) або тазу. На додаток до спричинювання тромбоемболії легеневої артерії, яка становить загрозу життю, тромбоз глибоких вен нижньої кінцівки з клінічними проявами уповільнює одужання, відновлення та реабілітацію після інсульту. Додаткові одвічно наявні фактори ризику можуть підвищувати небезпеку венозного тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії, а тому на них слід звернути увагу у кожного хворого, який потрапляє у лікарню з гострим інсультом. Ризик тромбозу глибоких вен найвищий серед знерушених хворих та хворих похилого віку, які перенесли тяжкий інсульт.
Запровадження заходів для запобігання тромбозу глибоких вен після інсульту є покажчиком якості роботи інсультних центрів у США. Можливі підходи зниження ризику тромбозу глибоких вен включають ранню мобілізацію, профілактичне призначення антитромботичних засобів, використання зовнішнього стискаючого приладдя. Загальновизнаним є твердження про те, що рання мобілізація та належна гідратація знижують ризик тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії.
Рекомендації стосовно профілактичного застосування антикоагулянтної терапії для запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням у хворих з інсультом дещо суперечливі. У керівних положеннях Королівської колегії лікарів стверджується, що профілактичне лікування антикоагулянтами не слід застосовувати як узвичаєну практику.
Антикоагулянти призначаються для запобігання тромбозу глибоких вен та тромбоемболії легеневої артерії серед тяжко хворих. Значна частина даних на підтримку застосування антикоагулянтів отримана з клінічних випробувань, в яких ці лікарські засоби використовувалися у хворих, що були знерухомлені внаслідок причин інших, ніж інсульт. Мета-аналіз показав ефективність цих засобів і у хворих з інсультом. Хоча підшкірне введення гепарину - нефракціонованого чи низької молекулярної маси - може запобігти венозним тромбоемболічним ускладненням, ця сприятлива дія може бути переважена підвищеним ризиком внутрішньочерепного крововиливу. Американська асоціація інсульту та Шотландська міжколегіальна мережа розробників керуючих положень рекомендують профілактичне застосування нефракціонованого гепарину (НФГ) або гепарину низької молекулярної маси (ГНММ) або гепариноїду для запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням у знерушених хворих що перенесли інсульт. Профілактичне застосування НФГ або ГНММ показане у хворих з факторами що обумовлюють високий ризик венозних тромбоемболічних ускладнень - тривалим знерухомленням, ожирінням, діабетом, раніше перенесеним інсультом. У хворих з додатковими факторами ризику тромбоемболічних ускладнень слід співставити очікувану користь від профілактичного антикоагулянтного лікування НФГ дозі або ГНММ проти ризику серйозних геморагічних ускладнень [CSS, 2008]. Втім, ризик серйозних геморагічних ускладнень при профілактичному застосуванні антикоагулянтів - зазвичай відносно невисокий.
Суттєвої різниці ефективності та безпечності між НФГ та ГНММ не було виявлено. Хоча в одному дослідженні, що порівнювало застосування ГНММ (еноксапарину) та НФГ для запобігання тромбоемболічним ускладненням у хворих, які перенесли інсульт, частота тромбоемболічних ускладнень була дещо нижчою у хворих, яким вводився ГНММ, у порівнянні з хворими, які отримували НФГ, при рівній частоті ускладнень, висновки цього дослідження були не зовсім коректними, оскільки в дослідженні порівнювалися нееквівалентні дозування: еноксапарин застосовувався у дозі 40 мг на добу, що призначена для хворих з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, тоді як НФГ - у дозі 5000 МО двічі на добу, що зазвичай призначена для хворих з помірним ризиком.
Для довготривалого лікування зазвичай застосовуються пероральні антикоагулянти, такі як варфарин. Згідно результатам одного дослідження, низько-інтенсивне лікування варфарином ефективне у запобіганні венозним тромбоемболічним ускладненням. Ацетилсаліцилова кислота може бути ефективною при наявності протипоказань до застосування антикоагулянтів, хоча безпосередніх порівнянь з антикоагулянтами не проводилось. Хворим, у яких трапилася тромбоемболія легеневої артерії з тромбів у нижній кінцівці, при наявності протипоказань до призначення антитромботичних лікарських засобів, може бути необхідним встановлення фільтру у нижню порожнисту вену.
Досвід застосування зовнішнього стискання вен нижніх кінцівок, наприклад - еластичних панчіх або пристроїв для переміжного пневматичного стискання, - доволі обмежений. Хоча панчохи що забезпечують зовнішнє стандартизоване стискання кінцівок ефективні у запобіганні венозних тромбоемболічних ускладнень у хірургічних хворих, їх ефективність після інсульту не доведена. Застосування зовнішнього стискання може бути доцільним у лікуванні хворих, яким не можуть бути призначені антикоагулянтні засоби.
• У хворих, які вважаються схильними до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
• Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008; ESO, 2008].
• Рання мобілізація доцільна у всіх хворих з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008].
• Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх хворих на інсульт (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні знерушених хворих та при наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень (рівень обґрунтованості A). Оптимальний час для початку такого лікування не визначений [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008; ESO, 2008].
• Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008].
• Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування хворих, яким не можуть бути призначені антикоагулянти (рівень обґрунтованості B) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008; ESO, 2008].
10.3. Пролежні: класифікація, оцінювання ризику, профілактика та лікування
10.3.1. Міжнародна класифікація пролежнів за тяжкістю
Міжнародну класифікацію пролежнів було запропоновано у спільних настановах щодо профілактики та лікування пролежнів Європейської експертної комісії з пролежнів та Національної експертної комісії з пролежнів [E&NPUAP, 2009]. Автори настанов досягли згоди щодо виокремлення чотирьох рівнів пошкодження тканин, які позначаються як стадії (I, II, III або IV, див. рис. 1). Стадії пролежнів визначаються виходячи з уявлення, що прогресування відбувається в напрямку від стадії I до стадії III або IV, хоча на практиці так буває не завжди.
Стадія I: Стійке почервоніння ділянки шкіри.
Цілісність шкіри не порушено, але на ній є обмежена зона стійкого почервоніння (еритема), яке найчастіше знаходиться над виступаючою кісткою. Ця зона може бути болючою, твердішою або, м'якішою, теплішою або прохолоднішою за оточуючі ділянки шкіри. Поява такої зони зазвичай вказує на високий ризик пролежнів.
Стадія II: Часткова втрата товщі шкіри.
Часткова втрата товщі шкіри, яка виглядає як пласка відкрита виразка з вологим або сухим рожевим дном рани без некротичних мас та ознак ураження більш глибоких тканин. Також може мати вигляд пухиря, заповненого серозною або серозно-кров'янистою рідиною. Цю категорію не слід використовувати для описання розривів шкіри, опіків, дерматиту, мацерації або саден.
Стадія III: Повна втрата товщі шкіри.
Ураження всієї шкіри (дерма та підшкірна жирова тканина). Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розташована (наприклад, пролежні на вухах, затилку або щиколотках можуть бути пласкими, а на сідницях - дуже глибокими). В рані можна побачити підшкірний жир, але не видно і не відчуваються на дотик кістки, сухожилля чи м'язи. Можуть бути кармани й тунелі та/або некротичні маси, але останні дозволяють бачити глибину ушкодження шкіри.
Стадія IV: Глибоке ураження тканин (видно м'язи або кістки).
Ураження тканин таке глибоке, що можна побачити (або відчути на дотик) кіски й сухожилля та/або м'язи. Можуть бути некротичні маси або струп, часто бувають кармани та тунелі. Глибина рани залежить від анатомічних особливостей частини тіла, де вона розташована, зокрема там, де немає підшкірної (жирової) клітковини, рани можуть бути неглибокими. Поширення на м'язи, сухожилля, фасції різко збільшує ризик остеомієліту.
Стадія I
Стадія II
Стадія III
Стадія IV1. Для документування тяжкості пролежнів слід використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Слід навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи невропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію у разі пролежнів різної локалізації (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Не слід використовувати міжнародну класифікацію пролежнів за тяжкістю для описання інших видів ран, крім пролежнів, зокрема ран на слизових оболонках (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
4. Не слід використовувати класифікацію "у зворотний бік": тобто пролежень III стадії, коли загоюється, не стає пролежнем II стадії, його слід називати пролежнем III стадії, що загоюється (рівень обґрунтованості C) [RCP, 2008].
В усіх медичних закладах має бути політика зменшення ризику пролежнів, яка включає чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей хворих, що перебувають у цьому закладі. Рекомендації мають містити інформацію про цілі оцінювання, терміни першого та повторних оцінювань, інструменти, які слід використовувати, способи документування результатів оцінювання ризику та дії, які слід виконати залежно від оцінки.
Останнім часом було проведено багато епідеміологічних досліджень, результати яких дозволили краще зрозуміти фактори ризику розвитку пролежнів. Впродовж останніх трьох десятиліть було створено кілька інструментів та шкал для оцінювання ризику, головна мета яких полягає у виокремленні хворих з високим ризиком появи пролежнів. Оцінювання ризику має ґрунтуватися на висновках цих досліджень та результатах оцінювання за шкалами, але слід також враховувати, що ця область постійно розвивається і ще не досягнуто загального консенсусу в цих питаннях.
1. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у хворих на інсульт (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Слід навчити всіх медичних працівників, як правильно та надійно оцінювати ризик пролежнів та документувати результати усіх оцінювань ризику пролежнів (рівень обґрунтованості B) [E&NPUAP, 2009].
3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден, ретельного огляду шкіри та клінічних міркувань), який дозволяє виявити хворих з високим ризиком появи пролежнів (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
4. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема нутритивний стан (рівень гемоглобіну та альбуміну, харчування, вага), кровообіг в тканинах (цукровий діабет, нестабільність гемодинаміки, низький артеріальний тиск погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію), зволоження шкіри (сухість та надмірна вологість збільшують ризик пролежнів), загальний стан здоров'я та похилий вік, а також порушення чутливості та температуру тіла (рівень обґрунтованості B) [E&NPUAP, 2009].
5. Комплексне оцінювання ризику слід провести після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, згідно зі станом хворого (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
6. Використання шкали Браден (додаток 10.1) може допомогти виокремити серед хворих з інсультом тих, у кого великий ризик пролежнів. Слід розробити та запровадити план дій щодо хворих з високим ризиком розвитку пролежнів (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
10.3.3. Профілактика пролежнів
10.3.3.1. Рекомендації щодо догляду за шкірою
1. Якщо це можливо, повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на ділянці тіла, де зберігається почервоніння шкіри (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/або запалення, особливо у літніх людей (рівень обґрунтованості B) [E&NPUAP, 2009].
3. Суха шкіра є незалежним фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб зменшити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які роблять шкіру сухою, і використовуйте засоби для пом'якшення та зволоження шкіри: такі як олії, креми, лосьйони (рівень обґрунтованості B) [E&NPUAP, 2009].
4. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
10.3.3.2 Рекомендації щодо харчування
1. Оскільки недостатня вгодованість є модифікованим фактором ризику пролежнів, у кожного хворого з підвищеним ризиком пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик мальнутриції (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Кожному хворому з поганим нутритивним станом та високим ризиком пролежнів слід надати нутритивну допомогу, яка охоплює більш детальне обстеження з залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, порівняння споживання нутриєнтів з потребою у них, розробку плану дій щодо усунення браку нутриєнтів, моніторинг та повторне оцінювання нутритивного статусу (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Кожному хворому з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів щоденно рекомендується споживати не менше 30 - 35 ккал та 1,25 - 1,5 г білку на 1 кг ваги тіла та щонайменше 1 мл рідини на 1 споживану ккал (наприклад, хворому з вагою 80 кг на день необхідно не менше 2400 - 2700 ккал, 100 - 120 г білку та 2,4 - 2,7 л рідини). Оскільки багато хворих з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів не можуть задовольнити всі харчові потреби при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок з високим вмістом білку та інших цінних нутриєнтів (зокрема крізь назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами звичайної їжі (рівень обґрунтованості A) [E&NPUAP, 2009].
10.3.3.3. Рекомендації щодо положення тіла
1. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла (рис. 2). Сильний тиск на кісткові виступи впродовж короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.
А | Написи всередині рисунка |
Б
| Написи всередині рисунка |
Рисунок 2. Найбільш вразливі ділянки тіла в положенні лежачи (А) та сидячи та напівсидячи (Б) [1] | |
2. У кожного хворого з підвищеним ризиком пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла (рівень обґрунтованості A) [E&NPUAP, 2009].
3. Частота зміни положення тіла залежить від особливостей хворого (стан здоров'я та шкіри, вік, ризик пролежнів) та від якостей поверхні (здатність перерозподіляти тиск), на якій він лежить. У хворих з інсультом, прикутих до ліжка, слід забезпечити часте повертання, щоб запобігти пошкодженню шкіри (рівень обґрунтованості A) [E&NPUAP, 2009].
4. Уникайте стискання, тертя та зсуву шкіри під час зміни положення, використовуйте допоміжні засоби. Хворого слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
5. У разі високого ризику пролежнів хворого слід повертати кожні 1 - 2 години на 30 - 45°, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (якщо немає протипоказань). Уникайте положень, у яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90° або напівсидячи (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
6. Коли хворий сидить, слід обирати таке положення, яке є зручним, не обмежує рухів та зменшує тиск на м'які тканини. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги хворого не торкаються землі. Оскільки в положенні сидячи площа опори є порівняно невеликою, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів збільшується, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
7. Всім, хто бере участь у догляді за хворим, слід надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дозволяють запобігти появі пролежнів (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
1. Оцінювання пролежнів слід зробити на початку (після госпіталізації) й принаймні щотижня в подальшому, документуючи результати (описання, фотографування). Щотижневі огляди дозволять слідкувати за перебігом та вчасно виявити неявні ускладнення і необхідність змін у лікуванні (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Під час оцінювання пролежнів слід описувати їх локалізацію, стадію, розмір, характер дна та країв рани, ексудат, некротичні маси, струп, запах, наявність грануляцій та/або епітелізації (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Після оцінювання пролежня слід визначити, чи відповідним є його лікування та за потреби внести необхідні зміни (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
4. Слід проводити моніторинг загоєння пролежня, використовуючи спеціальні інструменти (наприклад, Pressure Ulcer Scale for Healing або Bates-Jensen Wound Assessment) або клінічні міркування (про загоєння свідчать зменшення кількості ексудату та розміру рани, поліпшення дна рани) (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
5. У випадку погіршення стану хворого (підйом температури тіла) або появи кровотечі чи болю слід негайно оглянути пролежні і повідомити лікаря (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
10.3.5. Окремі рекомендації щодо лікування пролежнів
10.3.5.1. Рекомендації щодо харчування
1. Слід оцінити нутритивний статус кожного хворого з пролежнями на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань хворого з пролежнями, якщо це можливо, має оглянути дієтолог. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (> 5% за 30 днів або > 10% за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутриєнтів. Слід забезпечити достатню калорійність (30 - 35 ккал/кг/добу) харчування, відповідне споживання білків (1,25 - 1,5 г/кг/добу), рідини, вітамінів та мінералів. Розгляньте призначення додаткового харчування (збагачені харчові добавки) між вживанням звичайної їжі (рівень обґрунтованості B) [E&NPUAP, 2009].
10.3.5.2. Рекомендації щодо положення тіла
1. Не дозволяйте хворому перебувати у положенні, коли є прямий тиск на пролежні (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Змінюйте положення тіла не рідше ніж раз на 2 - 3 години незалежно від якості матрацу. Уникайте положень, у яких під тиском будуть ділянки тіла, де ще зберігається почервоніння (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність наскільки це можливо (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
4. Не використовуйте кільцеподібні засоби для підкладання та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки тощо), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
10.3.5.3. Рекомендації щодо промивання
1. Пролежні та шкіру навколо них слід промивати кожного разу, коли робиться заміна пов'язки (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009]
2. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009]
3. Слід робити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
10.3.5.4. Рекомендації щодо очищення рани
1. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів слід проводити, коли дозволяє стан хворого. Методи, серед яких можна обирати, нараховують хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. Коли немає ургентних показань, слід використовувати аутоліз, ферментне або механічне очищення рани (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Хірургічні втручання слід проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та відсутності антибіотикотерапії у септичних хворих (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
4. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. В подальшому рану слід оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
10.3.5.5. Рекомендації щодо пов'язок
1. Пов'язки є провідним компонентом лікування пролежнів. Пов'язку обирають в залежності від стану дна пролежня та шкіри навколо нього. Слід розробити графік накладання та заміни пов'язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти заміни пов'язок (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. Оберіть таку пов'язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього сухою (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Слід надавати перевагу сучасним пов'язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м'який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів у порівнянні з традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки) (рівень обґрунтованості C) [RCP, 2008].
10.3.5.6. Рекомендації щодо діагностики та лікування інфекцій у хворих з пролежнями
1. Гостре інфекційне ускладнення пролежня слід підозрювати у разі появи ознак запалення (почервоніння, підвищення температури та/або інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітації, флуктуації або гнійного ексудату. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів), у осіб старечого віку - дезорієнтації та/або делірію. Рекомендується зробити мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід) (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
2. У лікуванні зусилля слід спрямовувати на поліпшення реактивності хворого, профілактику поширення інфекції або потрапляння до рани нової інфекції, очищення рани (видалення некротичних тканин, дренування, застосування місцевих антисептиків). Слід уникати місцевого застосування антибіотиків через алергічні реакції, формування нечутливості та місцеве подразнення, яке уповільнює загоєння. У разі неприємного запаху або анаеробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
3. Хворим з клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) слід призначити системні антибіотики (рівень обґрунтованості C) [E&NPUAP, 2009].
Шкалу Браден (Braden Scale http://www.bradenscale.com/) було створено у США у 1986 р. на підґрунті концептуальної схеми, яку розробили Barbara Braden та Nancy Bergstrom для дослідження етіології пролежнів [AWMA PU, 2007]. Шкала Браден складається з 6 розділів, які характеризують мобільність, активність, сенсорне сприйняття, вологість шкіри, харчування та тертя. Кожний з підрозділів має своє визначення та оцінюється від 1 бала (найгірше) до 3 або 4 балів (найліпше). Таким чином, оцінка може коливатися від 6 до 23 балів. Якщо сума балів складає 16 або менше, ризик пролежнів вважається високим. Використання більш високого порогового рівня (17 або 18 балів) дозволяє підвищити прогностичну чутливість шкали Браден.
Шкала Браден для оцінювання ризику пролежнів | ||||
СЕНСОРНЕ СПРИЙНЯТТЯ: | 1. Різко обмежене | 2. Дуже обмежене | 3. Дещо обмежене | 4. Не порушене |
Жодних реакцій (не стогне, не здригається, не хапається) на больові подразники через зниження рівня свідомості чи седативні засоби АБО зниження больової чутливості у більшій частині тіла. | Реагує тільки на больові стимули. Не може повідомити про дискомфорт інакше, ніж стогнанням чи неспокоєм АБО має порушення чутливості, які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у половині тіла. | Відповідає на словесні команди але не завжди може повідомити про дискомфорт чи потребу повернутися АБО має окремі порушення чутливості які обмежують здатність відчувати біль чи дискомфорт у 1 чи 2 кінцівках. | Відповідає на словесні команди. Не має порушень чутливості, які б обмежували здатність відчувати або повідомити про біль чи дискомфорт. | |
ВОЛОГІСТЬ ШКІРИ: | 1. Постійно волога | 2. Дуже волога | 3. Інколи волога | 4. Рідко волога |
Шкіра майже постійно є вологою через потіння, потрапляння сечі тощо. Вологість шкіри відзначається кожного разу, коли хворому допомагають поворухнутись або повернутись. | Шкіра часто, але не завжди волога. Постільну білизну доводиться міняти принаймні раз на зміну. | Шкіра іноді волога, через що доводиться робити одну додаткову зміну постільної білизни приблизно раз на день. | Шкіра зазвичай суха, постільна білизна потребує зміни через регулярні проміжки. | |
АКТИВНІСТЬ: | 1. Ліжко | 2. Крісло | 3. Інколи ходить | 4. Часто ходить |
Прикутий до ліжка. | Здатність ходити значно обмежена або відсутня. Не може втримати свою вагу та/або потребує допомоги при пересуванні у крісло або візок. | Впродовж дня іноді ходить, але на дуже коротку відстань, з допомогою або без. Більшість часу проводить у ліжку або кріслі. | Виходить з кімнати принаймні двічі на день і ходить по кімнаті принаймні кожні дві години впродовж дня. | |
МОБІЛЬНІСТЬ: | 1. Повна нерухомість | 2. Дуже обмежена | 3. Дещо обмежена | 4. Не обмежена |
Зовсім не змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги. | Інколи трохи змінює положення тіла або кінцівок, але не може часто або значно змінювати положення. | Часто, хоча й потрохи, змінює положення тіла або кінцівок без сторонньої допомоги. | Значно і часто змінює положення без сторонньої допомоги. | |
ХАРЧУВАННЯ: | 1. Дуже погане | 2. Імовірно неадекватне | 3. Адекватне | 4. Відмінне |
Ніколи не з'їдає всієї їжі. Рідко з'їдає більш ніж Ѕ запропонованої порції. Їсть білок (м'ясо або молочні продукти) два або менше разів на день. Вживає мало рідини. Не отримує рідкої харчової добавки АБО нічого не вживає через рот та/або утримується на прозорих розчинах чи в/в інфузіях впродовж більш як 5 днів. | Рідко з'їдає всю їжу та на загал лише Ѕ будь-якої запропонованої порції. Тільки тричі на день вживає їжу, що містить білок (м'ясо або молочні продукти). Інколи вживає харчові добавки АБО отримує менше ніж потрібно рідких продуктів чи зондового харчування. | З'їдає більше половини запропонованої порції. Вживає білок (м'ясо або молочні продукти) чотири рази на день. Інколи відмовляється від їжі, але зазвичай вживає добавки, коли пропонують, АБО знаходиться на зондовому чи повному парентеральному харчуванні, яке здебільшого покриває харчові потреби. | З'їдає більшу частину порції. Ніколи не відмовляється від їжі. Зазвичай вживає м'ясо або молочні продукти чотири або більше разів на день. Іноді їсть між сніданком,обідом та вечерею. Не потребує добавок. | |
ТЕРТЯ І ЗСУВ | 1. Проблема | 2. Потенційна проблема | 3. Проблеми немає | |
Потребує помірної або максимальної допомоги для рухів. Неможливо цілком підняти без ковзання по простирадлу. Часто сповзає донизу в ліжку, потребуючи максимальної сторонньої допомоги у відновленні положення. Спастичність, контрактури або збудження призводить до майже постійного тертя. | Малорухомий або потребує мінімальної допомоги. Під час рухів шкіра дещо ковзає по простирадлу, кріслу, в'язках чи іншому знарядді. Відносно добре утримує положення у кріслі чи ліжку, але час від часу сповзає. | Рухається у ліжку та у кріслі без сторонньої допомоги, і достатньо сили, щоб цілком піднятися під час зміни положення. Добре утримує положення у кріслі чи ліжку. | ||
1. Knight J, Nigam Y, Jones A. Effects of bedrest. NursingTimes, 2009 (http://www.nursingtimes.net)
10.4. Порушення дефекації та сечовипускання
Порушення випорожнення кишечнику та сечовипускання є поширеним явищем безпосередньо після інсульту. Нетримання сечі є одним із найкращих прогностичних маркерів у хворих на інсульт.
Основними заходами у хворих з нетриманням сечі і калу є ретельний догляд. Встановлення постійного внутрішнього сечового катетера необхідно уникати через підвищення вірогідності уроінфекції. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура (Bladder training) може допомогти пацієнту в подальшому бути більш незалежним у побуті.
• Всі пацієнти з інсультом повинні бути обстежені в приймальному відділенні на предмет нетримання та затримки сечовипускання (без або з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання або затримки калу (Рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].
• Пацієнти з інсультом і нетриманням сечі повинні бути обстежені спеціально навченим персоналом з використанням стандартної функціональної оцінки (Рівень доведеності B) [AWMA PU, 2007].
• Рекомендується ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі і калу в гострому періоді інсульту (Рівень обґрунтованості C) [NICE, 2008].
• Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 годин, якщо тільки затримка сечі не залишається. В іншому випадку постійний сечовий катетер необхідно перевіряти щоденно і видалити так швидко, наскільки це можливо (Рівень обґрунтованості C) [AWMA PU, 2007].
• У пацієнтів з нетриманням сечі рекомендується використовувати тренувальні програми для сечового міхура (Рівень обґрунтованості C) [AWMA PU, 2007].
• Рекомендується використовувати портативний ультразвук, як кращий неінвазивний метод для визначення кількості залишкової сечі, як фактора ризику висхідної інфекції або виявлення травматичного ушкодження уретри катетером (Рівень обґрунтованості C) [AWMA PU, 2007].
• Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечнику у хворих із персистуючою затримкою або нетриманням калу (Рівень обґрунтованості A) [AWMA PU, 2007].
1. Australian Wound Management Association. Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers (2007) (AWMA PU, 2007).
2. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence / London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).
11. МОБІЛІЗАЦІЯ ТА РАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЯ
Навіть за наявності оптимального інсультного відділення, що включає можливість проведення тромболітичної терапії, менше одного з трьох пацієнтів повністю відновлюються після інсульту. Завданням реабілітації є можливість дати людям з обмеженими можливостями досягти і підтримати на оптимальному рівні фізичні, інтелектуальні, психологічні та/або соціальні функції. Прихильники ранньої терапії, посилаючись на дані функціональної нейровізуалізації та дослідження на тваринах, вважають ранній період інсульту найбільш важливим для початку реабілітації. Ранній початок реабілітації є ключовим компонентом у відділенні для лікування гострих порушень мозкового кровообігу. Множинні безпосередні ускладнення інсульту (тромбоз глибоких вен, пролежні, формування контрактур, затримка стулу і гіпостатична пневмонія) пов'язані з недостатньою кількістю рухів, і відповідно - мобілізація є фундаментальним компонентом ранньої реабілітації. Мобілізація - це дії, що дозволяють пацієнтові рухатися в ліжку, сідати, вставати і по-можливості ходити.
Ключовою характеристикою відділення для лікування гострих порушень мозкового кровообігу (інсульту) є реабілітація, яка здійснюється мультидисциплінарною бригадою. До складу цієї команди входить лікар-фахівець з інсульту, штат медичних сестер, лікар ЛФК, ерготерапевт, логопед. Правильна організація якісної допомоги може бути значно більш важливою, ніж абсолютний час проведення терапії. При порівнянні спеціалізованої інсультної і звичайної реабілітаційної бригади, яка працює у звичайному відділенні, спеціалізована бригада досягає кращих результатів зі значно меншою кількістю годин терапії. Для тих пацієнтів, у яких неможливо проведення активної реабілітації, рекомендовано виконання пасивних рухів з метою профілактики контрактур і компресійного болю.
Мета-аналіз показав, що продовження реабілітації впродовж 1 року після інсульту знижує ризик функціональних погіршень і покращує активність у повсякденному житті. Втручання, що включають ерготерапію, ЛФК та мультидисциплінарний підхід, можуть створити оптимальну модель даної служби.
Велика інтенсивність реабілітації, особливо час, витрачений на активність у повсякденному житті (ADL), пов'язана з кращими функціональними результатами.
• Для всіх пацієнтів з інсультом рекомендується напрямок в інсультне відділення для отримання повноцінної мультидисциплінарної реабілітації (рівень обґрунтованості A) [ ESO, 2008; NSF, 2010; AHA/ASA, 2007].
• Всі пацієнти, госпіталізовані з гострим інсультом повинні бути оцінені фахівцем з реабілітації якомога раніше (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008], особливо в перші 24 - 48 годин (рівень обґрунтованості C) [4]. Мультидисциплінарна бригада повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008; 4].
• Мультидисциплінарна бригада може складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, ерготерапевта, логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім'ї або осіб, які доглядають за пацієнтом (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Клініцисти повинні використовувати стандартизовані, валідні оціночні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень (Додаток 1) (рівень обґрунтованості C [AHA/ASA, 2007; RCP, 2008; CSS, 2008].
• Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше (рівень обґрунтованості B [NSF, 2010; RCP, 2008], переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не має протипоказань (Додаток 1.2) протипоказань для до мобілізації).
• Впродовж перших 3 діб після розвитку інсульту перед кожною мобілізацією пацієнта необхідно моніторувати артеріальний тиск, сатурацію кисню і пульс (рівень обґрунтованості C) [1].
• Пацієнтам з гострим інсультом слід приймати положення сидячи якомога раніше (як тільки це дозволить їх стан) (рівень обґрунтованості C, [RCP, 2008].
• Кожен пацієнт з обмеженням пересування повинен бути оцінений фахівцем для визначення найбільш підходящих та безпечних методів мобілізації (рівень обґрунтованості B) [RCP, 2008].
• Мультидисциплінарна бригада повинна збиратися регулярно (як мінімум один раз на тиждень) і обговорювати прогрес і проблеми в стані пацієнта, реабілітаційні цілі, лікувальні та реабілітаційні заходи і планування його виписки (Рівень B) [3], (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010]. Індивідуальний реабілітаційний план повинен регулярно оновлюватися на підставі оцінки стану пацієнта (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Мультидисциплінарна бригада повинна регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами або особами, які доглядають за пацієнтом для залучення їх до процесу лікування та реабілітації, постановку мети і планування виписки (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010].
• Рекомендований якомога ранній початок реабілітації (рівень обґрунтованості C) [ESO, 2008], як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання) (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Після оцінки стану особи, які доглядають пацієнта та персонал повинні пройти навчання з використання відповідних методів мобілізації і технік пересування індивідуально для кожного пацієнта (GPC) [NSF, 2010]. Навчання проводиться членами мультидисциплінарної бригади.
• Пацієнт повинен отримувати реабілітаційне лікування, інтенсивність і тривалість якого повинні бути засновані на індивідуальному реабілітаційному плані і відповідати потребам та рівню толерантності пацієнта до навантажень (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; RCP, 2008].
• Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом, які готові до реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій) і мають реабілітаційні завдання повинно надати можливість брати участь у реабілітації (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом повинно проводити регулярну оцінку для визначення їх потреб у реабілітаційних заходах (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Пацієнт після інсульту повинен отримувати згідно з індивідуально розробленим планом мінімум 1 годину роботи з кожним фахівцем мультидисциплінарної бригади, мінімум 5 разів на тиждень з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008; RCP, 2008], тривалість терапії залежить від тяжкості інсульту (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Рекомендується збільшувати тривалість та інтенсивність реабілітації з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
• Мультидисциплінарна бригада повинна сприяти постійному застосуванню навичок, отриманих в ході реабілітації, у повсякденному активності пацієнта, пацієнтам повинна бути надана можливість і їх необхідно заохочувати практикувати ці навички так багато як тільки можливо з урахуванням толерантності до навантажень (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008].
• Реабілітаційне лікування повинно включати повторення та інтенсивне використання завдань так часто як можливо з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень, які змушують пацієнта опановувати необхідні моторні навички, що залучають кінцівки (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Рання виписка пацієнта з інсультного відділення до дому можлива у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації мультидисциплінарною бригадою, в амбулаторних умовах (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008].
• Всі пацієнти з будь-якими наслідками інсульту, які не були госпіталізовані, повинні піддаватися всебічній оцінці в амбулаторних умовах на предмет функціональних порушень (оцінка когнітивних функцій, скринінг депресії, скринінг здатності до пересування), та оцінки для визначення реабілітаційного потенціалу (рівень обґрунтованості A [RCP, 2008] переважно впродовж 2 тижнів (рівень обґрунтованості C) [AHA/ASA, 2007, RCP, 2008; CSS, 2008].
Додаток 11.1. Перелік шкал для оцінки функціонального статусу та рухових післяінсультних порушень
• Шкала важкості інсульту Національних Інститутів здоров'я США (NIHSS) |
Додаток 11.2. Протипоказання до мобілізації
• Погіршення стану пацієнта в перші години після госпіталізації, що є підставою для переведення його у відділення інтенсивної терапії для реанімаційних заходів, чи пацієнт потребує хірургічного лікування або прийнято документоване рішення про проведення паліативного лікування у випадку дуже важкого інсульту. |
1. Bernhardt J, Dewey H, Collier J, et al. A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Int J Stroke 2006;1:169-71.
2. Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, et al. A Very Early Rehabilitation Trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke 2008; 39:390-6.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke IV: Rehabilitation, prevention and management of complications and discharge planning (SIGN 64). Edinburgh (UK): The Network; 2005.
4. Stroke Foundation of New Zealand. Life after stroke: New Zealand guideline for management of stroke. Wellington (NZ): The Foundation; 2003.
12. ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ПРИ ІНСУЛЬТІ
Дисфагія зустрічається у 64 - 90% пацієнтів (варіабельність даних залежить від характеру та часу проведення досліджень щодо виявлення дисфагії). Може відбуватись порушення однієї чи кількох фаз ковтання: оральної, оральної підготовчої, фарингеальної чи стравохідної, найчастіше у пацієнтів з інсультом порушується оро-фарингеальна фаза. Частота дисфагії вища в гострому періоді інсульту і знижується до 15% впродовж 3х місяців. У багатьох пацієнтів з дисфагією відновлення функції ковтання відбувається впродовж першого тижня, а в більшості випадків покращання настає до кінця другого тижня.
Дисфагія пов'язана з виникненням таких ускладнень, як аспіраційна пневмонія, дегідратація та недостатнє харчування. Аспірація виникає у 22 - 42% пацієнтів згідно відео-флюороскопічного дослідження. 1/3 - 1/2 пацієнтів після інсульту з тих, що можуть мати аспіраційний синдром, мають приховану аспірацію (пацієнти не мають таких ознак аспірації, як кашель, поява "вологого голосу" тощо після ковтання). Наявність аспірації підвищує ризик виникнення пневмонії (аспіраційної). Недоїдання виявляється у 7 - 15% пацієнтів при поступленні у лікарню та у 22 - 35% пацієнтів на 2-му тижні госпіталізації. Серед пацієнтів, які потребують тривалої реабілітації, відсоток осіб з недостатнім харчуванням може сягати 50%.
Для запобігання виникнення вторинних ускладнень дисфагії важливо обстежувати кожного пацієнта з гострим інсультом на наявність порушень ковтання, а за умови їх виявлення - провести подальшу повну оцінку. Скринінг дисфагії необхідно здійснити якомога швидше з моменту поступлення пацієнта, щойно це дозволить його стан, але не пізніше 24 годин з моменту госпіталізації. Скринінгові тести на наявність дисфагії були розроблені для використання не спеціалістами (тобто це може бути не логопед, а медсестра) інсультної команди, які, проте, мають обов'язково пройти навчання з використання цих тестів. Щодо вибору скринінгових тестів, декілька системних обзорів сходяться у думці щодо цінності тестів з раннім приліжковим оцінюванням дисфагії. Проте, 3 систематичних огляди не в змозі дійти висновку яку саме батарею тестів з приліжкового оцінювання дисфагії слід використовувати. Деякі тести, що використовуються сьогодні в світі: Massey Bedside Swallow Screen [4] (2002); Timed Test of Swallowing and Questionnaire [1] (1998); Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (2007); Standardized Swallowing Assessment (SSA) [5] (1993, 1996, 1997; 2001); Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007) [8]; Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST©) [3] (2009) - два останні, запропоновані нещодавно, показали високу чутливість, специфічність, відмінну міжрейтерську надійність (тобто, результати оцінювання дисфагії за допомогою цієї батареї тестів різними фахівцями не відрізнялись).
Скринінг дисфагії за допомогою зазначених тестів проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в:
• оцінці рівня свідомості пацієнта і його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти в вертикальному положенні - за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнт має вигодовуватись не пероральним шляхом до наступного скринінгу;
• якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні і може за підтримки знаходитись сидячи в вертикальному положенні, процедура також має включати:
° спостереження за гігієною ротової порожнини, за контролем оральної секреції;
° спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, "вологий" голос тощо).
° оцінка якості голосу пацієнта, функції м'язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та начальних відділів глотки, і здатність кашляти.
° за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) - тести водою для перевірки функції ковтання, такі, наприклад, що включені у тести TOR-BSST, GSS чи тест з 3-ма чайними ложками води.
Останній полягає в тому, що пацієнту пропонують випити по-черзі 3 чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не з'явились - пропонують випити воду із склянки, далі - спробувати проковтнути їжу різної текстури (Додаток 12.1). Чутливість цього тесту >70% і специфічність 22 - 66% у виявленні аспірації. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87 - 100%) [6]. Цілком можливо, що пацієнти з "німою/прихованою" аспірацією "успішно" виконають тест з водою і аспірація у них триватиме. Проте всім пацієнтам, в т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.
За умови виявлення порушень ковтання під час скринінгу, подальшу повну оцінку ковтання із уточненням характеру (яка саме фаза ковтання порушена і чому) та тяжкості порушень здійснює фахівець - логопед. Повна клінічна оцінка ковтання (наприклад, запропонована ASHA - www.asha.org чи Logemann (1999) [2]) містить детальний контроль фаз ковтання, руховий та чутливий статус органів ротової порожнини, аналіз даних анамнезу тощо (Додатки 12.2, 12.3); і, якщо це буде визнано за необхідне після клінічної оцінки, додаткове інструментальне обстеження - відео-флюороскопічна оцінка ковтання ("золотий стандарт") та/чи фіброоптичне ендоскопічне дослідження ковтання. На підставі цього пропонується індивідуальна терапевтична стратегія та компенсаторні прийоми для запобігання аспірації.
Ентеральне годування показане, якщо повна оцінка ковтання виявила високий ризик аспірації чи за неможливості задоволення потреб у харчуванні per os. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована рання постановка назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту). Якщо дисфагія виражена і триватиме більше 6 тижнів, може бути показана гастростома чи єюностома, проте, вони не рекомендовані в перші 2 тижні після виникнення інсульту. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг впродовж перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання чи повного відновлення ковтання, далі оцінка порушень ковтання має проводитись кожні 2 - 3 місяці впродовж першого року, потім - кожні 6 місяців. Пацієнти з стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.
Щодо стратегій з попередження ускладнень та відновлення нормального ковтання, вони поділяються на прямі та непрямі методи. Серед прямих - модифікація консистенції їжі та напоїв, стратегії безпечного ковтання, оптимізація положення пацієнта з інсультом під час прийому їжі. До непрямих методів належать вправи для м'язів (на покращання координації та сили), що беруть участь у ковтанні, стимуляція структур ротової порожнини та глотки - електростимуляція (крізьшкірна та внутрішньоглоткова) та термальна тактильна стимуляція; транскраніальна магнітна стимуляція ділянок моторної проекційної зони органів ротової порожнини та глотки. Зазначені стратегії мають проводитись і пацієнтам з ентеральним вигодовуванням. Проте, немає достатньо даних, що рекомендують специфічне лікування порушень ковтання. Особлива увага приділяється гігієні ротової порожнини у всіх пацієнтів без виключення.
1. Оцінка ковтання рекомендована всім пацієнтам з ГПМК, і має проводитись якомога швидше, впродовж 24 годин з моменту поступлення (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [ESO, 2008; RCP, 2008; AHA/ASA, 2007; 7].
2. Пацієнт має пройти скринінг порушень ковтання перш ніж почне їсти, пити чи приймати ліки per os. Тестування має проводити спеціально навчена особа (в т.ч. медсестра), використовуючи перевірений тест (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008; SIGN118, 2010; AHA/ASA, 2007; NSF, 2010; 7].
3. Годування per os рекомендоване пацієнтам без дисфагії (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
4. Пацієнти, у яких виявили порушення ковтання під час скринінгу, має бути оглянутий логопедом для детальної оцінки характеру дисфагії, в т.ч. із застосуванням інструментальних методів дослідження, з подальшим отриманням рекомендацій щодо терапевтичної тактики. (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [NSF, 2010; 7].
5. Глотковий рефлекс не є надійним і чутливим показником для виявлення дисфагії і має використовуватись лише як більш докладної скринінгової процедури (рівень обґрунтованості B) [SIGN118, 2010, NSF, 2010].
6. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована рання постановка назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту) (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
7. Необхідно проводити скринінг/перевірку нутритивного/харчового статусу пацієнта впродовж 48 годин з моменту госпіталізації. Особливої уваги потребує оцінка та контроль гідратації пацієнта (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [NSF, 2010], (рівень обґрунтованості B) [RCP, 2008].
8. Крізьшкірна ентеральна гастростомія не рекомендована в перші 2 тижні після виникнення інсульту (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008, NSF, 2010].
9. Немає достатньо даних, що рекомендують специфічне лікування дисфагії. (переконливих обґрунтувань немає, рекомендовано виходячи з інтересів хворого та на підставі практичного досвіду - Good practice point) [ESO, 2008].
Додаток 12.1. СКРИНІНГ НА ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ
"___" ____________ 201__ р. ____ год. _____ хв. П.І.Б. ____________________________________________ Вік _____ років. І/х N __________ ПОПЕРЕДНЄ ОЦІНЮВАННЯ (тільки хворі, що реагують, оцінювати в положенні сидячі) Рівень свідомості: ясна оглушення сопор кома Стиснення губ нормальне неповне Голос нормальний слабкий/хриплий "вологий" відсутній Довільний кашель нормальний слабкий відсутній _____________________________________________________________________________ ЕТАПИ ОЦІНЮВАННЯ _____________________________________________________________________________ ЕТАП 1. В положенні сидячі дайте хворому тричі по 1 чайній ложці води та пальпуйте рухи щитоподібного хряща |
Рухи щитоподібного хряща при ковтанні | ||
Спроба 1 | Спроба 2 | Спроба 3 |
Нормальні | Нормальні | Нормальні |
Сповільнені | Сповільнені | Сповільнені |
Відсутні | Відсутні | Відсутні |
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу) | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
"Вологий" або змінений голос після ковтання ложки води | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Повільне витікання води з рота | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП(нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 2. _____________________________________________________________________________ ЕТАП 2. Якщо ковтання на Стадії 1 виявилося безпечним, попросіть хворого випити близько 50 мл води зі стакану | ||
Кашель під час або після ковтання (більше одного разу) | ||
Спроба 1 | Спроба 2 | Спроба 3 |
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
"Вологий" або змінений голос після ковтання води | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Повільне витікання води з рота | ||
Немає + Є | Немає + Є | Немає + Є |
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП, нічого через рот та повторити Етап 2 через 24 год. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 3. ______________________________________________________________________________ ЕТАП 3. Спостерігати за хворим, який їсть йогурт або сирний десерт | ||
Їжа падає з рота? | Ні | + Так |
Накопичення/залишки їжі в роті? | Ні | + Так |
Кашляє/давиться? | Ні | + Так |
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? | Ні | + Так |
Ковтання вільне та безпечне? Так Ні, утруднене | ||
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, перейти до Етапу 4. _____________________________________________________________________________ ЕТАП 4. Спостерігати за хворим, який їсть овочеве або картопляне пюре | ||
Їжа падає з рота? | Ні | + Так |
Накопичення/залишки їжі в роті? | Ні | + Так |
Кашляє/давиться? | Ні | + Так |
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? | Ні | + Так |
Ковтання вільне та безпечне? Так Ні, утруднене | ||
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП(нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, м'яка дієта. _____________________________________________________________________________ ЕТАП 5. Спостерігати за хворим, який їсть м'яку дієту | ||
Їжа падає з рота? | Ні | + Так |
Накопичення/залишки їжі в роті? | Ні | + Так |
Кашляє/давиться? | Ні | + Так |
Хворий повідомив про труднощі з ковтанням? | Ні | + Так |
_____________________________________________________________________________ ВИСНОВОК | ||
Ковтання вільне та безпечне? Так Ні, утруднене | ||
Якщо є хоча б один результат +, → СТОП (нічого через рот) замовити консультацію логопеда для оцінювання ковтання. Якщо ковтання виявилося безпечним, погодити з логопедом призначення звичайного харчування. _____________________________________________________________________________ Скринінг проводила медична сестра (прізвище, ініціали) ________________________ | ||
Додаток 12.2. Форма для клінічного оцінювання ковтання
the American Speech-Language-Hearing Association (ASHA).www.asha.org Клінічне оцінювання ковтання Прізвище,ім'я, по-батькові: ___________________________________________________ Суб'єктивна оцінка/зі слів пацієнта: Симптоми, повідомлені пацієнтом (відмітити всі відповідні варіанти): Поточна дієта (відмітити всі відповідні варіанти) Тверда їжа: Неприродне харчування: Спосіб годування: Витривалість під час їжі: Спостереження/Неформальне оцінювання: Об'єктивна оцінка: Оральна моторика, дихання та фонація Язик Щелепа М'яке піднебіння Коментарі: ________________________________________________________________ Якість голосу |
Дія | Тривалість | Якість | Гучність |
Фонація | В межах норми | В межах норми | В межах норми |
Адекватність та скоординованість дихання: Коментарі: __________________________________________________________________ Спроба ковтання їжі та рідини Коментарі: __________________________________________________________________ Фактори, що впливають на результати: Ковтання слини: Спостереження: _____________________________________________________________ Спроби ковтання рідини |
Рідка як вода | Консистенції нектару | Консистенції меду | Консистенції сиркової маси |
Проведено за допомогою | Проведено за допомогою | Проведено за допомогою | Проведено за допомогою |
Кількість: | Кількість: | Кількість: | Кількість: |
Реакція: | Реакція: | Реакція: | Реакція: |
Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: |
Тривалість ковтання (від введення болюсу до завершення глоткової фази): ___сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. |
Коментарі __________________________________________________________________ Випробування ковтання твердої їжі |
Вид їжі | Вид їжі | Вид їжі | Вид їжі |
Проведено за допомогою: | Ложки/виделки | Ложки/виделки | Ложки/виделки |
Кількість: | Кількість: | Кількість: | Кількість: |
Реакція: (підкреслити відповідне) | Реакція: | Реакція: | Реакція: |
Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: | Випробувані стратегії та реагування: |
Тривалість ковтання (від введення болюсу до завершення глоткової фази): ___сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. | Тривалість ковтання ___ сек. |
Спостереження: (підйом гортані, інше) Знахідки: Фактори, що впливають на порушення ковтання Прогноз: __ Добрий __ Непоганий __ Поганий, з огляду на ____________________________ Вплив на безпеку та функціонування (відмітити відповідне) NOMS (National Outcomes Measurement System - Національна система оцінки результатів) шкала ковтання (Див .додаток 12.3) (1 - 7) ____ Рекомендації: |
Додаток 12.3. Національна система оцінки результатів (National Outcomes Measurement System) http://www.asha.org
__________ |
|
РІВЕНЬ 1: Особа не в змозі безпечно ковтати будь-що при годуванні через рот. Все харчування та введення рідини відбувається не через рот (напр., назогастральний зонд, крізьшкірна гастростома).
РІВЕНЬ 2: Особа не в змозі безпечно ковтати через рот для підтримання адекватного нутритивного стану та гідратації, але під пильним контролем може проковтнути невелику порцію певної консистенції з лікувальною метою ("тренування ковтання"). Потребує альтернативного способу годування.
РІВЕНЬ 3: Пацієнт потребує альтернативного способу годування, оскільки вживає менше 50% їжі та напоїв через рот та/або ковтання є безпечним за умови помірного заохочення до застосування компенсаторних стратегій ковтання, та/або потребує максимальних дієтичних обмежень.
РІВЕНЬ 4: Ковтання є безпечним, але пацієнт потребує помірного заохочення до застосування компенсаторних стратегій ковтання та/або має помірні дієтичні обмеження, та/або все ще потребує зондового харчування, та/або спеціальних добавок
РІВЕНЬ 5: Ковтання є безпечним з мінімальними дієтичними обмеженнями та/або пацієнт потребує мінімального заохочення до використання компенсаторних стратегій ковтання. Особа інколи може допомагати собі власними силами. Вся їжа та рідина, які необхідні пацієнту, можуть бути спожиті через рот у відповідний час (сніданок, обід, підвечірок, вечеря).
РІВЕНЬ 6: Ковтання є безпечним, пацієнт їсть і п'є самостійно, інколи може потребувати мінімального заохочення. Особа зазвичай допомагає собі власними силами, якщо виникають якісь труднощі/перешкоди під час ковтання. Можлива необхідність уникати певних харчових продуктів (напр., поп-корн, горіхи), або потребує більше часу (через дисфагію).
РІВЕНЬ 7: Здатність пацієнта їсти самостійно не обмежена через функції ковтання. Ковтання є безпечним та ефективним при вживання будь-яких страв чи напоїв. У разі потреби ефективно використовуються компенсаторні стратегії ковтання.
Максимальні обмеження: рівень на 2 чи більше рівнів нижче за звичайний щодо твердих продуктів та напоїв.
Помірні обмеження: рівень на 2 чи більше рівнів нижче за звичайний щодо твердих продуктів або напоїв (але не обох разом), АБО рівень на 1 нижче за звичайний щодо твердих продуктів та напоїв.
Мінімальні обмеження: рівень на 1 нижче за звичайний щодо твердих продуктів або напоїв.
Нижче на 1 рівень: м'ясо готують до м'якого стану; уникати жорсткі чи волокнисті продукти. Можна включати такі страви, як м'ясний хліб, запечена риба, м'яка курятина. Овочі готуються до м'якого стану.
Нижче на 2 рівні: м'ясо рублене або подрібнене до стану фаршу. Всі овочі в страві однієї консистенції (напр., овочеве суфле, печена картопля) чи можуть бути потовчені до стану пюре виделкою.
Нижче на 3 рівні: М'ясо та овочі у вигляді пюре.
Звичайні: рідкої консистенції (як вода), без обмежень
Нижче на 1 рівень: густини нектару, сиропу; трохи загущені
Нижче на 2 рівні: густини меду; помірно загущені
Нижче на 3 рівні: густини сиркової маси; дуже густі
1. Hinds NP, Wiles CM. Assessment of swallowing and referral to speech and language therapists in acute stroke. QJM. 1998; Dec;91(12):829-35.
2. Logemann JA, Veis S, Colangelo L. A screening procedure for oropharyngeal dysphagia. Dysphagia. 1999;14(1):44-51.
3. Martino,R, Silver, F, Teasell R, Bayley M, Nicholson G, Streiner D, Diamant N. The Toronto bedside swallowing screening test (TOR-BSST): Development and validation of a dysphagia screening tool for patients with stroke. Stroke. 2009; 40; 555-561.
4. Massey R, Jedlicka D. The Massey Bedside Swallowing Screen. J Neurosci Nurs. 2002 Oct;34(5):252-3, 257-60.
5. Perry, L. Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. Journal of Clinical Nursing. 2001; 10: 463±473.
6. Smith HA, Lee SH, O'Neill PA, et al. The combination of bedside swallowing assessment and oxygen saturation monitoring of swallowing in acute stroke: a safe and humane screening tool. Age Ageing. 2000;29:495-9.
7. Teasell R. MD et all. Evidence-Based review of stroke rehabilitation. Executive Summary (12th Edition). Canada. 2009.
8. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, Brainin M. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007 Nov;38(11):2948-52.
Переважна більшість пацієнтів з інсультом надходять до лікарні в стані помірної чи вираженої дегідратації, яка несприятливо впливає на перфузію мозку. Дегідратація внаслідок недостатнього ентерального вживання рідини супроводжується несприятливими наслідками лікування [2, 10]. У кожного 5 - 6-ого пацієнта з інсультом відмічається недостатнє харчування (дефіцит маси тіла), що теж несприятливо впливає на наслідки лікування [11]. Вже через 2 тижні після початку лікування відсоток хворих з недостатнім харчуванням сягає 22 - 35% від усіх госпіталізованих хворих з інсультом [1]. Нарешті, серед хворих з затримкою реабілітації до 50% мають недостатнє харчування [5]. Тому всі пацієнти з інсультом повинні бути оцінені стосовно наявності симптомів недостатнього харчування та факторів ризику його розвитку (рівень обґрунтованості B) [7].
Поряд з проведенням інфузійної терапії проведення раннього клінічного харчування дозволяє корегувати дегідратацію, порушення електролітного складу крові, попередити розвиток дефіциту енергетичних та пластичних матеріалів, а також покращити результати лікування (рівень обґрунтованості B) [8, 9]. З іншого боку, у великому рандомізованому контрольованому дослідженні на популяції хворих з інсультом, які могли ковтати, було продемонстровано, що встановлення назогастрального зонда не призводить до покращення наслідків лікування порівняно з харчуванням таких хворих звичайним оральним шляхом (рівень обґрунтованості B) [3, 4]. Ці результати вказують на те, що до хворих, які можуть ковтати, можна застосовувати підходи, які спрямовані на покращення ефективності традиційного харчування, тоді як встановлення зонду та використання "спеціальних сумішей" повинно бути зарезервовано для більш тяжкої категорії хворих з порушенням ковтання, а також для тих в кого вже є порушення нутритивного статусу. Крім того, слід з обережністю переносити дані, отримані в центрах, де в рутинну практику впроваджено найбільш досконалі методики харчування, на загальну популяцію хворих з інсультом. Так, існують дослідження, які свідчать про те, що навіть у розвинених країнах нутритивна підтримка у хворих з інсультом все ще не виведена на оптимальний рівень, тобто багатьом хворим вона проводиться в недостатньому обсязі [6, 12].
Ентеральне харчування (ЕХ) у хворих з тяжким інсультом повинно переслідувати дві основні мети:
1. перешкоджати дегенеративним змінам і порушенню цілісності травного тракту і, тим самим, запобігти бактеріальній транслокації з просвіту ШКТ у системний кровоток;
2. забезпечити задоволення збільшених, внаслідок пов'язаного з інсультом гіперкатаболічного стану, енергетичних потреб організму, а також потреб у рідині та електролітах.
Виконанню першої мети (запобігти дегенеративним змінам ШКТ) щонайкраще сприяють ентеральні суміші, збагачені волокнами целюлози. Ці суміші зараз комерційно доступні. Виконання другої мети - поповнення енергетичних потреб у обсязі до 120 - 140% від нормальних добових потреб (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010] потребує введення в зонд досить великих об'ємів висококонцентрованих і високоосмолярних поживних сумішей.
12.2.3. Загальні принципи раннього ентерального харчування
Клінічне харчування поділяють на парентеральне та ентеральне. Парентеральне харчування полягає у введенні розчинів амінокислот, глюкози та ліпідів у центральну чи периферичну вени. Основним показанням до парентерального харчування є неможливість проведення або відсутність толерантності до ЕХ, що у хворих з інсультами спостерігається рідко. Тому задоволення енергетичних та пластичних потреб пацієнта повинно якомога раніше розпочинатися ентеральним шляхом (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010].
Усім пацієнтам з інсультом, свідомість яких порушена незначною мірою, необхідно перевірити функцію ковтання (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010]. Якщо пацієнт ковтає адекватно, ентеральне харчування може здійснюватись природним шляхом. При наявності порушень ковтання (дисфагії), а також у всіх хворих з тяжким інсультом (у гострому періоді) для проведення харчування необхідно встановлювати зонд (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010].
Для проведення ентерального харчування найчастіше встановлюють назогастральний зонд (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010]. Назогастральний зонд підвищує ризик розвитку нозокоміальних синуситів, тому тривалість його використання повинна обмежуватися.
У хворих, у яких в гострому періоді контроль дихальних шляхів здійснюється за допомогою оротрахеальної інтубації, і коли очікується, що оротрахеальна інкубаційна трубка буде використовуватись упродовж тривалого часу, шлунковий зонд теж рекомендують встановлювати через рот (орогастрально). Це знижує ризик розвитку нозокоміальних синуситів. Оскільки орогастральний зонд значно більше подразнює рефлексогенні зони порожнини рота та важче переноситься хворими, після екстубації трахеї його замінюють на назогастральний. Проте певна категорія хворих з інсультом погано переносять і назогастральний зонд, і блювотні рефлекси, які у них виникають, підвищують ризик виникнення аспірації. У хворих з порушенням моторики шлунка і ризиком збільшення його резидуального об'єму та розвитку аспірації шлункового вмісту замість назогастрального зонда встановлюють назоєюнальний зонд. Його найчастіше встановлюють ендоскопічно.
Іншими варіантами встановлення зонда є гастростома. Гастростома простіша в обслуговуванні і зменшує кількість ускладнень, пов'язаних з тривалим використанням назогастрального зонда. Серед ускладнень, пов'язаних з накладенням і функціонуванням самої гастростоми, трапляється, хоча і рідкісне, проте таке грізне ускладнення як перитоніт (рівень обґрунтованості B) [13]. Крім того, на загальній категорії хворих з інсультом, які потребують зондового харчування, встановлено, що ендоскопічне накладання гастростоми не супроводжується покращенням результатів лікування порівняно з використанням звичайних назогастральних зондів (рівень обґрунтованості B) [3, 4].
Таким чином, встановлення назогастрального зонда вважається методом вибору у хворих з порушенням ковтання впродовж першого місяця лікування (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010].
Розрахунок добових потреб у харчуванні
Оптимальним є розрахунок добової потреби в рідині, калоріях та харчових компонентах, які забезпечують цей каллораж (вуглеводи, білки, ліпіди), електролітах, а потім розділення всіх цих компонентів між ентеральним та парентеральним шляхами введення. Чим тяжчий стан пацієнта, тим детальніше та ретельніше слід підраховувати ці потреби і тим важливішим стає правильний вибір препаратів для клінічного харчування.
Оскільки клінічне харчування через зонд має найбільше значення для хворих з тяжким інсультом, які перебувають в коматозному стані, то і потреби в нутрієнтах ми наводимо для цієї категорії хворих, в яких індекс маси тіла (ІМТ) не перевищує 30 кг/м2 ІМТ розраховують шляхом поділу маси тіла (в кілограмах) на квадрат зросту (в метрах); наприклад при масі тіла 85 кг та зрості 1,7 м. ІМТ складає 29,4 кг/м2. Крім того, у хворих з ІМТ понад 30 розрахунок проводиться не на реальну, а на так звану належну (ідеальну, розрахункову) масу тіла.
Терміни призначення ентерального харчування
Раннім називають ентеральне харчування, яке призначають впродовж перших 48 год. з моменту виникнення критичного стану. Зондове харчування повинно розпочинатися якомога раніше (оптимально вже з першої доби), так як впровадження цього простого і доступного методу і супроводжується тенденцією до покращення результатів лікування (рівень обґрунтованості A) [3, 4]. У ВІТ відсутність перистальтичних шумів не є протипоказанням до проведення ЕХ. На цільові показники введення нутрієнтів необхідно вийти за 2 - 3 доби з моменту початку харчування.
Фокус на окремих компонентах ентерального харчування
Імуномодулюючим називають ЕХ, яке містить аргінін, глютамін, нуклеїнові кислоти, омега-3 жирні кислоти та антиоксиданти. Проте клінічні категорії хворих, в яких було б переконливо продемонстровано переваги сумішей, збагачених перерахованими добавками, перед стандартними сумішами, поки що не встановлені.
При гострому респіраторному дистрес-синдромі є докази переваг сумішей з так званим протизапальним ліпідним профілем, які містять омега-3 жирні кислоти з риб'ячого жиру та антиоксиданти (докази рівня А).
Є дані про те, що вітаміни, мікроелементи (наприклад, селен) можуть призначатися усім хворим, які перебувають у тяжкому чи критичному стані, проте оптимальні строки їх призначення та дози поки що залишаються невідомими.
Розповсюджена думка, що хворі з надлишковою масою тіла (ожирінням) не потребують екзогенного введення ліпідів оскільки мають підвищені їх ендогенні запаси, є хибною. Ендогенні запаси не можуть забезпечити організм достатньою кількістю абсолютно необхідних незамінних (есенціальних) омега-3 і омега-6 жирних кислот. Крім того, високий рівень ендогенного чи введеного з лікувальною метою інсуліну запобігає вивільненню ліпідів у кровоток з їх депо. Практичний бік застосування ліпідів полягає у тому, що вони дозволяють значним чином задовольнити енергетичні потреби організму. На одиницю енергії, отриманої з ліпідів, організм продукує меншу кількість CO2, ніж при використанні вуглеводів. Такі переваги особливо важливі у період переведення хворих з ШВЛ на самостійне дихання.
Обмеженням у застосуванні ліпідів є знижена толерантність шлунково-кишкового тракту пацієнтів до однократного введення великої кількості цих препаратів, що проявляється розвитком діареї. Для попередження цього ускладнення введення ліпідів повинно бути рівномірно розподілене впродовж усієї доби.
Контроль ефективності проведення харчування
Найбільш простим і ефективним способом контролю є зважування хворого під час надходження до стаціонару і в процесі лікування (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010]. Інші методи, такі як рівень альбуміну, преальбуміну, антропометричні методи можуть застосовуватись у хворих з помірною та середньою тяжкістю інсульту, але вони все ще не валідовані у хворих, які перебувають у критичному стані. Рівень гідратацію оцінюють за гематокритом, сухістю/вологістю шкірних покровів, величиною діурезу, наповненістю периферичних вен, тощо. Крім того, важливим є регулярне дослідження електролітного складу крові, а при можливості, визначення осмолярності крові.
Ускладнення та їх профілактика
Введення в зонд великих об'ємів висококонцентрованих і високоосмолярних поживних сумішей може супроводжуватися розвитком низки ускладнень. Найбільш частими серед них є: виражені диспептичні розлади і діарея, порушення евакуації їжі зі шлунка й аспірація шлункового вмісту, розвиток гіперглікемії. При проведенні ентерального харчування слід уникати продуктів, які сприяють метеоризму, оскільки він може значно підвищувати внутрішньочеревний тиск і, тим самим, порушувати повернення венозної крові до серця. Хворим, які страждають на закрепи, необхідно давати послаблюючі і періодично призначати гіпертонічні клізми.
Для попередження аспірації шлункового вмісту при повному введенні розрахункових потреб в ЕХ головний кінець ліжка слід припідняти на 30° (до 45°). Введення їжі ліпше проводити шляхом постійної інфузії, а не болюсно, а також на фоні використання прокінетиків. Якщо хворому все ще проводиться аналгоседація, то дози наркотичних анальгетиків повинні бути зниженими.
У випадках частого виникнення застою у шлунку, зонд для проведення харчування повинен бути ендоскопічно встановлений у тонкий кишечник (кінець повинен бути проведений за зв'язку Трейця).
При виникненні діареї слід докласти зусиль для виявлення її етіологічного чинника. У таких пацієнтів повинні використовуватися суміші, які містять розчинні волокна або невеликі пептиди.
Вже понад 10 років раннє ентеральне харчування активно пропагується практично у всіх категорій хворих, які перебувають в інтенсивній терапії.
Проте в нашій країні ні у ВІТ, ні в неврологічних відділеннях у повному обсязі цей метод все ще не впроваджено. Це, в основному, пов'язано з тим, що застосування методу у тому вигляді, як це рекомендують клінічні настанови, потребує значних витрат часу лікарів, середнього, а також молодшого медичного персоналу. Крім того, точність розрахунків каллоражу та інгредієнтів, а також кількості часу, який витрачає медичний персонал на введення продуктів для ентерального харчування, залежать від самих продуктів, які використовуються. Так, коли використовуються готові продукти, які вже на виробництві розведені, упаковані в спеціальні градуйовані мішки і готові до використання, то медсестрі залишається лише приєднати цей мішок до зонда і виставити на крапельниці чи на спеціальному приладі дозаторі швидкість погодинної інфузії, яку задав лікар. Дещо складніше використовувати комерційно доступні препарати (які, як правило купують родичі пацієнта) для ентерального харчування, які є сухими сумішами і медсестри повинні розчиняти їх перед введенням пацієнту. В деяких лікарнях все ще існують харчоблоки, які готують "щелепно-лицевий стіл" - напіврідкі каші, які можуть бути використані для зондового харчування.
Розповсюдженим є метод, коли родичі пацієнта готують напіврідкі страви, або просто купують соки та молочнокислі продукти, які медичний персонал вводить пацієнту впродовж доби. При цьому підрахунок калоражу та вмісту нутритивних компонентів (білків, вуглеводів, ліпідів) вкрай важкий. Встановлено, що як по калоражу, так і по вмісту білків та ліпідів така їжа не задовольняє і половини добових потреб пацієнта.
Не визначеним є і питання з осмолярністю розчинів, які використовують для ентерального (у т.ч. зондового) харчування. Найчастіше пацієнтам дають пити чи вводять у зонд столову або мінеральну воду, соки, лимонади, тощо. Такі розчини можуть бути гіпоосмолярними і у гострому періоді можуть сприяти набряку мозку. Навіть якщо розчин містить значну кількість глюкози і не є гіпоосмолярним, він може бути джерелом вільної рідини, оскільки глюкоза може швидко метаболізуватись, а вільна рідина може швидко переміщатися у клітини, у т.ч. і головного мозку. Саме вживання пацієнтами в гострому періоді інсульту гіпоосмолярних розчинів може у деяких пацієнтів спричиняти появу клінічних симптомів набряку мозку. Такий досвід міг сприяти формуванню у свідомості деяких неврологів причинно-наслідкового зв'язку між кількістю рідини на вираженістю набряку мозку. На етапі подальшого лікування осмолярність розчинів відіграє вже меншу роль. Існують рекомендації, які дозволяють давати хворим їх улюблені напої з тим, щоб спонукати їх пити більше і попереджувати розвиток дегідратації (рівень обґрунтованості A) [7]. У переважній більшості клінічних настанов з інсульту наголошується на тому, що у хворих, які самостійно вживають їжу, медичний персонал повинен моніторувати об'єм та склад харчування. В разі недостатності такого харчування повинна проводитись його корекція.
• Усі хворі впродовж першої доби після надходження повинні бути оцінені спеціалістом на предмет наявності порушення ковтання; повинні бути оцінені також рівень гідратації та нутритивний статус хворого (рівень обґрунтованості A) [NSF, 2010].
• Усім хворим з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010].
• Усім хворим з порушенням харчування при надходженні, а також хворим з тяжкими інсультами, в яких порушення свідомості буде, імовірно, тривати довго, ентеральне харчування повинно проводитись кваліфікованими спеціалістами (які пройшли відповідну підготовку). Об'єм ентерального харчування та дози його компонентів повинні бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування необхідно моніторувати толерантність до нього і, при необхідності вчасно вносити корекцію (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010].
1. Axelsson K, Asplund K, Norberg A, Eriksson S: Eating problems and nutritional status during hospital stay of patients with severe stroke. J Am Diet Assoc 1989;89:1092-1096.
2. Bhalla A, Sankaralingam S, Dundas R, et al. Influence of raised plasma osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke 2000; 31:2043-8.
3. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;365:764-72.
4. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:755-763.
5. Finestone HM, Greene-Finestone LS, Wilson ES, Teasell RW. Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:310-316.
6. Foley N, Finestone H, Woodbury MG, Teasell R, Greene-Finestone L. Energy and protein intakes of acute stroke patients. Journal of Nutrition, Health and Aging. 2006;10(3):171-5.
7. Hodgkinson B, Evans D, Wood J. Maintaining oral hydration in older adults: a systematic review. Int J Nurs Pract. 2003; 9:S19-28.
8. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, et al. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: Is earlier and more aggressive therapy better? Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005;86:S101-S14.
9. James R, Gines D, Menlove A, et al. Nutrition support (tube feeding) as a rehabilitation intervention. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; 86:S82-S92.
10. Kelly J, Hunt BJ, Lewis RR, et al. Dehydration and venous thromboembolism after acute stroke. Qjm. 2004; 97:293-6.
11. Martineau J, Bauer JD, Isenring E, Cohen S. Malnutrition determined by the patient-generated subjective global assessment is associated with poor outcomes in acute stroke patients. Clinical Nutrition. 2005;24(6):1073-7.
12. Perry L. Eating and dietary intake in communicationimpaired stroke survivors: A cohort study from acutestage hospital admission to 6 months post-stroke. Clinical Nutrition. 2004;23(6):1333-43.
13. Wijdicks EF, McMahon MM. Percutaneous endoscopic gastrostomy after acute stroke: complications and outcome. Cerebrovasc Dis. 1999; 9:109 -111.
13. КОГНІТИВНІ ПОРУШЕННЯ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТУ
13.1. Порушення когнітивних функцій після інсульту
Основним проявом інсульту зазвичай вважають слабкість м'язів однієї половини тіла (геміпарез), але близько п'ятої частини хворих на інсульт парезів не має, а велика кількість інсультів взагалі не супроводжуються гострим неврологічним дефіцитом (так звані "німі" інсульти). "Німі" інсульти, здебільшого лакунарні, є дуже поширеним явищем (наявні майже у чверті літніх людей). Дані деяких досліджень свідчать, що на один інсульт з явними клінічними проявами (гострі неврологічні порушення) припадає 6 - 9 "німих" інсультів, які є важливим фактором ризику когнітивних порушень, деменції та інсульту з клінічними проявами [1]. Кожного пацієнта з цереброваскулярним захворюванням слід вважати таким, що має когнітивні порушення, поки не доведено зворотне [CSS, 2008].
Когнітивні порушення та деменція часто спостерігаються після інсульту (впродовж перших 12 міс. когнітивні розлади різної тяжкості є приблизно у двох третин хворих, і у третині випадків вони досягають ступеня деменції). Когнітивні розлади пов'язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та збільшувати смертність. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. З одного боку, у частини хворих когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути. З іншого боку, майже у половини хворих з судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція. Судинна деменція є другим за частотою типом деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейродегенеративних та судинних уражень мозку є найчастішою причиною когнітивних розладів у літніх людей.
Важливо розпочинати скринінг на когнітивні порушення вже на ранніх стадіях цереброваскулярних захворювань, зокрема вже наприкінці гострого періоду інсульту. Наразі немає загально визнаного "золотого стандарту" для оцінки когнітивних функцій після інсульту. Коли після скринінгу або клінічного огляду є підстави підозрювати когнітивні порушення, для вибору лікувальної тактики рекомендується більш детальне оцінювання, яке проводять спеціалісти (ерготерапевт, медичний психолог або нейропсихолог, логопед). Оцінювання когнітивних функцій має велике значення для визначення спроможності хворого брати участь у реабілітації, потреби у сторонній допомозі та здатності самостійно приймати рішення [CSS, 2008].
У хворих після інсульту когнітивні порушення спостерігаються у багатьох доменах. Для функціонального стану хворих, імовірно, найбільше значення мають абстрактне мислення, судження, мовні функції, увага та концентрація. Ці фактори в подальшому, також суттєво впливають на відновлення пам'яті та виконавчі функції [1]. Вибіркове сприйняття сенсорних подразників (брак уваги, або нехтування) є найчастішим когнітивним порушенням при інсультах (до 20 - 40% хворих в гострому періоді, здебільшого при вогнищах у правій півкулі мозку). Запропоновано декілька інструментів як для скринінгу на брак уваги, так і більш детальної оцінки, однак наразі невідомо, який з інструментів є найбільш придатним. Оскільки брак уваги істотно збільшує ризик падінь та поганих функціональних результатів лікування, відповідний скринінг слід проводити у всіх хворих.
Досить поширеним розладом, особливо при ураженні лівої півкулі мозку, є апраксія. Як і у випадку браку уваги, існує декілька інструментів для скринінгу та більш детальної оцінки апраксії, проте "золотий стандарт" наразі не визначено. Апраксія може мати значний вплив на повсякденну життєдіяльність, тому скринінг має бути проведений у кожного хворого.
Не менш поширеними серед хворих на інсульт є розлади комунікації, передусім афазія. Афазія зустрічається майже у третини хворих з першим інсультом і збільшує летальність. Інші розлади, що призводять до погіршення комунікації, включають апраксію мовлення та дизартрію. Прогноз при комунікативних розладах є, в цілому, сприятливим (у більшості хворих спостерігається повне або значне відновлення впродовж року). Першим кроком у лікуванні афазії є її відповідна діагностика. Одним з найліпших засобів для виявлення афазії є скринінговий тест на афазію Френчай (Frenchay Aphasia Screening Test - FAST). В літературі можна знайти багато інших тестів для діагностики афазії, але їх надійність, валідність та придатність для практики потребують подальшого вивчення. Після скринінгу проводиться більш детальне оцінювання, яке дозволяє краще спрямувати лікувальні заходи. Детальне дослідження афазії з використанням спеціальних тестів (наприклад, Бостонське діагностичне дослідження афазії - Boston Diagnostic Aphasia Examination - BDAE) зазвичай виконують спеціалісти (логопеди, фахівці з мовних порушень), які мають необхідні навички. Висновки щодо ефективності лікування комунікаційних розладів зробити досить складно, оскільки більшість проведених досліджень мають істотні методологічні обмеження. Більшість фахівців вважає, що ранній початок та значна інтенсивність лікування дозволяють досягти кращих результатів. На мовні функції можуть істотно впливати розлади слуху, які часто зустрічаються у літніх людей, тому при наявності комунікативних розладів варто провести аудіометрію. У разі мовних порушень для дослідження когнітивних функцій слід використовувати невербальні тести, оскільки результати вербальних тестів будуть невідповідними [CSS, 2008].
13.2. Рекомендації щодо оцінювання та лікування когнітивних порушень
13.2.1. Рекомендації щодо оцінювання когнітивних порушень
1. У хворих з ознаками цереброваскулярних захворювань, зокрема у пацієнтів після інсульту, слід періодично (не рідше ніж один раз на рік) проводити скринінг на когнітивні порушення з використанням відповідних інструментів з підтвердженою валідністю (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008; NSF,2010].
2. Дослідження когнітивних функцій передбачає оцінювання наступних доменів: рівень свідомості, увага, орієнтація, пам'ять, мова, гнозис, зорово-просторове сприйняття, праксис та виконавчі функції (проникливість, судження, здатність передбачати наслідки своїх дій, розв'язання проблем, абстрактне мислення, планування, здатність розпочинати дії та реалізувати задуми). Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра або фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
3. Монреальське оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment - MoCA, додаток 13.1) вважається більш чутливим до судинних когнітивних порушень, ніж Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam - MMSE, додаток 13.2). MoCA слід використовувати для скринінгу на когнітивні розлади у разі нормальної оцінки (> 24 б.) за MMSE. Потрібні подальші дослідження придатності MoCA у порівнянні з іншими скринінговими шкалами у хворих на інсульт (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
4. Поряд зі скринінгом на когнітивні порушення слід робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто спостерігається після інсульту і може сприяти виникненню когнітивних розладів. З метою скринінгу на депресію слід використовувати відповідні інструменти (див. розділ про емоційні порушення після інсульту) з підтвердженою валідністю (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
5. Якщо під час скринінгу виявлені когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень та ступеню збереження різних доменів когнітивних функцій та подальшої тактики лікування. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань з медичної (клінічної) психології і має проводитись спеціалістом, який пройшов відповідне навчання (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
6. У хворих після інсульту або транзиторної ішемічної атаки слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні проміжки часу (не менше 1 разу на рік) впродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
13.2.2. Рекомендації щодо лікування когнітивних порушень
1. У хворих з судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування всіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
2. При лікуванні когнітивних порушень слід використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення до бажаних видів діяльності,таких як робота, хобі, керуванням автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи тощо (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
3. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості хворого, які визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
4. Ефективність лікування окремих когнітивних розладів потребує подальшого вивчення. Поряд з втручаннями, спрямованими на відновлення та тренування, слід розглядати використання компенсаторних заходів (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
5. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) слід скерувати хворого на консультацію до психіатра або психотерапевта (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
6. Хворі з утрудненою комунікацією мають бути оглянуті фахівцем з мовних порушень/логопедом, їх лікування слід розпочинати якомога раніше, лікувальні сеанси слід проводити якомога частіше (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010].
7. У хворих з помірними та тяжкими судинними когнітивними порушеннями, які діагностовано за допомогою критеріїв NINDS-AIREN (додаток 13.3), слід розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, рівастигмін, донепезил). Є чимало доказів невеликого позитивного впливу галантаміну на когнітивні функції та поведінку при поєднанні хвороби Альцгеймера та цереброваскулярних захворювань, тому галантамін може розглядатися як засіб першої лінії для лікування хворих зі змішаними когнітивними розладами. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу донепезилу на когнітивні функції та результати лікування в цілому (вплив на функціональний стан був менш переконливим), тому донепезил може розглядатися як засіб для лікування судинної деменції (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
Додаток 13.1. Монреальське оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment - MoCA)
http://www.mocatest.org/pdf_files/test/MoCA-test-Ukrainian.pdf
Додаток 13.2. Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam - MMSE)
Коротке обстеження когнітивних функцій
(Mini-Mental State Examination - MMSE)
Активність | Макс. оцінка | Оцінка |
Орієнтація у часі і просторі - по одному оту за кожну вірну відповідь | ||
Спитайте: | ||
- Який/-а зараз: (рік), (нора року), (місяць), (дата), (день тижня) | 5 | |__| |
- Де ми знаходимось: (країна), (область), (місто), (лікарня), (поверх) | 5 | |__| |
Реєстрація (фіксація у пам'яті) - по одному балу за кожне вірно повторене слово | ||
Назвіть з інтервалом 1 секунда три слова (наприклад: яблуко, стіл, монета). Попросіть пацієнта повторити. Повторюйте їх, поки хворий запам'ятає їх всі. | 3 | |__| |
Увага і рахування - по одному балу за кожне вірне віднімання | ||
Попросіть хворого поступово віднімати від 100 по 7. | 5 | |__| |
Згадування - по 1 балу за кожну правильну відповідь | 3 | |__| |
Мова, гнозис, праксис | ||
- Покажіть хворому 2 предмети (олівець і годинник) і попросіть назвати їх (по одному бету за кожне вірно назване слово) | 2 | |__| |
- Запропонуйте пацієнту повторити вислів: "Ніяких якщо, і, але" | 1 | |__| |
- Запропонуйте виконати дію в три етапи "Візьміть листок паперу в праву руку, зігніть його навпіл і покладіть на підлогу" (по одному балу за кожну вірно виконану дію) | 3 | |__| |
- Запропонуйте пацієнту прочитати і виконати записану на листку команду : "Заплющить очі" | 1 | |__| |
- Попросіть хворого написати самостійно одне речення (воно повинно містити підмет і присудок) | 1 | |__| |
- Попросіть хворого перемалювати два п'ятикутника з кутами, що перегинаються (завдання оцінюється як виконане, якщо на виконаному хворим малюнком відображені дві фігури, кожна з яких має по п'ять кутів, і ці фігури перетинаються кутами)
| 1 | |__| |
Всього: | 30 | |__|__| |
Найкращий можливий показник = 30.
Оцінка 24 бали - поріг для діагностики когнітивних порушень.
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state." A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12:189-198.
Додаток 13.3. Критерії NINDS-AIREN для діагностики судинної деменції
Національний інститут неврологічних розладів та інсульту США (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS) разом з Міжнародною асоціацією з досліджень та просвіти в галузі нейронаук (Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences - AIREN) у 1993 р. запропонували рекомендації щодо діагностики судинної деменції, які отримали назву критеріїв NINDS-AIREN [2]. Згідно з цими критеріями, деменцією слід вважати тяжкі набуті когнітивні порушення, які спричиняють істотне обмеження повсякденної життєдіяльності і полягають у зниженні пам'яті та порушеннях ще принаймні у двох когнітивних доменах (орієнтація, увага, мова, зорово-просторове сприйняття, гнозис, праксис, виконавчі функції), що підтверджено клінічними даними та даними нейропсихологічного дослідження. В цьому документі перелічені стани, які унеможливлюють діагноз судинної деменції: порушення свідомості (включаючи делірій та психоз), тяжка афазія або дуже тяжкий неврологічний дефіцит, які не дають змоги провести нейропсихологічне дослідження, а також некомпенсовані соматичні захворювання, які можуть впливати на діяльність мозку. Також наведені ознаки, які свідчать на користь судинної деменції: ранній початок порушень ходи, схильність до падінь, часті та імперативні позиви на сечовипускання, псевдобульбарний синдром, апатія, абулія, депресія та значні порушення виконавчих функцій. Ранні та прогресуючі порушення пам'яті та відсутність вогнищевих неврологічних симптомів або ознак цереброваскулярного захворювання під час нейровізуалізації роблять діагноз судинної деменції дуже сумнівним.
I. Критерії імовірної судинної деменції.
1. Цереброваскулярна хвороба, яка проявляється вогнищевими неврологічними порушеннями (геміпарез, парез мімічної мускулатури за центральним типом, Симптом Бабінські, гемігіпестезія, геміанопсія, афазія, дизартрія), що могли бути спричинені інсультом та/або має ознаки при нейровізуалізації (множинні інфаркти мозку або інфаркт у стратегічній зоні, такій як gyrus angularis, таламус, базальні відділи переднього мозку, басейн задньої та передньої мозкових артерій, або численні лакунарні інфаркти у базальних гангліях та білій речовині).
2. Встановлено зв'язок між деменцією та порушеннями, зазначеними у пункті 1, а саме збільшення когнітивних порушень та початок деменції впродовж перших 3 міс. після діагностованого інсульту або східчасте прогресування когнітивного дефіциту.
II. Критерії достеменної судинної деменції.
2. Морфологічне підтвердження цереброваскулярної хвороби (біопсія, автопсія).
3. Відсутність нейрофібрилярних вузликів та бляшок у кількості, що перевищує вікову норму.
4. Відсутність інших причин деменції.
III. У пацієнтів з когнітивними порушеннями, що відповідають критеріям деменції, та клінічними ознаками, що свідчать про судинні когнітивні порушення, за відсутності нейровізуалізації може бути встановлений діагноз можливої судинної деменції. Такий же діагноз може бути встановлений у випадку, коли зв'язок між інсультом та деменцією не встановлений або у разі хвилеподібного перебігу когнітивних порушень на тлі цереброваскулярної хвороби.
1. Яворская В.А., Михайлов Б.В., Фломин Ю.В., Гребенюк А.В. Когнитивные нарушения при цереброваскулярной патологи. Судинні захворювання головного мозку 2008; 2:10-20
2. Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop. Neurology 1993; 43:250-260
14. ЕМОЦІЙНІ РОЗЛАДИ ПІСЛЯ ІНСУЛЬТІВ
Післяінсультна депресія асоційована з недостатньою реабілітацією та поганим результатом. У клінічній практиці, тільки у малої кількості пацієнтів з депресією встановлюється діагноз і ще менша частина з них лікується. Депресія виявляється у 33% пацієнтів, що вижили, але точної оцінки захворюваності депресіями у пацієнтів з інсультом не проводилося. Предикторами післяінсультної депресії в процесі реабілітації є погіршення фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту. Не має домовленості у виборі оптимального методу скринінгу та діагностики післяінсультних депресій. Антидепресанти, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну і гетероциклічні антидепресанти, можуть поліпшити настрій після інсульту, але відомості, що дані препарати можуть викликати повну ремісію великого депресивного епізоду або попереджувати розвиток депресії, відсутні. Селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну (СІЗЗС) краще переносяться, ніж гетероциклічні антидепресанти. Немає достатніх відомостей щодо рекомендацій психотерапії для лікування і профілактики післяінсультної депресії, хоча ця терапія може поліпшувати настрій. Емоційна лабільність є травмуючим фактором для пацієнтів, та осіб, що їх оточують, селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну можуть зменшувати емоційні прояви, однак вплив їх на якість життя залишається неясним.
• Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії впродовж перебування в стаціонарі та після виписки (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008]. Всім пацієнтам повинно проводити скринінг депресії за допомогою валідних шкал (Госпітальна шкала депресії і тривоги (HAD) і шкала оцінки депресії Монтгомері (MADRS) (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
Скринінг слід проводити в основні перехідні моменти:
а) при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо якщо в анамнезі є вказівки на епізоди депресії або мінливість настрою,
б) перед випискою додому або переведення у відділення реабілітації,
в) періодично (один раз на тиждень) впродовж реабілітаційного лікування у стаціонарі,
г) періодично (один раз на місяць) на протязі 6 місяців після виписки.
• мультидисциплінарна бригада при першій оцінці повинна з'ясувати, чи відзначалася раніше депресія у пацієнта. (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008].
• Якщо передбачається ризик розвитку депресії у пацієнта, він повинен бути направлений до психіатра або психолога для подальшої оцінки та діагностики (рівень обґрунтованості B) [RCP, 2008].
• Пацієнти з легкими депресивними симптомами повинні спостерігатися в режимі "настороженого очікування", медикаментозне лікування починається тільки в тому випадку якщо депресія продовжується, цих пацієнтів слід залучати в одне або декілька з наступних заходів: збільшення соціальної активності, збільшення вправ, постановка цілей, інший психологічний вплив. (рівень обґрунтованості A) [RCP, 2008].
• Пацієнти з діагностованою депресією повинні отримувати антидепресанти, за відсутності протипоказань. Немає встановлених рекомендацій для переваг використання якого-небудь одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у цих пацієнтів (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007].
• Лікарська терапія може використовуватися для лікування післяінсультної емоційної лабільності (рівень обґрунтованості B) [ESO, 2008].
• медикаментозна і немедикаментозна терапія рекомендується для поліпшення настрою (рівень обґрунтованості A) [ESO, 2008].
• У дорослих пацієнтів, з тяжкою, тривалою плаксивістю, або плаксивістю, що завдає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані як препарати вибору (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; RCP, 2008].
• Повинен проводитися моніторинг лікування, яке слід продовжувати мінімум 6 місяців після досягнення гарної відповіді (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Всі пацієнти з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг на предмет гіпоактивного делірію (рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики у інсультних пацієнтів не рекомендується (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008; RCP, 2008].
• Пацієнтам повинно бути надано інформацію щодо наслідків інсульту та вплив захворювання на їхнє життя (рівень обґрунтованості A) [AHA/ASA, 2007; CSS, 2008].
• Пацієнтам з помітною тривогою має бути запропонована консультація психолога (рівень обґрунтованості B) [CSS, 2008; RCP, 2008].
• Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка повинна бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту (рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008]
15. РАННЯ ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА
Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту. Вторинна профілактика, розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизації і смертності. Пацієнти, після ішемічного інсульту або ТІА потребують на термінову діагностику з метою лікування судинної патології, усунення активних факторів ризику, гемодинамічно значущих стенозів та інших джерел емболії. Стандартні оціночні шкали можуть допомогти виділити пацієнтів з високим ризиком повторної події. Існує декілька факторів, за допомогою яких визначається ранній ризик наступного інсульту після ТІА: вік (> 60 років), цукровий діабет, тривалість симптомів (> 10 хв.), рухові або мовні порушення під час ТІА, високий артеріальний тиск (> 140/90 мм рт.ст.). Узагальнення цих факторів привело до створення шкали ABCD2, яка була валідизована у 4 когортних дослідженнях (Додаток 1) [2].
Всі особи з гострим інсультом, в кого за допомогою нейровізуалізаційного дослідження був виключений первинний внутрішньочерепний крововилив так швидко, наскільки це можливо, бажано впродовж 24 годин, повинні прийняти АСК 160 - 300 мг per os або ректально 300 мг чи ентерально через зонд, якщо є дисфагія. Терапію АСК рекомендується продовжувати 2 тижні, впродовж яких буде визначена програма довготривалої вторинної профілактики.
Всі пацієнти з ТІА повинні отримати 160 - 300 мг АСК на добу так швидко наскільки це можливо, якщо немає проти показів.
Препаратом, рекомендованим ESO, з меншою кількістю побічних єфектів (загальних кровотеч, внутрішньочерепних крововиливів, а також ульцерогенеза) є трифлузал, який призначають в дозі 600 мг на добу [1].
В іншому випадку альтернативним варіантом може бути клопідогрель - доза навантаження складає 300 мг, потім 75 мг що доби. Після проведення загально-клінічної і клініко-неврологічної оцінки, виконання необхідних досліджень та встановлення діагнозу проводиться обговорення індивідуальних факторів ризику та призначаються заходи довготривалої вторинної профілактики (див. відповідний розділ).
Хворим, які мали явища диспепсії на фоні терапії АСК, слід призначати блокатори протонної помпи разом з аспірином. В разі виникнення у пацієнта з гострим ішемічним інсультом алергічної реакції на аспірин, хворому призначається трифлузал [3].
В гострому періоді рутинне призначення антикоагулянтної терапії не рекомендується [2].
• Рекомендується використовувати шкалу ABCD2 для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку інсульту після ТІА з метою невідкладного обстеження і початку лікування (Рівень обґрунтованості C) [CSS, 2008].
• Всі пацієнти з гострим інсультом повинні отримати 160 мг ацетилсаліцилової кислоти, або 600 мг трифлузалу, відразу ж після нейровізуалізаційного обстеження та виключення внутрішньомозкового крововиливу (Рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• У пацієнтів з дисфагією АСК може бути призначена ентерально через назогастральний зонд або у вигляді ректальних супозиторіїв (Рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Всім пацієнтам з ТІА або малим інсультом, відразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу необхідно розпочати антитромбоцитарну терапію (Рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Пацієнтам, яким проводилася тромболітична терапія, призначення АСК слід відкласти на 24 годи після останньої нейровізуалізації та виключення внутрішньомозкового крововиливу (Рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Терапія АСК (80 - 325 мг на добу) повинна продовжуватися невизначений час або доки альтернативна антитромбоцитарна терапія не буде призначена (Рівень обґрунтованості A) [CSS, 2008].
• Невідкладно розпочинати терапію статинами не рекомендується у хворих на гострий інсульт (безпечним вважається початок терапії статинами через 48 годин після появи симптомів захворювання) (Рівень обґрунтованості C) [NICE 2008].
• Хворі на гострий інсульт які отримували статини до судинної події повинні продовжувати приймати препарат надалі (Рівень обґрунтованості C) [NICE 2008].
• Пацієнти з ТІА або малим інсультом і стенозом каротидних артерій > 70% та окремі хворі з симптомним 50 - 69% стенозом іпсілатеральної кародної артерії можуть бути кандидатами для ендартеректомії. Операція повинна бути проведена так швидко, наскільки це можливо, бажано впродовж 2 тижнів (Рівень обґрунтованості A) [NICE 2008; ESO 2008].
• Пацієнти з ТІА або малим інсультом та фібриляцією передсердь повинні негайно розпочати прийом варфарину відразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу з цільовим міжнародним нормалізованим співвідношенням (МНС) від 2 до 3 (Рівень обґрунтованості A) [NICE 2008; ESO 2008].
• Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю (Рівень обґрунтованості A) [ESO 2008].
• Всі пацієнти з ТІА або малим інсультом, які курять повинні покинути курити, що повинно досягатися як медикаментозними, так і немедикаментозними заходами (Рівень обґрунтованості B) [ESO 2008].
Додаток 1. Шкала ABCD-2 [AHA/ASA, 2007]
A - Age | Вік ≥ 60 років | 1 |
B - Blood Pressure | АТ ≥ 140/90 мм рт.ст. | 1 |
C - Clinical Features | Клінічні прояви: | |
Унілатеральна слабкість кінцівок (без або з порушенням мови) | 2 | |
Порушення мови без слабкості в кінцівках | 1 | |
D - Duration | Тривалість симптомів: | |
> 10 хв < 59 хв | 1 | |
≥ 60 хв | 2 | |
D - Daibetes | Цукровий діабет | 1 |
Сумарний бал ≥ 4 = Високий ризик | ||
1. European Stroke Organisation. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke, 2008 (ESO, 2008).
2. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke: a Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups (2007) (AHA/ASA, 2007).
3. National clinical guideline for stroke. Third edition. Incorporating the recommendations from initial management of acute stroke and transient ischaemic attack (TIA) by the National Institute for Health and Clinical Excellence / London: Royal College of Physicians, 2008 (NICE, 2008).
4. Canadian Stroke Strategy. Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care, (updated 2008) (CSS, 2008).
16. УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ ТА ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ ЛІКУВАННЯ
Важливість оцінювання, моніторингу та підвищення якості медичної допомоги не викликає сумнівів. Прийнята в 1996 р. Європейським регіональним бюро ВООЗ Люблінська хартія "Про реформування охорони здоров'я в Європі" визначила безперервне покращення якості медичної допомоги та підвищення її ефективності як один із ключових принципів вдосконалення охорони здоров'я [1]. Підвищення якості і доступності медичної допомоги - це одне з найважливіших завдань державної політики в сфері охорони здоров'я громадян України, що зазначене в Законі України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", Національному плані дій на виконання Указу Президента України № 1694/2005 від 06.12.2005 р. "Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення", Указі Президента України № 70/2010 від 27.01.2010 р. "Про додаткові заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення" та багатьох інших нормативно-правових документах (http://zakon.rada.gov.ua).
Разом з тим, кількісна оцінка якості охорони здоров'я та медичної допомоги є складним, коштовним та дуже вимогливим процесом, в якому попит громади та платників за медичну допомогу значно перевищують існуючі можливості. Щоб щось поліпшити, потрібно знати, що саме потребує поліпшення і як це оцінити. Щоб забезпечити поступ в цьому напрямку, широкі кола медичних працівників мають отримати відповідні знання та долучитися до оцінювання та поліпшення якості медичної допомоги.
16.1. Визначення якості медичної допомоги
Якість - це суб'єктивна ціннісна категорія, що не має змісту, специфічного для певної системи чи організації. Провідними характеристиками якісної медичної допомоги є виконання професійних медичних стандартів і відповідність медичної допомоги інтересам пацієнта. Існують декілька визначень якості медичної допомоги:
• Якість медичної допомоги визначається використанням медичної науки і технології з найбільшою користю для здоров'я людини, але без збільшення ризику. Рівень якості, таким чином, це співвідношення вигоди і ризику для здоров'я.
• Якість медичної допомоги - це ступінь, в якому медичні послуги на індивідуальному та популяційному рівні збільшують ймовірність бажаних результатів та відповідають сучасному рівню професійних знань.
• Під якістю медичної допомоги розуміють процес взаємодії лікаря та пацієнта, заснований на професіоналізмі лікаря, тобто його здатності знижувати ризик прогресування захворювання у пацієнта та виникнення нового патологічного процесу, оптимально використовувати ресурси медицини та забезпечити задоволеність пацієнта наданою йому медичною допомогою.
16.2. Клінічні настанови та індикатори якості
Оцінка якості передбачає визначення та використання певних критеріїв, які називають індикаторами якості. Індикаторами якості обирають тільки частину характеристик якості, яка найбільш підходить для поліпшення якості допомоги, зовнішнього порівняння, публічного обговорення та, можливо, диференціації у оплаті. Індикатори якості передбачають можливість кількісної оцінки та дозволяють запропонувати певні дії для поліпшення якості. Індикатори якості - це чітко визначені стандарти медичної допомоги, з якими порівнюється те, що є в дійсності.
Оскільки існують клінічні настанови щодо лікування інсульту, створені на засадах доказової медицини, виникає природне бажання скористатися ними як індикаторами якості медичної допомоги. Насправді, клінічні настанови та індикатори якості мають спільне наукове підґрунтя і досить тісно пов'язані між собою. Проте між клінічними настановами та індикаторами якості є суттєва різниця. Клінічні настанови пишуться, щоб запропонувати діагностичні та лікувальні заходи для більшості хворих за різних обставин, і лікуючий лікар на власний розсуд вирішує, як і коли скористатися рекомендаціями, що містяться у клінічних настановах. На відміну від цього, індикатори якості вважаються складовою стандартів надання допомоги, і дії лікаря, який не дотримується цих стандартів, можуть бути розцінені як помилкові. Зважаючи на це, індикатори якості поряд з чітким описанням діагностичних та лікувальних заходів, що мають бути виконані, мають містити інформацію про те, яким чином на практиці відрізнити тих хворих, щодо яких ці заходи мають бути вжиті.
Наведення індикаторів якості є важливим доповненням до клінічних настанов. Індикатори якості не тільки дозволяють експертам розробити способи оцінювання якості медичної допомоги, але й можуть бути потужним засобом для якомога більш швидкого перенесення наукових досягнень у клінічну практику.
16.3. Базові компоненти якості медичної допомоги
Починаючи з робот проф. A. Donabedian, виділяють 3 аспекти медичної допомоги, що дозволяють оцінювати її якість: структура, процес та результати лікування [2]. Останнім часом також використовують індикатори економічної ефективності, які об'єднують витрати та результати лікування. Під структурою маються на увазі основні елементи, які створюють умови для надання якісною медичної допомоги: кваліфікація персоналу, матеріальні та людські ресурси для діагностики та лікування, система мобілізації цих ресурсів для надання допомоги хворим. Під процесом розуміють проведення відповідних діагностичних та лікувальних заходів у кожному випадку. Зазвичай під час оцінювання процесу обчислюється відношення числа хворих, у яких було проведено певне діагностичне чи лікувальне втручання, до числа хворих, яким воно було показане або не було протипоказане. Термін "результати лікування" вживають для позначення клінічно значущих наслідків захворювання та/або результатів лікування у певний проміжок часу. При інсульті результати лікування включають показники прогресування/ускладнень захворювання (смерть, повторний інсульт, інфаркт міокарду, деменція, повторна госпіталізація тощо), стану здоров'я хворого (неврологічний дефіцит, обмеження життєдіяльності, якість життя), навантажень під час догляду за хворим та економічних витрат. Розподіл медичної допомоги на означені компоненти вважається загальновизнаним, і його слід дотримуватись під час оцінювання та поліпшення якості допомоги хворим на інсульт.
16.4. Якість медичної допомоги хворим на інсульт
Попри те, що інсульт є величезною медико-соціальною проблемою в усьому світі, проведено мало досліджень, метою яких була розробка індикаторів якості медичної допомоги та оцінювання їх впливу на результати лікування. Індикатори якості, які ми маємо на сьогодні, відображують лише фрагменти допомоги, і є небезпека, що ми не звертаємо належної уваги на деякі важливі аспекти. Разом з тим, існують переконливі докази того, що організований підхід до надання допомоги при інсульті дозволяє зменшити летальність, поліпшити функціональний стан пацієнта в подальшому та скоротити витрати. Конкретні фактори, що пов'язані з кращими результатами, та відносний вплив кожного з них на якість медичної допомоги необхідно визначити у майбутніх дослідженнях.
Наразі немає "золотого стандарту" (комплексу індикаторів якості), який би повною мірою дозволив порівнювати різни установи за загальною якістю медичної допомоги при інсульті, але вже є достатньо даних для того, щоб виокремити деякі індикатори якості, що характеризують ключові аспекти допомоги та дозволять охарактеризувати та поліпшувати якість всередині лікувальних закладів. Робоча група з інсульту Американської асоціації серця у 2000 р. запропонувала індикатори якості щодо структури, процесу та результату у 6 найважливіших доменах лікування ішемічного інсульту: організація допомоги, діагностика, збереження нервової тканини, запобігання ускладненням, початок вторинної профілактики та відновлення функцій [3].
16.4.1. Індикатори якості структури
Найбільші недоліки індикаторів якості структури є те, що, з одного боку, досить складно продемонструвати їх зв'язок з результатами лікування, з іншого боку, вони рідко дають можливість швидко провести зміни, які поліпшать ситуацію. За відсутності структурних індикаторів якості, які мають доведений позитивний вплив на результати лікування інсульту, ми змушені обмежитись мінімальними стандартами, які будуть придатними для широкого кола лікувальних закладів.
1. Заходи щодо поліпшення якості. В лікувальному заході мають бути механізми моніторингу процесу надання допомоги хворим на інсульт та відповідних результатів лікування. Найважливішим є те, щоб медичні заклади спрямовували зусилля на виконання рекомендацій клінічних настанов у повсякденній роботі. Одночасно або постійно оцінювати всі показники, мабуть, недоцільно, але така діяльність має бути послідовною.
2. Компетентність співробітників. Медичні працівники, які надають допомогу хворим з інсультом, повинні мати принаймні базову підготовку з інсульту та сучасних принципів його лікування, а також з медичної допомоги при невідкладних станах.
3. Локальні протоколи. У закладах, які надають допомогу хворим з гострим інсультом, мають бути власні клінічні протоколи та маршрути пацієнта. Щонайменше, мають бути протокол невідкладної допомоги хворому на інсульт (діагностичні та лікувальні заходи) та протокол внутрішньовенної тромболітичної терапії, який включає критерії відбору, координацію дій та безпосередньо протокол лікування та спостереження. Протокол тромболітичної терапії необхідний для уникнення втрат часу та виконання рекомендацій клінічних настанов (це має оцінюватись).
4. Візуалізація мозку. Оскільки клінічний огляд не дозволяє надійно виключити структурні відхилення, які можуть імітувати інсульт, та розрізнити ішемічний та геморагічний інсульт, нейровізуалізація посідає провідне місце у діагностиці гострого інсульту. Кожному хворому з підозрою на гострий інсульт має бути забезпечена можливість невідкладно зробити комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ).
5. Доступність нейрохірургічної допомоги. Допомога хворим має надаватись на тому рівні, якого вони потребують. Хворим з інсультом, при якому може бути потрібне хірургічне лікування (наприклад, субарахноїдальний крововилив, інсульт у мозочку з мас-ефектом), має бути забезпечений доступ до послуг нейрохірурга.
16.4.2. Індикатори якості процесу
В лікарнях, де пильно слідкували за індикаторами якості процесу, результати лікування інсульту були кращими. Тому саме на цих індикаторах зосереджено основну увагу тих, хто працює над поліпшенням якості допомоги хворим з інсультом.
1. Документація плану лікування. В історії хвороби має бути відображений план діагностичних та лікувальних заходів.
2. Початковий огляд. Найважливіше, щоб під час початкового огляду було встановлено точний діагноз та зібрано якомога повніші відомості про супутні захворювання, які можуть вплинути на лікування. Першочергову увагу слід приділяти скануванню мозку (КТ або МРТ), реєстрації електрокардіограми (для виявлення фібриляції передсердь та ішемії міокарду) та визначенню рівня глюкози крові (гіпоглікемія може нагадувати інсульт і потребує негайного лікування).
3. Невідкладне лікування. Хоча існує мало лікувальних втручань, що дозволяють обмежити пошкодження мозку, чимало заходів можуть зменшити (або збільшити) ризик поганих результатів лікування при інсульті. Внутрішньовенна тромболітична терапія має виконуватись у відповідності до діючих міжнародних та національних клінічних настанов (зокрема рекомендацій Американської інсультної асоціації). Але оскільки її використовують лише у невеликої частини хворих з ішемічним інсультом, першочергову увагу слід приділяти наступним 3 індикаторам: призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) в перші 48 год. від початку захворювання (одразу після виключення внутрішньочерепного крововиливу за допомогою томографії), утримання від антигіпертензивних засобів (за відсутності показань до невідкладного зниження артеріального тиску) та зниження температури тіла, якщо вона становить ≥ 38,0° C.
4. Профілактичні заходи. По-перше, практично всім хворим з ішемічним інсультом на момент виписку з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та/або антитромботичні (антиагреганти або антикоагулянти). По-друге, хворому та його близьким має бути надано інформацію про індивідуальні фактори ризику інсульту, подальшу профілактику, перші симптоми інсульту та дії у разі їх появи.
5. Оцінка функціонального стану та план реабілітації. Медична документація має включати відомості не лише про неврологічний дефіцит, але й про функціональний стан хворого після інсульту з оцінкою потреби у сторонній допомозі та планом необхідних реабілітаційних заходів (допомога кінезіотерапевта, ерготерапевта, логопеда, психолога, соціального працівника тощо).
16.4.3. Індикатори якості результатів лікування
Результати лікування є мірою успішності надання медичної допомоги. При таких захворюваннях, як інсульт, важливо приділяти увагу саме тому, що має найбільше значення для хворого, тобто зосередити увагу на так званих пацієнт-орієнтованих результатах лікування (смерть, функціональний стан, якість життя). Вивчення та порівняння якості медичної допомоги за індикаторами якості результатів лікування є складною справою, адже на результати лікування поряд зі структурою та процесом допомоги можуть суттєво впливати інші чинники, передусім відмінності у вихідних характеристиках хворих (вік, стать, стан здоров'я до інсульту, тяжкість інсульту та супутніх захворювань тощо). Щоб зробити порівняння більш коректними, слід вносити поправки на кількісні оцінки ризику (прогнозу) та вивчати достатньо великі вибірки. Однак на сьогодні не існує методів, що дозволяють повною мірою врахувати вихідні відмінності та побічні чинники, що мають вплив на результати лікування при інсульті.
Ураження мозку може мати багато різних проявів (неврологічних, когнітивних, афективних, функціональних тощо). Невеликі вогнища можуть призводити до катастрофічних наслідків, які не завжди асоціюються з явними порушеннями. Індикатори якості результатів лікування мають відповідати загальним цілям: збереження мозку (летальність та інвалідність), профілактика ускладнень (пневмонія, тромбоз глибоких вен, летальність), вторинна профілактика (повторний інсульт, інфаркт міокарду, судинна смерть) та відновлення функцій (інвалідність та якість життя).
Досліджуючи результати лікування, слід обрати не тільки відповідні засоби (шкали), а й терміни оцінювання. У переважної більшості хворих відновлення значною мірою відбувається впродовж 1 - 3 міс. після інсульту. Проте деякою мірою відновлення продовжується і в подальшому. Задля поліпшення якості допомоги в гострому періоді інсульту рекомендується оцінювати результати лікування через 1 міс. від початку захворювання.
16.5. Найважливіші індикатори якості при ішемічному інсульті
Серед численних індикаторів якості медичної допомоги при інсульті 3 мають докази рівня А: лікування в Інсультному блоці (Stroke Unit), призначення варфарину при фібриляції передсердь та антитромботичних засобів перед випискою з лікарні. Більшість експертів вважає важливими ще 5 індикаторів якості: призначення АСК у перші 48 год., візуалізація мозку у перші 24 год., візуалізація сонних артерій, розгляд можливості проведення тромболітичної терапії (за локальним протоколом) та рання мобілізація (впродовж перших 24 - 48 год.)
Нещодавно з'явилася публікація консенсусу декількох провідних організацій США, що опікуються питаннями якості медичної допомоги (Об'єднана комісія, Американська асоціація серця, Центри з контролю та профілактики захворювань та Національний форум з якості); ці організації узгодили 10 найважливіших індикаторів якості процесу медичної допомоги при ішемічному інсульті (табл. 16.1) [4].
Таблиця 16.1. Найважливіші індикатори якості медичної допомоги при ішемічному інсульті | |
Індикатор якості | Пояснення |
1. Профілактика тромбозу глибоких вен та його ускладнень. | Частка неспроможних ходити хворих з інсультом, у яких профілактику тромбозу глибоких вен та їх його ускладнень було призначено до закінчення 2-го дня перебування в лікарні. |
2. Призначення антитромботичних засобів на час виписки з лікарні. | Частка хворих, які не мали протипоказань та яким на момент виписки з лікарні були призначені антитромботичні засоби (антиагреганти або антикоагулянти). |
3. Призначення антикоагулянтів хворим з фібриляцією передсердь на час виписки з лікарні. | Частка хворих з фібриляцією передсердь, які не мали протипоказань та яким на момент виписки з лікарні були призначені пероральні антикоагулянти. |
4. Проведення тромболітичної терапії. | Частка хворих, які були доставлені в лікарню впродовж перших 2 год. після появи ознак інсульту (з моменту, коли в останнє не мали ознак інсульту) і яким введено болюс альтеплазе впродовж 3 год. від початку захворювання. |
5. Призначення антитромботичних засобів впродовж перших 2 днів лікування | Частка хворих, яким антитромботичні засоби (антиагреганти або антикоагулянти) було призначено до закінчення 2-го дня перебування в лікарні. |
6. Призначення ліпідознижуючих засобів на час виписки з лікарні | Частка хворих, яким на момент виписки з лікарні були призначені ліпідознижуючі засоби (зазвичай статини). |
7. Проведення скринінгу на дисфагію | Частка хворих, у яких перед вживанням їжі, напоїв або ліків per os, був проведений скринінг на дисфагію за допомогою простого та надійного приліжкового методу. |
8. Освіта з питань інсульту | Частка випадків, коли хворому та/або його родини було надано інформацію (усно або в печатному вигляді) про фактори ризику та перші ознаки інсульту, необхідність негайно викликати ШМД, а також про необхідність подальшого спостереження та профілактичного лікування. |
9. Припинення куріння | Частка курців, яким під час перебування в лікарні було наполегливо рекомендовано кинути курити та запропоновано відповідну допомогу. |
10. Визначення потреби в реабілітації | Частка хворих, у яких проведено оцінювання потреби в реабілітації. |
1. Всі лікувальні заклади, які надають допомогу хворим на інсульт, мають брати участь у заходах з підвищення якості медичної допомоги, включаючи оцінювання за індикаторами якості та аудит (рівень обґрунтованості B) [NSF, 2010].
2. Під час оцінювання якості медичної допомоги та аудиту слід використовувати ряд індикаторів якості, що найбільше впливають на результати лікування та узгоджені з національними стандартами надання медичної допомоги хворим на інсульт (рівень обґрунтованості C) [NSF, 2010]. Ми пропонуємо використовувати 10 найважливіших індикаторів якості, що наведені у табл. 16.1.
1. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения в Европе. - Любляна, ЕРБ ВОЗ, 1996. - 11 с.
2. Donabedian A. The Quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 12:1743-1748.
3. Measuring and improving quality of care: A report from the american heart Association/American college of cardiology first scientific forum on assessment of healthcare quality in cardiovascular disease and stroke. Stroke 2000 Apr; 31(4):1002-12.
4. Reeves MJ, Parker C, Fonarow GC, Smith EE, Schwamm LH. Development of stroke performance measures: definitions, methods, and current measures. Stroke 2010 Jul; 41(7):1573-8.
17. ЮРИДИЧНІ АСПЕКТИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ ГОСТРОМУ ІНСУЛЬТІ
Робоча група експертів вважає за необхідне додати цей розділ до адаптованих КН. Розділ написаний з використанням нормативних та юридичних документів України.
Первинна діагностика та встановлення початкового діагнозу "ішемічний інсульт" спирається на дані анамнезу, який лікуючий лікар (лікар швидкої допомоги) збирає зі слів самого пацієнта, його родичів або оточуючих (в залежності від стану пацієнта).
У клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим на ішемічний інсульт, який затверджено наказом МОЗ України від 17.08.2007 р. № 487, зазначається, що усі хворі у гострому періоді підлягають терміновій госпіталізації, лікуванню та обстеженню у спеціалізованих інсультних відділеннях або реанімаційних відділеннях або нейрохірургічних відділеннях в залежності від ступеню тяжкості хворого та методу лікування (хірургічного або консервативного) [7].
На догоспітальному та госпітальному етапах надання медичної допомоги пацієнту алгоритм дій лікаря визначається відповідно до положень "Основ законодавства України про охорону здоров'я" (далі - "Основ") [5].
У першу чергу, лікар, оцінивши стан пацієнта, повинен визначити подальший алгоритм інформування пацієнта (або осіб, які його супроводжують).
Наявний стан пацієнта є чинником, який визначає, хто є суб'єктом одержання від лікуючого лікаря медичної інформації.
В залежності від стану та віку пацієнта законодавство України розрізняє суб'єктів інформування та прийняття юридично значущих рішень щодо подальшого "медичного маршруту" пацієнта. Такими суб'єктами можуть бути:
1) Фізична особа, яка досягла чотирнадцяти років і яка звернулася за наданням їй медичної допомоги, має право на вибір лікаря та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій (ч. 2 ст. 284 Цивільного кодексу України (далі - ЦК)) [12].
2) Повнолітня фізична особа має право на достовірну і повну інформацію про стан свого здоров'я, у тому числі на ознайомлення з відповідними медичними документами, що стосуються її здоров'я (ч. 1 ст. 285 ЦК) [12]. Обмежено дієздатний (недієздатний) пацієнт має одержати інформацію про медичне втручання, пов'язаний з ним ризик і користь, у формі, доступній для його розуміння.
3) Батьки (усиновлювачі), опікун, піклувальник мають право на отримання інформації про стан здоров'я дитини або підопічного.
4) Особи, які супроводжують пацієнта (але не є його батьками (усиновлювачами, опікуном, піклувальником) можуть бути суб'єктами одержання інформації про стан пацієнта у двох випадках: а) якщо, з точки зору лікаря, існує наявна загроза життю пацієнта - у невідкладних випадках, за наявності реальної загрози життю фізичної особи, медична допомога надається без згоди фізичної особи або її батьків (усиновлювачів), опікуна, піклувальника (ч. 5 ст. 284 ЦК) [12]; б) якщо сам пацієнт визначив осіб, які його супроводжують, як суб'єктів, яким лікар може повідомити відповідну інформацію.
Якщо пацієнта ніхто не супроводжує, а його стан та обставини його госпіталізації не дозволяють лікарю з'ясувати наявність/відсутність родичів (опікуна, піклувальника), лікар повинен діяти в найкращих інтересах пацієнта та з метою рятування його життя.
17.2. Одержання згоди на медичне втручання (комплекс медичних втручань)
Одержання добровільної інформованої згоди пацієнта на будь-яке медичне втручання сьогодні є основоположним принципом належного професійного спілкування медичного працівника та пацієнта. Чимало документів міжнародного права та численні акти національних законодавств розвинутих країн світу містять вимоги щодо одержання та оформлення інформованої згоди пацієнта. Серед міжнародно-правових документів - Лісабонська Декларація про права пацієнта, ухвалена на 34-й сесії Всесвітньої медичної асоціації (1981) та доповнена на 47-й сесії (1995) а також Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини (Конвенція про права людини та біомедицину) (Ов'єдо, 4 квітня 1997 року), яку підписала й Україна. Зокрема, Ст. 5 вказаної Конвенції встановлює загальне правило, що "Будь-яке втручання у сферу здоров'я може здійснюватися тільки після добровільної та свідомої згоди на нього відповідної особи. Такій особі заздалегідь надається відповідна інформація про мету і характер втручання, а також про його наслідки та ризики. Відповідна особа у будь-який час може безперешкодно відкликати свою згоду" [3]. Аналіз законодавств країн ЄС свідчить, що сучасні європейські конституції містять положення щодо необхідності одержання інформованої згоди людини на будь-яке втручання, пов'язане з її здоров'ям [6].
У ст. 28 Конституції України відтворено принцип добровільної інформованої згоди людини на будь-яке медичне втручання: "Жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам" [4].
Декларація про розвиток прав пацієнтів у Европі (1994), яку було ухвалено на консультаційній нараді під егідою регіонального представництва ВООЗ у Європі, містить наступні положення, що красномовно свідчать про загальноєвропейські принципи одержання інформованої згоди пацієнтів:
"Необхідною умовою для будь-якого медичного втручання є згода, надана пацієнтами на це втручання. Пацієнт має право відмовитися від медичного втручання чи призупинити його. Ускладнення, пов'язані з відмовою чи призупиненням втручання мають бути чітко пояснено пацієнтові.
У випадку, коли пацієнт нездатний висловити своє бажання і необхідно терміново вчинити медичне втручання, вважається що пацієнт згоден на проведення процедури, якщо тільки з раніше зробленої ним заяви не стає цілком очевидним, що в такій ситуації пацієнт висловив би свою відмову.
У випадку, коли для термінового необхідного медичного втручання необхідно отримати згоду від юридичного представника пацієнта, то таке втручання може бути здійснено, якщо немає можливості отримати вчасно згоду представника" [1].
"Міжнародні етичні рекомендації для біомедичних досліджень за участю людських істот", підготовлені Радою Міжнародних Організацій медичних наук спільно з ВООЗ (2002) містять положення щодо необхідності одержання інформованої згоди людей - добровольців у біомедичних дослідженнях [13].
Відповідно до Зведення методичних рекомендацій з питань політики та надання послуг у царині психічного здоров'я (Mental health legislation and humah rights. Geneva, World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service and Guidance Package)) "Законодавство у царині психічного здоров'я та права людини", законодавством має бути приписано здійснення будь-якого лікувального втручання на підставі добровільної та інформованої згоди, за винятком обставин, що інколи виникають. Згода не може вважатися законною, якщо її отримано під тиском явної чи такої, що передбачається, загрози примусу або якщо не було висунуто для розгляду альтернативні пропозиції щодо курсу лікування. У законодавстві має бути передбачено добровільне лікування (тобто за умови одержання інформованої згоди) тих хворих, які були добровільно госпіталізовані. Пацієнти, що були госпіталізовані примусово, також мають проходити лікування на добровільній основі, за винятком поодиноких конкретних випадків, наприклад, коли такі хворі виявляються недієздатними висловити свою згоду і коли їх лікування є необхідним для покращення психічного здоров'я та/або для запобігання значного погіршення психічного здоров'я, та/або для запобігання небезпечних дій щодо оточуючих [2].
Загальні підстави одержання інформованої згоди пацієнта визначено в Основах законодавства про охорону здоров'я. Згода інформованого пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Щодо пацієнта віком до 14 років (малолітнього пацієнта), а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників (ч. 1 ст. 43 Основ) [5]. Якщо відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов'язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмовляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможливості його одержання - засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків. Якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування (ч. ч. 3, 5 ст.43 Основ) [5].
Для окремих видів медичних втручань в Україні вже розроблено рекомендовані форми для письмової фіксації інформованої згоди пацієнтів. Так, наказ МОЗ України "Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз" від 09.06.2006 № 384 (додаток в розділі VIII) містить Форму інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу [9]. А наказ МОЗ України "Про затвердження форми первинної облікової документації № 063-2/о "Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики" та Інструкції щодо її заповнення" від 31.12.2009 № 1086 (зареєстрований в Мін'юсті України 2 серпня 2010 р. за № 594/17889) описує алгоритм одержання вказаної інформованої згоди [10].
З огляду на медичну та юридичну значущість одержання та фіксації добровільної інформованої згоди пацієнта (його законного представника) на надання медичної допомоги при гострому інсульті, а також враховуючи той факт, що в Україні відсутні нормативно-правові документи, які б містили форми інформованої згоди пацієнтів (їх законних представників) при гострому інсульті, робоча група експертів вважає за необхідне включити рекомендовані форми до адаптованих КН (див. Додатки до розділу).
В залежності від особливостей суб'єкта одержання інформації, охарактеризованих вище, суб'єкти надання інформованої згоди на медичне втручання також будуть розрізнятися:
Якщо пацієнт - неповнолітня особа, яка досягла чотирнадцяти років, формуляр інформованої згоди на медичне втручання (комплекс медичних втручань) мають підписати сам пацієнт та його законний представник (один з батьків або піклувальник).
Якщо пацієнт - повнолітня фізична особа, яка не має явних ознак когнітивного дефіциту, він підписує формуляр інформованої згоди особисто.
У випадках, якщо стан пацієнта не дозволяє йому власноруч підписати формуляр інформованої згоди, пацієнт може дати усну згоду в присутності щонайменше одного свідка, який засвідчує згоду особи пацієнта в письмовій інформованій згоді (наказ МОЗ України "Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики" від 23.09.2009 № 690 (зареєстр. в Мін'юсті України 29 жовтня 2009 р. за № 1010/17026)) [8].
У випадках, коли пацієнт в силу свого клінічного стану неспроможний самостійно дати інформовану згоду, необхідно отримати інформовану згоду законного представника, а у разі його відсутності - близьких родичів. Близькими родичами є чоловік/дружина, батьки, діти, рідні брати і сестри [8].
Якщо пацієнт - повнолітня фізична особа, дієздатність якої обмежена, що підтверджується відповідними документами (рішенням суду), наданими особами, які супроводжують такого пацієнта, формуляр інформованої згоди має підписувати сам пацієнт, за згодою піклувальника. Правочини, що виходять за межі дрібних побутових, вчиняються особою, цивільна дієздатність якої обмежена, за згодою піклувальника (ч. 3 ст. 37 ЦК) [12].
Якщо пацієнт - повнолітня фізична особа, визнана у встановленому законом порядку недієздатною, що підтверджується відповідними документами (рішенням суду), наданими особами, які супроводжують такого пацієнта, формуляр інформованої згоди має підписувати опікун пацієнта.
Якщо пацієнта супроводжують особи, які не є його піклувальником чи опікуном, а стан пацієнта не дозволяє зволікати, щоб з'ясувати волю опікуна/піклувальника, лікар може надати медичну допомогу без згоди зазначених осіб, зробивши про це запис в медичній документації пацієнта.
Якщо пацієнт - повнолітня фізична особа, щодо якої у лікаря немає інформації, чи обмежена дієздатність такої особи, лікар повинен керуватися презумпцією психічного здоров'я, викладеною у ст. 3 ЗУ "Про психіатричну допомогу": "Кожна особа вважається такою, яка не має психічного розладу, доки наявність такого розладу не буде встановлено на підставах та в порядку, передбачених цим Законом та іншими законами України" [11]. Тому в цьому випадку формуляр інформованої згоди підписує сам пацієнт. У всіх випадках лікар повинен діяти в найкращих інтересах пацієнта.
Відповідно до ст. 66 ЦК, якщо над фізичною особою, яка перебуває у закладі охорони здоров'я або закладі соціального захисту населення, не встановлено опіку чи піклування або не призначено опікуна чи піклувальника, опіку або піклування над нею здійснює цей заклад [12]. Тому під час перебування у медичному закладі на лікуючого лікаря (як представника закладу) покладаються обов'язки опікуна такого пацієнта (дбати про підопічного, про створення йому необхідних побутових умов, забезпечення його доглядом та лікуванням; вчиняти правочини від імені та в інтересах підопічного та вживати заходів щодо захисту цивільних прав та інтересів підопічного).
Якщо у процесі огляду пацієнта лікар одержав відомості, які дають достатні підстави для обґрунтованого припущення про наявність у пацієнта тяжкого психічного розладу, внаслідок чого пацієнт:
• вчиняє чи виявляє реальні наміри вчинити дії, що являють собою безпосередню небезпеку для нього самого чи оточуючих, або
• неспроможний самостійно задовольняти свої основні життєві потреби на рівні, який забезпечує його життєдіяльність, або
• завдасть значної шкоди своєму здоров'ю у зв'язку з погіршенням психічного стану у разі ненадання психіатричної допомоги,
лікар (який має будь-яку медичну спеціальність), відповідно до ч. ч. 2, 3 ст. 11 ЗУ "Про психіатричну допомогу", може звернутися з заявою про проведення лікарем-психіатром психіатричного огляду пацієнта без його усвідомленої згоди або без згоди його законного представника (якщо він невідомий на момент огляду пацієнта). Порядок проведення психіатричного огляду регламентується ЗУ "Про психіатричну допомогу" [11].
Загальні принципи лікування хворих на інсульт можна вважати універсальними для будь-якого медичного втручання:
1. Принцип нешкідливості. Медичне втручання допускається лише в тому разі, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта (ч. 1 ст. 42 Основ) [5].
2. Принцип наукової обґрунтованості.
3. Принцип свободи вибору пацієнта (право на вільний вибір лікаря та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій (ч. 1 ст. 38 Основ) [5].
4. Принцип поінформованості (ч. 3 ст. 39 Основ) [5].
5. Принцип відносної шкоди (порівняння лікарем потенційної шкоди від залишення пацієнта у небезпеці (при реальній загрозі) та потенційної шкоди від надання допомоги без попередньої згоди пацієнта). Лікар, приймаючи рішення про медичне втручання без згоди пацієнта, бере на себе повну відповідальність за наслідки медичного втручання і подальший стан пацієнта.
Важливим аспектом процесу лікування та реабілітації пацієнта, хворого на інсульт, є план лікування, який, за загальним правилом, лікуючий лікар має узгодити з пацієнтом (законним представником пацієнта). Разом з тим, у випадку погіршення стану пацієнта та виникнення необхідності негайного вжиття заходів, які лікар вважає доцільними, останній має право змінити зазначений план лікування, діючи у найкращих інтересах пацієнта.
Законодавство України не містить чітко визначених юридичних фактів, які можуть розглядатися як підстава для заповнення пацієнтом (його законним представником) нового формуляру інформованої згоди. Доцільно заповнити такий новий формуляр інформованої згоди на комплекс реабілітаційних заходів у випадку суттєвої зміни (погіршення/покращення) стану пацієнта. Зокрема, такий формуляр інформованої згоди буде включати заходи щодо вторинної профілактики інсульту (заборона тютюнопаління та корекція інших факторів ризику, застосування антитромботичних препаратів, застосування антикоагулянтів непрямої дії, призначення статинів, каротидна ендартеректомія тощо).
Згода на комплекс медичних втручань пацієнта, хворого на інсульт
Я, (прізвище ім'я та по батькові), рік народження ________, проживаю за адресою: (повна поштова адреса, домашній телефон) даю добровільну згоду на здійснення нижчезазначеного комплексу медичних втручань.
Мені в зрозумілій для мене формі було роз'яснено інформацію про мій наявний стан та медичні наслідки зволікання щодо негайної госпіталізації в інсультне відділення, в т.ч. лікар (прізвище ім'я та по батькові) пояснив мені концепцію "терапевтичного вікна" (3 - 6 годин), впродовж яких надання медичної допомоги буде найбільш ефективним.
В тому числі я мав можливість поставити лікарю (прізвище ім'я та по батькові) питання про причини такого стану, мету та характер проведення запропонованих лікарем діагностичних заходів, зокрема, таких:
Комп'ютерна томографія головного мозку ____________; магнітно-резонансна томографія ________; транскраніальна допплерографія ________; церебральна ангіографія _______; аналіз крові клінічний _________________; аналіз крові на ВІЛ; аналіз крові на HBs-антиген; RW; біохімічний аналіз крові _____________________________; аналіз сечі клінічний _________; ЕКГ _______; рентгенографія органів грудної клітини _________; рентгенографія черепа _________; консультація терапевта _______; консультація офтальмолога ___________; консультація нейрохірурга _____________.
Додаткові діагностичні заходи (за показаннями): консультація ендокринолога ________; ЕЕГ при наявності судомного синдрому _____________.
Я одержав відповіді на всі мої запитання, поставлені лікарю (лікарям).
Я мав можливість переконатися, що повідомлені мною дані про мої хронічні захворювання, у тому числі інформація про наявність будь-яких судинних захворювань (нещодавно перенесений інфаркт міокарду, миготлива аритмія, атеросклероз судин нижніх кінцівок і т.д.) чи інших факторів ризику …, схильність до алергічних реакцій на …препарати (додати необхідне) розбірливо та повно зафіксовані лікарем у медичній документації.
Я одержав інформацію про діагноз, особливості протікання хвороби і прогноз очікуваного перебігу захворювання. Мені було надано можливість довідатися про досвід лікування таких станів лікарем (прізвище ім'я та по батькові) і я не маю сумнівів щодо його компетенції та досвіду.
Мені було роз'яснено передбачене законодавством України право вимагати заміни лікаря та моє право під час перебування на стаціонарному лікуванні в закладі охорони здоров'я інших медичних працівників, членів сім'ї, опікуна, піклувальника, нотаріуса та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду.
У доступній формі мені було роз'яснено сутність запропонованих лікарем медичних втручань, зокрема, таких ____________________________________________ (додати необхідне).
Мені було пояснено та зі мною узгоджено план лікування. Разом з тим я визнаю право лікаря змінити зазначений план у разі виникнення ускладнень у ході лікування та необхідності негайного вжиття заходів, які лікар вважає доцільними.
Я поінформований про необхідність виключити з раціону харчування впродовж днів (місяців) наступні продукти: (додати необхідне). Я попереджений про можливі медичні наслідки недотримання цих рекомендацій.
Я повідомлений про можливі ускладнення у процесі лікування, що може проявлятися у _____________________ (додати необхідне). Мені детально пояснено інформацію про можливу побічну дію призначених лікарських засобів, що може виявлятися у __________ (додати необхідне). Я цілком усвідомлюю, що у разі недотримання рекомендацій лікаря шанси на одужання та реабілітацію суттєво зменшуються.
У випадку погіршення мого стану прошу узгодити подальший план лікування та реабілітації з наступною особою (наступними особами): _______________________________________________.
Я усвідомлюю об'єктивну неможливість повного гарантування прогнозованого лікарем позитивного ефекту лікування, разом з тим я певен, що здійснення запропонованих діагностичних, лікувальних та реабілітаційних заходів повністю відповідає моїм інтересам.
Я усвідомлюю, що тривалість реабілітації є індивідуальною і залежить від термінів відновлення порушених функцій, що може відбуватися впродовж __ від __________ до____ ___ місяців.
Я знаю, що відомості про характер та мету запропонованих медичних втручань є строго конфіденційними і не можуть бути піддані розголосу. Відповідно до ч. 2 ст. 7 ЗУ "Про захист персональних даних" від 01.06.2010 р. № 2297-VI, обробка моїх персональних даних необхідна в цілях охорони здоров'я, для забезпечення піклування чи лікування та здійснюється за умови, що такі дані обробляються медичним працівником або іншою особою закладу охорони здоров'я, на якого покладено обов'язки щодо забезпечення захисту персональних даних.
Згоду на проведення медичних втручань даю добровільно, без будь-якого натиску з боку лікарів чи адміністрації ЛПЗ. Цю добровільну згоду скріплюю власноручним підписом.
"Прочитав і згоден з цим текстом" "___" ____________20__ р. (підпис) _____________.
Підпис лікаря _______________________
Згода на комплекс медичних втручань законного представника пацієнта, хворого на інсульт
Я, (прізвище ім'я та по батькові), рік народження ________, проживаю за адресою: (повна поштова адреса, домашній телефон) як законний представник даю добровільну згоду на здійснення нижчезазначеного комплексу медичних втручань пацієнту (прізвище ім'я та по батькові)), рік народження ________.
Мені в зрозумілій для мене формі було роз'яснено інформацію про наявний стан пацієнта (прізвище ім'я та по батькові) та медичні наслідки зволікання щодо його негайної госпіталізації в інсультне відділення, в т.ч. лікар (прізвище ім'я та по батькові) пояснив мені концепцію "терапевтичного вікна" (3 - 6 годин), впродовж яких надання медичної допомоги буде найбільш ефективним.
В тому числі я мав можливість поставити лікарю (прізвище ім'я та по батькові) питання про причини такого стану, мету та характер проведення запропонованих лікарем діагностичних заходів, зокрема, таких:
Комп'ютерна томографія головного мозку ____________; магнітно-резонансна томографія ________; транскраніальна допплерографія ________; церебральна ангіографія _______; аналіз крові клінічний _________________; аналіз крові на ВІЛ; аналіз крові на HBs-антиген; RW; біохімічний аналіз крові _____________________________; аналіз сечі клінічний _________; ЕКГ _______; рентгенографія органів грудної клітини _________; рентгенографія черепа _________; консультація терапевта _______; консультація офтальмолога ___________; консультація нейрохірурга _____________.
Додаткові діагностичні заходи (за показаннями): консультація ендокринолога ________; ЕЕГ при наявності судомного синдрому _____________.
Я одержав відповіді на всі мої запитання, поставлені лікарю (лікарям).
Я мав можливість переконатися, що повідомлені мною дані про відомі мені хронічні захворювання пацієнта (прізвище, у тому числі інформація про наявність будь-яких судинних захворювань (нещодавно перенесений інфаркт міокарду, миготлива аритмія, атеросклероз судин нижніх кінцівок і т. д.) чи інших факторів ризику …, схильність до алергічних реакцій на …препарати (додати необхідне) розбірливо та повно зафіксовані лікарем у медичній документації.
Я одержав інформацію про діагноз, особливості протікання хвороби пацієнта (прізвище) і прогноз очікуваного перебігу захворювання. Мені було надано можливість довідатися про досвід лікування таких станів лікарем (прізвище ім'я та по батькові) і я не маю сумнівів щодо його компетенції та досвіду.
Мені було роз'яснено передбачене законодавством України право вимагати заміни лікаря та право забезпечити допуск до пацієнта (прізвище) під час його перебування на стаціонарному лікуванні в закладі охорони здоров'я інших медичних працівників, членів сім'ї, опікуна, піклувальника, нотаріуса та адвоката, а також священнослужителя для відправлення богослужіння та релігійного обряду.
У доступній формі мені було роз'яснено сутність запропонованих лікарем медичних втручань, зокрема, таких ____________________________________________ (додати необхідне).
Мені було пояснено та зі мною узгоджено план лікування. Разом з тим я визнаю право лікаря змінити зазначений план у разі виникнення ускладнень у ході лікування та необхідності негайного вжиття заходів, які лікар вважає доцільними.
Я поінформований про необхідність виключити з раціону харчування пацієнта (прізвище) впродовж днів (місяців) наступні продукти: (додати необхідне). Я попереджений про можливі медичні наслідки недотримання цих рекомендацій.
Я повідомлений про можливі ускладнення у процесі лікування, що може проявлятися у _____________________ (додати необхідне). Мені детально пояснено інформацію про можливу побічну дію призначених лікарських засобів, що може виявлятися у __________ (додати необхідне). Я цілком усвідомлюю, що у разі недотримання рекомендацій лікаря шанси пацієнта (прізвище) на одужання та реабілітацію суттєво зменшуються.
Я усвідомлюю об'єктивну неможливість повного гарантування прогнозованого лікарем позитивного ефекту лікування, разом з тим я певен, що здійснення запропонованих діагностичних, лікувальних та реабілітаційних заходів повністю відповідає інтересам пацієнта (прізвище).
Відповідно до законодавства України (ч. 2 ст. 38 Основ законодавства України про охорону здоров'я), я поінформований про власне право у випадку термінової необхідності звернутися за консультацією чи допомогою до лікаря, коли це виправдано станом пацієнта (прізвище).
Я усвідомлюю, що тривалість реабілітації пацієнта (прізвище) є індивідуальною і залежить від термінів відновлення порушених функцій, що може відбуватися впродовж __ від ____________ до____ ___ місяців.
Я знаю, що відомості про характер та мету запропонованих медичних втручань є строго конфіденційними і не можуть бути піддані розголосу. Відповідно до ч. 2 ст. 7 ЗУ "Про захист персональних даних" від 01.06.2010 р. № 2297-VI, обробка персональних даних пацієнта (прізвище) необхідна в цілях охорони здоров'я, для забезпечення піклування чи лікування та здійснюється за умови, що такі дані обробляються медичним працівником або іншою особою закладу охорони здоров'я, на якого покладено обов'язки щодо забезпечення захисту персональних даних.
Згоду на проведення медичних втручань даю добровільно, без будь-якого натиску з боку лікарів чи адміністрації ЛПЗ. Цю добровільну згоду скріплюю власноручним підписом.
"Прочитав і згоден з цим текстом" "___" ____________20__ р. (підпис) _____________
Підпис лікаря _______________________
Список літератури, який був використаний під час адаптації клінічної настанови
1. Декларация о развитии прав пациентов в Европе (1994)/ Режим доступа: zdravinform.mednet.ru/pub/EU.1997.C.29.R.doc.
2. Законодательство в области психического здоровья и права человека: Свод методич. рек-ций по вопросам политики и оказания услуг в области псих. здоровья (Mental health legislation and humah rights. Geneva, World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service and Guidance Package)/ВОЗ, 2006/Режим доступа: http://www.who.int/mental_health/policy/MH %20Legislation %20and %20Human %20Rights_ru.pdf.
3. Конвенція про захист прав і гідності людини щодо застосування біології та медицини: Конвенція про права людини та біомедицину (Ов'єдо, 4 квітня 1997 року)/Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=994_334.
4. Конституція України від 28 червня 1996 р. / Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=254 %EA %2F96- %E2 %F0.
5. Основи законодавства України про охорону здоров'я: Закон України від 19.11.92 № 2801-XII (в редакції від 01.01.2012) / Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=2801-12.
6. Права пациентов в Европейском Союзе / Режим доступа: http://www.eu-patient.eu/Documents/Projects/Valueplus/Patients_Rights.pdf.
7. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія": наказ МОЗ України від 17.08.2007 № 487 / Неврология: Большой Медицинский Портал. - Режим доступу: http://neurology.com.ua/2010/08/04/nakaz-pro-zatverdzhennya-klinichnix-protokoliv-nadannya-medichnoyi-dopomogi-za-specialnistyu-nevrologiya.html.
8. Про затвердження Порядку проведення клінічних випробувань лікарських засобів та експертизи матеріалів клінічних випробувань і Типового положення про комісії з питань етики: наказ МОЗ України від 23.09.2009 № 690 (Зареєст. в Мін'юсті України 29 жовтня 2009 р. за № 1010/17026) / Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=z1010-09.
9. Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз: наказ МОЗ України від 09.06.2006 № 384 / Сайт МОЗ України. - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20060609_384.html.
10. Про затвердження форми первинної облікової документації № 063-2/о "Інформована згода та оцінка стану здоров'я особи або дитини одним з батьків або іншим законним представником дитини на проведення щеплення або туберкулінодіагностики" та Інструкції щодо її заповнення: наказ МОЗ України від 31.12.2009 № 1086 (зареєстрований в Мін'юсті України 2 серпня 2010 р. за N 594/17889) / Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=z0594-10.
11. Про психіатричну допомогу: Закон України від 22.02.2000 № 1489-III (в редакції від 19.06.2007) / Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=1489-14.
12. Цивільний кодекс України від 16.01.2003 № 435-IV (в редакції від 01.01.2012) / Сайт законодавства України. - Режим доступу: http://zakon1.rada.gov.ua/cgi-bin/laws/main.cgi?nreg=435-15.
13. International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects: Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO), Geneva. - 2002/Режим доступу: http://www.fhi360.org/training/fr/Retc/pdf_files/cioms.pdf.
Відмова від медичних втручань законного представника пацієнта, хворого на інсульт
Я, (прізвище ім'я та по батькові), рік народження ________, проживаю за адресою: (повна поштова адреса, домашній телефон) як законний представник відмовляюся від здійснення нижчезазначеного комплексу медичних втручань пацієнту (прізвище ім'я та по батькові)), рік народження ________.
Мені в зрозумілій для мене формі було роз'яснено інформацію про наявний стан пацієнта (прізвище ім'я та по батькові) та медичні наслідки зволікання щодо його негайної госпіталізації. В тому числі я мав можливість поставити лікарю (прізвище ім'я та по батькові) питання про причини такого стану, мету та характер проведення запропонованих лікарем діагностичних заходів, зокрема, таких:
Компьютерна томографія головного мозку ____________; магнітно-резонансна томографія ________; транскраніальна допплерографія ________; церебральна ангіографія _______; аналіз крові клінічний _________________; аналіз крові на ВІЛ; аналіз крові на HBs-антиген; RW; біохімічний аналіз крові _____________________________; аналіз сечі клінічний _________; ЕКГ _______; рентгенографія органів грудної клітини _________; рентгенографія черепа _________; консультація терапевта _______; консультація офтальмолога ___________;
Додаткові діагностичні заходи (за показаннями): консультація ендокринолога ________; ЕЕГ при наявності судомного синдрому _____________.
Я одержав відповіді на всі мої запитання. Я детально поінформований лікарем про важливість своєчасного проведення діагностичних та лікувальних заходів, та наслідки зволікання щодо лікування, що може виявлятися у _______________. Я одержав інформацію про діагноз, особливості протікання хвороби пацієнта (прізвище) і прогноз очікуваного перебігу захворювання.
Мені було роз'яснено передбачене законодавством України право вимагати заміни лікаря.
Я усвідомлюю, що відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта (прізвище) наслідків, завдати значної шкоди його здоров'ю та створити небезпеку для його життя.
Я поінформований лікарем про обов'язок лікаря повідомити про мою відмову від діагностичних та лікувальних заходів органи опіки і піклування. Я цілком усвідомлюю власну відповідальність за життя та здоров'я пацієнта (прізвище) як його законний представник.
Мені роз'яснено, що, відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров'я, у разі моєї відмови від медичних приписів лікаря або порушення встановленого для пацієнта режиму, лікар не несе відповідальності за здоров'я пацієнта (прізвище).
Одержанну від лікаря інформацію оцінюю як повну та достатню для прийняття остаточного відповідального рішення про відмову від госпіталізації пацієнта (прізвище). Цю відмову скріплюю власноручним підписом.
"Прочитав і згоден з цим текстом" "___" ____________ 20__ р. (підпис) _____________
Підпис лікаря ___________________
{Продовження наказу див. частина друга, третя}
