ЗАТВЕРДЖЕНО |
НАПРАВЛЕННЯ
на молекулярно-генетичне дослідження ТБ 03
(Форма первинної облікової документації № 200-1/о)
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 200-1/о «Направлення на молекулярно-генетичне дослідження ТБ 03»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 200-1/о «Направлення на молекулярно-генетичне дослідження ТБ 03» (далі - форма ТБ 03).
2. Бланк форми ТБ 03 друкується на аркуші формату А4 та розділяється лінією відрізу.
3. Форма ТБ 03 (пункти 1.1.-1.13.2) заповнюється фахівцями закладів охорони здоров’я незалежно від їх організаційно-правової форми та підпорядкування та фізичними особами - підприємцями, які зареєстровані в установленому законом порядку та одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, що забезпечують медичне обслуговування населення відповідної території (далі - ЗОЗ/ФОП), які є відповідальними за забір та направлення біоматеріалу на дослідження за призначенням лікаря та на підставі записів у медичній документації пацієнта. У пунктах 1.1.-1.13.2 зазначається наступна інформація:
1) у пункті 1.1 для кожного випадку туберкульозу (далі - ТБ), окрім підозр, зазначається реєстраційний номер випадку згідно з формою первинної облікової документації № 081-1/о «Медична карта лікування пацієнта з туберкульозом ТБ 01» та № 060-1/о «Журнал реєстрації випадків туберкульозу ТБ 02» (форма - ТБ 02),
2) у пункті 1.2 зазначається номер випадку в інформаційній системі «Моніторинг соціально значущих хвороб» (далі - ІС);
Якщо проводиться дослідження біоматеріалу пацієнта з підозрою на туберкульоз (далі - ТБ) - номер випадку з ІС не зазначається.
3) у пункті 1.3 зазначається прізвище, ініціали та контактний номер телефону лікаря, який направив біоматеріал на дослідження;
4) у пункті 1.4 записується дата направлення біоматеріалу на дослідження;
5) у пункті 1.5 зазначається код лабораторії, до якої направляється біоматеріал на дослідження;
6) у пункті 1.6 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (за наявності);
7) у пункті 1.7 зазначається дата народження пацієнта;
8) у пункті 1.8 зазначається вік пацієнта (повних років на момент направлення біоматеріалу);
9) у пункті 1.9 зазначається стать пацієнта: чоловіча або жіноча;
10) у пункті 1.10 зазначається адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) пацієнта;
11) у пункті 1.11 відмічається вид біоматеріалу, що направляється на дослідження: мокротиння або інший, у випадках коли направляється не мокротиння, а інший біоматеріал, то у відповідній графі необхідно зазначити, який саме: промивні води бронхів, плевральна рідина тощо.
12) у пункті 1.12 зазначається дата забору біоматеріалу;
13) у таблиці 1.13 (підпункт 1.13.1 пункту 1.13) зазначається мета проведення дослідження:
якщо мета проведення дослідження - діагностика, то в графі 1.13.1 позначається реєстраційна група пацієнта: підозра ТБ, НТБ, РТБ, ІТБ, НІПЛТБ, НЛТБ;
якщо мета проведення дослідження - контроль антимікобактеріальної терапії, то у графі 1.13.2 необхідно зазначити, на якому місяці лікування проводиться дослідження та вказати кількість отриманих доз антимікобактеріальних препаратів.
14) під таблицею, наведеною у пункті 1.13, вказуються прізвище та ініціали відповідальної особи за збирання біологічного матеріалу та її контактний номер телефону.
4. Пунктирною лінією відділена частина форми ТБ 03 «Результат дослідження на Xpert MBT\RIF\Ultra», що підлягає відрізу. Ця частина форми ТБ 03 заповнюється у лабораторії, яка проводила дослідження та передається у ЗОЗ, який направив біоматеріал. У цій частині форми зазначається наступна інформація:
1) у пункті 2.1 зазначається повне найменування ЗОЗ/ФОП, яким направлено біоматеріал на дослідження;
2) у пункті 2.2 вказується реєстраційний номер випадку згідно з формою первинної облікової документації № 060-1/о «Журнал реєстрації випадків туберкульозу ТБ 02», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від __________________ № _____, у випадках коли проводиться дослідження біоматеріалу пацієнта з підозрою на ТБ реєстраційний номер випадку не зазначається;
3) у пункті 2.3 вказується номер випадку в ІС;
Якщо проводиться дослідження біоматеріалу пацієнта з підозрою на ТБ номер випадку в МІС не зазначається.
4) у пункті 2.4 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (за наявності);
5) у пункті 2.5 зазначається адреса проживання пацієнта;
6) у пункті 2.6 записується дата доставки у лабораторію біоматеріалу на дослідження;
7) у пункті 2.7 зазначається вид біоматеріалу, дослідження якого проведене: мокротиння або інший, у випадках коли досліджувалося не мокротиння, а інший біоматеріал, то у відповідній графі необхідно зазначити, який саме: промивні води бронхів, плевральна рідина тощо;
8) у пункті 2.8 вказується код лабораторії, в якій проводилося дослідження біоматеріалу (код лабораторії визначається відповідно до Критеріїв класифікації випадків туберкульозу, результатів його лікування, кодування адміністративно-територіальних одиниць, на території яких розташовані заклади охорони здоров’я, інших міністерств, кодування лабораторій з діагностики туберкульозу, присвоєння лабораторних номерів зразкам біоматеріалу та реєстраційних номерів випадкам туберкульозу);
9) у графі 2.9 вказується лабораторний номер зразка біоматеріалу згідно з формою первинної облікової документації № 252-2/о «Лабораторний реєстраційний журнал ТБ 04-1», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від _______ № _____;
10) у графі 2.10 зазначається інформація про один з результатів молекулярно-генетичного дослідження біоматеріалу на Xpert MBT/Rif/Ultra.
11) під таблицею записуються дати проведення дослідження та видачі результату, прізвище, ініціали, а також проставляється особистий підпис відповідальної за проведення дослідження особи.
5. Строк зберігання частини форми ТБ 03 в лабораторії - 1 рік з дати проведення дослідження. Строк зберігання результатів дослідження у ЗОЗ/ФОП - 1 рік з дати отримання результатів.
