ЗАТВЕРДЖЕНО |
МЕДИЧКА КАРТА
пацієнта з туберкульозом ТБ 01
(Форма первинної облікової документації № 081-1/о)
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 081-1/о «Медична карта лікування пацієнта з туберкульозом ТБ 01»
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 081-1/о «Медична карта лікування пацієнта з туберкульозом ТБ 01» (далі - ТБ 01).
2. ТБ 01 заводиться фахівцями закладів охорони здоров’я незалежно від їх організаційно-правової форми та підпорядкування та фізичними особами-підприємцями, які зареєстровані в установленому законом порядку та одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, що забезпечують медичне обслуговування населення відповідної території (далі - ЗОЗ/ФОП), у якому пацієнт з туберкульозом (далі - ТБ) розпочинає лікування.
3. ТБ 01 заповнюється на підставі форми первинного обліку № 089/о «Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України, Державного комітету статистики України від 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за № 405/6693, а також на підставі повідомлення центральної лікарсько-консультативної комісії (далі - ЦЛКК) щодо встановлення іншої реєстраційної групи повторного випадку захворювання на ТБ.
4. ТБ 01 заповнюється на кожного пацієнта, лікування якого розпочинається у відповідному ЗОЗ/ФОП, незалежно від реєстрації місця проживання такого пацієнта.
5. ТБ 01 заповнюється розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка здійснила відповідні виправлення у ТБ 01, із зазначенням дати внесення змін.
6. У розділі I ТБ 01 зазначається інформація про пацієнта:
1) у пункті 1 зазначається прізвище, ім’я, по батькові (за наявності);
2) у пункті 2 зазначається дата народження пацієнта, вік;
3) у пункті 3 зазначається стать пацієнта: чоловіча «Ч» або жіноча «Ж»;
4) у пункті 4 зазначається адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) пацієнта, а якщо пацієнт є бездомним або іншою особою, яка не має постійного місця проживання (перебування), реєструють місце проживання (перебування) за адресою закладу для бездомних осіб, іншого надавача соціальних послуг з проживанням, створеного відповідно до Закону України «Про основи соціального захисту бездомних осіб і безпритульних дітей»;
5) у пункті 5 зазначається тип населеного пункту, в якому мешкає пацієнт: місто «М» чи сільська місцевість «С»;
6) у пункті 6 зазначаються дані (прізвище, ім’я, по батькові (за наявності), місце проживання та контактний номер телефону) контактної особи;
7) у пункті 7 зазначається місце роботи або навчання пацієнта (для непрацюючих працездатного віку ставиться позначка «не працює», у разі, якщо пацієнт зайнятий на роботах, що мають сезонний або тимчасовий характер, відповідно зазначається: «зайнятий на сезонних роботах», «працює тимчасово»).
7. У розділі II зазначається анамнез хвороби пацієнта:
1) у пункті 1 зазначається спосіб виявлення випадку ТБ у пацієнта: при зверненні за медичною допомогою або при профогляді (включаючи активний клінічний скринінг у разі звернення пацієнта у ЗОЗ/ФОП з причин, не пов’язаних зі скаргами чи симптомами ТБ);
2) у пункті 2 зазначається дата виникнення перших симптомів захворювання;
3) у пункті 3 зазначається дата першого звернення за медичною допомогою пацієнта до ЗОЗ/ФОП з приводу даного захворювання;
4) у пункті 4 зазначається дата звернення пацієнта за медичною допомогою (за направленням або самостійно) до лікаря-фтизіатра протитуберкульозного закладу;
5) у пункті 5 зазначається дата реєстрації пацієнта ЦЛКК;
6) у пункті 6 зазначається дата початку антимікобактеріальної терапії (далі - АМБТ);
7) у пункті 7 зазначається дата госпіталізації з приводу ТБ;
8) у пункті 8 зазначається дата виписки зі стаціонару.
8. У розділі III зазначається реєстраційна група пацієнта:
1) у пункті 1 - новий випадок ТБ;
2) у пункті 2 - рекурентний випадок ТБ;
3) у пункті 3 - ТБ, діагностований після невдалого попереднього курсу АМБТ;
4) у пункті 4 - ТБ, діагностований після того, як пацієнт був втрачений для подальшого спостереження;
5) у пункті 5 - інший раніше лікований випадок ТБ;
6) у пункті 6 - випадок ТБ з невідомою історією попереднього лікування.
9. У розділі IV зазначається клінічна форма. Якщо у пацієнта діагностовано одночасно легеневий туберкульоз (далі - ЛТБ) та позалегеневий туберкульоз (далі - ПЗТБ), то такий випадок вважається ЛТБ, але відмітки проставляються і у полі «ЛТБ», і у полі «ПЗТБ». У пункті 3 вказується локалізація ТБ.
10. Розділ V заповнюється у разі, якщо пацієнт, був переведений із ЗОЗ/ФОП, розташованого в іншій адміністративно-територіальній одиниці, або із ЗОЗ/ФОП, підпорядкованого іншому органу виконавчої влади, підприємству, установі, організації, зазначається найменування ЗОЗ/ФОП, в якому здійснювалось лікування до переведення.
11. У розділі VI зазначаються результати проведених лабораторних досліджень методом Xpert MBT/Rif/Ultra, тест - системи гібридизації з типоспецифічними зондами (LPA/XDR) та іншими методами (мікроскопія мазка мокротиння, посів, тест медикаментозної чутливості, гістологічне та рентгенологічні дослідження).
12. У пунктах 1-2 зазначаються результати досліджень проведених методом Xpert MBT/Rif/Ultra та LPA/XDR:
1) у графі «Дата» зазначається дата забору біоматеріалу та дата отримання результату дослідження;
2) у графі «Лаб. №» зазначається лабораторний порядковий номер зразка біоматеріалу;
3) у графі «Результати» зазначається один із варіантів отриманого результату.
13. у пункті 3 наводяться результати досліджень, проведених іншими методами дослідження:
1) у колонці «1. Мікроскопія» зазначається інформація про результати мікроскопічних досліджень (лабораторний порядковий номер зразка біоматеріалу, результати мікроскопічного дослідження першої та другої проб біоматеріалу);
2) у колонці «2. Посів» зазначається інформація про результати посіву (лабораторний порядковий номер зразка біоматеріалу, дати забору кожної з проб біоматеріалу та дати отримання результатів дослідження, результат дослідження);
3) у колонці «3. Тест медикаментозної чутливості» зазначається інформація про результати ТМЧ (дати забору біоматеріалу та отримання результату дослідження, результат ТМЧ до АМБП I ряду (ізоніазіду (Н), рифампіцину (R), етамбутолу (Е), піразинаміду (Z)); якщо культура МБТ чутлива до певного препарату - вписується літера «Ч», резистентна - «Р», не визначено ТМЧ по якійсь із причин - «Н»);
4) у колонці «4. Дата отримання результату гістологічного дослідження» (графа 18) зазначається дата, коли було отримано результат відповідного дослідження;
5) у колонці «5. Рентгенологічне дослідження» зазначаються дати проведення досліджень, результат дослідження (0 - не зроблено, 1 - динаміка позитивна, 2 - динаміка негативна, 3 - без змін, 4 - стабілізація), а також зазначається наявність чи відсутність деструкції легеневої тканини при рентгенологічному обстеженні («+» - наявність, «-» - відсутність).
13. У розділі VII зазначаються схеми лікування.
14. У пункті 1 зазначаються дані щодо схем та режимів лікування АМБТ, що використовувалися під час інтенсивної фази лікування пацієнта, а саме:
1) у рядки таблиці послідовно (зверху-вниз) вносяться дані щодо кожної призначеної (початкової стандартної, відкоректованої) схеми інтенсивної фази лікування (якщо вона не змінювалася протягом інтенсивної фази заповнюється тільки перший рядок);
2) у першій колонці таблиці зазначається дата призначення АМБП за відповідною схемою;
3) у колонках таблиці по кожному рядку під назвою відповідного АМБП I ряду (ізоніазіду (Н), рифампіцину (R), етамбутолу (Е), піразинаміду (Z)), призначеного пацієнту, зазначається його добова доза у грамах;
4) послідовність переліку АМБП I ряду у верхньому рядку таблиці дозволяє зробити акцент на використанні у схемі комбінованих препаратів шляхом взяття у дужки клітин у відповідному рядку, який заповнюється;
5) у разі призначення в процесі лікування додаткових АМБП II ряду їх назви зазначається у відповідних пустих клітинках у рядку з назвами АМБП, а у відповідному рядку, що заповнюється, проставляються їх добові дози у грамах;
6) в останній колонці зазначається призначена (запланована) кількість доз АМБП по даній схемі лікування;
15. У пункті 2 зазначаються дані щодо схем та режимів лікування, що використовувалися під час підтримуючої фази лікування пацієнта або продовження лікування за монорежимом (для пацієнтів з лікарсько-стійким ТБ).
16. У розділі VIII зазначається дані щодо виявлених під час лікування небажаних явищ (далі - НЯ) та побічних реакцій (далі - ПР) на АМБП:
1) у графі 1 таблиці зазначається дата початку НЯ/ПР;
2) у графі 2 таблиці зазначається дата закінчення НЯ/ПР;
3) у графі 3 зазначається назва підозрюваного лікарського засобу;
4) у графі 4 наводиться опис НЯ/ПР;
5) у графі 5 зазначається ступінь тяжкості НЯ/ПР (від 1 до 4);
6) у графі 6 зазначається чи відповідає НЯ/ПР критеріям серйозності (так/ні). У разі відповіді «так» зазначається за яким саме критерієм;
7) у графі 7 зазначається яка корекція проводилася НЯ/ПР;
8) у графі 8 зазначається дата відміни АМБП, зміни режиму хіміотерапії чи дози препарату;
9) у графі 9 зазначається дата результату НЯ/ПР;
17. У розділі IХ зазначаються результати лікування. Зазначається один з стандартизованих результатів лікування (вилікуваний, лікування завершено, неективне лікування, помер, втрачений для подальшого спостереження, результат не оцінений). Якщо пацієнт за результатами первинної резистентності переводиться для подальшого лікування препаратами II ряду - зазначається «Переведений для лікування АМБП II ряду».
18. У розділі Х зазначаються різні уточнення та доповнення. У разі здійснення контролю за прийомом лікарських засобів зазначається найменування установи чи організації, яка його здійснювала. Зазначається інформація у разі перебування пацієнта на відео ДОТ, SMART BOX та терміни відповідного супроводу.
19. У розділі ХI, що представлений у вигляді таблиць, зазначається інформація про безпосереднє спостереження за вживанням пацієнтом АМБП в інтенсивній фазі та у фазі продовження:
1) після заголовка зазначається реєстраційний номер випадка, номер в інформаційній системі «Моніторинг соціально значущих хвороб», номер місяця від початку лікування, найменування ЗОЗ/ФОП, місяць, в якому здійснюється лікування, маса тіла пацієнта та його зріст.
2) у графі 1 зазначається назва АМБТ;
3) у графі 2 зазначається джерело фінансування АМБТ;
4) у графі 3 зазначається доза АМБТ;
5) у графах з 4 по 34 зазначаються дні прийому добових доз АМБП; якщо пацієнт отримав АМБП під безпосереднім спостереженням, ставиться підпис або ініціали медичного чи соціального працівника (волонтера); неконтрольований прийом позначається «+»; якщо пацієнт не приймав АМБТ - ставиться «0»;
6) у графі 35 зазначається запланована кількість доз, які повинен отримати пацієнт у відповідному місяці;
7) у графі 36 зазначається кількість доз, які пацієнт отримав у відповідному місяці.
20. ТБ 01 зберігається в ЗОЗ протягом 5 років після зняття пацієнта з медичного нагляду.
