Наказ № 756 від 04.11.2011 Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу"
Нормативні акти Наказ Наказ № 756 від 04.11.2011 Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу"

Наказ № 756 від 04.11.2011 Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу"

Тип: Наказ
Номер: 756
Дата: 04.11.2011
Видавник: Міністерство охорони здоров'я України
Редакція: 04.11.2011
Нечинна
Пов'язані рішення 
                             
                             
              МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства
                                 охорони здоров'я України
                                 04.11.2011  N 756
                                 ( z1477-11 )
 

------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого       |  |         МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ         |
|центрального органу виконавчої влади,   |  |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації,    |  |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває |  |                                      |
|заклад охорони здоров'я                 |  |              N 025-11/о              |
|  ____________________________          |  |                                      |
|  ____________________________          |  |             ЗАТВЕРДЖЕНО              |
|Найменування та місцезнаходження        |  |          Наказ МОЗ України           |
|(повна поштова адреса) закладу охорони  |  |                                      |
|здоров'я, де заповнюється форма         |  |                                      |
|  ____________________________          |  |                                      |
|----------------------------------------|  |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний|  |  |  |  |  |  |  |  |  | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6|  |
|код за ЄДРПОУ   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|----------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                  |
|                                      ТАЛОН                                       |
|                      про відкріплення пацієнта від лікаря,                       |
|                        що надає первинну медичну допомогу                        |
|                                                                                  |
|                             Інформація про пацієнта                              |
|                                                                                  |
| 1. Прізвище __________________________________________________________________   |
| 2. Ім'я ______________________________________________________________________   |
| 3. По батькові _______________________________________________________________   |
| 4. Дата народження ___________________________________________________________   |
| 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________   |
| 6. Громадянство ______________________________________________________________   |
| 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична  |
|    допомога, та П.І.Б. лікаря ________________________________________________   |
| ______________________________________________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Підпис особи, що відкріплюється _____________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Дата заповнення (число, місяць, рік) ________________________________________   |
|                                                                                  |
|  Завідувач амбулаторії _________________________ ____________                    |
|                                   (П.І.Б.)         (підпис)          М.П.        |
------------------------------------------------------------------------------------

 Директор Департаменту
 лікувально-профілактичної
 допомоги                                               М.К.Хобзей
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства
                                 охорони здоров'я України
                                 04.11.2011  N 756

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 20 грудня 2011 р.
                                 за N 1480/20218
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
    документації N 025-11/о "Талон про відкріплення
         пацієнта від лікаря, що надає первинну
                   медичну допомогу"
 

     1. Ця  Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта
від лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Талон).

     2. Талон  заповнюється  у  2-х  примірниках лікарем первинної
медичної (медико-санітарної)    допомоги:    лікарем     загальної
практики -   сімейним   лікарем,  терапевтом/педіатром  дільничним
(далі - лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря
разом з пацієнтом,  що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до
іншого лікаря.

     3. Дані  про  пацієнта  вносяться  до  Талона  відповідно  до
паспортних   даних  пацієнта  та  згідно  з  інформацією,  наданою
пацієнтом: прізвище  (рядок  1),  ім'я  (рядок  2),  по   батькові
(рядок 3),  дата  народження  (рядок 4),  паспорт,  серія та номер
(рядок 5), громадянство (рядок 6).

     4. У графу "Найменування закладу охорони здоров'я  та  П.І.Б.
лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги,  де раніше
надавалася первинна медична допомога" вносяться повне найменування
закладу  охорони  здоров'я  -  центру  первинної медико-санітарної
допомоги (далі - ЦПМСД) та амбулаторії (далі - заклад), де пацієнт
отримував первинну медичну допомогу, та П.І.Б. лікаря.

     5. Талон підписується особою,  що відкріплюється,  і на ньому
проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).

     6. Талон  підписується  завідувачем  амбулаторії  або   іншою
уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.

     7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник
залишається у закладі.

     8. Інформація,  що  міститься   у   Талоні,   є   інформацією
з обмеженим  доступом та не підлягає розголошенню,  крім випадків,
передбачених  законом.  Відповідальність  за  розголошення   такої
інформації,   що   міститься   у  Талоні,  несуть  лікар,  молодші
працівники з медичною  освітою,  що  обслуговують  прикріплене  до
лікаря населення,  завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД,
на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.

     9. Термін  зберігання  -  5  років.  Талон  зберігається   та
знищується у встановленому законодавством порядку.

 Директор Департаменту
 лікувально-профілактичної
 допомоги                                               М.К.Хобзей
Джерело:Офіційний портал ВРУ