МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
( z1477-11 )
{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я N 503 ( z0347-18) від 19.03.2018 }
------------------------------------------------------------------------------------ Найменування міністерства, іншого | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | центрального органу виконавчої влади, | |--------------------------------------| підприємства, установи, організації, | |Форма первинної облікової документації| у сфері управління якого/якої перебуває | | | заклад охорони здоров'я | | N 025-11/о | ____________________________ | | | ____________________________ | | ЗАТВЕРДЖЕНО | Найменування та місцезнаходження | | Наказ МОЗ України | (повна поштова адреса) закладу охорони | | | здоров'я, де заповнюється форма | | | ____________________________ | | | ----------------------------------------| |--------------------------------------| Ідентифікаційний| | | | | | | | | | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6| | код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------| | ТАЛОН | про відкріплення пацієнта від лікаря, | що надає первинну медичну допомогу | | Інформація про пацієнта | | 1. Прізвище __________________________________________________________________ | 2. Ім'я ______________________________________________________________________ | 3. По батькові _______________________________________________________________ | 4. Дата народження ___________________________________________________________ | 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________ | 6. Громадянство ______________________________________________________________ | 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична | допомога, та П.І.Б. лікаря ________________________________________________ | ______________________________________________________________________________ | | Підпис особи, що відкріплюється _____________________________________________ | | Дата заповнення (число, місяць, рік) ________________________________________ | | Завідувач амбулаторії _________________________ ____________ | (П.І.Б.) (підпис) М.П. | -----------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги М.К.Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
20 грудня 2011 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 025-11/о "Талон про відкріплення
пацієнта від лікаря, що надає первинну
медичну допомогу"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта
від лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Талон).
2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної
медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної
практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним
(далі - лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря
разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до
іншого лікаря.
3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до
паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою
пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім'я (рядок 2), по батькові
(рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер
(рядок 5), громадянство (рядок 6).
4. У графу "Найменування закладу охорони здоров'я та П.І.Б.
лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, де раніше
надавалася первинна медична допомога" вносяться повне найменування
закладу охорони здоров'я - центру первинної медико-санітарної
допомоги (далі - ЦПМСД) та амбулаторії (далі - заклад), де пацієнт
отримував первинну медичну допомогу, та П.І.Б. лікаря.
5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому
проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).
6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою
уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.
7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник
залишається у закладі.
8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією
з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків,
передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої
інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші
працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до
лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД,
на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.
9. Термін зберігання - 5 років. Талон зберігається та
знищується у встановленому законодавством порядку.
Директор Департаменту
лікувально-профілактичної
допомоги М.К.Хобзей
