МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 249-4/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|   знаходження закладу,    |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|                          НАПРАВЛЕННЯ                           |
|               на зразок сироватки для проведення               |
|            підтверджувальних досліджень на наявність           |
|                    серологічних маркерів ВІЛ                   |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. (або індивідуальний номер                                |
|особи)__________________________________________________________|
|Стать __________________________________________________________|
|Рік народження _________________________________________________|
|Код обстеження контингентів ____________________________________|
|----------------------------------------------------------------|
|Назва тест-системи, на якій здійснювали скринінгові дослідження,|
|_______________________________________________________________,|
|номер серії або лота ___________________________________________|
|Дата проведення досліджень _____________________________________|
|Значення відсікаючого рівня (Cut/off)____________ оптичної      |
|густини зразка _________________________________________________|
|Для швидкого тесту - вказують результат тестування на 1-му та   |
|2-му швидких тестах.                                            |
|Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для |
|проведення підтверджувальних досліджень, _______________________|
|________________________________________________________________|
|Телефон/факс ___________________________________________________|
|                                                                |
|Лікар-лаборант     _______________________________              |
|                    (підпис)/(прізвище, ініціали)               |
|                                                                |
|Дата __________________ 20____                                  |
|          (цифрами)                                             |
|М.П.                                                            |
------------------------------------------------------------------

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 324/19062
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
     документації N 249-4/0 "Направлення на зразок
       сироватки для проведення підтверджувальних
   досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової  документації N 249-4/0 "Направлення на зразок сироватки
для   проведення   підтверджувальних   досліджень   на   наявність
серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Направлення).

     2. У    лівому    верхньому   куті   Направлення   зазначають
найменування і  місцезнаходження  закладу,  в  якому  заповнюється
форма,   та   ідентифікаційний   код  Єдиного  державного  реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У Направленні зазначають прізвище,  ім'я,  по батькові або
індивідуальний  номер  особи  згідно з Журналом реєстрації зразків
крові,   що   направляються   для   проведення   підтверджувальних
досліджень на антитіла до ВІЛ (форма N 502-4/0) ( z0323-11 ).

     4. Вказують  стать  особи:  Ч  - чоловіча,  Ж - жіноча та рік
народження.

     5. У  Направленні  вказують   код   обстеження   контингентів
відповідно  до  форми  звітності  N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із
станами та хворобами,  що зумовлені вірусом  імунодефіциту  людини
(ВІЛ), за  20__  рік"  (річна),  затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров'я України,  Державного комітету статистики  України
від   24.12.2004   N   640/663  (  z0062-05  ),  зареєстрованої  у
Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     6. У  Направленні  вказують  назву  тест-системи,   на   якій
здійснювали первинні скринінгові дослідження, номер серії або лота
кінцевий термін   використання,   дату   проведення   дослідження,
значення  відсікаючого рівня (Cut/off) та оптичної густини зразка,
що направляється для проведення підтверджувальних досліджень.  При
тестуванні  швидким  тестом  у  цьому  пункті  зазначають  словами
"позитивний", "негативний".

     7. У Направленні вказують  місцезнаходження  лабораторії,  що
направила  зразок для проведення підтверджувальних досліджень,  та
контактний телефон/факс.

     8. Направлення заповнює лікар-лаборант,  який  відповідно  до
покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження
на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

     9. У Направленні вказують дату його заповнення.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков