МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 502-4/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N _____        |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
 

                              ЖУРНАЛ
       реєстрації зразків крові, що направляються
      для проведення підтверджувальних досліджень
                   на антитіла до ВІЛ
 

 Почато ____________________       Закінчено _________________
   (цифровим способом)                 (цифровим способом)

                              Зміст

------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |  П.І.Б. |Реєстра-|Стать|  Рік |    Код   |     Дата     |    Результат    |Примітка|
|з/п|   або   | ційний |     |народ-|обстеження|  направлення |   підтверджу-   |        |
|   |індивіду-|  номер |     |ження |континген-|    на про-   |     вальних     |        |
|   |  альний |  особи |     |      |   тів    | ведення під- |    досліджень   |        |
|   |  номер  |        |     |      |          |тверджувальних|-----------------|        |
|   |  особи  |        |     |      |          |   досліджень | номер |результат|        |
|   |         |        |     |      |          |              |довідки|         |        |
|   |         |        |     |      |          |              |       |         |        |
|---+---------+--------+-----+------+----------+--------------+-------+---------+--------|
| 1 |    2    |    3   |  4  |  5   |    6     |      7       |   8   |    9    |   10   |
------------------------------------------------------------------------------------------

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 323/19061
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
       документації N 502-4/0 "Журнал реєстрації
     зразків крові, що направляються для проведення
    підтверджувальних досліджень на антитіла до ВІЛ"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової документації N 502-4/0 "Журнал реєстрації зразків крові,
що направляються для проведення  підтверджувальних  досліджень  на
антитіла до ВІЛ" (далі - Журнал).

     2. У  лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і
місцезнаходження  закладу,  в   якому   заповнюється   форма,   та
ідентифікаційний  код  Єдиного  державного  реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У графі 1 вказують  порядковий  номер  Журналу.  Нумерація
Журналу  починається  1  січня та закінчується 31 грудня поточного
року.

     4. У  графі  2  вказують  прізвище,  ім'я,  по  батькові  або
індивідуальний номер особи.

     5. У  графі  3  вказують  реєстраційний номер особи з Журналу
реєстрації надходження  зразків  сироваток  крові  для  проведення
скринінгових    досліджень  на  антитіла  до ВІЛ (форма N 502-3/0)
( z0320-11 ).

     6. У графі 4 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

     7. У графі 5 вказують рік народження особи.

     8. У графі 6 вказують код обстеження контингентів  відповідно
до  форми  звітності  N  2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та
хворобами,  що зумовлені вірусом імунодефіциту  людини  (ВІЛ),  за
20__ рік"   (річна),  затвердженої  наказом  Міністерства  охорони
здоров'я  України,  Державного  комітету  статистики  України  від
24.12.2004  N 640/663 ( z0062-05 ),  зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     9. У графі 7 вказують дату направлення  зразка  з  позитивним
результатом  тестування  у  відповідну  лабораторію,  що  здійснює
підтверджувальні дослідження.

     10. У графах 8 та 9 вказують номер довідки та  результат,  що
отримано при проведенні підтверджувальних досліджень.

     11. У  графі  10  "Примітка" вказують рекомендації,  що надає
підтверджувальна лабораторія (за наявності).

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков