МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
{ Форма та Інструкція втратили чинність на підставі НаказуМіністерства охорони здоров'я
N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | Форма первинної облікової | | ________________________ | документації | | ________________________ | N 249-4/0 | | (найменування та місце | | | знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО | | в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ | | | | |___________________________| __________ N ____ | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | НАПРАВЛЕННЯ | | на зразок сироватки для проведення | | підтверджувальних досліджень на наявність | | серологічних маркерів ВІЛ | |----------------------------------------------------------------| |П.І.Б. (або індивідуальний номер | |особи)__________________________________________________________| |Стать __________________________________________________________| |Рік народження _________________________________________________| |Код обстеження контингентів ____________________________________| |----------------------------------------------------------------| |Назва тест-системи, на якій здійснювали скринінгові дослідження,| |_______________________________________________________________,| |номер серії або лота ___________________________________________| |Дата проведення досліджень _____________________________________| |Значення відсікаючого рівня (Cut/off)____________ оптичної | |густини зразка _________________________________________________| |Для швидкого тесту - вказують результат тестування на 1-му та | |2-му швидких тестах. | |Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для | |проведення підтверджувальних досліджень, _______________________| |________________________________________________________________| |Телефон/факс ___________________________________________________| | | |Лікар-лаборант _______________________________ | | (підпис)/(прізвище, ініціали) | | | |Дата __________________ 20____ | | (цифрами) | |М.П. | ------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
------------------------------------------------------------------ | Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | здоров'я України | Форма первинної облікової | | ________________________ | документації | | ________________________ | N 249-4/0 | | (найменування та місце | | | знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО | | в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ | | | | |___________________________| __________ N ____ | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | НАПРАВЛЕННЯ | | на зразок сироватки для проведення | | підтверджувальних досліджень на наявність | | серологічних маркерів ВІЛ | |----------------------------------------------------------------| |П.І.Б. (або індивідуальний номер | |особи)__________________________________________________________| |Стать __________________________________________________________| |Рік народження _________________________________________________| |Код обстеження контингентів ____________________________________| |----------------------------------------------------------------| |Назва тест-системи, на якій здійснювали скринінгові дослідження,| |_______________________________________________________________,| |номер серії або лота ___________________________________________| |Дата проведення досліджень _____________________________________| |Значення відсікаючого рівня (Cut/off)____________ оптичної | |густини зразка _________________________________________________| |Для швидкого тесту - вказують результат тестування на 1-му та | |2-му швидких тестах. | |Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки для | |проведення підтверджувальних досліджень, _______________________| |________________________________________________________________| |Телефон/факс ___________________________________________________| | | |Лікар-лаборант _______________________________ | | (підпис)/(прізвище, ініціали) | | | |Дата __________________ 20____ | | (цифрами) | |М.П. | ------------------------------------------------------------------
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
14 березня 2011 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-4/0 "Направлення на зразок
сироватки для проведення підтверджувальних
досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 249-4/0 "Направлення на зразок сироватки
для проведення підтверджувальних досліджень на наявність
серологічних маркерів ВІЛ" (далі - Направлення).
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають
найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється
форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Направленні зазначають прізвище, ім'я, по батькові або
індивідуальний номер особи згідно з Журналом реєстрації зразків
крові, що направляються для проведення підтверджувальних
досліджень на антитіла до ВІЛ (форма N 502-4/0) ( z0323-11 ).
4. Вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча та рік
народження.
5. У Направленні вказують код обстеження контингентів
відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із
станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини
(ВІЛ), за 20__ рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства
охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України
від 24.12.2004 N 640/663 ( z0062-05 ), зареєстрованої у
Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
6. У Направленні вказують назву тест-системи, на якій
здійснювали первинні скринінгові дослідження, номер серії або лота
кінцевий термін використання, дату проведення дослідження,
значення відсікаючого рівня (Cut/off) та оптичної густини зразка,
що направляється для проведення підтверджувальних досліджень. При
тестуванні швидким тестом у цьому пункті зазначають словами
"позитивний", "негативний".
7. У Направленні вказують місцезнаходження лабораторії, що
направила зразок для проведення підтверджувальних досліджень, та
контактний телефон/факс.
8. Направлення заповнює лікар-лаборант, який відповідно до
покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження
на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
9. У Направленні вказують дату його заповнення.
Голова Комітету з питань
протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
та іншим соціально
небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної
статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
