МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
                                 (у редакції наказу
                                 Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 17.09.2012  N 718)
                                 ( z1927-12 )

    { Форма та Інструкція втратили чинність на підставі Наказу
                            Міністерства охорони здоров'я
 N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
 

      N 794 ( z0698-19 ) від 05.04.2019 }
 

      { Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
                                      охорони здоров'я
   N 718 ( z1929-12 ) від 17.09.2012 }
 

-----------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства,         |  |           МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ           |
|іншого органу виконавчої влади,    |  |------------------------------------------|
|підприємства, установи,            |  |                                          |
|організації, до сфери управління   |  |                                          |
|якого належить заклад охорони      |  |  Форма первинної облікової документації  |
|здоров'я                           |  |               N 503-10/о                 |
|________________________________   |  |                                          |
|________________________________   |  |                                          |
|Найменування та місцезнаходження   |  |                                          |
|(повна поштова адреса) закладу     |  |                                          |
|охорони здоров'я, де заповнюється  |  |               ЗАТВЕРДЖЕНО                |
|форма                              |  |                                          |
|________________________________   |  |            Наказ МОЗ України             |
|                                   |  |                                          |
|Код        ------------------------|  |------------------------------------------|
|за ЄДРПОУ  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | N |  |  |  |  |  |
|---------------------------------------------------------------------------------|
|                                                                                 |
|                                 ДОВІДКА N ____                                  |
|                   про результат підтверджувальних досліджень                    |
|                     на наявність серологічних маркерів ВІЛ                      |
|                                                                                 |
|    Прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер особи                   |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
|     Найменування установи:                                                      |
|_______________________________________________________________________________  |
|                                                                                 |
|                                    Результат                                    |
|                                                                                 |
|    При проведенні підтверджувальних досліджень методом імуноферментного аналізу |
|від "___" __________ 20__ року отримано:                                         |
|    1. Невизначений результат при виявленні антитіл до ВІЛ.                      |
|    2. Позитивний результат при виявленні антигену р24 ВІЛ.                      |
|    3. Негативний результат при виявленні антигену р24 ВІЛ.                      |
|                                                                                 |
|    Рекомендовано:                                                               |
|    1. Повторити обстеження через 2 тижні.                                       |
|    2. Терміново направити пацієнта для проведення поглибленого                  |
|       клініко-лабораторного обстеження.                                         |
|                                                                                 |
| Лікар __________________   ____________________________                         |
|            (підпис)            (прізвище, ініціали)                             |
|                        М.П.                                                     |
-----------------------------------------------------------------------------------{  Форма  в  редакції  Наказу  Міністерства охорони здоров'я N 718
( z1929-12 ) від 17.09.2012 }

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
                                 (у редакції наказу
                                 Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 17.09.2012  N 718)
                                 ( z1927-12 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 332/19070
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
            щодо заповнення форми первинної
           облікової документації N 503-10/о
     "Довідка N __ про результат підтверджувальних
   досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової документації  N  503-10/о  "Довідка  N__  про  результат
підтверджувальних досліджень на  наявність  серологічних  маркерів
ВІЛ" (далі - Довідка).

     2. У  лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і
місцезнаходження закладу охорони здоров'я,  у  якому  заповнюється
форма,   та   код   Єдиного   державного  реєстру  підприємств  та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. Довідку нумерують відповідно до  реєстраційного  номера  в
Журналі  реєстрації  зразків  крові,  що  надійшли  для проведення
підтверджувальних досліджень (форма N 498-6/о) ( z0329-11 ).

     4. У Довідці зазначають прізвище,  ім'я та  по  батькові  або
індивідуальний   номер   особи,   якій   проводились  дослідження,
найменування установи, з якої надійшов зразок на дослідження.

     5. Підкреслюють отриманий результат  при  виявленні  антигену
р24 та/або антитіл до ВІЛ.

     6. У   Довідці   підкреслюють  рекомендації  щодо  подальшого
обстеження пацієнта.

     7. Довідку заповнює фахівець,  який відповідно до  покладених
на   нього   функціональних  обов'язків  здійснює  дослідження  на
серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

     8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.

{ Інструкція в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718
( z1929-12 ) від 17.09.2012 }

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков