МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
16.07.2009 N 504
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
31 серпня 2009 р.
за N 811/16827
Про затвердження форм документів,які використовуються державними інспекціями
сільського господарства в Автономній Республіці Крим,
областях, містах Києві та Севастополі при здійсненні
державного нагляду (контролю) в частині
експлуатації та технічного стану машин
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерствааграрної політики та продовольства
N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011
N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
Відповідно до Закону України "Про дорожній рух" ( 3353-12 ),
постанов Кабінету Міністрів України від 28.04.2009 N 403
( 403-2009-п ) "Про затвердження Порядку проведення державного
технічного огляду тракторів, самохідних шасі, самохідних
сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин,
сільськогосподарської техніки, інших механізмів", від 08.07.2009
N 694 ( 694-2009-п ) "Про затвердження Порядку відомчої реєстрації
та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних
сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин,
сільськогосподарської техніки, інших механізмів", наказу
Міністерства аграрної політики України від 08.05.2007 N 311
( z0578-07 ) "Про затвердження Порядку забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин і номерними
знаками "Транзит" суб'єктів господарювання, діяльність яких
пов'язана з реалізацією машин, що підлягають реєстрації та обліку
в інспекціях державного технічного нагляду обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій", зареєстрованого
в Міністерстві юстиції України 04.06.2007 за N 578/13845,
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити такі, що додаються: форму заяви юридичної особи; форму заяви юридичної особи (для двох і більше машин); форми печатки та штампів для державних інспекцій сільського
господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві
та Севастополі; { Абзац четвертий пункту 1 із змінами, внесеними
згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства
N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 } форму заяви фізичної особи;форму заяви фізичної особи для внесення в реєстраційні
документи машини запису "Має право керувати _____________"; форму направлення на присвоєння ідентифікаційного номера; форму заяви фізичної особи для внесення в реєстраційні
документи машини запису "Має право керувати _____________"; форму направлення на присвоєння ідентифікаційного номера; форму акта про присвоєння ідентифікаційного номера; форму акта огляду машини, яка знаходиться за межами району
(міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з
обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона
тимчасового обліку машини); { Абзац дев'ятий пункту 1 із змінами,
внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 } форму книги реєстрації машин юридичних осіб; форму книги реєстрації машин фізичних осіб; форму книги тимчасової реєстрації машин; форму книги видачі номерних знаків "Транзит"; форму довідки про належність вузлів і агрегатів, що
вивільнені після вибракування (переобладнання) машини; форму акта про зняття з обліку машин, які зареєстровані;
{ Абзац шістнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Абзац сімнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Абзац вісімнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Абзац дев'ятнадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Абзац двадцятий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Абзац двадцять перший пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Абзац двадцять другий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
форму висновку щодо технічного стану проданих або
відремонтованих машин (виявлення причин відмови); форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста,
складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права
на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними
сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними
машинами; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом
Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 )
від 24.03.2011 } форму акта огляду машини; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно
з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90
( z0493-11 ) від 24.03.2011 } форму подання підприємства чи навчального закладу; { Пункт 1
доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 } форму акта перевірки технічного стану машини ( zb135-12 );
{ Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 } форму акта перевірки закладу з підготовки, перепідготовки і
підвищення кваліфікації трактористів-машиністів; { Пункт 1
доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 } форму акта заборони експлуатації машин. { Пункт 1 доповнено
абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та
продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
2. Директору Департаменту інженерно-технічного забезпечення
Даценку М.С. забезпечити подання цього наказу в установленому
порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
аграрної політики України від 11.06.2004 N 221 ( z0772-04,
za772-04 ) "Про затвердження Правил державної реєстрації та обліку
тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських,
дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської
техніки, інших механізмів", зареєстрований в Міністерстві юстиції
України 23.06.2004 за N 772/9371 (із змінами).
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного
опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра Шевченка О.О.
В.о. Міністра Ю.Я.Лузан
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної податкової
адміністрації України С.В.Буряк
Т.в.о. Міністра
внутрішніх справ України М.М.Клюєв
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва А.Гота
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
Державному інспектору____________________________
(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного ____________________________
інспектора)
__________________________________________________________________(найменування юридичної особи)
Код згідно з ЄДРПОУ __________________ E-mail: _________________
Місцезнаходження
юридичної особи _______________________________________________
Місцезнаходження
стоянки _______________________________________________
Телефон _______________________________________________
____________________________(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного ____________________________
інспектора)
__________________________________________________________________(найменування юридичної особи)
Код згідно з ЄДРПОУ __________________ E-mail: _________________
Місцезнаходження
юридичної особи _______________________________________________
Місцезнаходження
стоянки _______________________________________________
Телефон _______________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _______________________________________________________(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, __________________________________________________________________
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію, __________________________________________________________________
видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель _______________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________________
4. Заводський N _________________________________________________
5. Двигун N _____________________________________________________
6. Шасі N _______________________________________________________
7. Марка двигуна ________________________________________________
8. Об'єм двигуна ___________ куб.см
9. Потужність двигуна ______
10. Маса машини ____________ кг
11. Завод-виробник ______________________________________________
12. Країна-виробник _____________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________(П.І.Б., посада) ______________________________ ____________ ____________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія _____ N ___________, виданий ____________ року _____________________________(ким виданий)
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
М.П. Керівник __________________(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки: 1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів)
замість втраченого(их) тощо) видано:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________. 2. Номерний знак "Транзит": серія ___ N _____________
здано/видано.реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________. 2. Номерний знак "Транзит": серія ___ N _____________
здано/видано. 3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ___ N ____
здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________(підпис, прізвище)
{ Форма в редакції Наказів Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011, N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору____________________________
(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
__________________________________________________________________(найменування юридичної особи)
Код згідно з ЄДРПОУ __________________ E-mail: _________________
Місцезнаходження
юридичної особи _______________________________________________
Місцезнаходження
стоянки _______________________________________________
Телефон _______________________________________________
____________________________(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
__________________________________________________________________(найменування юридичної особи)
Код згідно з ЄДРПОУ __________________ E-mail: _________________
Місцезнаходження
юридичної особи _______________________________________________
Місцезнаходження
стоянки _______________________________________________
Телефон _______________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _______________________________________________________(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, __________________________________________________________________
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію, __________________________________________________________________
видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)
такі машини:
--------------------------------------------------------------------- | N |Найменування|Марка | Рік | Номери |Державний|Свідоцтво | |з/п| машини | та |випуску| агрегатів, | номерний| про | | | |модель| | марка, | знак |реєстрацію| | | |машини| | об'єм, | | машини | | | | | | потужність | | | | | | | | двигуна, | | | | | | | | маса машини | | | | | | | | (кг) | | | |---+------------+------+-------+--------------+---------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------| | 1 | | | |заводський| | | | | | | | |номер | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |номер | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |номер шасі| | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |марка | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |об'єм | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |потужність| | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |маса | | | | | | | | |машини | | | | |---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------| | 2 | | | |заводський| | | | | | | | |номер | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |номер | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |номер шасі| | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |марка | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |об'єм | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |потужність| | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |маса | | | | | | | | |машини | | | | |---+------------+------+-------+----------+---+---------+----------| | 3 | | | |заводський| | | | | | | | |номер | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |номер | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |номер шасі| | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |марка | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |об'єм | | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |потужність| | | | | | | | |двигуна | | | | | | | | |----------+---| | | | | | | |маса | | | | | | | | |машини | | | | ---------------------------------------------------------------------
Зворотний бік
До заяви додаємо такі документи:1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________ 4. __________________________________________________________ 5. __________________________________________________________ 6. __________________________________________________________ 7. __________________________________________________________ 8. __________________________________________________________ 9. __________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________(П.І.Б.) ______________________________ ____________ ____________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія _____ N _________, виданий __________ року __________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ __________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
1. __________________________________________________________ 2. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________ 4. __________________________________________________________ 5. __________________________________________________________ 6. __________________________________________________________ 7. __________________________________________________________ 8. __________________________________________________________ 9. __________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________(П.І.Б.) ______________________________ ____________ ____________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія _____ N _________, виданий __________ року __________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ __________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки: 1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів)
замість втраченого(их) тощо) видано:реєстраційний номер: серія ____ N ______________; свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ______________. 2. Номерний знак "Транзит": серія ____ N ____________
здано/видано. 3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ____
N ____________ здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________(підпис, прізвище)
реєстраційний номер: серія ____ N ______________; свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ______________. 2. Номерний знак "Транзит": серія ____ N ____________
здано/видано. 3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ____
N ____________ здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________(підпис, прізвище)
{ Форма в редакції Наказів Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011, N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИдля державних інспекцій сільського господарства
в Автономній Республіці Крим, областях,
містах Києві та Севастополі
{ Назва форми із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від
13.06.2012 }
1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм).
Написи:
зовнішнє коло - назва територіального органу Державної інспекції
сільського господарства України; { Абзац третій пункту 1 із
змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
Написи:
зовнішнє коло - назва територіального органу Державної інспекції
сільського господарства України; { Абзац третій пункту 1 із
змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
{ Абзац четвертий пункту 1 виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
центр поділений на два сектори: у верхньому - зображення
Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під зображенням трактора - номер печатки арабськими цифрами.
{ Абзац п'ятий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із списанням
(60х22 мм)
------------------------------------------ | Знято з обліку в зв'язку із списанням | | код регіону ___ код району (міста) ___ | | Державний номерний знак ______________ | | Свідоцтво про реєстрацію машини ______ | | "__" __________ 20__ року | ------------------------------------------
3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60х22 мм)
------------------------------------------ | Знято з обліку для реалізації | | код регіону ___ код району (міста) ___ | | Видано номерний знак "Транзит" | | ______________________________________ | | "__" __________ 20__ року __________ | | (підпис) | ------------------------------------------
{ Пункт 4 виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної
політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011; із змінами,
внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та
продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору____________________________
(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного ____________________________
інспектора)
____________________________(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного ____________________________
___________________________,
(П.І.Б.)
дата народження ____________місце проживання ___________ ____________________________
Паспорт ___________________,
виданий ______________ року
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні
переконання відмовляються
від прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про це
відповідний орган державної
податкової служби і мають
відмітку у паспорті) ____________________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
___________________________,(П.І.Б.)
дата народження ____________місце проживання ___________ ____________________________
Паспорт ___________________,
виданий ______________ року
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні
переконання відмовляються
від прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про це
відповідний орган державної
податкової служби і мають
відмітку у паспорті) ____________________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу _________________________________________________________(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, __________________________________________________________________
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію, __________________________________________________________________
видати номерний(і) знак(и) замість втраченого(их) тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель _______________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________________
4. Заводський N _________________________________________________
5. Двигун N _____________________________________________________
6. Шасі N _______________________________________________________
7. Марка двигуна ________________________________________________
8. Об'єм двигуна ___________ куб.см
9. Потужність двигуна ______
10. Маса машини ____________ кг
11. Завод-виробник ______________________________________________
12. Країна-виробник _____________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
_________________________ __________________________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки: 1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного(их) знака(ів)
замість втраченого(их) тощо) видано:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________. 2. Номерний знак "Транзит": серія ___ N _____________
здано/видано.реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини
(талон тимчасового обліку машини): серія ___ N _________________. 2. Номерний знак "Транзит": серія ___ N _____________
здано/видано. 3. При знятті з обліку: номерний(і) знак(и): серія ___ N ____
здано / не здано (втрачено).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) __________
Державний інспектор _____________________________________________(підпис, прізвище)
{ Форма в редакції Наказів Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011, N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Державному інспектору____________________________
(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного ____________________________
інспектора)
____________________________(найменування інспекції) ____________________________
(П.І.Б. державного ____________________________
___________________________,
(П.І.Б.)
дата народження ____________місце проживання ___________ ____________________________
Паспорт ___________________,
виданий ______________ року
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні
переконання відмовляються
від прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про це
відповідний орган державної
податкової служби і мають
відмітку у паспорті) ____________________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
___________________________,(П.І.Б.)
дата народження ____________місце проживання ___________ ____________________________
Паспорт ___________________,
виданий ______________ року
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків або серія та номер
паспорта (для фізичних осіб,
які через свої релігійні
переконання відмовляються
від прийняття реєстраційного
номера облікової картки
платника податків та
офіційно повідомили про це
відповідний орган державної
податкової служби і мають
відмітку у паспорті) ____________________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу Вас внести у графу "Особливі відмітки" реєстраційних
документів належної мені машини
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель _______________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________________
4. Заводський N _________________________________________________
5. Двигун N _____________________________________________________
6. Шасі N _______________________________________________________
запис такого змісту: "Має право керувати _________________________(прізвище, ініціали) __________________________________________________________________
(прізвище, ініціали) _________________________________________________________________"
(прізвище, ініціали)
_________________ _______________ _____________________(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
НАПРАВЛЕННЯ N _______на присвоєння ідентифікаційного номера
Видане ______________________________________________________(найменування організації та прізвище, ініціали керівника
або прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________по батькові фізичної особи - власника машини)
Адреса ______________________________________________________(місце проживання фізичної особи
або місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
Найменування машини _____________________________________________
Марка, модель ___________________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Двигун (модель) _________________________________________________
Двигун номер ____________________________________________________
Номер шасі (рами) _______________________________________________
Направляється для присвоєння ідентифікаційного номера з
встановленням ідентифікаційно-реєстраційної таблички з кодом
регіону та нанесенням відповідного тавра на ______________________ __________________________________________________________________(двигун, шасі, кузов (заводський номер),
назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)
"__" ____________ 20__ року
Державний інспектор ____________ _________________________(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ЗАТВЕРДЖУЮКерівник юридичної особи
Штамп юридичної особи ____________________________
М.П.
"__" _____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року
АКТ N __________про присвоєння ідентифікаційного номера
Комісія у складі ____________________________________________ ________________________________________________________________,
призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку
пред'явленого __________________________________ на відповідність(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
направленню інспекції від ______________ N ______________________(дата видачі (номер направлення)
направлення)
в ________________________ районі _______________________ регіону
(район, у якому видане (регіон, у якому виданенаправлення) направлення)
і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________ _________________________________________________________________(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
_____________________________________________ наданим документам.(відповідає, не відповідає)
Присвоєний ідентифікаційний номер ________-_________________.(код (ідентифікаційний
регіону) номер)
Обліково-реєстраційна табличка з ідентифікаційним номером
закріплена заклепками, протаврована _____________________________(тавро, закріплене
за регіоном)
на ______________________________________________________________(місце закріплення)
і продубльована виштампуваними номерами _________________________(кількість дублюючих
номерів словами)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерівна звороті з обов'язковим підписом власника)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надається
власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
а другий зберігається в уповноваженої особи.
Оригінал акта отримав ______________________ ________ _______(найменування юридичної (підпис) (дата)
особи або П.І.Б. фізичної
особи - власника машини)
Зразок тавра на табличці відповідає тавруна заклепках її кріплення.
Підписи голови та членів комісії:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/(відповідальна особа (підпис) (прізвище, ініціали)
підприємства)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТогляду машини, яка знаходиться за межами
району (міста), де проводяться її реєстрація,
перереєстрація або зняття з обліку, заміна
документів (свідоцтва про реєстрацію машини,
талона тимчасового обліку машини)
за заявою від "___" __________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором _________________________________________________________________(найменування інспекції)
________________________________________________________________,(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство-виробник машини ____________________________________
Країна-виробник машини __________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор ____________ ________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник ____________ ________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" __________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація: у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини
(наприклад, трактор колісний); у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920"); у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня"; у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
державною інспекцією сільського господарства в Автономній
Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі; у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
державною інспекцією сільського господарства в Автономній
Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі; у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною державною інспекцією сільського господарства в
Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі.
Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани
тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають
шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09"); у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель
двигуна; у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця
виміру куб.см (у разі наявності інформації); у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця
виміру - кг (у разі наявності інформації); у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва
виробника машини (у разі наявності інформації); у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій
виготовлена машина (у разі наявності інформації); у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
(якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду або в
державній інспекції сільського господарства в Автономній
Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі); у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак
зареєстрованої в органах Держтехнагляду або в державній інспекції
сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях,
містах Києві та Севастополі машини або номерний знак "Транзит"; у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини; у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника"
вноситься адреса, за якою зареєстрований власник; у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду; у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи
наявні обліково-ідентифікаційні таблички, відповідність
ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі
невідповідності вказується, за якими параметрами.
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011; із змінами,
внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та
продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
реєстрації машин юридичних осіб
------------------------------------------------------------------ | N |Найменування | Марка та | Дані про машину | |з/п | машини | модель |--------------------------------| | | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | | |випуску| номер |двигуна|шасі | |----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- | Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі| | та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки| | місце- | машини | |одержання| | |знаходження|------------------+------------------| | | | | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | | |видачі| | |видачі| | | | | |-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ----------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
реєстрації машин фізичних осіб
------------------------------------------------------------------ | N |Найменування | Марка та | Дані про машину | |з/п | машини | модель |--------------------------------| | | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | | |випуску| номер |двигуна|шасі | |----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- | Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі| | та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки| | місце | машини | |одержання| | |проживання |------------------+------------------| | | |(перебува- | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | | ння) |видачі| | |видачі| | | | | |-----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ----------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
тимчасової реєстрації машин
------------------------------------------------------------------ | N |Найменування | Марка та | Дані про машину | |з/п | машини | модель |--------------------------------| | | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | | |випуску| номер |двигуна|шасі | |----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- | Найменування | Видано талон | Видано номерний | Підпис |Особливі| | юридичної особи| тимчасового | знак | про |відмітки| | та її | обліку машини | |одержання| | |місцезнаходження,|------------------+------------------| | | | прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | |ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | | |особи та її місце| | | | | | | | | | проживання | | | | | | | | | | (перебування) | | | | | | | | | |-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ----------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
видачі номерних знаків "Транзит"
------------------------------------------------------------------ | N |Найменування | Марка та | Дані про машину | |з/п | машини | модель |--------------------------------| | | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | | |випуску| номер |двигуна|шасі | |----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- | Найменування | Свідоцтво про | Видано номерний | Підпис |Особливі| | юридичної особи| реєстрацію | знак | про |відмітки| | та її | машини | "Транзит" |одержання| | |місцезнаходження,|------------------+------------------| | | | прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | |ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | | |особи та її місце| | | | | | | | | | проживання | | | | | | | | | | (перебування) | | | | | | | | | |-----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ----------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
про належність вузлів і агрегатів,
що вивільнені після вибракування
(переобладнання) машини
від "___" ____________ 20__ року N ________
Видана ______________________________________________________(найменування організації та її місцезнаходження,
__________________________________________________________________прізвище, ім'я, по батькові власника
та місце його проживання (перебування))
про те, що
1. ____________________________________________ N ___________(найменування, марка вузла, агрегату)
2. ____________________________________________ N ___________ 3. ____________________________________________ N ___________ 4. ____________________________________________ N ___________
дійсно демонтовано ____________ з ______________________________,(дата) (найменування, марка,
модель машини)
____ ____________ 20__ року випуску, заводський номер ___________,
яка перебувала на обліку в _______________________________________ _____________________ з _____ р. до _____ р. (державний номерний
(найменування інспекції)
знак __________, свідоцтво про реєстрацію машини N _____________).
Причина демонтажу ___________________________________________ __________________________________________________________________
Державний інспектор ________________________ ____________ _______________________
(найменування інспекції) (підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від
13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
Погоджую: Затверджую:
Начальник (заступник начальника) Начальник державної
територіального органу інспекції сільського
Державної податкової служби господарства _______________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ _____________ /___________/ _____________ /___________/
АКТпро зняття з обліку машин, які зареєстровані__________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, прізвище, ініціали фізичної особи) __________________________________________________________________(місцезнаходження юридичної особи та реєстраційний номер __________________________________________________________________
облікової картки платника податків, __________________________________________________________________
місце проживання фізичної особи та реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні
переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
облікової картки платника податків та офіційно повідомилипро це відповідний орган державної податкової служби
і мають відмітку у паспорті) __________________________________________________________________
Список знятих з обліку машин
------------------------------------------------------------------------------ | N |Найменування|Марка | Рік |Заводський|Державний| Дата |Не подається| |з/п| машини | та |випуску| номер |номерний |реєстрації| на | | | |модель| | | знак | |обов'язковий| | | |машини| | | | | технічний | | | | | | | | | контроль | | | | | | | | |з ____ року | |---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------| | | | | | | | | | |---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------| | | | | | | | | | |---+------------+------+-------+----------+---------+----------+------------| | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------
Підстава для зняття з обліку машин
1. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________
3. __________________________________________________________
Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають
щорічному обов'язковому технічному контролю.
Державний інспектор ______________ _____________________(підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
{ Форму Акта державного технічного огляду машин юридичної
особи виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики
та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
{ Форму Акта державного технічного огляду машин фізичних осіб
виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
{ Форму Акта державного технічного огляду машини (для однієї
машини) виключено на підставі Наказу Міністерства аграрної
політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
{ Форму Талона про проходження державного технічного огляду
машини ( za811-09, za493-11 ) виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
{ Форму Інформації про проходження (непроходження) державного
технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в
інспекції Держтехнагляду виключено на підставі Наказу Міністерства
аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від
13.06.2012 }
{ Форму Заяви суб'єкта господарювання голові уповноваженої
комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання
висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" виключено
на підставі Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства
N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
{ Форму Заяви суб'єкта господарювання начальнику Державної
інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства
аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості
отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання
машин та номерних знаків "Транзит" виключено на підставі Наказу
Міністерства аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 )
від 13.06.2012 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
щодо технічного стану проданих
або відремонтованих машин
(виявлення причин відмови)
"__" __________ 20__ року N _______
__________________________________________________________________(адреса, де складено акт) __________________________________________________________________
Комісією у складі: представника Державної інспекції
сільського господарства України (державної інспекції сільського
господарства в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві
та Севастополі) __________________________________________________ _________________________________________________________________,(посада, прізвище, ініціали)
представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________ _________________________________________________________________,(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,(за чиїм дорученням
і номер документа)
і представника покупця _________________________________________,(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,(за чиїм дорученням
і номер документа)
складено цей висновок ___________________________________________(найменування, марка, модель машини)
Виробник _______________________, заводський номер ______________
номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
проданого __________________________, ___________________________(назва продавця) (дата, N договору)
Під час ознайомлення з документацією виявлено: ______________(найменування
машини)
введено в експлуатацію ________________,(дата)
відпрацьовано після введення в експлуатацію __________ днів, ________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення ДТО_____,
посвідчення тракториста-машиніста _______________________________ _________________________________________________________________(вказати, чи є посвідчення і його дані)
Під час перевірки встановлено:
1. ______________________________ відмовили _____________________
(найменування вузла, агрегату) (деталі, що вийшлиз ладу)
1.1. Характер відмови ___________________________________________(зламане, зношене тощо)
1.2. Причина відмови ____________________________________________(конструктивний, виробничий,
експлуатаційний недоліки тощо)
1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________ __________________________________________________________________(конкретні пункти Правил технічної експлуатації,
які були порушені й могли призвести до відмови
вказаного вузла)
1.4. З чиєї вини ________________________________________________(виробника чи покупця)
1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна(назвати вузол, агрегат)
виконати _________________________________________________________(найменування юридичної особи чи силами покупця)
1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно(вузол, агрегат)
замінити _____________________________________(вказати, які деталі)
1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________(які деталі і кому __________________________________________________________________
поставити)
1.8. Попередня вартість витрат на відновлення складає _________________ гривень.
1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________ __________________________________________________________________(особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина)
Підписи: ________________ _____________________________________(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості
вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають
характер, причини відмови та з чиєї вини.
{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
аграрної політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від
13.06.2012 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору____________________________
(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,(П.І.Б.)
____________________________дата народження ____________
місце проживання
(місцезнаходження) _________ ____________________________
Місце роботи _______________
Посада _____________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року ____________________________
Телефон ____________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,(П.І.Б.)
____________________________дата народження ____________
місце проживання
(місцезнаходження) _________ ____________________________
Місце роботи _______________
Посада _____________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року ____________________________
Телефон ____________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________(видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
_________________________________________________________________
До заяви додаю документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
______________________________(дата, особистий підпис)
Службові відмітки: __________________________________________ Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
серія _____ N ________, __________________(дата)
Державний інспектор ____________________(особистий підпис)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТогляду машини
за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором _________________________________________________________________(найменування інспекції)
________________________________________________________________,(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство - виробник машини __________________________________
Країна - виробник машини ________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК:
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація: у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини
(наприклад, трактор колісний); у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920"); у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня"; у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
державною інспекцією сільського господарства в Автономній
Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі; у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
державною інспекцією сільського господарства в Автономній
Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі; у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною державною інспекцією сільського господарства в
Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі.
Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани
тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають
шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09"); у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель
двигуна; у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця
виміру куб.см (у разі наявності інформації); у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця
виміру - кг (у разі наявності інформації); у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва
виробника машини (у разі наявності інформації); у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій
виготовлена машина (у разі наявності інформації); у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
(якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду або в
державній інспекції сільського господарства в Автономній
Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі); у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак
зареєстрованої в органах Держтехнагляду або в державній інспекції
сільського господарства в Автономній Республіці Крим, областях,
містах Києві та Севастополі машини або номерний знак "Транзит"; у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини; у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника"
вноситься адреса, за якою зареєстрований власник; у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду; у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи
наявні обліково-ідентифікаційні таблички, відповідність
ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі
невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011; із
змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПОДАННЯ
Державному інспектору____________________________
(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________ _________________________________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право
керування машинами категорій _________________________ відповідно
до зареєстрованих списків груп.
____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________ _________________________________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право
керування машинами категорій _________________________ відповідно
до зареєстрованих списків груп.
Дата проведення іспитів:
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
Адреса:
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________Телефон _____________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"__" __________ 20__ року
Керівник __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________Телефон _____________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"__" __________ 20__ року
Керівник __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
АКТперевірки технічного стану машини
( zb135-12 )
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
Державний Герб України__________________________________________________________________(найменування інспекції)
АКТ N ______перевірки закладу з підготовки, перепідготовки
і підвищення кваліфікації трактористів-машиністів
"___" __________ 20 __ року ____________________(місце складання)
Експертна група у складі ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
в присутності ____________________________________________________(посада, прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________________
представника закладу, що перевіряється)
проведено перевірку ______________________________________________(найменування, код згідно з ЄДРПОУ, __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
місцезнаходження, телефон навчального закладу) __________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали керівника навчального закладу)
щодо відповідності матеріально-технічної бази, методичного
забезпечення, оснащеності навчального процесу та встановила:
1. Навчальний клас для проведення теоретичного навчання: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. Технічні засоби навчання:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Навчальний план та облікова документація:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
4. Навчальна література та навчально-наочні посібники для
теоретичного навчання з професії тракторист-машиніст:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
5. Навчально-матеріальна база для проведення виробничого
навчання, руху на тракторах та самохідних машинах:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6. Забезпеченість спеціалістами, які залучаються до навчального
процесу, їх якісний склад:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
За результатами перевірки експертна група вирішила, що
матеріально-технічна база, методичне забезпечення та оснащеність
навчального процесу закладу з підготовки, перепідготовки і
підвищення кваліфікації трактористів-машиністів
__________________________________________________________________(відповідає / не відповідає) __________________________________________________________________
(перелік категорій, за якими будуть здійснюватись
підготовка, перепідготовка і підвищення кваліфікації
трактористів-машиністів)
__________________________________________________________________(відповідає / не відповідає) __________________________________________________________________
(перелік категорій, за якими будуть здійснюватись
підготовка, перепідготовка і підвищення кваліфікації
трактористів-машиністів)
Акт складено у чотирьох примірниках, один з яких зберігається
в інспекції, яка проводила перевірку, інші видаються навчальному
закладу.
Підписи голови та членів комісії*:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)посада)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член експертної групи, (підпис) (прізвище, ініціали)посада)
Акти перевірки отримав ______________________________________(дата, посада, прізвище, ім'я, __________________________________________________________________
по батькові, підпис особи, що отримала акти)
Додатки:
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
_______________* У разі відмови підписати акт про це робиться відмітка.
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
_______________* У разі відмови підписати акт про це робиться відмітка.
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
13.06.2012 N 347)
( z1135-12 )
Державний Герб України__________________________________________________________________(найменування інспекції)
АКТзаборони експлуатації машин
від "___" ____________ 20__ року N _____
Відповідно до Закону України "Про дорожній рух", Закону
України "Про систему інженерно-технічного забезпечення
агропромислового комплексу України" та з метою запобігання
використанню несправної техніки, що може призвести до нещасних
випадків, ________________________________________________________(найменування інспекції)
забороняє експлуатацію таких машин:
-------------------------------------------------------------------- | N |Найменування|Марка | Рік |Державний|Свідоцтво | Причина | |з/п| машини | та |випуску|номерний | про | заборони | | | |модель| | знак |реєстрацію|(зазначається| | | |машини| | | машини | суть причини| | | | | | | (серія, | заборони | | | | | | | номер, | експлуатації| | | | | | | ким і | машини та | | | | | | | коли | наводяться | | | | | | | видані) | посилання на| | | | | | | | номери | | | | | | | | пунктів | | | | | | | | нормативних | | | | | | | | документів) | |---+------------+------+-------+---------+----------+-------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+------------+------+-------+---------+----------+-------------| | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------
Дозвіл на експлуатацію необхідно отримати в__________________________________________________________________(місцезнаходження інспекції: __________________________________________________________________
індекс, область, район, місто, вулиця, номер телефону)
Акт склав державний інспектор _______________________________(найменування інспекції) __________________________________________________________________
(підпис, прізвище та ініціали)
"___" _____________ 20__ року.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
РОЗПИСКАпро отримання акта-заборони експлуатації машин
від "___" ____________ 20__ року N _____
Акт заборони експлуатації машин отримав і про
відповідальність за порушення вимог законодавства попереджений.
"___" _____________ 20__ року. __________________________________(підпис, прізвище та ініціали)
Прізвище, ім'я, по батькові / найменування власника машини __
__________________________________________________________________Адреса ______________________________________________________ Номер телефону ______________________________________________
__________________________________________________________________Адреса ______________________________________________________ Номер телефону ______________________________________________
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 347 ( z1135-12 ) від 13.06.2012 }
-
скопійовано
-
-
