МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
16.07.2009 N 504
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
31 серпня 2009 р.
за N 811/16827
Про затвердження форм документів,які використовуються інспекціями державного
технічного нагляду Ради міністрів Автономної
Республіки Крим, обласних, Київської
та Севастопольської міських державних адміністрацій
при виконанні покладених на них завдань
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерствааграрної політики та продовольства
N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Відповідно до Закону України "Про дорожній рух" ( 3353-12 ),
постанов Кабінету Міністрів України від 28.04.2009 N 403
( 403-2009-п ) "Про затвердження Порядку проведення державного
технічного огляду тракторів, самохідних шасі, самохідних
сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин,
сільськогосподарської техніки, інших механізмів", від 08.07.2009
N 694 ( 694-2009-п ) "Про затвердження Порядку відомчої реєстрації
та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних
сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин,
сільськогосподарської техніки, інших механізмів", наказу
Міністерства аграрної політики України від 08.05.2007 N 311
( z0578-07 ) "Про затвердження Порядку забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин і номерними
знаками "Транзит" суб'єктів господарювання, діяльність яких
пов'язана з реалізацією машин, що підлягають реєстрації та обліку
в інспекціях державного технічного нагляду обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій", зареєстрованого
в Міністерстві юстиції України 04.06.2007 за N 578/13845,
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити такі, що додаються: форму заяви юридичної особи; форму заяви юридичної особи (для двох і більше машин); форми печатки та штампів для інспекцій державного технічного
нагляду; форму заяви фізичної особи; форму заяви фізичної особи для внесення в реєстраційні
документи машини запису "Має право керувати _____________"; форму направлення на присвоєння ідентифікаційного номера; форму акта про присвоєння ідентифікаційного номера; форму акта огляду машини, яка знаходиться за межами району
(міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з
обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона
тимчасового обліку машини); { Абзац дев'ятий пункту 1 із змінами,
внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 } форму книги реєстрації машин юридичних осіб; форму книги реєстрації машин фізичних осіб; форму книги тимчасової реєстрації машин; форму книги видачі номерних знаків "Транзит"; форму довідки про належність вузлів і агрегатів, що
вивільнені після вибракування (переобладнання) машини; форму акта про зняття з обліку машин, які зареєстровані; форму акта державного технічного огляду машин юридичної
особи; { Абзац шістнадцятий пункту 1 із змінами, внесеними згідно
з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90
( z0493-11 ) від 24.03.2011 } форму акта державного технічного огляду машин фізичних осіб; форму акта державного технічного огляду машини (для однієї
машини); форму талона про проходження державного технічного огляду
машини ( za811-09 ); форму інформації про проходження (непроходження) державного
технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в
інспекції Держтехнагляду; форму заяви суб'єкта господарювання голові уповноваженої
комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання
висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит"; форму заяви суб'єкта господарювання начальнику Державної
інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства
аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості
отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання
машин та номерних знаків "Транзит"; форму висновку щодо технічного стану проданих або
відремонтованих машин (виявлення причин відмови); форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста,
складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права
на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними
сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними
машинами; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом
Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 ( z0493-11 )
від 24.03.2011 } форму акта огляду машини; { Пункт 1 доповнено абзацом згідно
з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90
( z0493-11 ) від 24.03.2011 } форму подання підприємства чи навчального закладу. { Пункт 1
доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики
та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
2. Директору Департаменту інженерно-технічного забезпечення
Даценку М.С. забезпечити подання цього наказу в установленому
порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
аграрної політики України від 11.06.2004 N 221 ( z0772-04,
za772-04 ) "Про затвердження Правил державної реєстрації та обліку
тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських,
дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської
техніки, інших механізмів", зареєстрований в Міністерстві юстиції
України 23.06.2004 за N 772/9371 (із змінами).
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного
опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра Шевченка О.О.
В.о. Міністра Ю.Я.Лузан
ПОГОДЖЕНО:
Голова Державної податкової
адміністрації України С.В.Буряк
Т.в.о. Міністра
внутрішніх справ України М.М.Клюєв
В.о. Голови Державного комітету
України з питань регуляторної
політики та підприємництва А.Гота
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору ____________________________ ____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _____________________________________________________(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
замість втраченого тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель __________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________
4. Заводський N __________________________________________
5. Двигун N __________________________________________
6. Шасі N __________________________________________
7. Марка двигуна _____ ____________________________________
8. Об'єм двигуна ___________________________________ куб.см
9. Маса машини _______________________________________ кг
10. Завод-виробник __________________________________________
11. Країна-виробник __________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________(П.І.Б., посада)
___________________ ______________ ________________________(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ___ N ______, виданий ____ року ______________(ким виданий)
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ _________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер ______________(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________(підпис, прізвище)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору ____________________________ ____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _____________________________________________________(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
замість втраченого тощо)
такі машини:
------------------------------------------------------------------------------ N |Найменування| Марка | Рік | Номери агрегатів, |Державний|Свідоцтво | з/п| машини | та |випуску| марка двигуна, |номерний | про | | |модель | | маса машини (кг) | знак |реєстрацію| | |машини | | | | машини | ---+------------+-------+-------+----------------------+---------+----------| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| 1 | | | |заводський номер| | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер шасі | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |марка двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |маса машини | | | | ---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| 2 | | | |заводський номер| | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер шасі | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |марка двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |маса машини | | | | ---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| 3 | | | |заводський номер| | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер шасі | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |марка двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |маса машини | | | | ---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| 4 | | | |заводський номер| | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер шасі | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |марка двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |маса машини | | | | ---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------| 5 | | | |заводський номер| | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |номер шасі | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |марка двигуна | | | | | | | |----------------+-----| | | | | | |маса машини | | | | -----------------------------------------------------------------------------
Зворотний бік
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________(П.І.Б.)
___________________ ______________ ________________________(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ___ N ________, виданий ____ року _________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ _________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________(підпис, прізвище)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИдля інспекцій державного технічного нагляду
1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм). аписи:
зовнішнє коло - назва Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
обласної (міської) державної адміністрації;
внутрішнє коло - "Інспекція державного технічного нагляду";
центр поділений на два сектори: у верхньому - зображення
Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під зображенням трактора - код регіону та код району (міста)
відповідно.
2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із списанням
(60х22 мм)
------------------------------------------ | Знято з обліку в зв'язку із списанням | | код регіону ___ код району (міста) ___ | | Державний номерний знак ______________ | | Свідоцтво про реєстрацію машини ______ | | "__" __________ 20__ року | ------------------------------------------
3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60х22 мм)
------------------------------------------ | Знято з обліку для реалізації | | код регіону ___ код району (міста) ___ | | Видано номерний знак "Транзит" | | ______________________________________ | | "__" __________ 20__ року __________ | | (підпис) | ------------------------------------------
4. Штамп проведення державного технічного огляду машини
(75х12 мм)
------------------------------------------ | Інспекція Держтехнагляду | | код регіону ___ код району (міста) ___ | | | | Державний технічний огляд проведено | ------------------------------------------
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору ____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,(П.І.Б.)
дата народження _________ р.місце проживання ___________ ____________________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року ____________________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________ _________________________________________________________________(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель __________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________
4. Заводський N __________________________________________
5. Двигун N __________________________________________
6. Шасі N __________________________________________
7. Марка двигуна ___________ _____________________________
8. Об'єм двигуна ___________________________________ куб.см
9. Маса машини _______________________________________ кг
10. Завод-виробник __________________________________________
11. Країна-виробник __________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________ _________________________________________________________________
__________________________ ___________________________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку: номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий
(втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________(підпис, прізвище)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Державному інспекторуінспекції Держтехнагляду в ____________________________
(назва району, міста)
від громадянина(ки) ________ ____________________________ ___________________________,(прізвище, ініціали)
дата народження ___________,місце проживання
(перебування) ______________ ____________________________
Паспорт: серія __ N ________
виданий ____________________
Ідентифікаційний номер _____ ____________________________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу Вас внести у графу "Особливі відмітки" реєстраційних
документів належної мені машини 1. Найменування машини _________________ 2. Марка і модель ______________________ 3. Рік випуску _________________________ 4. Заводський N ________________________ 5. Двигун N ___________________________ 6. Шасі N ______________________________
запис такого змісту: "Має право керувати ________________________(прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________"(прізвище, ініціали)
_______________ _____________ _________________________________(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
НАПРАВЛЕННЯ N _______на присвоєння ідентифікаційного номера
Видане ______________________________________________________(найменування організації та прізвище, ініціали керівника
або прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________по батькові фізичної особи - власника машини)
Адреса ______________________________________________________(місце проживання фізичної особи
або місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
Найменування машини _____________________________________________
Марка, модель ___________________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Двигун (модель) _________________________________________________
Двигун номер ____________________________________________________
Номер шасі (рами) _______________________________________________
Направляється для присвоєння ідентифікаційного номера з
встановленням ідентифікаційно-реєстраційної таблички з кодом
регіону та нанесенням відповідного тавра на ______________________ _________________________________________________________________(двигун, шасі, кузов (заводський номер),
назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)
"__" ____________ 20__ року
Державний інспектор ____________ _________________________(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ЗАТВЕРДЖУЮКерівник юридичної особи
Штамп юридичної особи ____________________________
М.П.
"__" _____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року
АКТ N __________про присвоєння ідентифікаційного номера
Комісія у складі ____________________________________________ ________________________________________________________________,
призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку
пред'явленого __________________________________ на відповідність(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
направленню інспекції від ______________ N ______________________(дата видачі (номер направлення)
направлення)
в ________________________ районі _______________________ регіону
(район, у якому видане (регіон, у якому виданенаправлення) направлення)
і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________ _________________________________________________________________(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
_____________________________________________ наданим документам.(відповідає, не відповідає)
Присвоєний ідентифікаційний номер ________-_________________.(код (ідентифікаційний
регіону) номер)
Обліково-реєстраційна табличка з ідентифікаційним номером
закріплена заклепками, протаврована _____________________________(тавро, закріплене
за регіоном)
на ______________________________________________________________(місце закріплення)
і продубльована виштампуваними номерами _________________________(кількість дублюючих
номерів словами)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерівна звороті з обов'язковим підписом власника)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надається
власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
а другий зберігається в уповноваженої особи.
Оригінал акта отримав ______________________ ________ _______(найменування юридичної (підпис) (дата)
особи або П.І.Б. фізичної
особи - власника машини)
Зразок тавра на табличці відповідає тавруна заклепках її кріплення.
Підписи голови та членів комісії:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/(відповідальна особа (підпис) (прізвище, ініціали)
підприємства)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТогляду машини, яка знаходиться за межами
району (міста), де проводяться її реєстрація,
перереєстрація або зняття з обліку, заміна
документів (свідоцтва про реєстрацію машини,
талона тимчасового обліку машини)
за заявою від "___" __________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором _________________________________________________________________(найменування інспекції)
________________________________________________________________,(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство-виробник машини ____________________________________
Країна-виробник машини __________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор ____________ ________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник ____________ ________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" __________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація: у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини
(наприклад, трактор колісний); у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920"); у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня"; у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду; у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду; у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є
екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також
вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму
(наприклад, "ХТЗ-150К-09"); у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель
двигуна; у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця
виміру куб.см (у разі наявності інформації); у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця
виміру - кг (у разі наявності інформації); у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва
виробника машини (у разі наявності інформації); у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій
виготовлена машина (у разі наявності інформації); у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
(якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду); у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак
зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак
"Транзит"; у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини; у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника"
вноситься адреса, за якою зареєстрований власник; у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду; у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи
наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки
підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність
ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі
невідповідності вказується, за якими параметрами.
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
реєстрації машин юридичних осіб
------------------------------------------------------------------ N |Найменування | Марка та | Дані про машину | з/п | машини | модель |--------------------------------| | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | |випуску| номер |двигуна|шасі | ----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | -----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки| місце- | машини | |одержання| | знаходження|------------------+------------------| | | | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | |видачі| | |видачі| | | | | -----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ---------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
реєстрації машин фізичних осіб
------------------------------------------------------------------ N |Найменування | Марка та | Дані про машину | з/п | машини | модель |--------------------------------| | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | |випуску| номер |двигуна|шасі | ----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | -----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------- Власник | Видано свідоцтво | Видано номерний | Підпис |Особливі| та його | про реєстрацію | знак | про |відмітки| місце | машини | |одержання| | проживання |------------------+------------------| | | (перебува- | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | ння) |видачі| | |видачі| | | | | -----------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ---------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
тимчасової реєстрації машин
------------------------------------------------------------------ N |Найменування | Марка та | Дані про машину | з/п | машини | модель |--------------------------------| | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | |випуску| номер |двигуна|шасі | ----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | -----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- Найменування | Видано талон | Видано номерний | Підпис |Особливі| юридичної особи| тимчасового | знак | про |відмітки| та її | обліку машини | |одержання| | місцезнаходження,|------------------+------------------| | | прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | | особи та її місце| | | | | | | | | проживання | | | | | | | | | (перебування) | | | | | | | | | -----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ---------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
видачі номерних знаків "Транзит"
------------------------------------------------------------------ N |Найменування | Марка та | Дані про машину | з/п | машини | модель |--------------------------------| | | машини | рік |заводський| номер |номер| | | |випуску| номер |двигуна|шасі | ----+-------------+------------+-------+----------+-------+-----| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | -----------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------- Найменування | Свідоцтво про | Видано номерний | Підпис |Особливі| юридичної особи| реєстрацію | знак | про |відмітки| та її | машини | "Транзит" |одержання| | місцезнаходження,|------------------+------------------| | | прізвище, | дата |серія|номер| дата |серія|номер| | | ініціали фізичної|видачі| | |видачі| | | | | особи та її місце| | | | | | | | | проживання | | | | | | | | | (перебування) | | | | | | | | | -----------------+------+-----+-----+------+-----+-----+---------+--------| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | ---------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
про належність вузлів і агрегатів,
що вивільнені після вибракування
(переобладнання) машини
від "___" ____________ 20__ року N ________
Видана ______________________________________________________(найменування організації та її місцезнаходження,
__________________________________________________________________прізвище, ім'я, по батькові власника
та місце його проживання (перебування))
про те, що
1. ____________________________________________ N ___________(найменування, марка вузла, агрегату)
2. ____________________________________________ N ___________ 3. ____________________________________________ N ___________ 4. ____________________________________________ N ___________
дійсно демонтовано ____________ з ______________________________,(дата) (найменування, марка,
модель машини)
____ ____________ 20__ року випуску, заводський номер ___________,
яка перебувала на обліку в інспекції Держтехнагляду в ____________ ____________________ з _____ р. до _____ р. (державний номерний
(назва району, міста)
знак __________, свідоцтво про реєстрацію машини N _____________).
Причина демонтажу ___________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор
інспекції Держтехнагляду
в ______________________ ____________ _______________________
(назва району, міста) (підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Погоджую: Затверджую:
Начальник Державної Начальник інспекції державного
податкової інспекції технічного нагляду __________ _________ /_________/ ________________/___________/
АКТпро зняття з обліку машин, які зареєстровані
за ______________________________________________________________(найменування юридичної особи, прізвище,
ініціали фізичної особи)
__________________________________________________________________(місцезнаходження юридичної особи та код за ЄДРПОУ,
__________________________________________________________________місце проживання (перебування) фізичної особи
__________________________________________________________________та ідентифікаційний номер з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів)
Список знятих з обліку машин
---------------------------------------------------------------------- N |Найме- |Марка | Рік |Заводський|Державний| Дата | Не | з/п|нування| та |випуску| номер |номерний |реєстрації|подається| |машини |модель| | | знак | | на | | |машини| | | | |державний| | | | | | | |технічний| | | | | | | | огляд з | | | | | | | |____ року| ---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------| | | | | | | | | ---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------| | | | | | | | | ---+-------+------+-------+----------+---------+----------+---------| | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------
Підстава для зняття з обліку машин
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Вищенаведені машини вилучаються з числа машин, що підлягають
щорічному державному технічному огляду.
Державний інспектор __________ _______________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТдержавного технічного огляду машин юридичної особи
від "__" __________ 20__ року N ________
Мною, державним інспектором ________________________________,(найменування інспекції)
________________________________________________________________,(прізвище, ініціали інспектора)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
балансі у _______________________________________________________(найменування юридичної особи)
Місцезнаходження ________________________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
--------------------------------------------- |Коди і назви відповідності | Перебуває на обліку машин: Подано на державний технічний |(невідповідності) вимогам: | огляд машин: |01 - відповідає вимогам; | усього - _________ усього - ____________ |02 - не відповідає вимогам | у тому числі: у тому числі: |-------------------------------------------| трактори - _________ трактори - ____________ |Коди і назви зовнішнього вигляду: | спецмашини - _________ спецмашини - ____________ |01 - задовільний; | комбайни - _________ комбайни - ____________ |02 - незадовільний | причепи - _________ причепи - ____________ |-------------------------------------------| інші механізми - _________ інші механізми - ____________ |Коди і назви комплектації засобами безпеки:| |01 - укомплектовані; | Не подано на державний |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; | технічний огляд машин: ______ |03 - відсутня медична аптечка; | |04 - відсутній знак аварійної зупинки | |-------------------------------------------| |Коди і назви відповідності облікових даних:| |01 - відповідають; 02 - не відповідають | |-------------------------------------------| |Коди і назви наявності документів: | |01 - наявні; 02 - відсутні | |-------------------------------------------| |Коди і назви висновків ДТО: | |01 - справна; 02 - несправна | ---------------------------------------------
Подано на технічний огляд і встановлено:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- N |Наймену-|Марка | Серія та |Номерний| Ідентифікаційні номери | Рік |Протокол| КОДИ | Серія та | з/п| вання | та | номер | знак |------------------------|випуску| (N, |-------------------------------------------------------|номер талона| |машини |модель|свідоцтва | |заводський| номер |номер| | дата) |відповід-|зовніш-|засобів|відповід-|наявності |висновку| про | | |машини| про | | номер |двигуна|шасі | | | ності | нього |безпеки| ності |документів| про |проходження | | | |реєстрацію| | | | | | | вимогам |вигляду| |облікових| |проход- | ДТО | | | | машини | | | | | | | | | | даних | | ження | | | | | | | | | | | | | | | | | ДТО | | ---+--------+------+----------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+--------+------------| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ---+--------+------+----------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+--------+------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од. Юридичній особі необхідно зареєструвати (перереєструвати) в
інспекції ______________________ машин. Талони про проходження технічного огляду в кількості ____ од.
одержав представник власника ________ ___________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язкового
чергового державного технічного огляду, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор ________ М.П. _____________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Керівник підприємства ________ М.П. _____________________(підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТдержавного технічного огляду машин фізичних осіб
від "__" __________ 20__ року N ________
Мною, державним інспектором ________________________________,(найменування інспекції)
_________________________________________________________________(прізвище, ініціали інспектора)
проведено державний технічний огляд машин, що перебувають на
обліку на території _____________________________________________(сільська, селищна, міська рада)
Адреса проведення державного технічного огляду __________________
--------------------------------------------- |Коди і назви відповідності | Перебуває на обліку машин: Подано на державний технічний |(невідповідності) вимогам: | огляд машин: |01 - відповідає вимогам; | усього - _________ усього - ____________ |02 - не відповідає вимогам | у тому числі: у тому числі: |-------------------------------------------| трактори - _________ трактори - ____________ |Коди і назви зовнішнього вигляду: | спецмашини - _________ спецмашини - ____________ |01 - задовільний; | комбайни - _________ комбайни - ____________ |02 - незадовільний | причепи - _________ причепи - ____________ |-------------------------------------------| інші механізми - _________ інші механізми - ____________ |Коди і назви комплектації засобами безпеки:| |01 - укомплектовані; | Не подано на державний |02 - відсутні засоби гасіння пожежі; | технічний огляд машин: ______ |03 - відсутня медична аптечка; | |04 - відсутній знак аварійної зупинки | |-------------------------------------------| |Коди і назви відповідності облікових даних:| |01 - відповідають; 02 - не відповідають | |-------------------------------------------| |Коди і назви наявності документів: | |01 - наявні; 02 - відсутні | |-------------------------------------------| |Коди і назви висновків ДТО: | |01 - справна; 02 - несправна | ---------------------------------------------
Подано на технічний огляд і встановлено:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- N |Власник|Наймену-|Марка |Номерний| Ідентифікаційні номери | Рік |Протокол| КОДИ | Серія та | з/п| | вання | та | знак |------------------------|випуску| (N, |----------------------------------------------------------|номер талона| | | машини |модель| |заводський| номер |номер| | дата) |відповід-|зовніш-|засобів|відповід-|наявності | висновку | про | | | |машини| | номер |двигуна|шасі | | | ності | нього |безпеки| ності |документів| про |проходження | | | | | | | | | | | вимогам |вигляду| |облікових| |проходження| ДТО | | | | | | | | | | | | | | даних | | ДТО | | ---+-------+--------+------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+-----------+------------| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | ---+-------+--------+------+--------+----------+-------+-----+-------+--------+---------+-------+-------+---------+----------+-----------+------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Результати огляду: на обліку в інспекції ______ од., пройшли
ДТО ____ од., не пройшли ДТО ____ од., не подано на ДТО ____ од. Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор ________ М.П. _______________________(підпис) (прізвище, ініціали)
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТдержавного технічного огляду машини
(для однієї машини)
від "__" _________ 20__ року N __________
Мною, державним інспектором _________________________________________________________________(найменування інспекції)
________________________________________________________________,(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено державний технічний огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
При огляді встановлено:
Протокол перевірки технічного стану _____________________________
Технічний стан __________________________________________________
Зовнішній вигляд ________________________________________________
Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної аптечки,
знака аварійної зупинки) ________________________________________
Відповідність облікових даних ___________________________________
Наявність документів ____________________________________________
ВИСНОВОК: _______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Серія та номер талона
про проходження ДТО _____________________________________________
Відповідно до статті 35 Закону України "Про дорожній рух"
експлуатація транспортних засобів, що не пройшли обов'язковий
черговий державний технічний огляд, ЗАБОРОНЯЄТЬСЯ.
Державний інспектор ____________ ________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник ____________ ________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" ___________ 20__ року
У відповідні графи акта державного технічного огляду
вноситься така інформація: у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини
(наприклад, трактор колісний); у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920"); у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня"; у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду; у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду; у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є
екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають
шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09"); у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
машини; у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак машини; у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини; у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника"
вноситься адреса, за якою зареєстрований власник; у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду; у графу "Протокол перевірки технічного стану" вносяться номер
і дата протоколу перевірки технічного стану машини, виданого
уповноваженим суб'єктом господарювання; у графу "Технічний стан" вноситься інформація з протоколу
перевірки технічного стану про відповідність вимогам. Вказується:
"Відповідає" або "Не відповідає"; у графі "Зовнішній вигляд" вказується: "Задовільний" або
"Незадовільний". у графу "Наявність засобів безпеки (гасіння пожежі, медичної
аптечки, знака аварійної зупинки)" вноситься інформація про
наявність у машині засобів гасіння пожежі, медичної аптечки, знака
аварійної зупинки. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або
"Відсутній ______"; у графу "Відповідність облікових даних" вноситься інформація
про відповідність типу, марки (моделі), заводського номера і
номера двигуна, державного номерного знака записам у
реєстраційному документі. Вказується: "Відповідають", "Не
відповідають" або "Не відповідає ____" - і вказується, за якими
параметрами; у графу "Наявність документів" вноситься інформація про
наявність документів, необхідних для проведення державного
технічного огляду. Вказується: "Наявні", або "Відсутні", або
"Відсутній ______"; у графі "ВИСНОВОК:" вказується: "Справна" або "Несправна".
{ Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та
продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ТАЛОНпро проходження державного технічного огляду машини
талона про проходження
державного технічного огляду машини
1. Талон виготовляється друкарським способом, має облікову
серію і номер, а також ступені захисту від фальсифікації і
підроблень у вигляді тангерної сітки на зворотному боці. 2. Талони виготовляються розміром 105х75 мм із цупкого
паперу. Загальний фон лицьового боку талона повинен відповідати
кольору, визначеному для поточного року. 3. Колір загального фону талона виконується яскравою фарбою і
повторюється з інтервалом у два роки (2011 р. - темно-голубий,
2012 р. - малиновий). 4. Фарба, що застосовується для нанесення фону, малюнків,
написів та позначень, повинна бути стійкою до несприятливого
атмосферного впливу та сонячного випромінювання. 5. Написи та реквізити бланка талона виконують українською
мовою та арабськими цифрами. 6. Для кріплення талона на вітровому склі машини
використовується прозора кишеня, яка з одного боку має
самосклеювальну поверхню. 7. На лицьовому боці бланка талона наноситься: зверху по всій ширині - біла смуга, обмежена знизу суцільною
лінією і поділена вертикальними лініями на 12 рівних частин, у
кожній із яких двома арабськими цифрами чорного кольору
надруковані порядкові номери місяців року, починаючи з 01; праворуч (у верхньому куті) - рамка білого кольору розміром
35х10 мм для написання номерного знака машини; під рамкою - літера "Т" сірого кольору розміром 40х30 мм; ліворуч (у верхньому куті) - стилізоване зображення трактора; посередині - рік закінчення дії талона сірого кольору
розміром 45х20 мм; внизу по всій ширині - напис "ДЕРЖТЕХНАГЛЯД" чорного кольору. 8. На зворотному боці бланка талона передбачаються такі
реквізити і поля для їх заповнення: вид документа; з лівого боку у верхній частині (у рамці) - серія ДА
(Держтехнагляд і далі друга літера за алфавітом на кожний рік, що
виключить можливість повторення) та номер талона; марка машини; заводський номер машини; поле для зазначення дати проведення державного технічного
огляду; поле для зазначення дати проведення чергового державного
технічного огляду; поле для підпису та штампа державного інспектора інспекції
Держтехнагляду. 9. На зворотному боці талона по ширині розміщено знак
Держтехнагляду, виконаний у півтоні кольором фарби загального
фону. По всьому полю зворотного боку талона виконано тангерну
сітку кольором фарби загального фону.
{ Нову редакцію форми див. в Наказі Міністерства аграрної політики
та продовольства N 90 ( za493-11 ) від 24.03.2011 }
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
про проходження (непроходження) державного
технічного огляду колісних тракторів,
які зареєстровані в інспекції Держтехнагляду
в ___________________________________
(назва району, міста)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- N | Власник |Місцезнаходження| Код за ЄДРПОУ | Марка та |Рік випуску |Державний| Дата | Дата зняття | Об'єм | Дата | Номер та | Сума | Наявність |Примітки| з/п|транспортного|юридичної особи |(ідентифікаційний| модель |транспортного|номерний | реєстрації | з обліку | циліндрів|проведення| дата | сплаченого | пільг по | | | засобу | або місце | номер з |транспортного| засобу | знак |транспортного|транспортного| двигуна |державного| платіжного | податку з | податку з | | |(найменування| проживання | Державного | засобу | | | засобу в | засобу в |транспорт-|технічного| документа | власників | власників | | | юридичної | (перебування) |реєстру фізичних | | | | інспекції | інспекції | ного |огляду (1)| про сплату |транспортних|транспортних| | | особи або | фізичної особи |осіб - платників | | | | Держтех- | | засобу | | податку з | засобів (1)| засобів | | | прізвище, | |податків та інших| | | | нагляду | | | | власників | (грн.) |(код пільги | | | ім'я, | | обов'язкових | | | | | | | |транспортних| | згідно з | | | по батькові | | платежів) | | | | | | | | засобів (1)| | довідником | | | фізичної | | | | | | | | | | | |пільг) (1) | | | особи) | | | | | | | | | | | | | | ---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | ---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------| | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________(1) Графи 11-14 заповнюються у разі проходження державного
технічного огляду.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Дата ___________ вих. N ____ Голові уповноваженої комісіїпри інспекції державного
технічного нагляду _________ ____________________________
(назва інспекції)
розгляду справщодо забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин
і номерними знаками
"Транзит" суб'єктів
господарювання, діяльність
яких пов'язана з реалізацією
машин, що підлягають
реєстрації та обліку
в інспекціях державного
технічного нагляду обласних,
Київської
та Севастопольської міських
суб'єкта господарювання голові уповноваженої
комісії при інспекції державного технічного нагляду
для надання висновку щодо можливості отримання
бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання
машин та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та надати висновок щодо
можливості отримання _____________________________________________(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
бланків довідок - рахунків актів приймання-передавання машин та
номерних знаків "Транзит", для чого повідомляємо таке:
1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ: _________________________________________________________________
2. Банківські реквізити: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
3. Поштові реквізити: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Керівник ______________ ______________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Дата ________ вих. N _____ Начальнику Державноїінспекції по нагляду
за технічним станом машин
Міністерства аграрної
суб'єкта господарювання начальнику Державної
інспекції по нагляду за технічним станом
машин Міністерства аграрної політики України
для прийняття рішення щодо можливості отримання
бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин
та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та прийняти рішення щодо
можливості отримання _____________________________________________(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
нашим підприємством бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" на
20__ рік у кількості: довідка-рахунок - ____________ штук; акт приймання-передавання машини - ____________ штук; номерний знак "Транзит" - ______________ штук.
Повідомляємо таке:
1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ: _________________________________________________________________
2. Банківські реквізити: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
3. Поштові реквізити: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Керівник __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
щодо технічного стану проданих
або відремонтованих машин
(виявлення причин відмови)
"__" __________ 20__ року N _______
__________________________________________________________________(адреса, де складено акт) _________________________________________________________________
Комісією у складі: представника інспекції Держтехнагляду ____ ________________________________________________________________,(посада, прізвище, ініціали)
представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________ ________________________________________________________________,(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,(за чиїм дорученням
і номер документа)
і представника покупця _________________________________________,(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,(за чиїм дорученням
і номер документа)
складено цей висновок ___________________________________________(найменування, марка, модель машини)
Виробник _______________________, заводський номер ______________
номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
проданого __________________________, ___________________________(назва продавця) (дата, N договору)
Під час ознайомлення з документацією виявлено: ______________(найменування
машини)
введено в експлуатацію ________________,(дата)
відпрацьовано після введення в експлуатацію __________ днів, ________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення ДТО_____,
посвідчення тракториста-машиніста _______________________________ _________________________________________________________________(вказати, чи є посвідчення і його дані)
Під час перевірки встановлено:
1. ______________________________ відмовили _____________________
(найменування вузла, агрегату) (деталі, що вийшлиз ладу)
1.1. Характер відмови ___________________________________________(зламане, зношене тощо)
1.2. Причина відмови ____________________________________________(конструктивний, виробничий,
експлуатаційний недоліки тощо)
1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________ _________________________________________________________________(конкретні пункти Інструкції з експлуатації,
які були порушені й могли призвести до відмови
вказаного вузла)
1.4. З чиєї вини ________________________________________________(виробника чи покупця)
1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна(назвати вузол, агрегат)
виконати _________________________________________________________(найменування юридичної особи чи силами покупця)
1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно(вузол, агрегат)
замінити _____________________________________(вказати, які деталі)
1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________(які деталі і кому _________________________________________________________________
поставити)
1.8. Попередня вартість витрат на відновлення складає ________________ гривень.
1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________ _________________________________________________________________(особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина)
Підписи: ________________ _____________________________________(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості
вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають
характер, причини відмови та з чиєї вини.
Директор Департаменту
інженерно-технічного
забезпечення М.С.Даценко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору ____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,(П.І.Б.)
____________________________дата народження ____________
місце проживання
(місцезнаходження) _________ ____________________________
Місце роботи _______________
Посада _____________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року ____________________________
Телефон ____________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________(видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
_________________________________________________________________
До заяви додаю документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
______________________________(дата, особистий підпис)
Службові відмітки: __________________________________________ Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
серія _____ N ________, __________________(дата)
Державний інспектор ____________________(особистий підпис)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТогляду машини
за заявою від "___" ____________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором _________________________________________________________________(найменування інспекції)
________________________________________________________________,(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство - виробник машини __________________________________
Країна - виробник машини ________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК:
_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Державний інспектор __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація: у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини
(наприклад, трактор колісний); у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель
машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920"); у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний
на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання
самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої
інформації вказується: "Інформація відсутня"; у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер
машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду; у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер
двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний
номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною
інспекцією Держтехнагляду; у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер
трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої
змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або
ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою,
визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є
екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також
вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму
(наприклад, "ХТЗ-150К-09"); у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель
двигуна; у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця
виміру куб.см (у разі наявності інформації); у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця
виміру - кг (у разі наявності інформації); у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва
виробника машини (у разі наявності інформації); у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій
виготовлена машина (у разі наявності інформації); у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер
свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку
(якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду); у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак
зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак
"Транзит"; у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові
фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником
машини; у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника"
вноситься адреса, за якою зареєстрований власник; у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою
знаходиться машина на час проведення огляду; у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи
наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки
підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність
ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі
невідповідності вказується, за якими параметрами.
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПОДАННЯ
Державному інспектору ____________________________(найменування інспекції)
____________________________(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail: _________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________ _________________________________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право
керування машинами категорій _________________________ відповідно
до зареєстрованих списків груп.
Дата проведення іспитів:
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року "__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
Адреса: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________Телефон _____________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"__" __________ 20__ року
Керівник __________ __________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
Директор Департаменту
інженерно-технічного забезпечення С.В.Лобас
{ Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної
політики та продовольства N 90 ( z0493-11 ) від 24.03.2011 }
