МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )
 

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 510-7/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |   27.08.2009  N 639    |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------
 

                              ЖУРНАЛ
   протоколів проведення дослідження швидкими тестами
 

 Почато _____________                      Закінчено _____________
     (цифрами)                                    (цифрами)
 

                              ЗМІСТ
 

     N протоколу _____________________________________
     Дата проведення дослідження _____________________
                                  (цифрами)

     Назва тест-системи ______________________________
     N серії _________________________________________
 

                                       Продовження форми N 510-7/о
------------------------------------------------------------------
|N з/п  |     П.І.Б. або    |Назва відділення |     Результат    |
|       |індивідуальний код |                 |    дослідження   |
|       |      пацієнта     |                 |                  |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|   1   |         2         |        3        |        4         |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|       |                   |                 |                  |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|       |                   |                 |                  |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|       |                   |                 |                  |
------------------------------------------------------------------

 Лікар            _____________  _________________________________
                (підпис)          (прізвище, ініціали)

 Фахівець, який проводив
 тестування за допомогою ШТ ______________  ______________________
                          (підпис)      (прізвище, ініціали)

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

------------------------------------------------------------------
|N з/п  |     П.І.Б. або    |Назва відділення |     Результат    |
|       |індивідуальний код |                 |    дослідження   |
|       |      пацієнта     |                 |                  |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|   1   |         2         |        3        |        4         |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|       |                   |                 |                  |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|       |                   |                 |                  |
|-------+-------------------+-----------------+------------------|
|       |                   |                 |                  |
------------------------------------------------------------------

 Лікар            _____________  _________________________________
                (підпис)          (прізвище, ініціали)

 Фахівець, який проводив
 тестування за допомогою ШТ ______________  ______________________
                          (підпис)      (прізвище, ініціали)

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009 N 639
                                 ( z1026-09 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 4 листопада 2009 р.
                                 за N 1029/17045
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
       документації N 510-7/о "Журнал протоколів
        проведення дослідження швидкими тестами"
 

     Ця Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової  документації  N  510-7/о  "Журнал протоколів проведення
дослідження швидкими тестами" (далі - Журнал).

     1. У лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування  і
повну  поштову  адресу  закладу,  в  якому заповнюється форма,  та
ідентифікаційний код Єдиного  державного  реєстру  підприємств  та
організацій України (ЄДРПОУ).

     2. Номери   протоколів   нумерують   наскрізно  протягом  дії
Порядку. На одну особу заповнюють один протокол.

     3. У графі 1 вказують  порядковий  номер  обстежуваної  особи
відповідно до  форми  первинної  облікової  документації N 510-6/о
( z1028-09  )  "Журнал  реєстрації   результатів   досліджень   за
допомогою швидких тестів".

     4. У  графі  2  вказують  прізвище,  ім'я,  по  батькові  або
індивідуальний код особи.

     5. У     графі     3      вказують      назву      відділення
лікувально-профілактичного закладу системи МОЗ,  в якому проводили
обстеження за допомогою ШТ.

     6. У графі 4 вказують результат дослідження за  кожним  ШТ  у
вигляді   "+",   "-"   або   "н/в"   (позитивний,  негативний  або
невизначений).

     7. Протокол  підписують  лікар,   який   проводив   дотестове
консультування,   та   фахівець,   який  проводив  дослідження  за
допомогою ШТ.

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков