МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
------------------------------------------------------------------ |Міністерство охорони здоров'я України| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | | | Форма первинної | |_____________________________________| | облікової документації | |(найменування та повна поштова адреса| | N 503-4/о | | | | | |_____________________________________| | ЗАТВЕРДЖЕНО | | закладу, в якому заповнена форма) | | Наказ МОЗ | |-------------------------------------| | 27.08.2009 N 639 | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | | | ------------------------------------------------------------------
ДОВІДКА N _____ *про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
1. П.І.Б. ____________________________________________
Результат
2. При проведенні досліджень у швидкому тесті ___________________(назва ШТ)
від ___________________ 20___ антитіла до ВІЛ не виявлені.(цифрами)
3. Лікар __________________ _________________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за
допомогою швидких тестів.
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
4 листопада 2009 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-4/о "Довідка про результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 503-4/о "Довідка про результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та
повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та
ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи,
яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту.
3. У пункті 2 зазначаються назва швидкого тесту, який було
використано під час проведення тестування, дата проведення
тестування та результат швидкого тесту.
4. Пункт 3 заповнює лікар, який проводив консультування і
тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
Джерело:Офіційний портал ВРУ