МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )

  { Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
                                        охорони здоров'я
    N 1141 ( z0319-11 ) від 21.12.2010 }
 

    N 1141 ( z0319-11 ) від 21.12.2010 }
 

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 503-4/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |    27.08.2009  N 639   |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------
 

                        ДОВІДКА N _____ *
 про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
 

 1. П.І.Б. ____________________________________________
 Результат

 2. При проведенні досліджень у швидкому тесті ___________________
                                               (назва ШТ)

 від  ___________________ 20___ антитіла до ВІЛ не виявлені.
     (цифрами)

 3. Лікар __________________  _________________________________
         (підпис)              (прізвище, ініціали)

                М.П.

_______________
* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень  за
допомогою швидких тестів.

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 4 листопада 2009 р.
                                 за N 1030/17046
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
     документації N 503-4/о "Довідка про результат
       дослідження  на наявність антитіл до ВІЛ"
 

     Ця Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової   документації   N   503-4/о   "Довідка   про  результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

    1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування  та
повну  поштову  адресу  закладу,  в  якому заповнюється форма,  та
ідентифікаційний код Єдиного  державного  реєстру  підприємств  та
організацій України (ЄДРПОУ).

     2. У пункті 1 зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи,
яка пройшла тестування на ВІЛ за допомогою швидкого тесту.

     3. У пункті 2 зазначаються назва швидкого  тесту,  який  було
використано   під   час  проведення  тестування,  дата  проведення
тестування та результат швидкого тесту.

     4. Пункт 3 заповнює лікар,  який  проводив  консультування  і
тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков