МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
------------------------------------------------------------------ |Міністерство охорони здоров'я України| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | | | Форма первинної | |_____________________________________| | облікової документації | |(найменування та повна поштова адреса| | N 503-5/о | | | | | |_____________________________________| | ЗАТВЕРДЖЕНО | | закладу, в якому заповнена форма) | | Наказ МОЗ | |-------------------------------------| | 27.08.2009 N 639 | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | | | ------------------------------------------------------------------
ДОВІДКА N _____ *про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
1. П.І.Б. або індивідуальний код пацієнта _______________________
Результат
2. При проведенні досліджень у двох швидких тестах ______________(назва ШТ)
______________(назва ШТ)
від ______________ 20_____ виявлені антитіла до ВІЛ/ отримано
невизначений результат _________________________________________________________________(потрібне вписати)
3. Рекомендовано направити пацієнта для проведення додаткових
досліджень ______________________________________________________(ЛПЗ, до якого направлено пацієнта)
4. Лікар __________________ ____________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
_______________* Відповідно до Журналу реєстрації результатів досліджень за
допомогою швидких тестів.
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
4 листопада 2009 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-5/о "Довідка про результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 503-5/о "Довідка про результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).
1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та
повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється форма, та
ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або
індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за
допомогою швидких тестів.
3. У пункті 2 зазначаються назви швидких тестів, які було
використано під час проведення тестування, і дата проведення
тестування та вписується результат тестування, який було отримано
за допомогою двох швидких тестів.
4. У пункті 3 зазначається назва лікувально-профілактичного
закладу системи МОЗ України, до якого рекомендовано направити
пацієнта для проведення додаткових досліджень.
5. Пункт 4 заповнює лікар, який проводив консультування і
тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
Джерело:Офіційний портал ВРУ