МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )
 

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 503-5/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |   27.08.2009  N 639    |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------
 

                        ДОВІДКА N _____ *
 про результат дослідження на наявність антитіл до ВІЛ
 

 1. П.І.Б. або індивідуальний код пацієнта _______________________
 Результат

 2. При проведенні досліджень у двох швидких тестах ______________
                                                 (назва ШТ)

                                                    ______________
                                                 (назва ШТ)

 від ______________ 20_____ виявлені антитіла до ВІЛ/ отримано
 невизначений результат
 _________________________________________________________________
                   (потрібне вписати)

 3. Рекомендовано   направити пацієнта  для проведення  додаткових
 досліджень ______________________________________________________
               (ЛПЗ, до якого направлено пацієнта)

 4. Лікар         __________________  ____________________________
                  (підпис)           (прізвище, ініціали)

                         М.П.

_______________
* Відповідно  до Журналу реєстрації результатів досліджень за
допомогою швидких тестів.

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 4 листопада 2009 р.
                                 за N 1031/17047
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
     документації N 503-5/о "Довідка про результат
        дослідження на наявність антитіл до ВІЛ"
 

     Ця Інструкція  визначає  порядок  заповнення  форми первинної
облікової  документації   N   503-5/о   "Довідка   про   результат
дослідження на наявність антитіл до ВІЛ" (далі - Довідка).

     1. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування та
повну поштову адресу  закладу,  в  якому  заповнюється  форма,  та
ідентифікаційний  код  Єдиного  державного  реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).

     2. У пункті 1 зазначаються прізвище,  ім'я та по батькові або
індивідуальний  код  особи,  яка  пройшла  тестування  на  ВІЛ  за
допомогою швидких тестів.

     3. У пункті 2 зазначаються назви  швидких  тестів,  які  було
використано  під  час  проведення  тестування,  і  дата проведення
тестування та вписується результат тестування,  який було отримано
за допомогою двох швидких тестів.

     4. У  пункті  3 зазначається назва лікувально-профілактичного
закладу системи МОЗ  України,  до  якого  рекомендовано  направити
пацієнта для проведення додаткових досліджень.

     5. Пункт  4  заповнює  лікар,  який проводив консультування і
тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков