МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
27.09.2002 N 499
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
6 листопада 2002 р.
за N 873/7161
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерствапраці та соціальної політики
N 205 ( z0711-03 ) від 22.07.2003 )
Про затвердження формизаяви про призначення всіх видів
соціальної допомоги
З метою уніфікації механізму надання всіх видів соціальної
допомоги, відповідно до вимог постанови Кабінету Міністрів України
від 17 серпня 2002 р. N 1146 ( 1146-2002-п ) Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму заяви про призначення всіх видів
соціальної допомоги (додається) та запровадити її з 01.01.2003.
2. Управлінню політики адресної допомоги зареєструвати цей
наказ у Міністерстві юстиції.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Державного секретаря Дьяченка В.М.
Міністр І.Сахань
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
27.09.2002 N 499
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
6 листопада 2002 р.
за N 873/7161
Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)
власником, співвласником (наймачем) житла
До управління праці та соціального захисту
населення_________________________________________________________
від_______________________________________________________________
Проживаю (зареєстрований) за адресою:_____________________________ ____________________________, контактний телефон_________________,
паспорт: серія_________, N_____________, виданий__________________ __________________________ "_____" ___________________200__р.,
ідентифікаційний N______________ --------------- | N _________ | ---------------
ЗАЯВАпро призначення всіх видів соціальної допомоги
-------------------------------------------------------------------------------- | | Призначити | Пере- | | Прошу призначити (перерахувати) |-------------------| рахувати | | | уперше | повторно | | |------------------------------------------------------------------------------| | Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: | |------------------------------------------------------------------------------| | допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | одноразову допомогу при народженні дитини | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу по догляду за дитиною до досягнення | | | | | нею трирічного віку | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу на дітей, які перебувають під опікою | | | | | чи піклуванням | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу малозабезпеченим сім'ям з дітьми | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу на дітей одиноким матерям | | | | |------------------------------------------------------------------------------| | Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, | | а саме: | |------------------------------------------------------------------------------| | допомогу інвалідам з дитинства I групи | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу інвалідам з дитинства II групи | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу непрацюючим інвалідам з дитинства | | | | | III групи | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | допомогу на дітей-інвалідів віком до 16 років | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | надбавку на догляд за інвалідом з дитинства | | | | | I групи | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком | | | | | до 6 років | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | надбавку на догляд за дитиною-інвалідом | | | | | віком до 16 років | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | Допомогу на догляд (щомісячну грошову | | | | | допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає | | | | | разом з інвалідом I чи II групи внаслідок | | | | | психічного розладу, який за висновком | | | | | лікарської комісії медичного закладу потребує | | | | | постійного стороннього догляду, на догляд за | | | | | ним) | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | Державну соціальну допомогу малозабезпеченим | | | | | сім'ям | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | Субсидію для відшкодування витрат на оплату | | | | | житлово-комунальних послуг | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | Субсидію на придбання скрапленого газу, | | | | | твердого та рідкого пічного побутового палива | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| | Допомогу на поховання | | | | |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| |-----------------------------------------------+--------+----------+----------| --------------------------------------------------------------------------------
I. До заяви додаються:
--------------------------------------------------------------------- | Назва документа | Кількість | | | аркушів | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідка про склад сім'ї | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідки про характеристику житла та розмір плати за | | | житлово-комунальні послуги | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Декларація про доходи та майновий стан | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідки про доходи кожного члена сім'ї | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Висновок лікарської комісії медичного закладу щодо | | | необхідності постійного стороннього догляду за | | | інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідка з місця навчання (служби) | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідки про наявність та розмір земельних ділянок, | | | які виділено для ведення особистого підсобного | | | господарства, городництва, сінокосіння, випасання | | | худоби та земельної частки (паю), | | | виділеної внаслідок розпаювання землі | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідка органів податкової адміністрації | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідка ліквідаційної комісії для осіб, звільнених з | | | роботи у зв'язку з ліквідацією підприємства, | | | установи, організації | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідка державної служби зайнятості для осіб, | | | зареєстрованих у державній службі зайнятості як | | | безробітні | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Копія свідоцтва про народження дитини | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Копія трудової книжки | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Копія рішення про усиновлення або встановлення опіки | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Довідка державного органу реєстрації актів цивільного | | | стану про підстави внесення до книги записів | | | народження відомостей про батька дитини | | |-------------------------------------------------------+-----------| | Інші документи, які передбачені відповідними | | | нормативно-правовими та законодавчими актами: | | |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| |-------------------------------------------------------+-----------| | УСЬОГО | | ---------------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою
перераховувати
--- --- через державне підприємство зв'язку N _______________________ --- --- на особовий рахунок N___________ МФО__________ код___________ банк______________________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за
житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в
характеристиці житла (при повторному зверненні). Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про
сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх
видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві. Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно,
що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну
допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з
чинним законодавством України. Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної
соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі
подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та
майновий стан сім'ї попереджений. У даний час я дійсно не працюю, не навчаюсь, не служу
(необхідне підкреслити). У зв'язку з цим повідомлений (на), що у разі працевлаштування
впродовж терміну призначення допомоги відповідно до Закону України
"Про державну допомогу сім'ям з дітьми" я зобов'язана (ний)
повідомити органи праці та соціального захисту населення.
___________________________________________ ___________(підпис заявника. уповноваженого (дата)
представника сім'ї, власника,
співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я (дані про
фактичне використання житлово-комунальних послуг*)
------------------------------------------------------------------------------------------- | Газопостачання | Холодне | Гаряче | Опалення | Електроенергія | Примітки | N особового | | водопостачання | водопостачання | | | | рахунку |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| | N_____________ | N_____________ | N ____________ | N_______ | N_____________ | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| Назва та | | | | | | | адреса | | | | | | | житлово- | | | | | | | експлуатаційної | | | | | | | організації | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| січень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| лютий | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| березень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| квітень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| травень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| червень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| липень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| серпень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| вересень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| жовтень | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| листопад | | | | | | | |----------------+----------------+----------------+----------+----------------+----------| грудень | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------| Плита: газова | | Наявність заборгованості з платежів за | | | житлово-комунальні послуги | |---+----------------------------------------------| електрична | | Маю заборгованість у сумі _____________грн. | |---| Угоду про погашення заборгованості N___від | колонка | | ________ укладено до __________ терміном на | |---| __________ місяців | Вивезення побутового сміття та рідких нечистот | | з___________________________________________ | |---| ____________________________________________ | Скраплений газ | | ____________________________________________ | |---| ____________________________________________ | Рідке пічне побутове паливо | | (назва відповідних житлово-експлуатаційних | |---| організацій) | Тверде пічне побутове паливо | | | |---| | Природний газ (електроенергія) для опалення | | | ----- | | * Зазначається у разі наявності засобів обліку на | _______________________________________ | підставі пред'явлених розрахункових книжок, квитанцій або | (підпис заявника, власника, | аналогічних документів про фактичну оплату | співвласника (наймача) житла) | житлово-комунальних послуг за попередній період. | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального
захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________200__р.
та зареєстровано під N_______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "___"_______________200__р.
такі документи: __________________________________________________________________ ____________ "Ознайомився" _______________________________________
(прізвище (підпис заявника,
та підпис уповноваженого представника відповідальної сім'ї, власника,
особи) співвласника (наймача) житла) ------------------------------------------------------------------ Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального
захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________200__р.
та зареєстровано під N_______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "___"_______________200__р.
такі документи: __________________________________________________________________ _____________ "Ознайомився" ______________________________________
(прізвище (підпис заявника,
та підпис уповноваженого представника відповідальної сім'ї, власника, співвласника
особи) (наймача) житла, кооперативу)
Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального
захисту населення
------------------------------------------------------------------------- | III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади | | (місцевого самоврядування або утвореної ними комісії) | |-----------------------------------------------------------------------| | Підстава для розгляду | Примітка | |------------------------------------------------------------+----------| | Призначення субсидії незалежно від загальної площі житла | | |------------------------------------------------------------+----------| | Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | | | працювали і не навчалися протягом трьох місяців, що | | | передують місяцю звернення | | |------------------------------------------------------------+----------| | Призначення субсидії особі, яка не є власником (наймачем) | | | житла | | |------------------------------------------------------------+----------| | Повторне звернення за призначенням субсидії при | | | відсутності доходів | | |------------------------------------------------------------+----------| | Подовження терміну погашення заборгованості з платежів за | | | житлово-комунальні послуги | | |------------------------------------------------------------+----------| | У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | | | про порядок призначення та надання населенню субсидій для | | | відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | | | послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого | | | пічного побутового палива, затверджених постановою | | | Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 р. N 848 (в | | | редакції постанови Кабінету Міністрів України від | | | 22 вересня 1997 р. N 1050, далі - Положення) | | |------------------------------------------------------------+----------| | Звільнення громадян від сплати визначеної частки витрат | | | на оплату твердого або рідкого пічного побутового палива | | | з одночасним відповідним зменшенням норми забезпечення | | | цим паливом | | |------------------------------------------------------------+----------| | Якщо обидва працездатні батьки не працюють, не вчаться у | | | вищих навчальних закладах протягом повного періоду, за | | | який обчислюється середньомісячний дохід (шість | | | календарних місяців) до моменту звернення | | |------------------------------------------------------------+----------| |------------------------------------------------------------+----------| |------------------------------------------------------------+----------| -------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------- | IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї | |-----------------------------------------------------------------------------| | Підстави | Рішення про проведення | Дата | | | | проведення | |---------------------------------------+------------------------+------------| | Не надано поважних або не залежних | | | | від сім'ї причин того, що вона має | | | | середньомісячний сукупний дохід, | | | | нижчий від прожиткового мінімуму для | | | | сім'ї | | | |---------------------------------------+------------------------+------------| | У разі наявності умов, зазначених у | | | | статті 7 Закону України "Про | | | | державну соціальну допомогу | | | | малозабезпеченим сім'ям" | | | |---------------------------------------+------------------------+------------| | У разі навчання дітей у вечірній | | | | школі з денною формою навчання, у | | | | вищому навчальному закладі або є | | | | слухачем курсів на контрактній | | | | основі | | | |---------------------------------------+------------------------+------------| | Для підтвердження факту догляду за | | | | інвалідом I або II групи внаслідок | | | | психічного розладу | | | |---------------------------------------+------------------------+------------| | Для призначення субсидій у випадках, | | | | передбачених Положенням | | | -------------------------------------------------------------------------------
_______________"Ознайомився" _____________________________________
(прізвище (підпис заявника,
та підпис уповноваженого представника відповідальної сім'ї, власника, співвласника
особи) (наймача) житла)
Начальник Управління політики
адресної допомоги Т.І.Булах
