МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
N 124 від 03.07.95 Зареєстровано в Міністерствім.Київ юстиції України
1 серпня 1995 р.
vd950703 vn124 за N 266/802
{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я
N 545 ( z1150-06 ) від 08.08.2006 }
Про вдосконалення ведення медичної документації,яка засвідчує випадки народження і смерті
{ Із змінами, внесеними згідно з Наказами МОЗN 331 ( z0721-96 ) від 28.10.96
N 65 ( z0245-00 ) від 04.04.2000 }
Державна статистика народжень і причин смерті населення
заснована на розробці відомостей, які містяться в спеціальних
медичних документах, що видаються закладами охорони здоров'я для
подання в органи реєстрації актів громадянського стану. Згідно з Державною програмою переходу на міжнародну систему
обліку і статистики, затвердженою постановою Кабінету Міністрів
України від 4 травня 1993 року N 326 ( 326-93-п ) "Про Концепцію
побудови національної статистики України і Державну програму
переходу на міжнародну систему обліку та статистики" та з метою
дотримання рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров'я і
співставлення міжнародних і вітчизняних статистичних даних,
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити облікові форми: медичне свідоцтво про
народження (форма N 103/0-95), лікарське свідоцтво про смерть
(форма N 106/0-95), фельдшерську довідку про смерть (форма
N 106-1/0-95), лікарське свідоцтво про перинатальну смерть (форма
N 106-2/0-95) (додаються), медичну довідку про перебування дитини
під наглядом лікувального закладу (ф.N 103-1/о-96) (додається).( Пункт 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом МОЗ N 331
( z0721-96 ) від 28.10.96 ) 1.1. Інструкції про порядок заповнення і видачі названих вище
документів, узгоджених з Міністерством статистики України: Інструкцію про порядок заповнення та видачі медичного
свідоцтва про народження, Інструкцію про порядок заповнення та
видачі лікарського свідоцтва про смерть ( z0267-95 ), Інструкцію
про порядок заповнення і реєстрації випадків смерті дітей в
перинатальному періоді ( z0269-95 ). Інструкцію про порядок заповнення та видачі фельдшерської
довідки про смерть ( z0268-95 ). Інструкцію про порядок заповнення та видачі медичної довідки
про перебування дитини під наглядом лікувального закладу
(додається). ( Підпункт 1.1 пункту 1 доповнено абзацом згідно з
Наказом МОЗ N 331 ( z0721-96 ) від 28.10.96 )
2. П Р О П О Н У В А Т И: Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
управлінням охорони здоров'я виконкомів обласних, Київської та
Севастопольської міських Рад народних депутатів. 2.1. Забезпечити введення нових форм, затверджених цим
наказом: медичного свідоцтва про народження, лікарського свідоцтва
про смерть, лікарського свідоцтва про перинатальну смерть,
фельдшерську довідку про смерть в усіх закладах охорони здоров'я. 2.2. Організувати видання бланків нових форм та інструкцій
для забезпечення ними медичних закладів. 2.3. З метою підвищення достовірності інформації про причини
смерті населення провести інструктажі для всіх лікарів
лікувально-профілактичних закладів і бюро судово-медичної
експертизи, середнього медичного персоналу
фельдшерсько-акушерських пунктів про порядок заповнення і видачі
медичних документів, які затверджені цим наказом. 2.4. Забезпечити в містах і сільських районах щомісячну
перевірку лікарями правильності заповнення лікарських свідоцтв і
фельдшерських довідок про смерть, свідоцтв про перинатальну смерть
медичних свідоцтв про народження, які надійшли в органи реєстрації
актів громадянського стану з усуненням виявлених недоліків. 2.5. Зобов'язати обласні центри медичної статистики,
оргметодвідділи обласних лікарень надавати допомогу статистичним
органам щодо шифрування лікарських свідоцтв і фельдшерських
довідок про смерть.
3. Вважати таким, що не застосовується, наказ Міністерства
охорони здоров'я СРСР від 19 листопада 1984 року N 1300 "Про
дальше вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує
випадки народження і смерті". 4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра В.Д.Юрченка.
В.о.Міністра А.М.Сердюк
Затвердженонаказом МОЗ України від
03.07.95 р. N 124
Корінець медичного свідоцтва про народженнядо форми N 103/0-95
(залишається в лікувальному закладі N ____)
Дата видачі ___________ 19__ року1. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________ __________________________________________________________
2. Адреса: Держава, республіка, область _____________________
район _____________________ місто (село) _________________
вулиця ________________________ будинок ______ кв.N ______
3. Дата пологів: рік ________ місяць __________ число _______
година ___________.
4. Стать дитини: хлопчик, дівчинка (підкреслити). 5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка) ______________
(підкреслити) __________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис одержуючого свідоцтво ________________________________ _________________________ лінія відрізу __________________________ ———————————————————————— —————————————————————————— |Міністерство охорони | |Код форми за УКУД ——————| |здоров'я України | | ——————| |Найменування закладу | |Медична документація | |_____________________ | |Форма N 103/0-95 | |Індентифікаційний код | |Затверджена наказом МОЗ | |за ЄДРПОУ ————————————| |України від | | ————————————| |"___" ______ 19__ р. N _| ———————————————————————— ——————————————————————————
Медичне свідоцтво про народження N
Дата видачі "____" _________ 199__ р. I. Я, лікар (фельдшер, акушерка), ___________________________прізвище, ім'я, по батькові __________________________________________________________
цим підтверджую, що у громадянки _________________________
прізвище, ім'я, по батькові
яка проживає за адресою: Держава, республіка, область ____ ________ район _______________________ місто (село) ______ _______ вул. __________________ буд. _____ кв.N ________ в __________________________________________________________
найменування лікувального закладу або вдома
народилась: рік _____ місяць _______ число ___ година ____
дитина: хлопчик, дівчинка (підкреслити)
II. Спеціальні відомості: 1. Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена
(підкреслити). 2. Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із
двійні, другим із двійні, при багатоплідних пологах
(підкреслити).
3. Який порядковий номер даної вагітності _______________. 4. Які пологи за рахунком ____________. 5. Скільки в матері (батьків) живих дітей ____________. 3. Який порядковий номер даної вагітності _______________. 4. Які пологи за рахунком ____________. 5. Скільки в матері (батьків) живих дітей ____________. 6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік).
7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням
живої дитини ______, мертвонародженням _______ мимовільним
викидишем _____________, штучним абортом ____________. 7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням
живої дитини ______, мертвонародженням _______ мимовільним
викидишем _____________, штучним абортом ____________. 8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої
дитини, мертвонародженням, мимовільним викидишем, штучним
абортом (підкреслити). 9. Батьки дитини знаходяться: в зареєстрованому шлюбі; мати
дитини в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити). 10. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок
Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію
посвідчення:
а) мати: категорія ______________ серія __________; б) батько: категорія ______________ серія __________.
Лікар (фельдшер, акушерка) _________________підпис
Печатка
а) мати: категорія ______________ серія __________; б) батько: категорія ______________ серія __________.
Лікар (фельдшер, акушерка) _________________підпис
Печатка
До відома батьків: Згідно з Кодексом про шлюб та сім'ю Української РСР
реєстрація дитини в органах реєстрації актів громадянського стану
обов'язкова і повинна бути проведена не пізніше трьох місяців з
дня народження дитини.
Затвердженонаказом МОЗ України від
03.07.95 р. N 124
Корінець лікарського свідоцтва про смертьдо форми N 106/0-95 N _____
(остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)
Дата видачі "_____" ___________ 19__ року __________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ 2. Вік ___________ 3. Дата смерті ___________________________число, місяць, рік 4. I. Причина смерті:
а) ____________________________________________________
б) ____________________________________________________
в) ____________________________________________________
II. ______________________________________________________ 5. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _________ Підпис одержуючого свідоцтво ________________________________ __________________________________________________________________ _________________________ лінія відрізу __________________________ ———————————————————————— ——————————————————————————— |Міністерство охорони | |Код форми за УКУД ———————| |здоров'я України | | ———————| |Найменування закладу | |Медична документація | |_____________________ | |Форма N 106/0-95 | |Індентифікаційний код | |Затверджена Міністерством| |за ЄДРПОУ ————————————| |охорони здоров'я України | | ————————————| |"___" ______ 19__ р. N __| ———————————————————————— ———————————————————————————
Лікарське свідоцтво про смерть N(остаточне, попереднє, замість попереднього)
Дата видачі "____" _________ 199__ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ __________________________________________________________________ —————— 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити). —————— —————— 3. Дата народження: рік ______ місяць ___________ число __. —————— —————— 4. Дата смерті: рік _______ місяць ____________ число ___. —————— —————— 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 місяця: —————— доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити). —————— 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року: |————| а) маса (вага) при народженні ______ гр. —————— б) зріст при народженні ________ см. —————— 7. Місце постійного проживання померлого: Держава ________, —————— республіка, область ___________________________________, район ______________, місто - 1, село - 2 (підкреслити), _____________________ вул. ___________________ буд. ____(вписати)
кв. _________. —————— 8. Місце смерті: а) Держава __________________, республіка, —————— область ________________________ район _________________ місто (село) ______________________.
б) смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити) ________________________________________________________
вписати, де —————— 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, нещасного —————— випадку поза виробництвом - 2, нещасного випадку в зв'язку з виробництвом - 3, вбивства - 4, самогубства -
5, причина смерті не встановлена - 6 (підкреслити).
—————— 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки —————— встановив смерть - 1; лікарем, який лікував померлого - 2; патологоанатомом - 3; судово-медичним експертом - 4(підкреслити).
11. Я, лікар ______________________________ посада ________
прізвище, ім'я, по батькові _____________ засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів
лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3,
розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність
патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і
встановлена слідуюча причина смерті:I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення
основного захворювання): —————— а) ______________________________________ захворювання, яке —————— викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:—————— 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки —————— встановив смерть - 1; лікарем, який лікував померлого - 2; патологоанатомом - 3; судово-медичним експертом - 4
(підкреслити).
11. Я, лікар ______________________________ посада ________
прізвище, ім'я, по батькові _____________ засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів
лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3,
розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність
патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, і
встановлена слідуюча причина смерті:I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи ускладнення
основного захворювання): —————— а) ______________________________________ захворювання, яке —————— викликало чи обумовило безпосередню причину смерті: основне (первинне) захворювання визначається останнім;
—————— б) _______________________________________________________; —————— в) _______________________________________________________. II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але непов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
безпосередньо являється причиною смерті _______________ ______________________________________________________.
У разі смерті жінок під час вагітності або після
пологів у період до одного року зазначити тиждень
вагітності _____, день післяпологового періоду _____,
тиждень після пологів _____.—————— б) _______________________________________________________; —————— в) _______________________________________________________. II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але не
пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
безпосередньо являється причиною смерті _______________ ______________________________________________________.
У разі смерті жінок під час вагітності або після
пологів у період до одного року зазначити тиждень
вагітності _____, день післяпологового періоду _____,
тиждень після пологів _____.( Графа 11 п.II із змінами, внесеними згідно з Наказом МОЗ N 65
( z0245-00 ) від 04.04.2000 )
—————— 12. У випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи —————— травм: а) дата травми (отруєння) рік ________ місяць _________число _______;
б) при нещасних випадках, не зв'язаних з виробництвом,
вказати вид травми: побутова - 1, вулична (крім
транспортної) - 2, дорожньо-транспортна - 3, шкільна -
4, спортивна - 5, інші - 6 (підкреслити);
в) місце і обставини, при яких відбулася травма
(отруєння) ___________________________________________. —————— 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали —————— внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити категорію __ серію ___________ посвідчення (вписати). —————— 14. Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного —————— закладу ______________________________________________.
Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть __________________
Печатка"_____" ____________ 19__ р.
Затвердженонаказом МОЗ України від
03.07.95 р. N 124
Корінець фельдшерської довідки про смертьдо форми N 106-1/0-95 N _____
Дата видачі "_____" ___________ 19__ року __________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ 2. Вік ___________ 3. Дата смерті ___________________________число, місяць, рік 4. I. Причина смерті:
а) ____________________________________________________
б) ____________________________________________________
II. ______________________________________________________ 5. Прізвище, ім'я, по батькові фельдшера, який видав довідку
про смерть _______________________________________________ Підпис одержуючого довідку __________________________________ Дата "_____" ___________ 19___ р. __________________________________________________________________ _________________________ лінія відрізу __________________________ ———————————————————————— ——————————————————————————— |Міністерство охорони | |Код форми за УКУД ———————| |здоров'я України | | ———————| |Найменування закладу | |Медична документація | |_____________________ | |Форма N 106-1/0-95 | |Індентифікаційний код | |Затверджена Міністерством| |за ЄДРПОУ ————————————| |охорони здоров'я України | | ————————————| |"___" ______ 1995 р. | ———————————————————————— ———————————————————————————
Фельдшерська довідка про смерть NДата видачі "____" _________ 199__ р. __________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ __________________________________________________________________ —————— 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити). —————— —————— 3. Дата народження: рік ______ місяць ___________ число __. —————— —————— 4. Дата смерті: рік _______ місяць ____________ число ___. —————— —————— 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 місяця: —————— доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити). —————— 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року: |————| а) вага при народженні ______ гр. —————— б) зріст при народженні ________ см. —————— 7. Місце постійного проживання померлого: Держава ________, —————— республіка, область ___________________________________, район ______________, місто - 1, село - 2 (підкреслити), _____________________ вул. ___________________ буд. ____
(вписати)
кв. _________. —————— 8. Місце смерті: Держава _____________________, республіка, —————— область ________________________ район _________________ місто (село) ______________________.
Смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити) ________________________________________________________
вписати, де —————— 9. Я, фельдшер ____________________________________________ —————— прізвище, ім'я, по батькові _____________________________ засвідчую, що на підставі:
посада
огляду трупа - 1, попереднього нагляду за хворим - 2,
записів у медичній документації - 3 (підкреслити)
встановлена слідуюча причина смерті: ___________________ ________________________________________________________
I. а) безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання) ________________;
б) основна причина смерті (первинне захворювання, яке
викликало безпосередню причину смерті) ______________ ____________________________________________________.
II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не пов'язані
з захворюванням, яке безпосередньо є причиною смерті.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ —————— 10. Був померлий при житті під наглядом лікаря в зв'язку з —————— захворюванням, яке стало основною причиною смерті: так - 1, ні - 2 (підкреслити). —————— 11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали —————— внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити категорію __ та серію _________ посвідчення. —————— 12. Фельдшерська довідка видана: —————— а) найменування медичного закладу _____________________ ______________________________________________________.
Печатка Підпис фельдшера, який видав довідку
"_____" ____________ 19__ р.
Затвердженонаказом Міністерства охорони
здоров'я України
від 03.07.95 р. N 124
Корінець лікарського свідоцтва про перинатальну смертьдо ф. N 106-2/0-95 N _____
(остаточне, попереднє, замість попереднього N ____)
Дата видачі "_____" __________ 19__ року __________________________________________________________________Мертвонароджений Вмер на 1-му тижні життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ______________________. 2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини ______________ _________________________________________________________________.
3. Дата пологів _______ 4. Дата смерті ______ 5. Вік ___ днів 6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці
(підкреслити). 7. Причина перинатальної смерті:а) _________________________________________________________; б) _________________________________________________________; в) _________________________________________________________; г) _________________________________________________________; д) _________________________________________________________. 8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _________ _______________ Підпис _____________.
9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського
стану акт N _______________ дата ________________ Підпис _________ __________________________________________________________________ _________________________ лінія відрізу __________________________ ———————————————————————— ——————————————————————————— |Міністерство охорони | |Код форми по УКУД ———————| |здоров'я України | | ———————| |Найменування закладу | |Медична документація | |_____________________ | |Форма N 106-2/0-95 | |Індентифікаційний код | |Затверджена наказом МОЗ | |за ЄДРПОУ ————————————| |України від | | ————————————| |"___" ______ 19__ р. N __| ———————————————————————— ———————————————————————————
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть N ___(остаточне, попереднє, замість попереднього N __)
Дата видачі "_____" __________ 19__ р. __________________________________________________________________
1 - мертвонароджений 2 - вмер на I-му тижні
життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ _________________________________________________________. —————— 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити). —————— —————— 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________ —————— місяць _______________ число ______ година _______. а) _________________________________________________________; б) _________________________________________________________; в) _________________________________________________________; г) _________________________________________________________; д) _________________________________________________________. 8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _________ _______________ Підпис _____________.
9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського
стану акт N _______________ дата ________________ Підпис _________ __________________________________________________________________ _________________________ лінія відрізу __________________________ ———————————————————————— ——————————————————————————— |Міністерство охорони | |Код форми по УКУД ———————| |здоров'я України | | ———————| |Найменування закладу | |Медична документація | |_____________________ | |Форма N 106-2/0-95 | |Індентифікаційний код | |Затверджена наказом МОЗ | |за ЄДРПОУ ————————————| |України від | | ————————————| |"___" ______ 19__ р. N __| ———————————————————————— ———————————————————————————
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть N ___(остаточне, попереднє, замість попереднього N __)
Дата видачі "_____" __________ 19__ р. __________________________________________________________________
1 - мертвонароджений 2 - вмер на I-му тижні
життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________ _________________________________________________________. —————— 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити). —————— —————— 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________ —————— місяць _______________ число ______ година _______.( Графа 3 із змінами, внесеними згідно з Наказом МОЗ N 65
( z0245-00 ) від 04.04.2000 )
—————— 4. Дата смерті: рік ___ місяць ______ число ___ година ____ —————— —————— 5. Місце смерті (мертвонародження): —————— а) Держава ________________, республіка, область _______ ______________ район ______________ місто - 1, село - 2;б) смерть (мертвонародження) настала: в стаціонарі - 1,
вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ____________________. —————— 7. Рік народження матері _____ 8. Національність __________ —————— —————— 9. Сімейний стан: перебуває в шлюбі - 1, не перебуває в —————— шлюбі - 2 (підкреслити). Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу ___________.
Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка ______________________
(відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері,
зі слів матері (підкреслити)). —————— 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини —————— (мертвонародженого) ___________________________________ Держава ______________, республіка, область ___________
район ________________ місто - 1, село - 2 ____________
вулиця ______________ буд. ____________ кв. ________. —————— 11. Місце роботи матері ___________________________________ —————— занятті по цьому місцю роботи (посада або здійснювана робота) ______________________________________________.
—————— 12. Кількість попередніх вагітностей _____, з них пологи живим плодом _______, пологи мертвим плодом ______,аборти ______".( Графа 12 в редакції Наказу МОЗ N 65 ( z0245-00 ) від
04.04.2000 )
—————— 13. Тривалість теперішньої вагітності __________ тижнів.
—————— 14. Пологи прийняли: лікар - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, —————— інші - 4 (підкреслити). —————— 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим —————— плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборт - 3 (підкреслити).—————— 16. Дородова допомога (два або більше відвідування): —————— так - 1, ні - 2, невідомо - 3. —————— 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні головкою —————— так - 1, ні - 2 (підкреслити). —————— 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах - 1, —————— першим із двійнят - 2, другим із двійнят - 3, інших багатоплідних пологах - 4 (підкреслити).
—————— 19. Вага дитини (плоду) при народженні _______ гр. —————— —————— 20. Зріст дитини (плоду) ___________ см. —————— —————— 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена - 2, —————— переношена - 3 (підкреслити). —————— 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в асфіксії - —————— 2 (підкреслити). —————— 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової —————— діяльності - 1, під час пологів - 2, після пологів - 3, невідомо - 4 (підкреслити). —————— 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1, —————— нещасного випадку - 2, вбивства - 3, причина смерті не встановлена - 4 (підкреслити).25. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали
причиною смерті (вказується одне захворювання) _______;
б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________;
в) основне захворювання або стан матері (стан посліда),
яке обумовило причину смерті дитини (плоду) __________;
г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які
обумовили смерть дитини (плоду) ______________________;
д) інші стани, які сприяли смерті _______________________.
26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена: —————— а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який —————— приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував—————— 19. Вага дитини (плоду) при народженні _______ гр. —————— —————— 20. Зріст дитини (плоду) ___________ см. —————— —————— 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена - 2, —————— переношена - 3 (підкреслити). —————— 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в асфіксії - —————— 2 (підкреслити). —————— 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової —————— діяльності - 1, під час пологів - 2, після пологів - 3, невідомо - 4 (підкреслити). —————— 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1, —————— нещасного випадку - 2, вбивства - 3, причина смерті не встановлена - 4 (підкреслити).
25. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали
причиною смерті (вказується одне захворювання) _______;
б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________;
в) основне захворювання або стан матері (стан посліда),
яке обумовило причину смерті дитини (плоду) __________;
г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які
обумовили смерть дитини (плоду) ______________________;
д) інші стани, які сприяли смерті _______________________.
26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена: —————— а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який —————— приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував дитину - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним
експертом - 5 (підкреслити).
—————— б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній —————— документації - 2, попереднього спостереження - 3, розтину - 4 (підкреслити).27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що
постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати
категорію та серію посвідчення:
а) мати: категорія ___________ серія _____________;
б) батько: категорія ___________ серія _____________.
28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
свідоцтво ______________________________________________.
Підпис лікаря _______________ Головний лікар закладу охорониздоров'я _____________________
прізвище
Печатка
"_____"___________ 19__ р.
—————— б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній —————— документації - 2, попереднього спостереження - 3, розтину - 4 (підкреслити).27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що
постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати
категорію та серію посвідчення:
а) мати: категорія ___________ серія _____________;
б) батько: категорія ___________ серія _____________.
28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
свідоцтво ______________________________________________.
Підпис лікаря _______________ Головний лікар закладу охорониздоров'я _____________________
прізвище
Печатка
"_____"___________ 19__ р.
Затвердженонаказом МОЗ України
від 28.10.96 N 331
Корінець медичної довідки Nпро перебування дитини під наглядом лікувального
закладу до форми N 103-1/696
( В редакції Наказу МОЗ України N 331 ( z0721-96 ) від 28.10.96 )
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого ______________ __________________________________________________________2. Дата взяття на облік дитини ______________________________ 3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ____________ ___________________________.
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________ __________________________________________________________
6. Медичну довідку видав: лікар _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) __________________________________________________________
Підпис того, хто одержує довідку ____________________________ Дата видачі "___" _____________ 199__ р. _________________________ лінія відрізу __________________________ ———————————————————————— —————————————————————————— |Міністерство охорони | |Код форми за УКУД ——————| |здоров'я України | | ——————| |Найменування закладу | |Медична документація | |Ідентифікаційний код | |Форма N 103-1/о-96 | |за ЄДРПОУ ————————————| |Затверджена наказом МОЗ | | ————————————| |України від 28.10.96 р. | ———————————————————————— |N 331 | ——————————————————————————
Медична довідка N*
_____________* Медична довідка видається у випадку народження дитини поза
лікувальним закладом без надання медичної допомоги.
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого ______________ __________________________________________________________2. Дата взяття на облік дитини ______________________________ 3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ____________ 4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Вага _________ при взятті на облік, довжина тіла _______. 6. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________ __________________________________________________________
7. Адреса (місце проживання матері): республіка _____________
область ___________________, район ______________________,
місто (село) _____________________ вулиця _______________,
будинок _______, кв.N ________.
8. Адреса жіночої консультації, в якій жінка знаходилась під
наглядом _________________________________________________
9. Дата взяття на облік в жіночій консультації ______________
термін вагітності _________________.
10. Передбачений термін пологів _________________.
Дата видачі довідки "___" _____________ 199__ р.
Печатка Лікар _______________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
Керівник закладу
Узгоджено Затверджено
Міністерством статистики наказом МОЗ України від
України 3 липня 1995 року N 124
від 4 липня 1995 року
N 04-1-7/176
5. Вага _________ при взятті на облік, довжина тіла _______. 6. Прізвище, ім'я, по батькові матері _______________________ __________________________________________________________7. Адреса (місце проживання матері): республіка _____________
область ___________________, район ______________________,
місто (село) _____________________ вулиця _______________,
будинок _______, кв.N ________.
8. Адреса жіночої консультації, в якій жінка знаходилась під
наглядом _________________________________________________
9. Дата взяття на облік в жіночій консультації ______________
термін вагітності _________________.
10. Передбачений термін пологів _________________.
Дата видачі довідки "___" _____________ 199__ р.
Печатка Лікар _______________________________(прізвище, ім'я, по батькові)
Керівник закладу
Узгоджено Затверджено
Міністерством статистики наказом МОЗ України від
України 3 липня 1995 року N 124
від 4 липня 1995 року
N 04-1-7/176
Інструкціяпро порядок заповнення та видачі медичного свідоцтва
про народження
Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних
закладів незалежно від відомчої належності.
I. Загальні положення1. Згідно зі ст.158 Кодексу про шлюб та сім'ю Української РСР
( 2006-07 ) (надалі Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації
в державних органах реєстрації актів громадянського стану.У статті 159 Кодексу визначено, що акти громадянського стану
реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану
районних, районних у містах, міських (міст обласного значення)
управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних,
міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських
установах та дипломатичних представництвах України. ( Абзац другий
пункту 1 розділу 1 в редакції Наказу МОЗ N 65 ( z0245-00 ) від
04.04.2000 )Згідно зі ст.163 Кодексу реєстрація народження провадиться за
місцем народження дитини або за місцем проживання її батьків чи
одного з них за письмовою або усною заявою батьків, чи одного з
них, а у разі смерті батьків або неможливості для них з інших
причин зареєструвати народження - за заявою родичів, інших осіб
або адміністрації лікувального закладу, в якому перебувала мати
під час народження дитини.Заява про реєстрацію народження дитини повинна бути подана до
органів реєстрації актів громадянського стану не пізніше трьох
місяців з дня народження дитини, а при народженні мертвої дитини -
не пізніше трьох діб (згідно зі ст.164 Кодексу).2. Для забезпечення реєстрації народження дитини в органах
реєстрації актів громадянського стану Міністерством охорони
здоров'я України затверджено "Медичне свідоцтво про народження"
форма N 103/0-95.3. Реєстрація народження провадиться при пред'явленні
медичного свідоцтва про народження, яке видається при виписці
матері із стаціонару всіма закладами охорони здоров'я, де приймали
пологи. У випадках пологів вдома медичне свідоцтво про народження
видає той заклад охорони здоров'я, медичний працівник якого
(лікар, фельдшер, акушерка) приймав пологи.У виняткових випадках у разі народження дитини вдома чи
іншому місці без надання медичної допомоги реєстрація народження
дитини проводиться органами реєстрації актів громадянського стану.
Факт народження дитини в таких випадках підтверджується підписами
двох свідків, а також медичною довідкою про перебування дитини під
наглядом лікувального закладу (ф.N 103-1/о-96). ( Абзац другий
пункту 3 розділу I в редакції Наказу МОЗ N 331 ( z0721-96 ) від
28.10.96 )4. При багатоплідних пологах медичне свідоцтво про народження
заповнюється на кожну дитину окремо.5. Медичне свідоцтво про народження видається батькам або
іншим особам (згідно з пунктом 1 даної Інструкції що будуть
проводити реєстрацію народження) під розписку на корінці свідоцтва
про народження, який залишається в закладі охорони здоров'я.
Примітка: У випадках смерті дитини в період 0-6 діб заповнюєтьсямедичне свідоцтво про народження дитини - форма
N 103/0-95 і свідоцтво про перинатальну смерть - форма
N 106-2/0-95. Обидва документи реєструються в органах
реєстрації актів громадянського стану закладом охорони
здоров'я.
6. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я повинен
забезпечити контроль за правильним заповненням і своєчасною
видачею медичних свідоцтв про народження. 7. У випадках втрати медичного свідоцтва про народження
видається нове свідоцтво з поміткою "дублікат" на підставі
письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за
дублікатом медичного свідоцтва про народження. 8. Бланки медичних свідоцтв про народження з корінцями до них
збираються в Книжки обліку бланків медичного свідоцтва про
народження (надалі Книжка) і зберігаються у головного лікаря
(керівника) закладу охорони здоров'я, або його заступника. Книжка
прошивається, а свідоцтва і корінці до них нумеруються: спочатку
проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних
(статистичних) одиниць України ( 326-93-п ), а через дріб -
порядковий номер медичного свідоцтва. Корінці медичних свідоцтв про народження зберігаються один
рік після закінчення календарного року, в якому видано медичне
свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно з чинним
законодавством. 9. Невірно заповнені примірники медичних свідоцтв про
народження закреслюються і залишаються в Книжці. Робиться запис
"анульовано".
II. Порядок заповнення медичних свідоцтв про народження 1. Медичні свідоцтва про народження заповнюються ручкою,
розбірливим почерком. 2. У медичному свідоцтві про народження лікар (фельдшер,
акушерка) записують повне найменування медичного закладу, його
поштову адресу, прізвище, ім'я, по батькові лікаря (фельдшера,
акушерки), який видав медичне свідоцтво. 3. Особа, яка заповнює медичне свідоцтво про народження,
засвідчує факт народження живої дитини: (прізвище, ім'я, по
батькові), місце народження, докладно дату народження (рік,
місяць, число, година), стать дитини, а також прізвище, ім'я, по
батькові матері дитини та місце її проживання; підпис лікаря, який
видав свідоцтво, підпис особи, яка отримала свідоцтво. 4. У корінці робиться запис, який повністю відповідає записам
у свідоцтві, і відмічається дата видачі (чи дата передачі в органи
реєстрації актів громадянського стану медичного свідоцтва про
народження дитини медичним закладом). 5. З метою порівняння статистичних показників в міжнародній
практиці згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони
здоров'я в свідоцтво про народження введені спеціальні відомості -
розділі другому пунктах 1-9. Ці відомості заповнюються на підставі документів, які
ведуться в медичних закладах, а саме: "Історії пологів" - форма
N 096/0, "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/0 та
інші. 6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок
Чорнобильської аварії, в пункті 10 другого розділу для кожного із
батьків треба вказати категорію та серію посвідчення. У разі
непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від
Чорнобильської аварії, в пункті 10 треба відмітити
"не постраждав". Категорія та серія визначена в посвідченні згідно
з Законом України "Про статус і соціальних захист громадян, які
постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" ( 796-12 ). 7. Запис про видачу медичного свідоцтва про народження з
зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в
"Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/0), у випадках
мертвонародження - в "Історії пологів" (формі N 096/0).
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України А.Міщенко
Начальник Головного управління
медичної допомоги дорослому
населенню А.Морозов
Начальник Головного управління
медичної допомоги дітям і
матерям Н.Гойда
Затвердженонаказом Міністерства охорони
здоров'я України від 28.10.96
про порядок заповнення та видачі медичної довідки
про перебування дитини під наглядом лікувального
закладу
( Інструкція в редакції Наказу МОЗ УкраїниN 331 ( z0721-96 ) від 28.10.96 )
1. Медична довідка про перебування дитини під наглядом
лікувального закладу видається матері у випадку народження дитини
вдома або іншому місці без надання медичної допомоги для подання в
державні органи реєстрації актів громадянського стану. Довідка видається медичним закладом, на обліку якого
знаходиться новонароджений. 2. Прізвище, ім'я, по батькові матері та дані про місце її
проживання заповнюються з паспортних даних матері (п.6, п.7). Відомості про дитину заповнюються на підставі "Історії
розвитку дитини" (форма 112/о). 3. Дані п.9, п.10 - дата взяття на облік вагітної жінки і
термін вагітності, а також передбачений термін пологів -
заповнюються з "Індивідуальної картки вагітної та породіллі"
(форма 111/о) або "Обмінної картки" (форма 113/о)
лікарем-педіатром. 4. Запис про видачу медичної довідки із зазначенням його
номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку
дитини" (форма 112/о). 5. Медична довідка заповнюється лікарем-педіатром, під
наглядом якого знаходиться новонароджений, і завіряється
керівником даного лікувального закладу. 6. Корінці медичних довідок про перебування дитини під
наглядом лікувального закладу зберігаються один рік після
закінчення календарного року, в якому видано медичну довідку,
після чого підлягають знищенню згідно з чинним законодавством.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України А.Н.Міщенко
Начальник Головного управління
медичної допомоги дітям і матерям Н.Гойда
