МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
31.03.2009 N 199
Про затвердження тимчасових формпервинної облікової документації і форм звітності
з хіміорезистентного туберкульозу
На виконання пункту 6 Завдань і заходів на 2007-2011 роки
з подолання епідемії туберкульозу, затверджених Законом України
"Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню
на туберкульоз у 2007-2011 роках" ( 648-16 ) та з метою
удосконалення системи обліку й звітності з питань
хіміорезистентного туберкульозу і приведення їх у відповідність до
міжнародних стандартів Н А К А З У Ю:
1. Затвердити тимчасові форми обліку та звітності на
хіміорезистентний туберкульоз терміном на 3 роки:
1.1. Форму первинної облікової документації N 081-3/о
"Медична карта лікування хворого 4 категорії (ТБ 01-МР ТБ)"
(далі - облікова форма) (додається).
1.2. Форму первинної облікової документації N 060-2/о "Журнал
реєстрації хворих 4 категорії в ___ районі ТБ 03-МР ТБ" (далі -
облікова форма) (додаються).
1.3. Форму облікової документації N 137-1/о "Карта
моніторингу побічних реакцій" (далі - облікова форма) (додаються).
1.4. Форму звітності N 4-1 "Звіт про кількість хворих
4 категорії (ТБ 07-МР ТБ)" (квартальна) (далі - звітна форма)
(додається).
1.5. Форму звітності N 8-4 "Звіт про конверсію мокротиння у
хворих на туберкульоз в кінці інтенсивної фази лікування через
6 місяців (ТБ 10-МР ТБ)" (квартальна) (додається).
1.6. Форму звітності N 8-5 "Річний звіт про результати
лікування хворих 4 категорії (ТБ 08-МР ТБ) за ____ квартал
20 ___ року" (квартальна) (далі - звітна форма) (додається).
2. Увести в дію затверджені п. 1 цього наказу облікові та
звітні форми з II кварталу 2009 року.
3. Встановити, що зазначені облікові та звітні форми
поширюються на заклади охорони здоров'я Автономної Республіки
Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій.
4. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам МОЗ України Черенько С.О.
забезпечити доведення цього наказу до відома Міністерства охорони
здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я
обласних, Київської та Севастопольської міських державних
адміністрацій.
5. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та
Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити
впровадження тимчасових форм первинної облікової документації і
форм звітності з хіміорезистентного туберкульозу, затвердженого
пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих
лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична
допомога хворим на хіміорезистентний туберкульоз.
6. В.о. директора Всеукраїнського центру контролю за
туберкульозом Тарасенко О.Р.:
6.1. Забезпечити територіальні управління охорони здоров'я
зразками затверджених облікових та звітних форм.
6.2. Організувати проведення навчальних семінарів з
організації збирання та обробки інформації, зазначеної у
затверджених облікових та звітних формах.
6.3. Здійснювати методологічне керівництво та контроль за
організацією збирання та обробки інформації, зазначеної у
затверджених облікових та звітних формах.
7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра Бідного В.Г.
Міністр В.М.Князевич
------------------------------------------------------------------ |Назва міністерства, |Рік __________ | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |іншого центрального | | | |органу виконавчої влади, | | Форма первинної | |організації, у сфері |Кагорта ______ |облікової документації| |управління яких перебуває| | N 81-3/о | |заклад | | | |_________________________|Диспансерна | ЗАТВЕРДЖЕНО | | |категорія ____ | Наказ МОЗ України | |Найменування та повна | | 31.03.2009 N 199 | |поштова адреса закладу, | | | |відповідальні особи якого| | | |заповнили цю форму | | | |_________________________| | | | | | | |Ідентифікаційний код | | | |за ЄДРПОУ | | | ------------------------------------------------------------------
МЕДИЧНА КАРТА ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗТБ 01-МР ТБ (4 категорія)
Реєстраційний номер хворого в 4 категорії
------- ------- ------- ---------------- | | | | | | | | | | | | | | | ------- ------- ------- ---------------- код області код району рік порядковий номер
Дата реєстрації у 4 категорію _______________________________
Лікувальна установа (інтенсивна фаза) ___________________________
Лікувальна установа (фаза продовження) __________________________
I. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХВОРОГО ------------------------------------------------------------------ |1.1. П.І.Б. пацієнта __________________________________________ | | | |1.2. Дата народження: ___________ Вік: ____ (років) | | ---- ---- | |1.3. Стать: | | ч | | ж | | ---- ---- | |1.4. Адреса (повна), телефон __________________________________ | | ---- ---- | |1.5. Мешкання: | | м | | с | | ---- ---- | |1.6. Ім'я, адреса і телефон близької пацієнтові особи | |_______________________________________________________________ | | | |1.7. Місце роботи (навчання) | |_______________________________________________________________ | ------------------------------------------------------------------
------- ------- ------- ---------------- | | | | | | | | | | | | | | | ------- ------- ------- ---------------- код області код району рік порядковий номер
Дата реєстрації у 4 категорію _______________________________
Лікувальна установа (інтенсивна фаза) ___________________________
Лікувальна установа (фаза продовження) __________________________
I. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ХВОРОГО ------------------------------------------------------------------ |1.1. П.І.Б. пацієнта __________________________________________ | | | |1.2. Дата народження: ___________ Вік: ____ (років) | | ---- ---- | |1.3. Стать: | | ч | | ж | | ---- ---- | |1.4. Адреса (повна), телефон __________________________________ | | ---- ---- | |1.5. Мешкання: | | м | | с | | ---- ---- | |1.6. Ім'я, адреса і телефон близької пацієнтові особи | |_______________________________________________________________ | | | |1.7. Місце роботи (навчання) | |_______________________________________________________________ | ------------------------------------------------------------------
II. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ (епізоди попереднього лікування)
------------------------------------------------------------------ | N | Дата початку | Режим хіміотерапії | Результат | | |(якщо не відома, то рік)| | | |---+------------------------+--------------------+--------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |---+------------------------+--------------------+--------------| | | | | | |---+------------------------+--------------------+--------------| | | | | | |---+------------------------+--------------------+--------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------
---- ---- 2.1. Чи застосовували протитуберкульозні | | Так | | Ні препарати II ряду? ---- ----
2.2. Якщо так, то які ___________________________________________
2.3. Номер реєстрації в журналі випадку ТБ при попередньому
лікуванні ________________________________________________________
2.4. Дата реєстрації випадку ТБ при попередньому лікуванні __________________________________________________________________
Абревіатура препаратів II ряду: Am = Амікацин,
Km = Канаміцин, Cm = Капреоміцин, Cfx = Ципрофлоксацин,
Ofx = Офлоксацин, Lfx = Левофлоксацин, Mfx = Моксифлоксацин,
Gfx = Гатифлоксацин, Pto = Протіонамід, Eto = Етіонамід,
Cs = Циклосерин, PAS = ПАСК
III. ТИП ВИПАДКУ
------------------------------------------------------------------ | ---- | ---- | ---- | |3.1. | | Вперше |3.3. | | Лікування |3.5. | | Лікування | | ---- | ---- невдачі | ---- після | |діагностований ТБ |перерви |невдачі повторного | | | |курсу лікування | | |---------------------+---------------------| |--------------------| ---- Лікування | ---- Переведений| | ---- |3.4. | | |3.6. | | з ________ | |3.2. | | Рецидив | ---- після | ---- | | ---- |невдачі 1-го курсу |---------------------| | |лікування | ---- Інші: | | | |3.7. | | | | | | ---- | ------------------------------------------------------------------
IV. КЛІНІЧНА ФОРМА
------------------------------------------------------------------ | ---- | ---- | |4.1. | | Легеневий |4.3. | | Позалегеневий | | ---- | ---- | |------------------------------+---------------------------------| |4.2. Форма: _________________ |4.4. Локалізація: ______________ | | | | ------------------------------------------------------------------
V. РЕЗУЛЬТАТИ ПЕРІОДИЧНИХ ОГЛЯДІВ ЦЛКК ТА ПРИЙНЯТЕ РІШЕННЯ
------------------------------------------------------------------ | Дата | Рішення |Дата наступного| | | | огляду | |--------+---------------------------------------+---------------| | | | | |--------+---------------------------------------+---------------| | | | | |--------+---------------------------------------+---------------| | | | | ------------------------------------------------------------------
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | Результати мікроскопії |Результати культурального| Результати ТМЧ | Дані | | | мазка мокротиння | дослідження | | рентгенологічного | | | | | | обстеження | |------+-------------------------+-------------------------+----------------------------------------+--------------------| |Місяць| Дата |Лаб. N|Результат| Дата |Лаб. N|Результат| Дата |H |R |S |E |Z |Km|Am|Cm| | | Дата Ro |Результат| | | | | | посіву | | |проведення| | | | | | | | | | |обстеження| | | | | | | | | | ТМЧ | | | | | | | | | | | | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 9 |10|11|12|13|14|15|16|17|18|19| 20 | 21 | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 0 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 1 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 2 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 3 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 4 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 5 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 6 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 7 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 8 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 9 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 10 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 11 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 12 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 13 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 14 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 15 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 16 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 17 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 18 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 19 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 20 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 21 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 22 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 23 |__/__/__| | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | 24 |_/__/__ | | |__/__/__| | | __/__/__ | | | | | | | | | | | __/__/__ | | |------+--------+------+---------+--------+------+---------+----------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Абревіатура препаратів I ряду: H = Ізоніазид, R = Рифампіцин,
E = Етамбутол, Z = Піразинамід, S = Стрептоміцин,
(Th = Тіоацетазон) Абревіатура препаратів II ряду: Am = Амікацин,
Km = Канаміцин, Cm = Капреоміцин, Cfx = Ципрофлоксацин,
Ofx = Офлоксацин, Lfx = Левофлоксацин, Mfx = Моксифлоксацин,
Gfx = Гатифлоксацин, Pto = Протіонамід, Eto = Етіонамід,
Cs = Циклосерин, PAS = ПАСК
VII. РЕЖИМ ХІМІОТЕРАПІЇ в інтенсивній фазі
---------------------------------------------------------------------- | Дата | Дози в мг |Коментарі| | початку|------------------------------------------------| | |лікування| H| R| Z| E| S|Km|Am|Cm|Q |Pt/Et|Cs|PAS| | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | 1 | 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8| 9|10| 11 |12| 13|14|15|16| 17 | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------
Абревіатура препаратів I ряду: H = Ізоніазид, R = Рифампіцин,
E = Етамбутол, Z = Піразинамід, S = Стрептоміцин, (Th =
Тіоацетазон) Абревіатура препаратів II ряду: Am = Амікацин,
Km = Канаміцин, Cm = Капреоміцин, Cfx = Ципрофлоксацин,
Ofx = Офлоксацин, Lfx = Левофлоксацин, Mfx = Моксифлоксацин,
Gfx = Гатифлоксацин, Pto = Протіонамід, Eto = Етіонамід,
Cs = Циклосерин, PAS = ПАСК
VIII. БЕЗПОСЕРЕДНЄ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ВЖИВАННЯМПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ПРЕПАРАТІВ В ІНТЕНСИВНІЙ ФАЗІ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | \ Число |1|2|3|4|5|6|7|8|9 |10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20 |21 |22 |23 |24 |25 |26 |27|28|29|30|31|Запла-|Отри-|Вага| | \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |новано|мано | | | \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Місяць \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |лікування \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | 1 |2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21 |22 |23 |24 |25 |26 |27 |28|29|30|31|32| 33 | 34 | 35 | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------+------+-----+----- разом | | | --------------
Позначки в клітинках: Контрольований прийом - ініціали м/с;
Не контрольований прийом - (+); Хворий не приймав препарати - (-).
IX. РЕЖИМ ХІМІОТЕРАПІЇ у фазі продовження
---------------------------------------------------------------------- | Дата | Дози в мг |Коментарі| | початку|------------------------------------------------| | |лікування| H| R| Z| E| S|Km|Am|Cm|Q |Pt/Et|Cs|PAS| | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | 1 | 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8| 9|10| 11 |12| 13|14|15|16| 17 | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-----+--+---+--+--+--+---------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------
X. БЕЗПОСЕРЕДНЄ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ВЖИВАННЯМПРОТИТУБЕРКУЛЬОЗНИХ ПРЕПАРАТІВ У ФАЗІ ПРОДОВЖЕННЯ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | \ Число |1|2|3|4|5|6|7|8|9 |10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20 |21 |22 |23 |24 |25 |26 |27|28|29|30|31|Запла-|Отри-|Вага| | \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |новано|мано | | | \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Місяць \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |лікування \ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | 1 |2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21 |22 |23 |24 |25 |26 |27 |28|29|30|31|32| 33 | 34 | 35 | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+--+--+--+--+--+------+-----+----| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------+------+-----+----- разом | | | --------------
Позначки в клітинках: Контрольований прийом - ініціали м/с;
Не контрольований прийом - (+); Хворий не приймав препарати - (-)
XI. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ
---- 11.1. | | Вилікуваний ---- ---- 11.2. | | Лікування завершено ---- ---- ---- ---- 11.3. | | Помер 11.3.1. | | ТБ 11.3.2. | | інші причини ---- ---- ---- ---- 11.4. | | Невдале лікування ---- ---- 11.5. | | Перерване лікування ---- ---- 11.6. | | Переведений куди _______________________ ----
11.7. Дата ___________________
XII. ПРИМІТКИ__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
------------------------------------------------------------------ |Назва міністерства, іншого | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |центрального органу виконавчої | | | |влади, організації, у сфері | | Форма первинної | |управління яких перебуває заклад | |облікової документації| |____________________________________| | N 060-2/о | | | | | |Найменування та повна поштова адреса| | ЗАТВЕРДЖЕНО | |закладу, відповідальні особи якого | | Наказ МОЗ України | |заповнили цю форму | | 31.03.2009 N 199 | |____________________________________| | | | | | | |Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | | | ------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛреєстрації хворих 4 категорії
в _________________________________ районі ТБ 03-МР ТБ
Почато "____" _______________ 20 ____ р.
Закінчено "____"______________ 20 ____ р.
Код району: _____________________________________
Кодові позначення: Примітка. Порядковий номер у Районному реєстраційному номері
починається з 1 кожен рік.
* Локалізація: ЛТБЛ - Легеневий; ПТБ - Позалегеневий
** Реєстраційна група:
------------------------------------------------------------------ |1 |Вперше діагностований ТБ | |------+---------------------------------------------------------| |2 |Рецидив | |------+---------------------------------------------------------| |3 |Лікування після перерви | |------+---------------------------------------------------------| |4 |Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії | |------+---------------------------------------------------------| |5 |Лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії | |------+---------------------------------------------------------| |6 |Переведений, з ... | |------+---------------------------------------------------------| |7 |Інші | ------------------------------------------------------------------
*** Тест медикаментозної чутливості (ТМЧ) Р = резистентність
Ч = чутливість П = проростання
**** Метод відображення результатів мікроскопії мазка
------------------------------------------------------------------ |Кількість КСБ | Кількість | |-----------------------------------------+----------------------| |1-9 КСБ на 100 полів зору | 0 | |-----------------------------------------+----------------------| |10-99 КСБ на 100 полів зору | + | |-----------------------------------------+----------------------| |1-10 КСБ в полі зору | ++ | |-----------------------------------------+----------------------| |> 10 КСБ в полі зору | +++ | ------------------------------------------------------------------
***** Метод відображення результатів культуральних досліджень
------------------------------------------------------------------ |Ріст не визначено | Кількість колоній | |--------------------------------+-------------------------------| |Менше 10 колоній | 0 | |--------------------------------+-------------------------------| |10-100 колоній | + | |--------------------------------+-------------------------------| |Більше 100 колоній | ++ | |--------------------------------+-------------------------------| |Суцільний ріст | +++ | ------------------------------------------------------------------
****** Результат лікування:
------------------------------------------------------------------ |Вилікуваний (В) |Вилікування. Пацієнт, який завершив лікування | | |за 4 категорією і має, як мінімум 5 послідовних| | |негативних культуральних дослідження, які | | |виконані із зразків, узятих із інтервалом | | |не менше 30 днів протягом останніх 12 місяців | | |лікування. Якщо тільки одне культуральне | | |дослідження буде позитивним протягом цього | | |періоду і при цьому відсутні клінічні ознаки | | |прогресування захворювання, пацієнт може | | |вважатися вилікуваним за умови, якщо | | |від моменту цього культурального дослідження | | |буде як мінімум три послідовних негативних | | |результатів цих досліджень взятих з інтервалом | | |не менше 30 днів. | |----------------+-----------------------------------------------| |Лікування |Завершене лікування. Пацієнт, який завершив | |завершено (ЛЗ) |курс лікування за 4 категорією, проте | | |не відповідає критеріям вилікування через | | |відсутність результатів бактеріологічного | | |дослідження (або виконано менше 5 культуральних| | |досліджень протягом останніх 12 місяців | | |лікування). | |----------------+-----------------------------------------------| |Невдале |Невдача. Невдачу лікування реєструють, якщо | |лікування (НЛ) |у пацієнта визначають 2 або більше 5 позитивних| | |культуральних досліджень протягом останніх | | |12 місяців лікування або, якщо результат 1 | | |із 3 фінальних культуральних досліджень є | | |позитивним. (Невдачу лікування реєструють також| | |у випадку припинення лікування через | | |відсутність клінічного ефекту або тяжкі побічні| | |реакції. Цей результат може бути виділений | | |окремо для субаналізу). | |----------------+-----------------------------------------------| |Помер (Пм) |Завершене лікування. Пацієнт, який завершив | | |курс лікування за 4 категорією, проте | | |не відповідає критеріям вилікування через | | |відсутність результатів бактеріологічного | | |дослідження (або виконано менше 5 культуральних| | |досліджень протягом останніх 12 місяців | | |лікування). | |----------------+-----------------------------------------------| |Перерване |Перерва. Пацієнт 4 категорії, який перервав | |лікування (ПЛ) |лікування на 2 або більше місяців (послідовно) | | |за будь-яких причин. | |----------------+-----------------------------------------------| |Переведений (Пр)|Переведений. Пацієнт 4 категорії, який був | | |переведений в іншу адміністративну територію | | |і результати його лікування невідомі. Якщо | | |хворий переведений, тоді зазначається куди. | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | Абревіатура | Абревіатура | | | препаратів I ряду | препаратів II ряду | | |---------------------+---------------------+--------------------| |H = Ізоніазид |Am = Амікацин |Mfx = Моксифлоксацин| |---------------------+---------------------+--------------------| |R = Рифампіцин |Km = Канаміцин |Gfx = Гатифлоксацин | |---------------------+---------------------+--------------------| |E = Етамбутол |Cm = Капреоміцин |Pto = Протіонамід | |---------------------+---------------------+--------------------| |Z = Піразинамід |Cfx = Ципрофлоксацин |Eto = Етіонамід | |---------------------+---------------------+--------------------| |S = Стрептоміцин |Ofx = Офлоксацин |Cs = Циклосерин | |---------------------+---------------------+--------------------| |Th = Тіоацетазон |Lfx = Левофлоксацин |PAS = ПАСК | ------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата |Районний|Прізвище,|стать| Дата |Адреса,|Локалі- |Реєстра-| (ТМЧ)*** | Дата |Препарати | |п/п|реєстрації|реєстра-| ім'я та |(ч/ж)|народ-|телефон| зація | ційна | (Перший результат ТМЧ, за яким пацієнт |взяття| II ряду, | | | до 4 | ційний | по | |ження,| (за |ЛТБ/ПТБ*| група | зарахований до IV кат. Якщо результатів тесту |мазка | які вже | | |категорії | N | батькові| | рік | місцем| |(визна- |чекають, слід внести будь-які відомі результати | |отримували| | | |--------| | | | прожи-| | чення | тесту. Див. дані ТМЧ у формі ТБ 01) | | | | | | район, | | | | вання | |випадку | Р - резистентність, Ч - чутливість, | | | | | | рік, | | | | | | | П - проростання | | | | | |порядко-| | | | | | | | | | | | | вий N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |------------------------------------------------+------+----------| | | | | | | | | | | R | H | E | S |Km |Cm | Q |Pt/Et|Інші|Інші|Інші| | | |---+----------+--------+---------+-----+------+-------+--------+--------+---+---+---+---+---+---+---+-----+----+----+----+------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10| 11| 12| 13| 14| 15| 16| 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | |---+----------+--------+---------+-----+------+-------+--------+--------+---+---+---+---+---+---+---+-----+----+----+----+------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----------+--------+---------+-----+------+-------+--------+--------+---+---+---+---+---+---+---+-----+----+----+----+------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+----------+--------+---------+-----+------+-------+--------+--------+---+---+---+---+---+---+---+-----+----+----+----+------+----------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Результати мікроскопічного**** (М) та культурального***** (К) мокротиння протягом лікування (Якщо виконано більше ніж 1 зразок протягом місяця, | | вписати позитивний результат останнього дослідження) | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Причини | 4 |Початок| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | | включення | клінічна| ліку- |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць | | хворих |категорія| вання | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | до 4 клінічної| | 0 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | категорії | | місяць| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| |Підтвер-|Ризик | режим | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | джений |МР ТБ*|(абревіа-| М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | | МР ТБ | | тура) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | | | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | | | | початку |(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)| |--------+------+---------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------| | 23 | 24 | 25 | 26| 27| 28| 29| 30| 31| 31| 32| 33| 34| 35| 36| 37| 38| 39| 40| 41| 42| 43| 44| 45| 46| 47| 48| 49| 50| 51| 52| 53| 54| 55| 56| 57| 58| 59| 60| 61| 62| |--------+------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------+------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | |Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------+------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |--------+------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---| | | |Дата | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | Результати мікроскопічного**** (М) та культурального***** (К) мокротиння протягом лікування |Результат | Тестування на ВІЛ* |Комен-| | (Якщо виконано більше ніж 1 зразок протягом місяця, вписати позитивний результат останнього дослідження) | ліку- | | тарі | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|вання*****|--------------------------------------| | | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | | Тест | Дата |Резуль-| АРТ: |Профі- | | |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць |місяць | | прове-|тесту-| тат |ТАК/НІ |лактика| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | дений |вання | | Дата |котри- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Так/Ні/| | |початку|максо- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Не | | | | золом | | |-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+ | відомо| | | |ТАК/НІ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | М | К | | | | | |початку| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------| | | | | | | | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | Дата | | | | | | | |(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)|(д/м/р)| | | | | | | | |-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------+-------+------+-------+-------+-------+------| | 63| 64| 65| 66| 67| 68| 69| 70| 71| 72| 73| 74| 75| 76| 77| 78| 79| 80| 81| 82| 83| 84| 85| 86| 87| 88| 89| 90| 91| 92| 93| 94| 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+-------+------+-------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+-------+------+-------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+-------+------+-------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+-------+------+-------+-------+-------+------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
------------------------------------------------------------------ |Назва міністерства, |Рік __________ | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |іншого центрального | | | |органу виконавчої влади, | | Форма первинної | |організації, у сфері |Кагорта ______ |облікової документації| |управління яких перебуває| | N 137-1/о | |заклад | | | |_________________________|Диспансерна | ЗАТВЕРДЖЕНО | | |категорія ____ | Наказ МОЗ України | |Найменування та повна | | 31.03.2009 N 199 | |поштова адреса закладу, | | | |відповідальні особи якого| | | |заповнили цю форму | | | |_________________________| | | | | | | |Ідентифікаційний код | | | |за ЄДРПОУ | | | ------------------------------------------------------------------
КАРТА МОНІТОРИНГУ ПОБІЧНИХ РЕАКЦІЙ
Реєстраційний номер хворого в 4 категорії
------- ------- ------- ---------------- | | | | | | | | | | | | | | | ------- ------- ------- ---------------- код області код району рік порядковий номер
Дата реєстрації у 4 категорію _______________________________
1. П.І.Б. хворого: ______________________________________________
2. П.І.Б. лікуючого лікаря: _____________________________________
3. Медичний заклад: _____________________________________________
4. Обов'язкові обстеження на початку та протягом лікування
4.1. Аудіометрія: дата __/__/____ результат _____________________дата __/__/____ результат _____________________
4.2. Обстеження зору: дата __/__/____ результат _________________дата __/__/____ результат _________________
4.3. Інше: __________________ дата __/__/____ результат _________
4.4. Інше: _________________ дата __/__/____ результат _________
5. Клінічні прояви побічних реакцій
------------------------------------------------------------------ | Клінічні прояви: | Дата проявів: | |-------------------------------------+--------------------------| | 1 | 2 | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | __/__/____ | | | | Болі в животі | | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Блювота | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Нудота | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Діарея | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Втрата апетиту | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Дзвін у вухах | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Зниження/втрата слуху | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Головокружіння | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Втрата рівноваги | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Висип на шкірі | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Дерматит гострий | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Температура > 38,5 град.C | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Запор | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Непереносимість холоду | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Периферична нейропатія | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Сонливість | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Головна біль | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Безсоння | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Психози | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Судоми | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Психоз | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Головна біль | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Погіршення зору | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Біль у суглобах | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Запалення суглобів | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Депресія | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Гіпотиреоїдизм | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Інше _________________ | __/__/____ | | ---- | | |-------------------------------------+--------------------------| | ---- | | | | | Інше _________________ | __/__/____ | | ---- | | ------------------------------------------------------------------
6. Висновки по веденню побічних реакцій:
6.1. Побічна реакція: (токсична, алергічна)дата проявів ____/____/____
ПТП* _____________________________________________
6.2. Прийняті заходи щодо лікування побічних реакцій: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.3. Зміни у режимі лікування МР ТБ: дата ___/___/_____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.4. Результат: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.5. Побічна реакція: (токсична, алергічна)дата проявів ____/____/____
ПТП* ____________________________________________
6.6. Прийняті заходи щодо лікування побічних реакцій: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.7. Зміни у режимі лікування МР-ТБ: дата ___/___/_____ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
6.8. Результат: _________________________________________________ __________________________________________________________________
7. Дані лабораторних досліджень
------------------------------------------------------------------ | Лабораторні дослідження | N | Результат |Дата проведення| | |рядка| аналізів | аналізів | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | А | Б | 1 | 2 | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Загальний аналіз крові| 1 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Загальний аналіз сечі | 2 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Азот мочевини крові/ | 3 | | __/__/____ | | ---- креатинін | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Трансамінази | 4 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | АЛТ, білірубін крові | 5 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Тироксин/ | 6 | | __/__/____ | | ---- Тіреотропний гормон | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Мочева кислота | 7 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | Калій крові | 8 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 9 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 10 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 11 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 12 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 13 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 14 | | __/__/____ | | ---- | | | | |------------------------------+-----+-----------+---------------| | ---- | | | | | | | | 15 | | __/__/____ | | ---- | | | | ------------------------------------------------------------------
--------------- * Абревіатура препаратів I ряду: H - Ізоніазид, R -
Рифампіцин, E - Етамбутол, Z - Піразинамід, S - Стрептоміцин,
(Th - Тіоацетазон) Абревіатура препаратів II ряду: Am - Амікацин, Km -
Канаміцин, Cm - Капреоміцин, Cfx - Ципрофлоксацин, Ofx -
Офлоксацин, Lfx - Левофлоксацин, Mfx - Моксифлоксацин, Gfx -
Гатифлоксацин, Pto - Протіонамід, Eto - Етіонамід, Cs -
Циклосерин, PAS - ПАСК
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро кількість хворих, які були зареєстровані
у 4 категорії (ТБ 07-МР ТБ*)
------------------------------------------------------------------ | Подають | Терміни | Форма N 4-1 | | | подання | | |------------------------------------+---------| ЗАТВЕРДЖЕНО | |1. Районні протитуберкульозні | 5 січня |Наказ МОЗ України| |диспансери, які ведуть | 5 квітня|31.03.2009 N 199| |територіальний реєстр хворих | 5 липня | | |закладів охорони здоров'я системи | 5 жовтня| Квартальна | |МОЗ та закладів охорони здоров'я | | Поштова | |незалежно від форми власності та | | | |підпорядкування до Республіканського| | | |Автономної Республіки Крим, | | | |обласних, Київського та | | | |Севастопольського міських | | | |протитуберкульозних диспансерів. | | | | | | | |2. Республіканський Автономної | 10 січня| | |Республіки Крим, обласні, Київський |10 квітня| | |і Севастопольський міські | 10 липня| | |протитуберкульозні диспансери |10 жовтня| | |зведений звіт - Міністерству | | | |охорони здоров'я Автономної | | | |Республіки Крим, Головному | | | |управлінню охорони здоров'я | | | |Дніпропетровської та Львівської, | | | |Головному управлінню охорони | | | |здоров'я та медицини катастроф | | | |Черкаської, управлінню охорони | | | |здоров'я та курортів Вінницької, | | | |управлінню охорони здоров'я | | | |та медицини катастроф Одеської, | | | |управлінням охорони здоров'я | | | |обласних держадміністрацій, | | | |Головному управлінню охорони | | | |здоров'я та медичного забезпечення | | | |Київської та управлінню охорони | | | |здоров'я Севастопольської міських | | | |держадміністрацій | | | | | | | |3. Міністерство охорони здоров'я | 15 січня| | |Автономної Республіки Крим, Головне |15 квітня| | |управління охорони здоров'я | 15 липня| | |Дніпропетровської та Львівської, |15 жовтня| | |Головне управління охорони здоров'я | | | |та медицини катастроф Черкаської, | | | |управління охорони здоров'я та | | | |курортів Вінницької, управління | | | |охорони здоров'я та медицини | | | |катастроф Одеської, управління | | | |охорони здоров'я обласних | | | |держадміністрацій, Головне | | | |управління охорони здоров'я | | | |та медичного забезпечення Київської | | | |та управління охорони здоров'я | | | |Севастопольської міських | | | |держадміністрацій зведений звіт - | | | |Центру по контролю за туберкульозом | | | |МОЗ України | | | ------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- |Найменування організації-складача інформації | |-------------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих | |документах) | |-------------------------------------------------------------------| | Коди організації-складача | |-------------------------------------------------------------------| | за |території| виду | форми |організаційно-правової| | | |ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | | | | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | | | | | (КВЕД) | | | | | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Район/Область ____________________________ | Хворі, які були | |N району _________________________________ | зареєстровані | | | у ______ кварталі | |Прізвище та ініціали районного координатора | 200__ року | |___________________________________ | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
Пацієнти, які були зареєстровані у 4 категорії
------------------------------------------------------------------ | Пацієнти |N рядка|Підтверджений|Підозра | | | |випадок МР ТБ|на МР ТБ| |---------------------------------+-------+-------------+--------| | А | Б | 1 | 2 | |---------------------------------+-------+-------------+--------| |Кількість пацієнтів, які були | 1 | | | |зареєстровані до 4 категорії | | | | |---------------------------------+-------+-------------+--------| |Кількість пацієнтів, які | 2 | | | |розпочали лікування | | | | |за 4 категорією | | | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 2000
Підтверджені випадки МР ТБ,які були зареєстровані протягом кварталу
---------------------------------------------------------------------------------- | Туберкульоз легень |Позалегеневий|Інші**| Загальна | | (шифр за МКХ-10 A15.0-3 A16.0-2 A19.-част.) | туберкульоз | | кількість | |-----------------------------------------------| (шифр за | | хворих на | | Нові | Раніше ліковані хворі на tbc легень | МКХ-10 | |туберкульоз| |випадки|---------------------------------------| A15.4-9 | | (шифр за | | tbc |Рецидиви|Лікування|Лікування|Лікування |A16.3-9, A17,| | МКХ-10 | |легень | на tbc | після | після | після | A18 | | A15-A19) | | | легень | перерви | невдачі | невдачі | A19.-част.) | | | | | | | 1-го |повторного| | | | | | | | курсу | курсу | | | | | | | |лікування|лікування | | | | |-------+--------+---------+---------+----------+-------------+------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |-------+--------+---------+---------+----------+-------------+------+-----------| | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------
--------------- * МР ТБ - мультирезистентний туберкульоз ** До "Інших" зазначають раніше лікованих пацієнтів на
туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз, у яких невідомі
результати лікування при попередньому лікуванні
Дата ___ ____________ 20__(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________________(підпис) _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець __________________________________________(прізвище, номер телефону виконавця)
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро конверсію мокротиння у хворих на туберкульоз
в кінці інтенсивної фази лікування через 6 місяців
(ТБ 10-МР ТБ*)
------------------------------------------------------------------ | Подають | Терміни | Форма N 8-4 | | | подання | | |------------------------------------+---------| ЗАТВЕРДЖЕНО | |1. Районні протитуберкульозні | 5 січня |Наказ МОЗ України| |диспансери, які ведуть | 5 квітня|31.03.2009 N 199| |територіальний реєстр хворих | 5 липня | | |закладів охорони здоров'я системи | 5 жовтня| Квартальна | |МОЗ та закладів охорони здоров'я | | Поштова | |незалежно від форми власності та | | | |підпорядкування до Республіканського| | | |Автономної Республіки Крим, | | | |обласних, Київського та | | | |Севастопольського міських | | | |протитуберкульозних диспансерів. | | | | | | | |2. Республіканський Автономної | 10 січня| | |Республіки Крим, обласні, Київський |10 квітня| | |і Севастопольський міські | 10 липня| | |протитуберкульозні диспансери |10 жовтня| | |зведений звіт - Міністерству | | | |охорони здоров'я Автономної | | | |Республіки Крим, Головному | | | |управлінню охорони здоров'я | | | |Дніпропетровської та Львівської, | | | |Головному управлінню охорони | | | |здоров'я та медицини катастроф | | | |Черкаської, управлінню охорони | | | |здоров'я та курортів Вінницької, | | | |управлінню охорони здоров'я | | | |та медицини катастроф Одеської, | | | |управлінням охорони здоров'я | | | |обласних держадміністрацій, | | | |Головному управлінню охорони | | | |здоров'я та медичного забезпечення | | | |Київської та управлінню охорони | | | |здоров'я Севастопольської міських | | | |держадміністрацій | | | | | | | |3. Міністерство охорони здоров'я | 15 січня| | |Автономної Республіки Крим, Головне |15 квітня| | |управління охорони здоров'я | 15 липня| | |Дніпропетровської та Львівської, |15 жовтня| | |Головне управління охорони здоров'я | | | |та медицини катастроф Черкаської, | | | |управління охорони здоров'я та | | | |курортів Вінницької, управління | | | |охорони здоров'я та медицини | | | |катастроф Одеської, управління | | | |охорони здоров'я обласних | | | |держадміністрацій, Головне | | | |управління охорони здоров'я | | | |та медичного забезпечення Київської | | | |та управління охорони здоров'я | | | |Севастопольської міських | | | |держадміністрацій зведений звіт - | | | |Центру по контролю за туберкульозом | | | |МОЗ України | | | ------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- |Найменування організації-складача інформації | |-------------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих | |документах) | |-------------------------------------------------------------------| | Коди організації-складача | |-------------------------------------------------------------------| | за |території| виду | форми |організаційно-правової| | | |ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | | | | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | | | | | (КВЕД) | | | | | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Область/Район ____________________________ | Хворі, які були | |N району _________________________________ | зареєстровані | | | у ______ кварталі | |Прізвище та ініціали районного координатора | 200__ року | |___________________________________ | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
Негативація мокротиння у зареєстрованих хворихна туберкульоз легень
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Тип хворих | N |Кількість |Результати мікроскопічного та культурального дослідження|Пацієнти, які припинили| | |рядка|пацієнтів,| після 6-ти місяців лікування | лікування | | | | що |--------------------------------------------------------+-----------------------| | | |розпочали | Мазок негативний | Мазок позитивний | Результати |помер|перерва| переве- | | | |лікування | | |мікроскопії мазка | | | дений | | | | | | | невідомі | | | | | | | |------------------+------------------+------------------| | | | | | | | К | К |Результати| К | К |Результати| К | К |Результати| | | | | | | |(-)|(+)| невідомі |(-)|(+)| невідомі|(-)|(+)| невідомі | | | | |-------------+-----+----------+---+---+----------+---+---+----------+---+---+----------+-----+-------+---------| | А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |-------------+-----+----------+---+---+----------+---+---+----------+---+---+----------+-----+-------+---------| |Підтверджений| 1 | | | | | | | | | | | | | | |випадок МР ТБ| | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-----+----------+---+---+----------+---+---+----------+---+---+----------+-----+-------+---------| |Підозра МР ТБ| 2 | | | | | | | | | | | | | | |-------------+-----+----------+---+---+----------+---+---+----------+---+---+----------+-----+-------+---------| |Усього | 3 | | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- * МР ТБ - мультирезистентний туберкульоз
Дата ___ ____________ 20__(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________________(підпис) _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець __________________________________________(прізвище, номер телефону виконавця)
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТпро результати лікування хворих 4 категорії,
які були зареєстровані 24 та 36 місяців тому
ТБ 08-МР ТБ*
за __________ квартал 20 _____ року
------------------------------------------------------------------ | Подають | Терміни | Форма N 8-5 | | | подання | | |------------------------------------+---------| ЗАТВЕРДЖЕНО | |1. Районні протитуберкульозні | 5 січня |Наказ МОЗ України| |диспансери, які ведуть | 5 квітня|31.03.2009 N 199| |територіальний реєстр хворих | 5 липня | | |закладів охорони здоров'я системи | 5 жовтня| Квартальна | |МОЗ та закладів охорони здоров'я | | Поштова | |незалежно від форми власності та | | | |підпорядкування до Республіканського| | | |Автономної Республіки Крим, | | | |обласних, Київського та | | | |Севастопольського міських | | | |протитуберкульозних диспансерів. | | | | | | | |2. Республіканський Автономної | 10 січня| | |Республіки Крим, обласні, Київський |10 квітня| | |і Севастопольський міські | 10 липня| | |протитуберкульозні диспансери |10 жовтня| | |зведений звіт - Міністерству | | | |охорони здоров'я Автономної | | | |Республіки Крим, Головному | | | |управлінню охорони здоров'я | | | |Дніпропетровської та Львівської, | | | |Головному управлінню охорони | | | |здоров'я та медицини катастроф | | | |Черкаської, управлінню охорони | | | |здоров'я та курортів Вінницької, | | | |управлінню охорони здоров'я | | | |та медицини катастроф Одеської, | | | |управлінням охорони здоров'я | | | |обласних держадміністрацій, | | | |Головному управлінню охорони | | | |здоров'я та медичного забезпечення | | | |Київської та управлінню охорони | | | |здоров'я Севастопольської міських | | | |держадміністрацій | | | | | | | |3. Міністерство охорони здоров'я | 15 січня| | |Автономної Республіки Крим, Головне |15 квітня| | |управління охорони здоров'я | 15 липня| | |Дніпропетровської та Львівської, |15 жовтня| | |Головне управління охорони здоров'я | | | |та медицини катастроф Черкаської, | | | |управління охорони здоров'я та | | | |курортів Вінницької, управління | | | |охорони здоров'я та медицини | | | |катастроф Одеської, управління | | | |охорони здоров'я обласних | | | |держадміністрацій, Головне | | | |управління охорони здоров'я | | | |та медичного забезпечення Київської | | | |та управління охорони здоров'я | | | |Севастопольської міських | | | |держадміністрацій зведений звіт - | | | |Центру по контролю за туберкульозом | | | |МОЗ України | | | ------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------- |Найменування організації-складача інформації | |-------------------------------------------------------------------| |Місцезнаходження (поштова адреса, зазначена в установчих | |документах) | |-------------------------------------------------------------------| | Коди організації-складача | |-------------------------------------------------------------------| | за |території| виду | форми |організаційно-правової| | | |ЄДРПОУ|(КОАТУУ) |економічної|власності| форми господарювання | | | | | |діяльності | (КФВ) | (КОПФГ) | | | | | | (КВЕД) | | | | | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6 |7 | |------+---------+-----------+---------+----------------------+--+--| | | | | | | | | ---------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Область/Район ____________________________ | Хворі, які були | |N району _________________________________ | зареєстровані | | | у ______ кварталі | |Прізвище та ініціали районного координатора | 200__ року | |___________________________________ | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 1000
Результати лікування хворих по результатаммікроскопічного та культурального досліджень, які були
зареєстровані в 4 категорії (тільки для пацієнтів
з підтвердженим діагнозом МР ТБ)
------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Результати| N |Виліку-|Лікування| Померло | Невдале |Перервано|Переведено|Продовжує|Загальна | |досліджень|рядка| вано |завершено|---------------|лікування|лікування| |лікування|кількість| | | | | |від| від інших | | | | | хворих | | | | | |ТБ |захворювань| | | | |звітному | | | | | | | | | | | |кварталі | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| | A | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |М+ К+ | 1 | | | | | | | | | | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |М- К+ | 2 | | | | | | | | | | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |М+ К- | 3 | | | | | | | | | | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |М- К- | 4 | | | | | | | | | | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Невідомі | 5 | | | | | | | | | | |----------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Усього | 6 | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------- М - мазок, К - культура, МРТБ - мультирезистентний
туберкульоз
Таблиця 2000
Результати лікування хворих по випадку,які були зареєстровані до 4 категорії
(тільки для пацієнтів з підтвердженим діагнозом МР ТБ)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Тип випадку | N |Виліку-|Лікування| Померло | Невдале |Перервано|Переведено|Продовжує|Загальна | | |рядка| вано |завершено|---------------|лікування|лікування| |лікування|кількість| | | | | |від| від інших | | | | | хворих | | | | | |ТБ |захворювань| | | | |звітному | | | | | | | | | | | |кварталі | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| | A | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Нові випадки | 1 | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Рецидив | 2 | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Лікування | 3 | | | | | | | | | | |після перерви | | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Лікування | 4 | | | | | | | | | | |після невдачі | | | | | | | | | | | |1-го курсу | | | | | | | | | | | |хіміотерапії | | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Лікування | 5 | | | | | | | | | | |після | | | | | | | | | | | |повторного | | | | | | | | | | | |курсу | | | | | | | | | | | |хіміотерапії | | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Новий випадок | 6 | | | | | | | | | | |позалегеневого| | | | | | | | | | | |ТБ | | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Інші | 7 | | | | | | | | | | |--------------+-----+-------+---------+---+-----------+---------+---------+----------+---------+---------| |Усього | 8 | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата ___ ____________ 20__(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________________(підпис) _____________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Виконавець __________________________________________(прізвище, номер телефону виконавця)
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
