Наказ № 297 від 02.04.2010 Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"
Нормативні акти Наказ Наказ № 297 від 02.04.2010 Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

Наказ № 297 від 02.04.2010 Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

Тип: Наказ
Номер: 297
Дата: 02.04.2010
Видавник: Міністерство охорони здоров'я України
Редакція: 01.09.2022
Попередня
Пов'язані рішення 
                             
                             
              МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                            Н А К А З

                        02.04.2010  N 297

     { Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
                                        охорони здоров'я
  N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 }

                   Про затвердження стандартів
        та клінічних протоколів надання медичної
          допомоги зі спеціальності "Хірургія"
 

     На виконання  п.  4  Національного  плану  розвитку   системи
охорони здоров'я на період до 2010 року,  затвердженого постановою
Кабінету Міністрів України від 13.06.07 N 815 ( 815-2007-п ) та  з
метою   покращання  якості  надання  медичної  допомоги  дорослому
населенню з хірургічною патологією Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити стандарти надання медичної допомоги  хворим  із
невідкладними   хірургічними   захворюваннями   органів   черевної
порожнини, що додаються:

     1.1 із гострими запальними  захворюваннями  органів  черевної
порожнини;

     1.2 із гострими кишково-шлунковими кровотечами;

     1.3 із перфорацією порожнистого органу.

     1.4 з ускладненими грижами черевної стінки;

     1.5 із гострою непрохідністю кишок;

     1.6 із гострим перитонітом;

     2. Затвердити  клінічні  протоколи  надання медичної допомоги
хворим  з  невідкладними   хірургічними   захворюваннями   органів
черевної порожнини, що додаються:

     2.1 із  гострими  запальними  захворюваннями органів черевної
порожнини:     2.1.1 із гострим апендицитом,     2.1.2 із гострим холециститом,     2.1.3 із гострим панкреатитом;

     2.2 з ускладненими грижами черевної стінки:     2.2.1 з ускладненою паховою грижею,     2.2.2 з ускладненою стегновою грижею,     2.2.3 з ускладненою пупковою грижею,     2.2.4 з ускладненою вентральною грижею;

     2.3 із гострими шлунково-кишковими кровотечами:     2.3.1 із     шлунково-стравохідним      розривно-геморагічним
синдромом (синдромом Малорі-Вейса),     2.3.2 із виразкою шлунка, ускладненою кровотечею,     2.3.3 із виразкою 12-палої кишки, ускладненою кровотечею,     2.3.4 із  рецидивною  виразкою  12-палої  кишки,  ускладненою
кровотечею,     2.3.5 із   пептичною   виразкою    анастомозу,    ускладненою
кровотечею;

     2.4 із гострою непрохідністю кишок;

     2.5 із гострим перитонітом;

     2.6 із перфорацією порожнистого органа:     2.6.1 із перфорацією шлунка,     2.6.2 із перфорацією дванадцятипалої кишки,     2.6.3 із перфорацією рецидивної виразки 12-палої кишки  після
ізольованої селективної проксимальної ваготомії,     2.6.4 із перфорацією пептичної виразки анастомозу.

     3. Міністру охорони здоров'я АР Крим,  начальникам  управлінь
(головних  управлінь)  охорони  здоров'я  обласних,  Київської  та
Севастопольської  міських  державних   адміністрацій,   керівникам
закладів охорони здоров'я, підпорядкованих МОЗ:

     3.1 забезпечити  впровадження  та  дотримання  стандартів  та
клінічних протоколів надання медичної допомоги,  затверджених  цим
наказом, у підпорядкованих закладах охорони здоров'я.

     3.2 забезпечити  розробку  та  впровадження в підпорядкованих
закладах охорони здоров'я локальних протоколів  медичної  допомоги
відповідно  до стандартів та клінічних протоколів надання медичної
допомоги, затверджених цим наказом.

     4. Розділ 13  "Хірургія"  Тимчасових  галузевих  уніфікованих
стандартів  медичних  технологій діагностично-лікувального процесу
стаціонарної      допомоги       дорослому       населенню       в
лікувально-профілактичних    закладах    України   та   Тимчасових
стандартів обсягів діагностичних досліджень,  лікувальних закладів
та критеріїв   якості   лікування   дітей",  затверджених  наказом
МОЗ України від 27.07.1998 N 226 ( v0226282-98 ), виключити.

     5. Контроль  за  виконанням  наказу  покласти  на  Заступника
Міністра Мусієнка А.В.

 Міністр                                                З.М.Митник
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                            ІНФОРМАЦІЯ
                  про лікарські засоби
 

     При аналізі протоколів необхідно звернути увагу:     - назви  фармакотерапевтичних  груп  лікарських   засобів   в
протоколах вказані відповідно до їх назв у Державному формулярі;     - лікарські  засоби  вказані,  в  основному,  за  міжнародною
непатентованою назвою.     В таблиці  торгові  назви  всіх  зареєстрованих   в   Україні
лікарських   засобів   розміщені  в  алфавітному  порядку  у  двох
підрозділах:     I - лікарські засоби вітчизняного виробництва, II - лікарські
засоби   іноземного   виробництва;   інформація   про   виробників
знаходиться у Державному формулярі.     Коментарі щодо комбінованих лікарських засобів:     - комбіновані розчини електролітів,  назва яких є традиційною
і які виробляються згідно із затвердженими прописами, в протоколах
вказані за торговими назвами (в таблиці розміщені під NN 46-49);     - комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення в таблиці розміщені під NN 1-3, 26;     - комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення в таблиці розміщені під N 55.

------------------------------------------------------------------
|N з/п |  Міжнародна непатентована  |       Торгові назви        |
|      |          назва             |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|1.    |Аланін + аргінін + валін +  |II. Амінол                  |
|      |гістидин + гліцин +         |                            |
|      |ізолейцин + лейцин + лізин +|                            |
|      |метіонін + пролін +         |                            |
|      |треонін + триптофан +       |                            |
|      |фенілаланін                 |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|2.    |Аланін + гліцин + аргінін + |II. Інфезол(R) 40           |
|      |аспарагінова кислота +      |                            |
|      |глутамінова кислота +       |                            |
|      |гістидин + ізолейцин +      |                            |
|      |лізин + метіонін + лейцин + |                            |
|      |фенілаланін + треонін +     |                            |
|      |триптофан + валін +         |                            |
|      |ксилітол + натрію ацетат +  |                            |
|      |калію хлорид + магнію       |                            |
|      |хлорид + натрію гідроокис + |                            |
|      |натрію дисульфіт            |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|3.    |Аланін + гліцин + аргінін + |II. Інфезол(R) 100          |
|      |кислота аспарагінова +      |                            |
|      |глютамінова кислота +       |                            |
|      |гістидин + цистеїн +        |                            |
|      |тирозин + ізолейцин +       |                            |
|      |лізин + метіонін + лейцин + |                            |
|      |фенілаланін + треонін +     |                            |
|      |триптофан + валін +         |                            |
|      |орнітин + пролін + серин +  |                            |
|      |тирозин + натрію ацетат +   |                            |
|      |натрію хлорид + натрію      |                            |
|      |гідроксид + калію хлорид +  |                            |
|      |магнію хлорид + кальцію     |                            |
|      |хлорид + кислота яблучна    |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|4.    |Алюмінію гідроксид + магнію |II. Маалокс, Алмагель       |
|      |гідроксид                   |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|5.    |Амоксицилін                 |I. Амоксицилін, Амоксил,    |
|      |                            |Граксимол, Грамокс          |
|      |                            |II. Амоксицилін, Амофаст,   |
|      |                            |Ірамокс, В-МОКС, Оспамокс,  |
|      |                            |Прессмокс, Флемоксин,       |
|      |                            |Хіконцил                    |
|------+----------------------------+----------------------------|
|6.    |Амоксицилін + клавуланат    |II. Аугментин, Амоксиклав,  |
|      |                            |Бетаклав(R), Клавам,        |
|      |                            |Новаклав                    |
|------+----------------------------+----------------------------|
|7.    |Ампіцилін + сульбактам      |I. Ампісульбін-КМП          |
|      |                            |II. Ампісид, Сульбацин,     |
|      |                            |Уназин                      |
|------+----------------------------+----------------------------|
|8.    |Апротинін                   |I. Контривен                |
|      |                            |II. Апрокал(R), Гордокс,    |
|      |                            |Контрикал, Трасилол         |
|------+----------------------------+----------------------------|
|9.    |Атракуріум                  |II. Тракріум                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|10.   |Атропін                     |I. Атропіну сульфат         |
|------+----------------------------+----------------------------|
|11.   |Бупівакаїн                  |I. Бупівакаїн               |
|      |                            |II. Букаїн, Бупівакаїн,     |
|      |                            |Маркаїн                     |
|------+----------------------------+----------------------------|
|12.   |Буторфанол                  |I. Буторфанолу тартрат      |
|      |                            |II. Стадол                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|13.   |Векуронію бромід            |II. Норкурон                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|14.   |Гепарин натрію              |I. Гепарин                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|15.   |Далтепарин                  |II. Фрагмін(R)              |
|------+----------------------------+----------------------------|
|16.   |Декаметоксин                |I. Декасан                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|17.   |Дистигмін                   |II. Убретид.                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|18.   |Дифенгідрамін               |I. Димедрол                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|19.   |Діазепам                    |I. Сибазон                  |
|      |                            |II. Седуксен, Реланіум      |
|------+----------------------------+----------------------------|
|20.   |Допамін                     |I. Дофамін-Дарниця,         |
|      |                            |II. Допамін, Допмін         |
|------+----------------------------+----------------------------|
|21.   |Дротаверин                  |I. Дротаверин, Дротаверину  |
|      |                            |гідрохлорид,                |
|      |                            |Но-х-ша, Нохшаверин "03"    |
|      |                            |II. Долче, Дротаверин,      |
|      |                            |Дротаверину гідрохлорид,    |
|      |                            |Но-шпао, Пле-спа            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|22.   |Езомепразол                 |I. Езонекс А(R)             |
|      |                            |II. Нексіум, Езоксіум       |
|------+----------------------------+----------------------------|
|23.   |Еноксапарин натрію          |II. Клексан(R), Еноксан     |
|------+----------------------------+----------------------------|
|24.   |Епінефрин                   |I. Адреналін-Дарниця,       |
|      |                            |Адреналін-Здоров'я          |
|------+----------------------------+----------------------------|
|25.   |Етамзилат                   |I. Етамзилат                |
|      |                            |II. Дицинон                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|26.   |Ізолейцин + лейцин + лізин +|II. Аміноплазмаль 10% Е     |
|      |метіонін + фенілаланін +    |                            |
|      |треонін + триптофан +       |                            |
|      |валін + аргінін + гістидин +|                            |
|      |гліцин + аланін + пролін +  |                            |
|      |аспарагінова кислота +      |                            |
|      |аспарагін + цистеїн +       |                            |
|      |кислота глютамінова +       |                            |
|      |орнітин +  серин + тирозин +|                            |
|      |натрію ацетат + калію       |                            |
|      |ацетат + магнію ацетат +    |                            |
|      |натрію дигідрофосфат +      |                            |
|      |натрію гідроксид + кислота  |                            |
|      |яблучна + натрій + калій +  |                            |
|      |магній + ацетат + хлорид +  |                            |
|      |дигідрофосфат + L-малат     |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|27.   |Іміпенем + циластин         |II. Ластінем, Тієнам,       |
|      |                            |Препенем                    |
|------+----------------------------+----------------------------|
|28.   |Калію хлорид + глюкоза      |I. ГІК                      |
|------+----------------------------+----------------------------|
|29.   |Кетамін                     |I. Каліпсол, Кетамін        |
|      |                            |II. Каліпсол                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|30.   |Кетопрофен                  |II. Кетонал, Кетопрофен     |
|------+----------------------------+----------------------------|
|31.   |Кларитроміцин               |I. Кларитроміцин, Кламед,   |
|      |                            |Кларицин, Кларицит, Класан  |
|      |                            |II. Азиклар, Клацид, Клабел,|
|      |                            |Кларбакт, Кларимакс,        |
|      |                            |Кларитрогексал(R),          |
|      |                            |Кларитромцін-Ратіофарм,     |
|      |                            |Кларитросандоз, Клацид,     |
|      |                            |Клацилар, Клеримед, Клерон, |
|      |                            |Лекоклар, Фромилід          |
|------+----------------------------+----------------------------|
|32.   |Лансопразол                 |I. Лансопразол, Ланцерол    |
|      |                            |II. Ланза, Ланзап,          |
|      |                            |Ланзоптол, Лансопрол,       |
|      |                            |Лансосандоз                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|33.   |Левофлоксацин               |I. Левофлоксацин, Лефлок,   |
|      |                            |Лефлоцин(R), Флоксиум       |
|      |                            |II. Глево, Золе, Л-Флокс,   |
|      |                            |Лево-ФК, Левобакт, Леволет, |
|      |                            |Левомак, Левофлокс, Локсоф, |
|      |                            |Таксацин, Тайгерон,         |
|      |                            |Таванік                     |
|------+----------------------------+----------------------------|
|34.   |Манітол                     |I. Маніт, Манітол-Біофарма  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|35.   |Мебеверин                   |I. Меверин(R)               |
|      |                            |II. Дуспаталін(R), Мілорин, |
|      |                            |Мебсін ретард               |
|------+----------------------------+----------------------------|
|36.   |Меропенем                   |I. Меропенем                |
|      |                            |II Європенем, Меронем,      |
|      |                            |Мезонекс, Ронеам.           |
|------+----------------------------+----------------------------|
|37.   |Метамізол натрій +          |I. Ренальган                |
|      |Пітофенон + Фенпіверинія    |II. Баралгінус, Баралгетас, |
|      |бромід                      |Спазмалгон, Спазмогард      |
|------+----------------------------+----------------------------|
|38.   |Метоклопрамід               |I. Метоклопрамід, Метукал-  |
|      |                            |Здоров'я                    |
|      |                            |II. Церукал                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|39.   |Метронідазол                |I. Інтезол МІ, Метронідазол |
|      |                            |II. Ефлоран, Кліон,         |
|      |                            |Метрозол, Метрогіл          |
|------+----------------------------+----------------------------|
|40.   |Мідазолам                   |II. Фульсед                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|41.   |Мірамістин                  |I. Дезмістин                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|42.   |Моксифлоксацин              |II. Авелокс(R),             |
|      |                            |Мокифлоксацин               |
|------+----------------------------+----------------------------|
|43.   |Надропарин кальцію          |II. Фраксипарин             |
|------+----------------------------+----------------------------|
|44.   |Натрію гідрокарбонат        |I. Натрію гідрокарбонат,    |
|      |                            |Сода-буфер                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|45.   |Натрію сукцинат + натрію    |II. Реамберин               |
|      |хлорид + калію хлорид +     |                            |
|      |магнію хлорид               |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|46.   |Натрію хлорид + калію       |I. Рінгера розчин           |
|      |хлорид + кальцію хлорид     |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|47.   |Натрію хлорид + калію       |I. Хартмана розчин          |
|      |хлорид + кальцію            |                            |
|      |хлорид + магнію             |                            |
|      |хлорид + натрію лактат      |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|48.   |Натрію хлорид + калію       |I. Рінгера лактат розчин    |
|      |хлорид + кальцію хлорид +   |                            |
|      |натрію лактат               |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|49.   |Натрію хлорид + натрію      |I. Рінгера-Локка розчин     |
|      |гідрокарбонат + калію       |                            |
|      |хлорид + кальцію            |                            |
|      |хлорид + глюкоза            |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|50.   |Неостигмін                  |I. Прозерин                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|51.   |Нетилміцин                  |II. Нетроміцин              |
|------+----------------------------+----------------------------|
|52.   |Нітрофурал                  |I. Фурацилін                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|53.   |Норепінефрин                |II. Адренор, Норадреналіну  |
|      |                            |тартрат агетан              |
|------+----------------------------+----------------------------|
|54.   |Октреотид                   |I. Укреотид                 |
|      |                            |II. Генфастат, Окерон,      |
|      |                            |Октрайд, Октрестатин,       |
|      |                            |Сандостатин                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|55.   |Олія соєва +                |II. Ліпофундин-МСТ/ЛСТС     |
|      |середньоланцюгові           |                            |
|      |тригліцериди емульсія       |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|56.   |Омепразол                   |I. Омепразол                |
|      |                            |II. Гасек, Лорсек, Лосід,   |
|      |                            |Лосек, Лосепразол, Омез,    |
|      |                            |Омезин, Омепразол, Опразол, |
|      |                            |Осид, Ультоп(R), Хеліцид    |
|------+----------------------------+----------------------------|
|57.   |Пантопразол                 |I. Проксіум                 |
|      |                            |II. Контролок, Золопент(R), |
|      |                            |Нольпаза, Паноцид, Пантаз,  |
|      |                            |Пантокар, Пента             |
|      |                            |Пантосандоз, Помпазол,      |
|      |                            |Проксіум, Пульцет, Ульцера  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|58.   |Папаверин                   |I. Папаверин-Дарниця,       |
|      |                            |Папаверин-Здоров'я,         |
|      |                            |Папаверину гідрохлорид      |
|      |                            |II. Папаверину гідро хлорид |
|------+----------------------------+----------------------------|
|59.   |Парекоксиб                  |II. Династат                |
|------+----------------------------+----------------------------|
|60.   |Пефлоксацин                 |I. Пефлоксацин, Пефлоцин    |
|      |                            |II. Абактал, Юнікпеф        |
|------+----------------------------+----------------------------|
|61.   |Піпекуронію бромід          |II. Ардуан                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|62.   |Платифілін                  |I. Платифілін Дарниця,      |
|      |                            |Платифілін-Здоров'я,        |
|      |                            |Платифіліну гідротартрат    |
|------+----------------------------+----------------------------|
|63.   |Полідоканол                 |II. Склеровейн              |
|------+----------------------------+----------------------------|
|64.   |Препарати                   |I. Гекодез, Гек-Інфузія     |
|      |гідроксиетильованого        |II. Венофундин, Волювен,    |
|      |крохмалю                    |Рефортан, Рефордез, Хаес-   |
|      |                            |Стерил, Стабізол(R)         |
|------+----------------------------+----------------------------|
|65.   |Препарати желатину          |II. Гелофузин               |
|------+----------------------------+----------------------------|
|66.   |Пропофол                    |I. Дипрофол                 |
|      |                            |II. Діприван, Дипрофол,     |
|      |                            |Пофол, Пропофол, Рекофол(R) |
|------+----------------------------+----------------------------|
|67.   |Рабепразол                  |I. Рабепразол-Здоров'я      |
|      |                            |II. Барол, Велоз, Геердін,  |
|      |                            |Парієт(R), Рабізол, Рабімак,|
|      |                            |Рабіфін, Разо, Разол        |
|------+----------------------------+----------------------------|
|68.   |Розчин альбуміну людини     |I. Альбумін-Біофарма, Розчин|
|      |                            |альбуміну людини 5%, 10%,   |
|      |                            |20%, Розчин альбуміну       |
|      |                            |донорського 5%, 10%, 20%,   |
|      |                            |Альбумін людини, Альбумін   |
|      |                            |БКЗ СР моно;                |
|      |                            |II. Людський альбумін       |
|      |                            |Grifols                     |
|------+----------------------------+----------------------------|
|69.   |Рокуронію бромід            |II. Есмерон                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|70.   |Сукральфат                  |I. Сукралфат-Дарниця        |
|      |                            |II. Вентер                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|71.   |Суксаметоній                |I. Дитилін, Дитилін-Дарниця |
|------+----------------------------+----------------------------|
|72.   |Теофілін                    |I. Еуфілін-Дарниця, Еуфілін-|
|      |                            |Здоров'я, Еуфілін-Н-200     |
|------+----------------------------+----------------------------|
|73.   |Тримеперидин                |I. Промедол                 |
|------+----------------------------+----------------------------|
|74.   |Фактор VIII коагуляції крові|II. Імунат, КОАТЕ(R) ДВІ,   |
|      |людини                      |Октанат, Емоклот, Фанді(R)  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|75.   |Фактор згортання крові VII  |II. Ново Севен              |
|      |Ептаког альфа (активований) |                            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|76.   |Фамотидин                   |I. Фамотидін                |
|      |                            |II. Квамател, Ульфамід,     |
|      |                            |Фамодингексал, Фамосан(R),  |
|      |                            |Фамотидин                   |
|------+----------------------------+----------------------------|
|77.   |Фторурацил                  |I. Фторурацил-Дарниця,      |
|      |                            |Фторолік                    |
|      |                            |II. 5-фторурацил,           |
|      |                            |Флюороурацил ін'єкційний    |
|------+----------------------------+----------------------------|
|78.   |Фуросемід                   |I. Фуросемід                |
|      |                            |II. Лазикс, Фуросемід       |
|------+----------------------------+----------------------------|
|79.   |Цефазолін                   |I. Цефазолін-Дарниця,       |
|      |                            |Цефазолін-КМП, Цефазолін-   |
|      |                            |БХФЗ                        |
|      |                            |II. Рефлін, Цефазекс,       |
|      |                            |Цезолін, Цефазолін,         |
|      |                            |Цефамезин                   |
|------+----------------------------+----------------------------|
|80.   |Цефепім                     |I. Цефепім, Квадроцеф(R)    |
|      |                            |II. Ексипім, Екстенцеф,     |
|      |                            |Ефіпім, Квартацеф,          |
|      |                            |Максицеф(R), Мегапім,       |
|      |                            |Максипім, Новапім,          |
|      |                            |Пікцеф(ТМ)                  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|81.   |Цефоперазон + сульбактам    |I. Цефоперазон плюс         |
|      |                            |II. Сульперазон,            |
|      |                            |Сульперацеф(R) Цебанекс,    |
|      |                            |Цефоперазон + Сульбактам,   |
|      |                            |Цефоперазон плюс            |
|------+----------------------------+----------------------------|
|82.   |Цефотаксим                  |I. Цефотаксим-Дарниця,      |
|      |                            |Цефотаксим-КМП, Цефотаксим- |
|      |                            |БХФЗ                        |
|      |                            |II. Лораксим, Сефотак Так-О-|
|      |                            |Бід, Фагоцеф, Цефантрал,    |
|      |                            |Цефотаксим, Цефотаксиму     |
|      |                            |натрієва сіль, Цефумакс(R)  |
|------+----------------------------+----------------------------|
|83.   |Цефуроксим                  |I. Кімацеф, Цефоктам,       |
|      |                            |Цефуроксим, Цефуроксим-БХФЗ |
|      |                            |II. Аксети, Аксеф,          |
|      |                            |Біофуроксим, Бактилем,      |
|      |                            |Енфексія, Зіннат(ТМ),       |
|      |                            |Зінацеф, Зоцеф, Йокель      |
|      |                            |Мікрекс, Спізеф, Цетил,     |
|      |                            |Цефуроксим, Цефумакс(R),    |
|      |                            |Цефурокс, Цефутил, Цефур    |
------------------------------------------------------------------

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                           1. СТАНДАРТИ
            надання медичної допомоги хворим
      з невідкладними хірургічними захворюваннями
               органів черевної порожнини
 

     Зміст

     1.1. Стандарти   надання медичної допомоги хворим  з гострими
запальними захворюваннями органів черевної порожнини ........... 1

     1.2. Стандарти  надання  медичної  допомоги  хворим з гострою
шлунково-кишковою кровотечею .................................. 11

     1.3. Стандарти надання медичної допомоги хворим з перфорацією
порожнистого органу ........................................... 23

     1.4. Стандарти    надання    медичної   допомоги   хворим   з
ускладненими грижами черевної стінки .......................... 28

     1.5. Стандарти надання медичної  допомоги  хворим  з  гострою
непрохідністю кишок ........................................... 32

     1.6. Стандарти  надання  медичної  допомоги  хворим з гострим
перитонітом ................................................... 37

                          1.1. Стандарти
            надання медичної допомоги хворим
          з гострим запальними захворюваннями
               органів черевної порожнини

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз:  Гострі запальні захворювання органів черевної
порожнини     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій)     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Стандарти надання медичної допомоги хворим з  гострими  запальними
захворюваннями   (гострі   апендицит,   холецистит,   панкреатит),
призначені  для  лікарів  швидкої   медичної   допомоги,   лікарів
первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим  з  гострими  запальними  захворюваннями  органів  черевної
порожнини     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія,  д.мед.наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,   д.мед. наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.-   начальник   Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед. наук,   професор,    завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   к.мед. наук, директор  департаменту  стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед. наук, професор,  03680,  м.  Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044)497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.директора,   д.мед. наук,  професор,   керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології,  інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1,  49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник  науково-організац.  відділу,  к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед.наук, професор Запорожченко Б.С.     Стандарт розглянуто затверджено:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

     А. Гострі  запальні захворювання органів черевної порожнини є
найбільш численною  частиною  гострої  хірургічної  патології,  що
зумовлює  поняття  "гострий  живіт"  (під поняттям "гострий живіт"
маються на увазі різні захворювання та стани,  які супроводжуються
запаленням  чи  подразненням  очеревини  і потребують невідкладної
хірургічної допомоги).     Б. До  запальних  хірургічних  захворювань  органів  черевної
порожнини  належать  такі  захворювання,  як  гострий   апендицит,
гострий холецистит, гострий панкреатит:     а) основним  проявом  цих  захворювань  є  біль  у   черевній
порожнині,  характер  якого  відрізняється  в  залежності від виду
патологічного процесу;     б) другим   проявом   гострого   запалення  органів  черевної
порожнини є інтоксикація, яка посилюється при посиленні деструкції
органа та розповсюдженні запального процесу на очеревину.     В. Серед гострих запальних  захворювань  чільне  місце  (80%)
посідають  гострий  апендицит  та  гострий  холецистит,  останніми
роками зростає кількість хворих,  які  надходять  до  хірургічного
стаціонару з діагнозом гострий панкреатит.     Г. Особливості запальних уражень органів черевної порожнини:     - прогресуючий перебіг захворювання;     - розповсюдження запального процесу на черевну порожнину;     - можливість  виникнення численних ускладнень,  що загрожують
життю хворого.     Д. Хворі   з   запальними   захворюваннями  органів  черевної
порожнини  потребують  термінового  кваліфікованого   хірургічного
огляду,  консультацій  суміжних  фахівців,  використання  сучасних
методів  обстеження  та  надання   диференційованої   невідкладної
допомоги.     Е. Захворюваність на  гострі  запальні  захворювання  органів
черевної порожнини.     а) Захворюваність на гострий апендицит:     - в  Україні  захворюваність  на  гострий апендицит становить
20,7 на 10 тис.  населення  з  коливанням  від  13,8  до  31,1  на
10 тис. населення у різних регіонах;     - хірургічна активність складає 99,6% (від 96,9 до 100,0%), а
післяопераційна летальність - 0,05% (від 0 до 0,13%);     - частка  пацієнтів,  госпіталізованих  пізніше  24  годин  з
початку захворювання, становить від 4,9 до 31,2% і складає 20,9% в
середньому у країні,  а післяопераційна летальність  серед  них  -
0,15% (від 0 до 0,4%);     - серед  хворих  на  гострий  апендицит  спостерігається  два
вікових "піки":  серед осіб 18-25 років та 60-80 років. Для першої
категорії характерною ознакою є перевага простої  та  флегмонозної
форм запалення, для останньої - гангренозна форма апендициту.     б) Захворюваність на гострий холецистит:     - в    Україні    захворюваність    на   гострий   холецистит
(ГХ) становить 6,25 на 10000 населення з коливанням  від  1,48  до
10,8 на 10 тис. населення у різних регіонах;     - за частотою ГХ  посідає  третє  місце  серед  усіх  гострих
хірургічних захворювань органів черевної порожнини;     - у 94-96%  хворих причиною  виникнення  ГХ  є  жовчнокам'яна
хвороба (ЖКХ);     - частка  госпіталізованих  пацієнтів  пізніше  24  годин   з
початку захворювання становить від 10,1 до 66,8% в різних регіонах
і складає 46,5% в середньому в Україні;     - хірургічна    активність    при    ГХ,    найчастішому    і
найсерйознішому ускладненні ЖКХ, становить 57,5-58,0% з коливанням
від 36,3 до 90,5% в різних регіонах;     - післяопераційна летальність коливається від 0,28  до  3,01%
(в середньому    по    Україні    0,94-0,81%),    а   при   пізній
госпіталізації - від 10,1 до 66,8% (в середньому 46,3-46,5%).     в) Захворюваність на гострий панкреатит:     - в   Україні   захворюваність    на    гострий    панкреатит
(ГП) становить  6,7-6,95  на 10 тис.  населення (від 2,8 до 12,4 в
різних регіонах);     - протягом  останніх 20 років ГП залишається на другому місці
за частотою серед гострої хірургічної патології  органів  черевної
порожнини;     - загальна летальність при цьому захворюванні коливається від
4,5  до  15%,  при  деструктивних формах вона становить 24-60%,  а
післяопераційна досягає 70% (по Україні в середньому 14,1-14,66%);     - хірургічна   активність   при  ГП  становить  10,6-11,0%  з
коливанням від 4,9 до 21,7% в різних регіонах;     - частка  пацієнтів,  госпіталізованих  пізніше  24  годин  з
початку  захворювання,  становить  від  12,3  до  51,7%  в  різних
регіонах   і   складає   38,1-39,2%   в   середньому   в  Україні.
Післяопераційна летальність при пізній госпіталізації  коливається
від 0 до 42,9% (в середньому 16,3-19,7%).

               Організація лікувально-діагностичної
           допомоги на догоспітальному етапі

     А. Хворого  з  підозрою  на  запальне  захворювання   органів
черевної  порожнини необхідно доставити до хірургічного стаціонару
машиною невідкладної допомоги або,  за наявності  болю  в  животі,
хворий може звернутися по допомогу самостійно.     Б. При підозрі  на  гостре  хірургічне  захворювання  органів
черевної порожнини категорично протипоказано:     а) використання аналгетичних засобів;     б) використання місцевих та загальних теплових процедур;     в) промивання шлунка;     г) використання проносних засобів, клізм.     В. При категоричній відмові хворого від  хірургічного  огляду
та госпіталізації, він та його родина повинні бути попереджені про
можливість  виникнення   негативних   наслідків   із   відповідним
занотуванням у медичній карті, підписаній хворим.     N.B.! У випадку самовільного  залишення  хворим  приймального
або хірургічного відділення до встановлення діагнозу або виконання
операції,  необхідно  сповістити  про  це  поліклініку  за  місцем
проживання для активного відвідування хворого хірургом поліклініки
вдома.     Г. При гострому апендициті:     - основний  симптом  гострого  апендициту  -  біль  у  правій
здухвинній ділянці;     - наявність болю в животі завжди повинна викликати підозру на
гострий апендицит;     - підозра на гострий апендицит зумовлює  необхідність  огляду
хірургом та лабораторного дослідження.     Д. При гострому холециститі:     - гостре виникнення болю у верхньому правому квадранті живота
після погрішності у харчуванні,  особливо у людей з жовчнокам'яною
хворобою,  хронічним  холециститом  викликає  підозру  на  гострий
холецистит;     - встановлений  діагноз  або  підозра  на  гострий холецистит
вимагає перебування хворого в хірургічному стаціонарі;     - можливе призначення спазмолітиків та місцево - холоду.     Е. При гострому панкреатиті:     - наявність  болю,  який  локалізується  над пупком і виникає
після  погрішності  у  харчуванні,  вживанні   алкоголю,   нудота,
нестримне блювання викликають підозру гострого панкреатиту;     - наявність  гострого  панкреатиту   потребує   стаціонарного
лікування,  в  залежності  від проявів захворювання в хірургічному
відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;     - на  догоспітальному етапі можливе призначення спазмолітиків
та місцево - холоду.

               Організація лікувально-діагностичної
          допомоги при надходженні в стаціонар

     Завданням лікаря   приймального   відділення  є  встановлення
попереднього діагнозу,  формування діагностичної програми для його
уточнення.     а) При гострому апендициті:     Атипова клінічна картина спостерігається:     - при   тазовому,   ретроцекальному    та    позаочеревинному
розташуванні червоподібного відростка;     - у хворих дитячого, похилого віку, вагітних жінок;     - в    перші    години   захворювання   біль   в   епігастрії
(епігастральна стадія);     - за   наявності   хронічної   патології   органів   черевної
порожнини,  малого тазу,  грудної клітки,  сечовидільної  системи,
системних захворювань.     У цих  випадках  слід  перевірити  наявність  патогномонічних
симптомів,  у  тому  числі провести ректальне пальцеве дослідження
(симптом Куленкампфа),  визначити різницю ректальної та аксилярної
температури.     У сумнівних випадках -  показана  госпіталізація,  динамічний
нагляд   протягом   6  годин  (огляд  через  кожні  2-3  години  з
дослідженням стану "білої" крові та фіксації клінічних  проявів  у
карті стаціонарного хворого).     б) При гострому холециститі:     - хворим   із  підозрою  на  гострий  холецистит,  навіть  за
наявності ускладнень,  ніяких лікувальних процедур (за відсутності
порушення   вітальних   функцій)   не  призначають  до  проведення
термінового обстеження та встановлення діагнозу;     - характер    клінічних    проявів    гострого    холециститу
зумовлюється вірулентністю інфекції,  ступенем  запальних  змін  у
жовчному  міхурі,  імунореактивністю  організму,  наявністю важкої
супутньої патології;     - відсутність  класичних  клінічних  проявів (місцевого болю,
напруження  м'язів  у  правому  підребер'ї,   наявності   болючого
жовчного  міхура  при  пальпації)  потребує  дослідження та оцінки
патогномонічних   симптомів    (Кера,    Мерфі,    Георгієвського,
Ортнера Грекова,  Менделя,   Щоткіна-Блюмберга),   перкуторних   і
аускультативних даних;     - хворі з ускладненнями,  що загрожують життю: розповсюдженим
перитонітом,  гнійним холангітом, механічною жовтяницею з виразною
ендогенною   інтоксикацією   або   поліорганною   недостатністю  -
госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні
діагностичні  заходи  поєднуються  з  інтенсивною  підготовкою  до
термінової операції;     - хворим  із  сумнівним  діагнозом  або холециститом з різним
ступенем клінічних місцевих  і  загальних  проявів  без  порушення
вітальних  функцій,  проводиться комплекс лабораторних і апаратних
досліджень,   консультацій   з   подальшою   госпіталізацією    до
хірургічного  відділення для динамічного нагляду та консервативної
терапії.     в) При гострому панкреатиті:     - при  встановленні   діагнозу   гострий   панкреатит   лікар
приймального  відділення на основі клінічних проявів захворювання,
даних  фізикальних  методів  дослідження  та  лабораторних  даних,
повинен визначити ступінь важкості захворювання;     - при  легкій  формі  захворювання   госпіталізацію   хворого
проводять  до  хірургічного  відділення,  а  при важкій формі - до
відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи
поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.

               Лабораторна діагностика при підозрі
            на гостре запальне захворювання
               органів черевної порожнини

     - При  запальних  захворюваннях  органів черевної порожнини в
приймальному відділенні виконують загальні клінічні аналізи  крові
та сечі,  глюкозу крові, у відділенні визначають групу крові та її
резус-належність.     - При гострому холециститі досліджують білірубін,  АЛТ,  АСТ,
амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму.     - При  гострому панкреатиті - білірубін,  АЛТ,  АСТ,  амілазу
крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму, діастазу сечі.

                   Інструментальна діагностика
             гострих запальних захворювань
               органів черевної порожнини

     А. При гострому апендициті:     - у хворих віком понад 40 років або за показаннями, виконують
ЕКГ і призначають оглядову рентгенографію  черевної  порожнини  та
грудної клітки.     Б. При гострому холециститі:     - призначають   УЗД   жовчного   міхура  і  органів  черевної
порожнини;     - ЕКГ;     - за  показаннями   проводять   фіброгастроскопію,   оглядову
рентгенографію черевної та грудної порожнин;     - за наявності рекомендацій консультантів  застосовують  інші
методи дослідження.     В. При гострому панкреатиті:     - проводиться динамічне сонографічне дослідження підшлункової
залози,  жовчного  міхура,  позапечінкових  проток,   печінки   та
черевної  порожнини на наявність змін,  характерних для біліарного
панкреатиту, розширення позапечінкових жовчних проток та наявність
вільної рідини в черевній порожнині;     - за  показаннями  виконується  комп'ютерна  томографія   для
визначення    некротичних    змін   у   підшлунковій   залозі   та
парапанкреатичній клітковині.     N.B.! При    сумнівному    діагнозі    гострого    запального
захворювання органів черевної порожнини показана лапароскопія.

                Диференційована лікувальна тактика

     А. При гострому апендициті:     - діагноз гострого апендициту потребує екстреної операції;     - операція апендектомія з локального доступу проводиться  під
загальним або місцевим знеболенням;     - за наявності  клінічних  ознак  розповсюдженого  перитоніту
апендектомія    повинна    проводитись   із   середньо-серединного
лапаротомного доступу під загальним знеболюванням;     - за   наявності   апендикулярного  інфільтрату  операція  не
проводиться,   а   призначається   терапія   протимікробними    та
нестероїдними  протизапальними лікарськими засобами (при нагноєнні
апендикулярного інфільтрату - абсцес  розтинається  без  видалення
відростка);     - при   невпевненості   в   діагнозі   гострого    апендициту
проводяться  консультації  суміжних  фахівців (уролог,  гінеколог,
терапевт) із  виконанням  необхідних  досліджень  і  діагностичних
процедур;     - за  неможливості  виключити  діагноз  гострого   апендициту
показана діагностична  лапароскопія  або  вступає  в  дію  правило
Коупа - виконується операція.     Б. При гострому холециститі:     - лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися
з  медикаментозної  терапії,  мета  якої  - купірування запального
процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу;     - наявність гострого холециститу, ускладненого перитонітом, є
абсолютним показанням для невідкладної операції протягом 2-3 годин
після    встановлення   діагнозу   (проміжок   часу   2-3   години
використовується  для  короткотермінової  підготовки  хворого   до
оперативного втручання);     - при  неефективності  проведення   медикаментозної   терапії
протягом  24-48  годин,  що  підтверджується  клінічними проявами,
даними   лабораторних   досліджень   та   динамічної   сонографії,
рекомендують відстрочене хірургічне втручання;     - зменшення  клінічних  і  сонографічних   проявів   гострого
холециститу   під   впливом   медикаментозної   терапії   дозволяє
рекомендувати   планове   хірургічне   втручання   при   наявності
калькульозного  холециститу  (безкамінцевий  холецистит  лікується
хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності
деструктивних процесів у жовчному міхурі).     В. При гострому панкреатиті:     - методом   вибору   при  лікуванні  гострого  панкреатиту  є
комплексна  патогенетична  медикаментозна  терапія  та  інтенсивна
терапія гемодинамічних та волемічних розладів;     - при госпіталізації хворого з діагнозом гострий  панкреатит,
терміновій операції підлягають хворі за наявності панкреатогенного
перитоніту   або   біліарного   панкреатиту   (холедохокалькульоз,
запальні зміни в жовчному міхурі);     - біліарний  панкреатит  (ознаки   гострого   панкреатиту   в
сполученні     з     гострим     запаленням    жовчного    міхура,
холедохокалькульозом)      встановлюється      при       наявності
клініко-інструментальних   даних    про    патологічні   зміни   у
жовчовивідній системі;     - за   необхідності  проведення  хірургічного  втручання  при
неінфікованому гострому панкреатиті,  перевагу необхідно  надавати
використанню малоінвазивних технологій;     - при  інфікованому  панкреатиті  вибір  методу  оперативного
втручання  залежить  від  розповсюдженості  запального  процесу та
технічних можливостей клініки (малоінвазивні, лапаротомні).

                Диференційована хірургічна тактика
            при лікуванні гострих запальних
         захворювань органів черевної порожнини

     А. При гострому апендициті:     * операція     вибору     -     апендектомія    із    доступу
Волковича Дьяконова або,  при  наявності  достатнього  досвіду  та
устаткування - ендоскопічна апендектомія;     * при плануванні хірургічної операції  у  зв'язку  з  гострим
апендицитом    необхідно   використовувати   одноразове   введення
антибіотику  (цефалоспорини  I-II  покоління,   інгібіторозахищені
пеніциліни) для профілактики ранової інфекції;     * при деструкції червоподібного відростка  та  розповсюдженні
запалення  за  його  межі  одноразове  профілактичне  застосування
антибактеріального  засобу   переходить   до   лікувального   його
призначення у післяопераційному періоді;     * при  простому  або  флегмонозному  апендициті   виконується
типова апендектомія:     - брижа відростка прошивається,  перев'язується  з  наступним
перетинанням   при   відкритій   апендектомії   або   коагулюється
біполярним  електродом   і   перетинається   при   лапароскопічній
операції;     - кукса відростка біля  купола  сліпої  кишки  при  відкритій
операції перев'язується під затискачем, перетинається скальпелем і
вкривається    кисетним    та    Z-подібним    швами,    а     при
відеолапароскопічній  методиці  -  кукса  обробляється  лігатурним
методом (для цього використовується петля Рьодера або  кліпса,  що
накладається за допомогою кліп-аплікатора);     * при  виявленні  апендикулярного   інфільтрату   в   процесі
операції:     - при пухкому інфільтраті виконується апендектомія з санацією
та дренуванням здухвинної ямки;     - при щільному інфільтраті - активні маніпуляції по видаленню
відростка непроводяться!;     * при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:     - динамічний нагляд, терапія протимікробними та нестероїдними
протизапальними лікарськими засобами,  фізіотерапевтичне лікування
можуть   проводитись   при   достеменному  виключенні  інфільтрату
пухлинного походження;     - при  нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його
позаочеревинний розтин та  дренування,  без  пошуку  та  видалення
відростка;     * за   наявності   деструктивного   апендициту   з    явищами
перитоніту,    обсяг    хірургічного    втручання   залежить   від
розповсюдженості перитоніту:     - при   місцевому   не  відокремленому  перитоніті  втручання
проводиться  із  стандартного  хірургічного   доступу   в   правій
здухвинній  ділянці,  операція  закінчується  дренуванням черевної
порожнини після її санації;     - при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі)
санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним
або ретроградним методом;     - при  розповсюдженому  перитоніті  апендектомія  і   санація
черевної  порожнини  повинні  виконуватись  із середньо-серединної
лапаротомії;     * дренування    черевної    порожнини   повинне   проводитись
рукавично-трубчастими  дренажами,  або  трубчастими  дренажами   з
силікону,  які  проводяться  через  окремі проколи черевної стінки
(використання тампонів з метою дренування  черевної  порожнини  не
виправдане);     * показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:     - невпевненість у гемостазі після видалення відростка;     - невпевненість у повному видаленні відростка;     - апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;     - періапендикулярний абсцес з флегмоною купола сліпої кишки;     * червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають
гістологічному дослідженню;     * патологічна   рідина   із  черевної  порожнини  та  абсцесу
забирається для бактеріологічного дослідження.     Б. При гострому холециститі:     * Усі втручання в  залежності  від  терміну  їх  виконання  з
моменту   госпіталізації   хворого   розподіляють   на   екстрені,
термінові, відстрочені та планові:     - екстрена операція виконується в будь-який час при наявності
гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час
для підготовки хворого до операції не перевищує двох годин);     - термінова операція виконується при збереженні та  зростанні
місцевих  та  системних ознак гострого холециститу,  пов'язаних із
ендогенною інтоксикацією, протягом 2-24 годин після госпіталізації
хворого;     - відстрочена операція виконується на протязі 24-72 години  з
часу  госпіталізації  хворого,  як правило пацієнтам,  котрим була
показана термінова  операція,  але  яка  не  була  виконана  через
відмову від неї хворого,  з наступною згодою на операцію в зв'язку
з погіршенням загального стану;     - планова  операція  виконується  пацієнтам  з жовчнокам'яною
хворобою через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу.     * Доопераційна підготовка хворого:     - проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;     - проводиться випорожнення сечового міхура;     - обробляється ділянка хірургічного втручання;     - за   30-40   хвилин   до   операції  з  метою  профілактики
післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик.     * Алгоритм вибору методу операції:     - операція    вибору    при    гострому     холециститі     є
відеолапароскопічна   холецистектомія   або   холецистектомія   із
лапаротомного  доступу,  яка  виконується  в   умовах   загального
знеболення з ШВЛ та застосуванням міорелаксантів;     - у важких хворих із тяжкою супутньою патологією,  коли ризик
наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного
втручання   -   холецистостомії   під   місцевою   інфільтраційною
анестезією;     - при виконанні холецистектомії перевага  повинна  надаватися
видаленню  жовчного міхура від шийки,  з роздільною обробкою кукси
міхурових протоки та артерії;     - наявність  інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура може
бути причиною видалення його "від дна" або  відкритим  методом  на
пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;     - при застосуванні  відеолапароскопічної  методики  наявність
інфільтрату є приводом конверсії до лапаротомної операції.     * При гострому холециститі є абсолютні та відносні  показання
дохоледохотомії:     Абсолютні показання:     - наявність конкрементів, що пальпуються у гепатохоледоху;     - підозра  на  наявність  конкрементів  за  даними   УЗД   та
розширення  холедоха більш ніж 1,3-1,5 см,  виявлене при виконанні
операції;     - гнійний холангіт;     - наявність холедоходигестивних нориць.     Відносні показання:     - наявність  жовтяниці  в  анамнезі   та   при   оперативному
втручанні;     - невеликі  конкременти  в  жовчному   міхурі   при   широкій
міхуровій протоці;     - потовщення стінок гепатохоледоху внаслідок холангіту.     N.B.! При  важкому  стані  хворого  і  неможливості  провести
повноцінну ревізію  позапечінкових  жовчних  проток  виконують  їх
зовнішнє дренування.     N.B.! Після видалення жовчного міхура  операція  завершується
дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання
тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).     N.B.! Видалений   жовчний  міхур  та  інші  видалені  тканини
направляються для гістологічного дослідження.  Запальна рідина  та
гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження.     В. При гострому панкреатиті:     * Усі  втручання  в  залежності  від  терміну  їх виконання з
моменту   госпіталізації   хворого   розподіляють   на   екстрені,
термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції:     - екстрена операція при гострому панкреатиті виконується  при
явищах  панкреатогенного  перитоніту  і  перевага при її виконанні
повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної
порожнини та її дренування;     - термінова операція виконується в перші 2-24 години  з  часу
госпіталізації   хворого   при  явищах  біліарного  панкреатиту  з
деструкцією  жовчного  міхура,  ознаками  холедохокалькульозу   та
механічної   жовтяниці,   підтверджених  клініко-лабораторними  та
інструментальними методами;     - рання  планова  операція  виконується при виявленні гнійних
ускладнень  в  строки  від  12-14  і  більше  діб  після   початку
захворювання.     * Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті:     - при  набряковій  формі  гострого панкреатиту маніпуляції на
підшлунковій залозі не проводяться;     - наявність  ураження  головки підшлункової залози,  запальні
зміни жовчного міхура, жовчнокам'яна хвороба та холедохокалькульоз
потребують   виконання  холецистектомії  з  зовнішнім  дренуванням
холедоху,  а при біліарній гіпертензії при незміненому  міхурі  та
жовчних протоках - холецистостомії;     - при  некротичному  панкреатиті  хірургічне  втручання  слід
проводити  при  виникненні  інфікованого  процесу  в  підшлунковій
залозі та в клітковинних просторах навколо неї;     - при   розвитку   гнійного  процесу  без  ураження  черевної
порожнини  необхідно  проводити  дренування  гнійних  порожнин  із
позаочеревинних доступів;     - за наявності секвестрів - вони  видаляються,  за  наявності
запальних  інфільтратів  за ходом низхідного відділу товстої кишки
та позаду дванадцятипалої кишки - вони розкриваються і  дренуються
широкими трубчастими дренажами;     - формується          панкреатооментобурсостомія          або
панкреатооментолапаростомія  для  широкого підходу до підшлункової
залози;     - за  наявності  клінічних  та  інструментальних  (КТ)  ознак
неадекватного   дренування   ділянки   підшлункової   залози    та
позаочеревинного простору,  показана повторна операція, обсяг якої
обумовлюється індивідуально, в залежності від виявленої патології.

                        Протоколи терапії
       протимікробними (антимікробними) засобами

     А. При гострому апендициті:     - усім хворим на  гострий  апендицит  до  операції  вводиться
профілактична доза антибактеріального засобу;     - у пацієнтів  з  простим  та  флегмонозним  апендицитом  без
ексудату  після операції антибактеріальні засоби не призначаються,
при    деструктивному    апендициті    продовжується    лікувальне
використання   протимікробних   та   нестероїдних   протизапальних
лікарських засобів.     Б. При гострому холециститі:     - при катаральному або флегмонозному холециститі  проводиться
профілактичне   введення   антибіотиків   з   метою   попередження
ускладнень з боку післяопераційної рани;     - при    деструктивних   формах   холециститу   призначається
лікувальна тактика  використання  антибактеріальних  засобів,  яка
починається  після увідного наркозу і продовжується після операції
(застосовуються препарати,  які активні відносно грам(-)  аеробних
мікроорганізмів та грам(+) ентерококків).     В. При гострому панкреатиті:     - при  набряковій формі гострого панкреатиту антибактеріальні
засоби не призначаються;     - при важкому панкреатиті,  коли,  як правило, виникає некроз
більшої  або  меншої  частки  підшлункової   залози,   антибіотики
призначаються з першого дня;     - при    призначенні    антибактеріальних    засобів     слід
дотримуватись  деескалаційної  методики  з проведенням монотерапії
карбапенемами чи призначенням комбінованої протимікробної  терапії
фторхінолонами,       цефалоспоринами       III-IV       поколінь,
інгібіторозахищеними пеніцилінами в комплексі  з  аміноглікозидами
та    іншими    препаратами,    активними    відносно   анаеробних
мікроорганізмів.

              Лікування при неускладненому перебігу
               післяопераційного періоду

     А. При гострому апендициті:     - загальноклінічний аналіз  крові  призначається  через  добу
після операції та перед випискою;     - після апендектомії шви  знімають  на  7-8  добу,  і  хворий
виписується   під   нагляд   хірурга  поліклініки  (при  виконанні
відеолапароскопічного втручання виписка хворого  може  проводитись
на 3-4 добу).     Б. При гострому холециститі:     - хворі   після   холецистектомії  повинні  спостерігатися  у
відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних
аналізів;     - після  лапаротомної  холецистектомії  дренажі  із  черевної
порожнини видаляють на 3-4 добу, шви знімають на 7-10 добу;     - після  відеолапароскопічної  холецистектомії   дренажі   із
черевної порожнини   видаляють   на  2-3  добу,  шви  знімають  на
5-6 добу,  а хворих із стаціонару  виписують  на  3-4  добу  після
операції;     - за  наявності  дренажу  холедоха  на  6-7  добу   виконують
рентгенконтрастне дослідження   жовчних  проток  через  дренаж,  з
10-12 доби  дренаж  на  деякий  час  затискають   (тренування)   і
видаляють на 14-16 добу (в разі прохідності жовчовивідних проток).     В. При гострому панкреатиті:     - хворі  після  хірургічного  втручання  у  зв'язку з гострим
панкреатитом повинні лікуватися у відділенні  інтенсивної  терапії
до  ліквідації  явищ  інтоксикації,  поліорганної недостатності та
інших життєвозагрожуючих станів.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                          1.2. СТАНДАРТИ
            надання медичної допомоги хворим
         з гострою шлунково-кишковою кровотечею
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз:    Захворювання,   ускладненішлунково-кишковою
кровотечею     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій)     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Стандарти   надання   медичної   допомоги   хворим    з    гострою
шлунковокишковою   кровотечею   призначені   для  лікарів  швидкої
медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,   д.мед. наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед. наук,   професор,    завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   к.мед. наук, директор  департаменту  стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед. наук, професор,  03680,  м.  Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора, д.мед. наук,  професор,   керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології,  інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1,  49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник  науково-організац.  відділу,  к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - доктор мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Стандарт розглянуто і затверджено:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

     Гострі шлунково-кишкові  кровотечі  є  ускладненням більш ніж
100  різних  захворювань   та   синдромів.   У   зв'язку   з   цим
стандартизація     діагностики     та    лікування    усіх    форм
шлунково-кишкових кровотеч утруднена,  але найбільш  розповсюджені
стани   (серед   яких   є   гострі  та  хронічні  виразки  шлунка,
дванадцятипалої  кишки  та  анастомозу,   портальна   гіпертензія,
гострий геморагічний гастрит,  синдром Малорі-Вейса,  злоякісні та
доброякісні пухлини шлунка) можуть стати  об'єктом  уніфікації  та
стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні
стани складають до 80%  захворювань,  об'єднаних проявами  гострої
шлунково-кишкової кровотечі.     Основними завданнями медичної допомоги при  шлунково-кишкових
кровотечах є:     - виявлення  джерела  кровотечі,  оцінка  її  активності   та
зупинка;     - оцінка  ступеня  тяжкості  крововтрати  та   адекватне   її
поповнення;     - патогенетичний вплив на  захворювання,  ускладненням  якого
стала кровотеча.     Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги
є обов'язковим,  а третє завдання,  в умовах великого хірургічного
та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній
час.     Статистичний облік пацієнтів на  шлунково-кишкові  кровотечі:
за  існуючими  наказами в таблиці з невідкладної хірургії,  обліку
підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та
кровотеч  із  варикозно  розширених вен стравоходу.  Із загального
числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки
шлунка та дванадцятипалої кишки.

               Організація лікувально-діагностичної
           допомоги на догоспітальному етапі

     А. Усі  хворі   з   клінічними   проявами   шлунково-кишкової
кровотечі,  чи  при  обгрунтованій  підозрі  щодо неї,  підлягають
госпіталізації    у    спеціалізований    центр    з     лікування
шлунково-кишкових   кровотеч,   а   за   відсутності  такого  -  в
хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні.     N.B.! Госпіталізація  таких  хворих  у найближчу лікарню може
бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними
обставинами.     Б. При   клінічних   проявах   шлунково-кишкової    кровотечі
(блювання    кров'ю,   вмістом   типу   "кавова   гуща",   мелена,
запаморочення,  наявність "мушок" перед очима, загальна слабкість,
тахікардія   та   зниження  артеріального  тиску)  хворий  повинен
знаходитись  у  горизонтальному  положенні,   доставка   його   до
хірургічного    стаціонару    повинна   здійснюватись   санітарним
транспортом.     В. В  якості  первинної  медичної допомоги на догоспітальному
етапі хворому пропонується пити розчин,  який має в своєму  складі
альфа-, бета-адреноміметики (Норепінефрин, Епінефрин).

              Організація  лікувально-діагностичної
          допомоги при надходженні в стаціонар

     А. При  огляді  у  приймальному  відділенні   підставою   для
встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:     а) скарги хворого,  анамнестичні (в тому  числі  і  свідчення
супроводжуючих) та об'єктивні дані;     б) при  відсутності  блювоти  та  спорожнень  з   достовірною
домішкою  свіжої  або  зміненої  крові  (в т.ч.  і за відомостями,
одержаними від медичних  працівників  бригади  швидкої  допомоги),
обов'язково    проводять   пальцьове   ректальне   дослідження   з
визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.     Б. Попередній   діагноз   встановлюється   на  основі  скарг,
анамнезу,  об'єктивних  проявів,  притаманних  різній  локалізації
шлунково-кишкової   кровотечі,    в   залежності   від   характеру
захворювання:     а) при   наявності  блювоти  з  ознаками  червоної  крові  із
згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у  стравоході
або  в  кардіальному  відділі шлунка,  що можливо при кровотечі із
варикозно розширених вен стравоходу або при  органічному  ураженні
кардіального відділу шлунка;     б) при  наявності  блювоти   важливо   відокремити   шлункову
кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з
пінистим    кривавим    вмістом    (легенева    кровотеча     може
супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);     в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу  "кавової  гущі",
мелени  може  свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах
шлунка  або  у  дванадцятипалій  кишці,  що  частіше   є   проявом
виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням
слизової оболонки шлунка;     г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки
слід підозрювати  джерело  кровотечі  в  правих  відділах  товстої
кишки,  а  при  наявності  червоної крові,  змішаної з калом - про
кровотечу із лівих відділів товстої кишки;     д) кровотеча   струминна  із  прямої  кишки  наприкінці  акту
дефекації  може  свідчити  про  її  гемороїдальне  походження,   а
наявність червоної крові на поверхні калового вмісту - про тріщину
прямої кишки.     В. Усі  переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в
стаціонарі,  при проведенні діагностичних чи лікувальних  заходів,
повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.     Г. В залежності від виразності  проявів  кровотечі  та  стану
хворого,  усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми
лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на  три  основні
групи:     а) перша група - хворі з  наявними  ознаками  кровотечі,  яка
триває,  нестабільними  показниками  центральної  гемодинаміки  та
пацієнти, які знаходяться в критичному стані:     - після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються
анестезіологом до операційної;     - починаючи   з   приймального  відділення  і  в  операційній
виконуються  невідкладні  діагностичні   та   лікувальні   заходи,
паралельно    з   інтенсивною   терапією,   яка   може   стати   і
передопераційною підготовкою;     б) друга  група - хворі з виразними ознаками анемії,  але без
наявних зовнішніх ознак кровотечі,  яка продовжується в  порожнину
шлунково-кишкового тракту:     - супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після
проведення  катетеризації  центральної  вени і початку інтенсивної
інфузійно-трансфузійної    терапії,     виконується     комплексна
діагностика   основних   порушень   загально-соматичного  статусу,
визначається  важкість  крововтрати  та  складається  програма  її
поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення;     - паралельно  хворим  виконуються  діагностичні   заходи   по
розпізнаванню  джерела  кровотечі  (ФГДС),  встановленню  факту її
продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з
метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;     в) третя група - це хворі зі встановленим (за  анамнестичними
і  об'єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину
шлунково-кишкового тракту,  але з  помірними  клінічними  проявами
післягеморагічної анемії:     - пацієнти  цієї  групи  госпіталізуються   до   хірургічного
відділення  для  проведення  консервативної  терапії  та подальшої
діагностики і визначення лікувальної тактики.     Д. Для  всіх  хворих,  які надходять до стаціонару з ознаками
кровотечі із верхніх відділів  шлунково-кишкового  тракту,  або  з
підозрою   на  ці  прояви,  обов'язково  проводиться  ендоскопічне
дослідження, яке визначає лікувальну тактику:     - виняток   складають   деякі  хворі  першої  групи,  у  яких
наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати
ендоскопічне   дослідження   навіть   на   операційному  столі  (у
відділеннях,  де надається допомога хворим  зі  шлунково-кишковими
кровотечами,   за   відсутності   чергової   ендоскопічної  служби
необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома);     - при  вимушеній  доставці  хворого в лікувальний заклад,  де
відсутня ендоскопічна служба,  необхідно залучити  до  дослідження
фахівців через санітарну авіацію.     Е. Пацієнти  з  кровотечею,   зумовленою   цирозом   печінки,
складають особливу групу хворих:     а) при підозрі  на  кровотечу  із  варикозно  розширених  вен
стравоходу  лікар  повинен  звернути увагу на наявність розширення
вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри
печінки та селезінки;     б) оцінити  анамнестичні  дані   про   перенесений   вірусний
гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше;     в) хворі з  кровотечею  із  вен  стравоходу  направляються  у
відділення    інтенсивної   терапії   для   проведення   комплексу
лікувально-діагностичних заходів;     г) діагноз  кровотечі  із варикозно розширених вен стравоходу
може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;     д) за  наявності цирозу печінки,  життєву загрозу у зв'язку з
кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової  недостатності,
що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.

                     Лабораторна діагностика
              шлунково-кишкової кровотечі

     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО.     - Визначення резус-належності крові.

                     Діагностична ендоскопія
             з оцінкою активності кровотечі

     А. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з
торцевою  оптикою,  який дозволяє виконати дослідження стравоходу,
шлунка та дванадцятипалої кишки.     Б. Перед   проведенням   ендоскопічного   дослідження  шлунок
промивається через встановлений зонд охолодженою водою.     В. В  залежності  від стану хворого дослідження проводиться в
ендоскопічному кабінеті,  на операційному столі або  у  відділенні
інтенсивної терапії.     Г. При  проведенні  ендоскопічного  дослідження  встановлюють
наступні дані:     - наявність крові в  стравоході,  шлунку  та  дванадцятипалій
кишці;     - кількість крові та її характер;     - джерело кровотечі, його локалізацію та розміри;     - ознаки  активності  кровотечі  (   артеріальна   кровотеча,
підтікання   крові   з-під  згортка,  наявність  свіжого  згортка,
червоного тромбу,  тромбу у стані ретракції,  тромбованої  судини,
виразкового дефекту під фібрином).     Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:     Клас 1 - активна кровотеча:     1a - активна струминна;     1b - активна капілярна.     Клас 2 - нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:     2a - тромбована судина з загрозою кровотечі;     2b - фіксований згорток крові;     2c - дрібні тромбовані судини.     Клас 3 - ознак кровотечі немає,  гемостаз стійкий, дефект під
фібрином.     Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії  є
оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку,  від
чого залежить вибір хірургічного доступу:     а) для   більш  якісного  огляду  стравоходу  при  проведенні
ендоскопічного  дослідження  необхідно  підняти  головний   кінець
стола, на якому проводиться дослідження;     б) після встановлення джерела кровотечі та її  інтенсивності,
необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.

                      Лікувальна ендоскопія

     А. Лікувальна    ендоскопія   при   кровотечі   в   порожнину
шлунково-кишкового тракту застосовується з метою:     - тимчасової зупинки кровотечі;     - остаточної зупинки кровотечі;     - впливу  на  патологічний процес із зупиненою кровотечею для
попередження її рецидиву в найближчі години.     Б. При  наявності  артеріальної  або  венозної  кровотечі  із
хронічної  чи  гострої  виразки  шлунка,  дванадцятипалої   кишки,
синдромі Малорі-Вейса, використовуються:     - обколювання джерела кровотечі альфа-, бета-адреноміметиками     - електрокоагуляція, лазерна коагуляція;     - накладання кліпсів на судину, що кровить;     - зрошення  зони  навколо  джерела кровотечі розчином етанолу
96%.     В. При  портальній  гіпертензії використовується ендоскопічна
склеротерапія,  клипіювання варикозно розширених судин стравоходу,
які кровоточать.     Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро- або
лазерну    коагуляцію,    обробку   поверхні,   яка   кровоточить,
гемостатичними препаратами.

                   Визначення ступеня тяжкості
               крововтрати та її корекція

     А. Ступінь  тяжкості  крововтрати  -  це  комплексне клінічне
поняття,  яке на підставі  лабораторних  та  клінічних  показників
характеризує   об'єм   крововтрати,   інтенсивність  кровотечі  та
індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.     Б. За  клініко-лабораторними  ознаками  крововтрата може бути
легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня.     а) Клініко-лабораторні  ознаки  крововтрати  різного  ступеня
тяжкості:

-----------------------------------------------------------------------------
|  Показники  |                    Ступінь крововтрати                      |
|             |-------------------------------------------------------------|
|             |  легкий     |  середній     |   важкий      | вкрай важкий  |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|      1      |     2       |      3        |      4        |      5        |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Дефіцит ОЦК  |   10-20     |    21-30      |    31-40      |    41-70      |
|(% від       |до 1000(*) мл|1000-1500(*) мл|1500-2000(*) мл|2000-3500(*) мл|
|належного)   |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Пульс (уд.   |   до 90     |    90-110     |    110-120    |    > 120      |
|за 1 хв.)    |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|АТ           |   > 120     |    120-80     |    80-70      |    < 70       |
|(мм рт.ст.)  |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|ЦВТ          |   120-80    |    80-60      |    < 60       |      0        |
|(мм вод.ст.) |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Шоковий      |   054-078   |  0,78-1,38    |   1,38-1,5    |    > 1,5      |
|індекс (П/АТ)|             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Еритроцити   |   5,0-3,5   |    3,5-2,5    |    2,5-2,0    |    < 2,0      |
|     12      |             |               |               |               |
|(х 10  /л)   |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Гемоглобін   |   120-100   |    100-80     |    80-60      |    < 60       |
|(г/л)        |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Гематокрит   |    44-38    |    38-32      |    32-22      |    < 22       |
|(%)          |             |               |               |               |
|-------------+-------------+---------------+---------------+---------------|
|Діурез       |    50-60    |    40-50      |    30-40      |    < 30       |
|(мл/на год)  |             |               |               |               |
-----------------------------------------------------------------------------

    Примітки:     - зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки
є свідченням крововтрати важкого ступеня, або понад 30% ОЦК;     - хірургічна тактика при важкій та вкрай  важкій  крововтраті
ідентична;     - вказані лабораторні показники коректні  у  разі  тривалості
кровотечі більше 12 годин;     - (*) величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.

                    Оцінка стійкості гемостазу

     А. Стійкість гемостазу - поняття  клініко-ендоскопічне,  тому
ізольований висновок лікаря-ендоскопіста про відсутність кровотечі
без урахування клінічних даних не є правомірним.     Ознаками нестійкого гемостазу є:     а) клінічні та лабораторні показники:     - колаптоїдний  стан хворого при блюванні кров'ю та наявності
мелени;     - наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;     - рецидив зафіксованої  кровотечі  за  даними  клінічного  та
динамічного лабораторного спостереження;     б) ендоскопічні ознаки якості гемостазу за Forest.     Б. Наявність будь-якої клінічної або ендоскопічної ознаки, що
характеризує  нестійкий  гемостаз,  а  також  їх  співставлення  є
основою для загального висновку про нестійкість гемостазу.

                  Правила поповнення крововтрати
                та корекції дефіциту ОЦК

     А. Метою відновлення крововтрати є:     - поповнення  дефіциту  рідкої  частини  крові для покращення
мікроциркуляції,  перфузії органів і тканин та покращення доставки
кисню;     - кількісне  відновлення  дефіциту   переносників   кисню   -
еритроцитів.     N.B.! Зволікання з початком  інфузійно-трансфузійної  терапії
після встановлення діагнозу кровотечі неприпустиме.     Б. Для реалізації інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із
шлунково-кишковою кровотечею обов'язковим є забезпечення надійного
венозного доступу:     - катетеризація  одної чи двох периферійних вен при кровотечі
легкого та середнього ступеня тяжкості;     - додаткова  катетеризація  центральної  вени  при  кровотечі
важкого та вкрай важкого ступеня;     - регулярний контроль ЦВТ, який необхідний для корекції темпу
інфузії.     В. По   закінченні  трансфузії  необхідно  провести  контроль
вмісту еритроцитів  та  концентрації  гемоглобіну  в  периферійній
крові.

                       Алгоритм розрахунку
            інфузійно-трансфузійної терапії
            Принципи інфузійно-трансфузійної
              терапії гострої крововтрати

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Рівень(*)|          Об'єм крововтрати       | (у % до  |                            Інфузійно-трансфукзійні середовища                                  |
|         |----------------------------------|деф. ОЦК) |------------------------------------------------------------------------------------------------|
|         |деф. ОЦК| від   |  (для хворого   |Загальний | кристалоїди |          колоїди           |еритроцитарна|кріопреципітат(**)|тромбоконценрат(***)|
|         |  (%)   | маси  |масою тіла 70 кг)|  об'єм   |(фізіол. р-н,|----------------------------|   маса      |                  |                    |
|         |        |тіла % | крововтрата (мл)|трансфузії| р-н Рінгера,|синтетичні|    натуральні   |             |                  |                    |
|         |        |       |                 |          | р-н Рінгера-|----------+-----------------|             |                  |                    |
|         |        |       |                 |          |   лактат)   |   ГЕК    |плазма |мінальбу-|             |                  |                    |
|         |        |       |                 |          |             | III-II,  |       |         |             |                  |                    |
|         |        |       |                 |          |             |Гелофузин |       |         |             |                  |                    |
|---------+--------+-------+-----------------+----------+-------------+----------+-------+---------+-------------+------------------+--------------------|
|    I    | 10-20  | 1-1,5 |   500,0-1000,0  | 200-300  | 10-15 мл/кг | 10 мл/кг |  -    |    -    |     -       |        -         |         -          |
|         |        |       |                 |(до 2,5 л)|             |          |       |         |             |                  |                    |
|---------+--------+-------+-----------------+----------+-------------+----------+-------+---------+-------------+------------------+--------------------|
|    II   | 21-30  |1,5-2,0|  1000,0-1500,0  |  200     |  10 мл/кг   | 10 мл/кг | 5-10  |    -    |  5-10 мл/кг |        -         |         -          |
|         |        |       |                 |(до 3 л)  |             |          | мл/кг |         |             |                  |                    |
|---------+--------+-------+-----------------+----------+-------------+----------+-------+---------+-------------+------------------+--------------------|
|   III   | 31-40  |2,0-2,5|  1500,0-2000,0  |  180     |   7 мл/кг   | 10 мл/кг | 10-15 | 200 мл  | 15-20 мл/кг |        -         |         -          |
|         |        |       |                 |(до 4 л)  |             |          | мл/кг |         |             |                  |                    |
|---------+--------+-------+-----------------+----------+-------------+----------+-------+---------+-------------+------------------+--------------------|
|    IV   | 41-70  |2,5-3,6|  2000,0-3500,0  |  170     |  7-10 мл/кг |  10-20   |15-20  | 200 мл, |   30 мл/кг  |    5-10 доз      | Вибірково 4-10 од. |
|         |        |       |                 |(до 5 л)  |             |  мл/кг   |мл/кг >|  або >  |    або >    |                  |                    |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

_______________
(*) -   при  крововтраті  III-IV  рівнів  до  терапії  бажано
підключити штучний переносник кисню перфторан у дозі  2,5-5  мл/кг
маси тіла     (**) - об'єм 1 дози кріопреципітату дорівнює 15 мл     (***) -  1  одиниця  тромбоконцентрату   містить   не   менше
    90,5 х  10  тромбоцитів,  одна терапевтична доза його містить від 4
до 10 одиниць

     1. Розрахувати належний ОЦК,  що  складає:  для  чоловіків  -
70 мл/кг; для жінок - 60 мл/кг; для вагітних - 75 мл/кг маси тіла.

     2. Розрахувати  об'єм крововтрати або дефіцит ОЦК за формулою
Moore:

                                 Ht        - Ht
                              належн.     факт.
     дефіцит ОЦК        х -----------------------,
                      належн Ht
                          належн.

     де Ht        = 45% для чоловіків і 42% - для жінок;
     належн.

                                   Hb        - Hb
                                належн.     факт.
   або дефіцит ОЦК        х, ----------------------
                        належн           Hb
                                      належн.

     де - Hb        = 150 г/л.
       належн.

     3. Визначити відсоток дефіциту ОЦК від належного ОЦК:.

     4. По    відсотку    дефіциту    ОЦК,    згідно    зпрограмою
інфузійно-трансфузійної терапії (Клигуненко О.М., 2002), визначити
рівень кровозаміщення та загальний об'єм інфузії.

     5. Користуючись таблицею, скласти програму багатокомпонентної
інфузійно-трансфузій-ної терапії.

     Приклад: чоловік масою тіла 70 кг, Ht - 25%, Hb - 65 г/л.

     1. ОЦК належний = 70 кг Ч 70 мл/кг = 4900 мл.

     2. Об'єм крововтрати (за гематокритом) =, або

     3. Відсоток крововтрати від належного ОЦК (за Ht) =.

     4. Рівень       кровозаміщення,       згідноз       програмою
інфузійно-трансфузійної терапії        гострої         крововтрати
(Клигуненко О.М., 2002) - IV. Загальний об'єм трансфузії - 6630 мл
(170%).

     5. Програма інфузійно-трансфузійної терапії:     * розчинів електролітів - 700 мл;     * препаратів желатину, гідроксиетилкрохмалю, - 700 мл;     * білкових фракцій крові:  розчину альбуміну людини - 200 мл,
СЗП - 1400 мл;     * еритроцитарної маси 2100 мл;     * фактор VIII коагуляції крові 5 доз;     * тромбоконцентрат 4-10 од вибірково.

     6. Технологія проведення інфузійно-трансфузійної терапії:     * інфузійну  терапію  перфузійними  розчинами   починають   з
розчинів  електролітів,  паралельно  через  другий венозний доступ
вводять препарати желатину, гідроксиетилкрохмалю;     * в  цей  час  необхідно  замовити  і  розморозити одногрупну
плазму та підготувати еритроцитарну масу;     * перед  переливанням еритроцитарної маси необхідно визначити
придатність її до трансфузії,  перевірити групу крові  і  провести
проби  на  групову  та  індивідуальну  сумісність  крові донора та
реципієнта;     * при  гострій масивній крововтраті,  що відповідає IV рівню,
неможливості зупинити кровотечу  хірургічними  методами  необхідно
розглянути питання про застосування фактору згортання крові VII.

                    Алгоритм замісної терапії

     1. Проводиться інфузійно-трансфузійна терапія з розрахунку:     * свіжозаморожена плазма - 10-15 мл/кг;     * фактор VIII коагуляції крові 1-2 дози;     * концентрат тромбоцитів 1-2 дози;
* з  урахуванням  лабораторних  даних:  фібриноген >- 0,5 г/л
                                 9     * з  урахуванням  лабораторних  даних:  фібриноген >- 0,5 г/л
                                 9(бажано > 1 г/л), тромбоцити > 50 Ч 10 /л (бажано 100), pH >- 7,1.

     2. Якщо  кровотеча продовжується - вводиться фактор згортання
крові VII  з  розрахунку  100  мг/кг,  контроль  гемостазу   через
15-20 хвилин.

     3. При  кровотечі,  що триває вводиться повторна доза фактору
згортання крові VII з розрахунку 100  мг/кг,  контроль  гемостазу,
лабораторні дані.

     4. Якщо   кровотеча   продовжується,   проводиться   повторна
інфузійно-трансфузійна  терапія  (фактор  VIII  коагуляції  крові,
свіжозаморожена плазма,  еритроцитарна маса),  контроль гемостазу,
лабораторні дані.

     5. Якщо не вдалося зупинити кровотечу, знову вводиться фактор
згортання  крові  VII з розрахунку 100 мг/кг,  контроль гемостазу,
лабораторні дані.

                Диференційована лікувальна тактика
        при гострій шлунково-кишковій кровотечі

    А. Обсяг лікувальної допомоги при активній кровотечі:     а) активна кровотеча  із  верхніх  відділів  ШКГ  (стравохід,
шлунок,  ДПК)  у хворих із важким ступенем крововтрати є підставою
для направлення пацієнта із приймального відділення до операційної
зали   у   зв'язку   з   абсолютними  показаннями  до  термінового
ендоскопічного обстеження,  проведення реанімаційних  заходів  при
необхідності    операції    і   можливої   невідкладної   операції
(лабораторне  дослідження   крові,   проведення   інструментальних
методів  дослідження  проводиться  паралельно  з  передопераційною
підготовкою та увідним наркозом);     б) за  час передопераційної підготовки на операційному столі,
після введення зонда у шлунок необхідно,  при можливості, виконати
ендоскопічне  дослідження  з  метою  уточнення локалізації джерела
кровотечі (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка):     - при   можливості,   виконується   зупинка   кровотечі,  яка
продовжується,  одним із ендоскопічних методів, що розцінюється як
тимчасова і яка не замінює операцію;     - проведений   тимчасовий    гемостаз    дозволяє    зменшити
крововтрату  до  її  зупинки хірургічними методами і надає час для
проведення гемостатичної терапії і поповнення крововтрати.     Б. Обсяг  лікувальної  допомоги  при  важкій  крововтраті  та
крововтраті середнього ступеня при нестійкому гемостазі:     а) наявність   хронічної   або   гострої  виразки  шлунка  та
дванадцятипалої кишки  з  нестійким  гемостазом  є  підставою  для
проведення  протягом 12-24 годин інтенсивної терапії,  спрямованої
на поповнення крововтрати та стабілізацію клінічних показників,  з
подальшим  ургентним  оперативним  втручанням (виконання ургентних
операцій в терміни понад дві доби  від  початку  кровотечі  значно
підвищує ризик розвитку післяопераційних ускладнень);     б) наявність  хронічної  або  гострої   виразки   шлунка   та
дванадцятипалої кишки  з  нестійким  гемостазом у пацієнтів старше
60 років з тяжкими  супутніми  захворюваннями,  при  нестабільному
гемостазі,  коли  ризик  хірургічного втручання конкурує з ризиком
рецидиву кровотечі,  перевагу слід надавати ендоскопічним  методам
досягнення  стійкого  гемостазу  (у  цієї  групи хворих інтенсивна
терапія може продовжуватись протягом 8-10 діб в умовах  обмеженого
рухового режиму, терапії засобами для лікування виразкової хвороби
шлунка  та  дванадцятипалої  кишки,  дієтотерапії  та  динамічного
нагляду за хворим);     в) наявність      гострого      геморагічного       гастриту,
гастродуоденіту,  синдрому Малорі-Вейса є основою для використання
ендоскопічних  методів  остаточної  зупинки  кровотечі  (виконання
травматичної  операції  у хворих з цією патологією доцільне лише у
разі кровотечі,  що продовжується та/або  багаторазово  рецидивує,
тому  що  хірургічне  втручання  не  має  в  собі  патогенетичного
компонента  і  не  має  переваг  перед   ендоскопічними   методами
гемостазу);     г) ендоскопічні  методи  гемостазу  підкріплюються   терапією
гемостатичними засобами та симптоматичною терапією;     д) при крововтраті середнього ступеня тяжкості, джерелом яких
є доброякісні або злоякісні пухлини шлунка,  показані використання
ендоскопічних  методів  місцевого  гемостазу  на  фоні   загальної
гемостатичної   терапії,  поповнення  крововтрати  та  динамічного
нагляду   (рецидив   кровотечі   є   показанням   до    проведення
невідкладного,   по   відношенню   до  факту  рецидиву  кровотечі,
оперативного втручання з метою остаточного гемостазу);     е) рецидив  кровотечі  в  умовах  стаціонару  є показанням до
виконання термінового оперативного втручання.     В. Обсяг  лікувальної  допомоги  при  крововтраті  середнього
ступеня тяжкостіпри стійкому гемостазі:     - при  крововтраті  середнього  ступеня  тяжкості та стійкому
гемостазі проводиться  консервативна  терапія,  яка  скерована  на
компенсацію  стану хворого,  і в залежності від джерела кровотечі,
визначається подальша лікувальна тактика.     Г. Обсяг лікувальної допомоги при крововтраті легкого ступеня
тяжкості:     - при   крововтраті  легкого  ступеня  тяжкості  та  стійкому
гемостазі, незалежно від етіології крововтраті, проводиться нагляд
за  хворим та контроль стійкості гемостазу,  а також консервативне
лікування  основного  захворювання  (при  встановленому   діагнозі
лікування проводиться в умовах ліжкового режиму протягом 5-8 діб у
хірургічному  стаціонарі,  з  подальшим  визначенням   лікувальної
тактики).     Д. Обсяг лікувальної допомоги  при  кровотечах  із  варикозно
розширених вен стравоходу.     В умовах відділення інтенсивної терапії виконується  комплекс
місцевих гемостатичних заходів:     - гемостатична  терапія  аналогом  соматостатину   (октреотид
100-200 мкг тричі на добу в/м);     - встановлюється зонд Блекмора-Сенстакена;     - у  спеціалізованих центрах можливе виконання ендоскопічного
клипіювання   варикозних   вузлів,   що   кровоточать,   або    їх
склеротерапія з   використанням  полідоканолу  (0,5-1%  розчин  по
2-3 мл в один вузол загальною дозою до 30 мл);     - неефективність  загальних та місцевих гемостатичних заходів
визначає необхідність термінового або  невідкладного  оперативного
втручання  (абсолютним  протипоказанням  до  операції  є  розвиток
печінкової недостатності з проявами коми);     - одночасно  з гемостатичними заходами проводиться комплексна
терапія печінкової недостатності.

                  Хірургічна тактика при гострих
              шлунково-кишкових кровотечах

     А. Характер   оперативних   втручань   при  шлунково-кишкових
кровотечах:     а) екстренна  операція - виконується у хворих протягом 2 год.
після доставки до стаціонару при наявності  інтенсивної  кровотечі
та стану хворого в стадії декомпенсації або субкомпенсації життєво
важливих   функцій;   такі   хворі   надходять   до    операційної
безпосередньо   із   приймального   відділення   після   первинної
приблизної діагностики (усі  діагностичні  та  лікувальні  заходи,
пов'язані із стабілізацією життєвих функцій організму, виконуються
під час скороченої передопераційної підготовки та самої  операції,
яка є одним із реанімаційних заходів);     б) термінова  операція  -  виконується  у   хворих   протягом
2-24 год.  після  надходження  до стаціонару,  при стані хворого в
стадії субкомпенсації або відносній компенсації, з кровотечею, яка
продовжується,  або  з нестійким гемостазом чи рецидивом кровотечі
після її зупинки (термінові операції виконуються в  будь-який  час
доби   після   встановлення   факту  кровотечі,  після  проведеної
передопераційної підготовки хворих та організації операції);     в) відстрочена  операція  -  виконується  у  денний  час  при
нестійкому гемостазі після поповнення крововтрати та  стабілізації
життєвих функцій протягом 24-72 год.  після надходження хворого до
стаціонару.     Б. Характер   та   обсяг  оперативних  втручань  визначається
чотирма головними обставинами:     - характером патологічного процесу, який обумовлює кровотечу;     - станом хворого;     - кваліфікацією наявної хірургічної бригади;     - матеріальним забезпеченням оперативного втручання.     а) При кровотечах із гострих виразок шлунка,  дванадцятипалої
кишки,  а також при гострому  геморагічному  гастриті  виконується
гастродуоденотомія з прошиванням виразки та ерозій, які є джерелом
кровотечі  (операція  завершується  стовбуровою  або   селективною
ваготомією за винятком вкрай важкого стану хворого).     б) При виразках пілоричного відділу шлунка та дванадцятипалої
кишки,    при   наявності   підготовленої   хірургічної   бригади,
виконується  висічення   виразки   або   її   екстериторизація   з
прошиванням судини,  яка кровоточить,  з пілородуоденопластикою та
одним з видів ваготомії (за винятком вкрай важкого стану хворого).     в) При  кровотечі  із  хронічної виразки шлунка адекватним за
обсягом втручанням є резекція  шлунка,  а  в  разі  тяжкого  стану
хворого можливе виконання висічення виразки (рішення про виконання
даної операції повинне бути узгоджене зі станом хворого, наявністю
підготовлених хірургів і матеріальним забезпеченням);     - при сумнівах у доброякісному  характері  виразки  операцією
вибору  повинна  стати резекція шлунка за онкологічними принципами
(якщо стан  хворого  та  кваліфікація  чергової  бригади  дозволяє
виконання втручання такого обсягу);     - при  неможливості  забезпечити  всі  умови  для   виконання
типової   резекції  шлунка,  проводиться  сегментарна  резекція  з
висіченням виразки  або  гастротомія  з  прошиванням  кровоточивої
виразки та біопсією виразки.     В. При  синдромі  Малорі-Вейса  виконується   гастротомія   з
прошиванням розривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка
(при   необхідності   виконується   антирефлюксна   операція    та
обов'язково  перев'язується  ліва  шлункова артерія при кровотечі,
яка триває).     Г. Кровотечі,   обумовлені   доброякісними   або  злоякісними
пухлинами шлунка,  є показаннями  до  резекції  шлунка  в  обсязі,
відповідному   характеру   та   локалізації  пухлини  (у  випадках
неможливості виконання радикальної  резекції  шлунка,  проводиться
перев'язка  позаорганних  судин,  які  забезпечують кров'ю ділянку
патологічного процесу,  з доповненням її гемостатичним  втручанням
на джерелі кровотечі).     Д. При кровотечі із варикозно  розширених  вен  стравоходу  і
шлунка   використовується   гастротомія  з  прошиванням  варикозно
розширених вен кардіального відділу шлунка і стравоходу.

             Післяопераційне лікування при неускладненому
               післяопераційному періоді

     А. Хворі  з кровотечею із верхніх відділів шлунково-кишкового
тракту з крововтратою важкого або середнього ступеня тяжкості, які
перенесли   радикальне   хірургічне   втручання,   виписуються  із
стаціонару на 12-14 день після  операції  під  нагляд  хірурга  та
гастроентеролога поліклініки.     Б. Хворі,  які  перенесли  кровотечу  із   верхніх   відділів
шлунково-кишкового  тракту  з  крововтратою важкого або середнього
ступеня тяжкості і які перенесли паліативні хірургічні  втручання,
потребують  проведення  перед випискою контрольного ендоскопічного
дослідження  для  вирішення  питань  про  подальше  медикаментозне
лікування,   або   планову   радикальну   операцію  і  терміни  її
проведення.     В. Хворі,  які перенесли радикальні або паліативні операції у
зв'язку  з  кровотечею  із  злоякісних   пухлин,   після   виписки
направляються під нагляд онколога.     Г. Хворі,  які перенесли  гостру  шлунково-кишкову  кровотечу
будь-якого  генезу  з  крововтратою середнього або легкого ступеня
важкості,  потребують контрольної ендоскопії на 12-14  день  після
надходження   у   стаціонар  для  вирішення  питань  про  подальшу
лікувальну  тактику  в  залежності  від  встановленого  клінічного
діагнозу.     Д. Хворі, які перенесли кровотечу із варикозно розширених вен
стравоходу  при  синдромі  портальної гіпертензії,  виписуються на
12-14  день  під  нагляд  гастроентеролога  або   переводяться   в
терапевтичний  стаціонар  для  продовження лікування при наявності
постгеморагічної анемії та печінкової недостатності.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                          1.3. СТАНДАРТИ
            надання медичної допомоги хворим
           з перфорацією порожнистого органу
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Захворювання шлунка ускладнені перфорацією     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій):     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Стандарти  надання  медичної  допомоги хворим з перфорацією полого
органу,  призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів
первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата   перегляду   протоколу  (пов'язана  з  переглядом
КН, СМД,   змінами    ресурсного    забезпечення)    -    стандарт
переглядається 1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,   д.мед. наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед. наук,  професор,   завідуюча    кафедрою    анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед. наук, директор  департаменту   стандартизації
медичних   послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед. наук, професор,  03680,  м.  Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,   заст.  директора,  д.мед. наук, професор,  керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології,  інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Стандарт розглянуто і затверджено:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

     Перфорація порожнистого   органа  -  це  ускладнений  перебіг
захворювань  шлунка,  дванадцятипалої  кишки,  тонкої  та  товстої
кишок,  коли внаслідок нетравматичного порушення цілісності стінки
органа його вміст проникає до вільної черевної порожнини.     При патології   шлунка  або  дванадцятипалої  кишки  причиною
перфорації найчастіше є виразкова хвороба, рідше - пухлина шлунка,
а  при  перфорації  кишки  її джерелом може бути пухлинний процес,
дивертикул, стороннє тіло.     При перфорації  виразки  розрізняють перфорацію хронічної або
гострої виразки.  За  локалізацією  визначають  виразки  малої  та
великої кривизни,  передньої або задньої стінки шлунка, кардіальні
та пілоричні виразки.  При локалізації виразки  у  дванадцятипалій
кишці   -   бульбарні  та  післябульбарні  виразки.  Пухлини,  які
ускладнюються  перфорацією,  можуть  локалізуватися  в   будь-якій
частині шлунка та товстої кишки.     Клінічний перебіг перфорації може бути типовим,  з бурхливими
проявами,  коли  вміст  шлунка  або  кишки  потрапляє  до  вільної
черевної порожнини,  або атиповим - коли шлунково-кишковий  вміст,
внаслідок прикриття перфоративного отвору,  не розповсюджується по
черевній   порожнині,   що   маніфестується   "стертою   клінічною
картиною".  Атипові  форми  перфорації  та  стан  хворого в період
уявного благополуччя є найбільш складними в діагностичному плані.     Захворюваність. В   Україні  захворюваність  на  перфоративні
гастродуоденальні виразки становить 1,88 на 10  тис.  населення  з
коливанням  від  1,08  до  2,57  на  10  тис.  населення  в різних
регіонах.  Хірургічна активність складає 99,1% (від 95,9 до 100%),
а післяопераційна летальність - 3,44%  (від 0,64 до 5,64%). Частка
пізно госпіталізованих пацієнтів становить від 0 до 20%  і складає
12,5%  в  середньому по країні.  Післяопераційна летальність серед
госпіталізованих пізніше 24 годин з початку захворювання становить
13,73% (від 0 до 33,3%).

               Організація лікувально-діагностичної
           допомоги на догоспітальному етапі

     А. Основне завдання на догоспітальному  етапі  -  запідозрити
наявність   перфорації  і  в  екстреному  порядку  госпіталізувати
хворого до хірургічного стаціонару.     Підґрунтям для   підозри   діагнозу  перфорації  порожнистого
органа може бути:     - гострий початок захворювання, "кинджальний біль";     - наявні ознаки подразнення очеревини в початковому  періоді,
внаслідок впливу на неї шлунково-кишкового вмісту;     - зникнення печінкової тупості.     Б. Перед транспортуванням до лікарні хворому вводять у шлунок
зонд, але промивання не роблять:     а) при   важкому  стані  під  час  транспортування  проводять
інфузійну терапію;     б) вводити аналгетичні засоби забороняється.

               Діагностика перфорації порожнистого
               органа в умовах стаціонару

     А. Хворий має бути оглянутий черговим хірургом:     а) ретельно  збирається  анамнез  захворювання  з визначенням
часу  виникнення  больового  синдрому,  його  характеру   (гострий
початок, "кинджальний біль");     б) при огляді слід особливо  звертати  увагу  на  локалізацію
болю,  наявність  напруження  м'язів  черевної  стінки,  симптомів
подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга);     в) обов'язково  проводиться перкусія з визначенням печінкової
тупості  та  аускультація  живота  з  визначенням   наявності   та
характеру перистальтики.     N.B.! Ступінь виразності симптомів залежить  від  часу,  який
пройшов з моменту перфорації.     Б. Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:     а) Перша  стадія  -  стадія  абдомінального  шоку - триває до
6 годин після перфорації:     - хворий  у  вимушеному  положенні,  з підтягнутими до живота
ногами, вкритий холодним потом;     - дихання поверхневе, за грудним типом;     - живіт втягнутий;     - пальпаторно  - різке напруження м'язів,  позитивний симптом
Щоткіна-Блюмберга;     - перкуторно  -  відсутня  печінкова  тупість  - над печінкою
"тимпаніт".     б) Друга  стадія  -  стадія  уявного  благополуччя - від 6 до
12 годин:     - проходять ознаки больового шоку;     - на  перше  місце  починають  виходити  ознаки  інтоксикації
внаслідок розвитку перитоніту.     в) Третя стадія -  стадія  перитоніту  -  понад  12  годин  з
моменту перфорації:     - зростає  інтоксикація,  що  проявляється  загостренням  рис
обличчя,  тахікардією, здуттям живота, відсутністю перистальтичних
шумів, зростанням симптомів подразнення очеревини.     N.B.! За наявністю прикритої перфорації клінічна картина менш
виразна,  а  при  поєднанні  перфорації  та  кровотечі  має  місце
зростання   клініки   перитоніту,   анемії  та  ознак  внутрішньої
кровотечі.

             Лабораторні передопераційні дослідження

     - Клінічне дослідження крові та сечі.     - Група крові та Rh-належність крові.     - Коагулограма.     - Глюкоза крові.

           Інструментальні передопераційні дослідження

     А. Рентгенологічне   дослідження  -  оглядова  рентгенографія
черевної порожнини в вертикальному положенні хворого з метою вияву
вільного газу під куполом діафрагми.     N.B.! При  наявності  вільного  газу  в  черевній   порожнині
визначаються  абсолютні  показання  до  невідкладного хірургічного
втручання:     - для  виявлення  прикритої  перфорації  шлунка  або 12-палої
кишки,  при  сумнівних   результатах   оглядової   рентгенографії,
проводять пневмогастрографію:     - у шлунок вводять зонд,  евакуюють  його  вміст  і  потім  у
положенні  хворого  на  лівому  боці в шлунок вводять за допомогою
шприца Жане 500-700 мл повітря (проба Неймарка);     - при     наявності     технічної     можливості    проводять
фіброгастродуоденоскопію,  яка поєднує огляд слизової оболонки  та
пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.     Б. Усім хворим,  особливо віком  понад  40  років,  виконують
ЕКГ для виключення черевної форми інфаркту міокарда.     В. В сумнівних випадках роблять  лапароскопію,  яка  дозволяє
уточнити наявність перитоніту та візуально - наявність перфорації.     N.B.! У разі відмови хворого від госпіталізації  та/або  якщо
він  самовільно  залишив  лікувальний  заклад,  заповнюється форма
відмови від госпіталізації чи робиться запис в карті стаціонарного
хворого  з  підписом не менш ніж двох лікарів,  або трьох медичних
працівників,  які знаходяться в цей час на чергуванні в лікарні. В
такому   випадку   черговий   лікар   робить  активний  виклик  до
поліклініки за місцем проживання хворого або до "Швидкої  медичної
допомоги".

                    Передопераційна підготовка

     А. Перед  операцією  в  шлунок  вводиться  зонд і проводиться
евакуація його вмісту без промивання шлунка.     Б. Випорожнюється  сечовий  міхур  і  проводиться  гігієнічна
обробка операційного поля.     В. При   важкому   стані   хворого,  наявності  дегідратації,
протягом 1-2 годин до операції,  разом  з  лікарем-анестезіологом,
необхідно   провести   інтенсивну  трансфузійну  і  медикаментозну
терапію до рівня нормалізації життєвоважливих функцій.     Г. За  30-40 хвилин до операції необхідно почати антимікробну
терапію антибіотиками широкого спектра дії в лікувальному режимі.

              Анестезіологічне забезпечення операції

     Операція виконується під загальною анестезією з застосуванням
штучної вентиляції легень.

                Диференційована хірургічна тактика

     А. Головна мета операції при перфорації порожнистого органа -
врятувати життя хворому.     а) Для вибору методу операції враховують:     - час, який пройшов з моменту перфорації;     - характер патологічного процесу, що призвів до перфорації;     - вік хворого та наявність супутніх захворювань;     - розповсюдженість  перитоніту  та  характер  перитонеального
випоту.     б) Обов'язковим  елементом  операції  є санація та дренування
черевної порожнини  (при  технічній  можливості  операція  повинна
завершуватись    проведенням    назогастроєюнального   зонда   для
призначення післяопераційного ентерального харчування).     Б. При перфоративній виразці шлунка:     - в перші  6  годин  з  моменту  перфорації,  за  відсутності
розповсюдженого   перитоніту  і  наявності  підготовленої  бригади
хірургів, показано виконання резекції шлунка або висічення виразки
при розташуванні  її  в  пілоричному  відділі з пілоропластикою та
СВ або СПВ;     - при  більш  великому  проміжку часу,  перитоніті та важкому
стані хворого виконують операцію - висічення виразки або  ушивання
перфоративного отвору.     В. При перфоративній виразці дванадцятипалої кишки:     - в  перші  12  годин  з  моменту перфорації,  за відсутності
розповсюдженого  перитоніту,  важких  супутніх  захворювань  і  за
наявності   підготовленої   бригади  хірургів  показано  виконання
радикальної операції в обсязі  ваготомії,  переважно  стовбурової,
висічення виразки та пілоропластики;     - при локалізації виразки на задній стінці кишки, особливо за
наявності  кровотечі  або  ризику  її виникнення,  виразка повинна
прошиватися при виконанні  пілоропластики  або  екстеріоризуватися
(виводитись за порожнину кишки);     - ушивання  перфоративної   виразки   дванадцятипалої   кишки
показано хворим до 20 років,  при гострих виразках та виразках без
запальних  змін,  за  наявності  розповсюдженого   перитоніту   та
наявності  у  хворих  важких  супутніх захворювань,  коли операція
повинна бути малотравматичною та короткочасною.     Г. При перфорації пухлини шлунка:     - проводиться резекція шлунка за онкологічними показаннями;     - при   відсутності  клінічних  та  технічних  можливостей  -
ушивання перфоративного  отвору  або  тампонада  його  за  методом
Опеля-Полікарпова.     Д. При перфорації товстої кишки методи операції залежать  від
етіологічного  фактора,  виразності  перитоніту,  загального стану
хворого і локалізації перфоративного отвору:     - резекція  різних  відділів  ободової  кишки з анастомозом і
захисною  колостомою  або  проведенням  інтубаційного   зонда   за
анастомоз;     - обструктивна резекція або двостовбурова стома за Мікуличем;     - ушивання  перфоративного  отвору з проксимально сформованою
захисною колостомою або без неї.     Е. При перфорації тонкої кишки:     - ушивання   перфорації   при   відсутності   розповсюдженого
перитоніту  або  виведення  петлі  тонкої  кишки  з  перфорацією у
вигляді стоми;     - резекція  петлі  тонкої  кишки  з перфорацією з накладанням
анастомозу при відсутності розлитого перитоніту або з  формуванням
стоми за Мікуличем.

                    Нагляд та лікування хворих
               із неускладненим перебігом
               післяопераційного періоду

     А. Після   операції   хворий   переводиться   до   відділення
інтенсивної  терапії,  за  його  відсутності  -  до   хірургічного
відділення.     Б. Проводиться комплекс лікувальних заходів,  спрямованих  на
корекцію      дегідратації,      перитоніту      та     поновлення
моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.     В. Клінічні  аналізи  крові та сечі виконуються на другу добу
після операції та перед випискою хворого зі стаціонару.     Г. При  розвитку  ускладнень,  їх  діагностика  та  лікування
проводяться в залежності від виду ускладнення, яке виникло.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                          1.4. СТАНДАРТИ
            надання медичної допомоги хворим
         з ускладненими грижами черевної стінки
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Ускладнені грижі черевної стінки     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій):     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Стандарти  надання медичної допомоги хворим з ускладненими грижами
черевної стінки, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги,
лікарів  первинної  ланки  надання  медичної  допомоги  та лікарів
хірургів,  які надають медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними
хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з ускладненими грижами черевної стінки     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата   перегляду   протоколу  (пов'язана  з  переглядом
КН, СМД,   змінами    ресурсного    забезпечення)    -    стандарт
переглядається 1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,  д.мед.  наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків, к.мед.наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.  наук,   професор,   завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор департаменту  стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,   вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Бондаренко М.М.     Стандарт розглянутоі затверджено:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

     А. Защемлення  грижі  -  гостре  стискання грижового вмісту у
грижових воротах:     а) еластичне   защемлення   виникає   раптово,  в  результаті
перенапруження м'язів черевної стінки та звуження грижових воріт;     б) калове   защемлення   розвивається   поступово,  внаслідок
кишкової гіпотонії та переповнення вмістом привідної петлі  кишки,
яка  передавлює  відвідну  (обидва види защемлення супроводжуються
странгуляцією кишки та її брижі,  викликаючи гостру  непрохідність
кишки та її некроз).     Б. Защемленням  ускладнюються   грижі   різної   локалізації,
найчастіше - коса пахова і стегнова (найчастіше защемлюється тонка
кишка, великий чепець, товста кишка, а також позаочеревинні органи
при ковзних грижах).     В. Різновиди защемлення: ретроградне (коли защемлюється третя
петля,  розташована  поза  грижовим  мішком у черевній порожнині);
пристінкове (здавлюється протибрижова стінка кишки  без  порушення
кишкового пасажу,  але з виникненням некрозу та перитоніту); грижа
Літре (стискання в грижовому мішку дивертикула Меккеля,  що швидко
некротизується через погане кровопостачання).     Г. У патогенезі защемлення грижі  спочатку  виникає  больовий
синдром,  який  може  послідовно  змінюватись непрохідністю кишки,
перитонітом, запаленням грижі.     Д. За  наявності  защемлення  або  підозрі на нього необхідно
встановити наявність грижоносійства і термін появи болю  (труднощі
зустрічаються  при  діагностиці  защемлення внутрішніх гриж і гриж
рідкісної локалізації).

               Організація лікувально-діагностичної
           допомоги на догоспітальному етапі

     А. При  гострому  болі  в  животі необхідно виявити наявність
грижоносійства та детально обстежити грижонебезпечні місця:     а) при   виникненні  гострого  болю  і  невправимості  грижі,
хворого слід направити  до  хірургічного  стаціонару  з  діагнозом
Дзащемлення грижі";     б) при самовільному вправленні защемленої грижі хворого також
слід направити до хірургічного стаціонару.     N.B.! Категорично    протипоказано    насильне     вправлення
защемленої грижі.     Б. Протипоказано  призначення  знеболюючих  і  спазмолітичних
препаратів, місцеве використання тепла і холоду.     В. Хворого необхідно доставляти до  лікувального  закладу  на
автомобільному транспорті в положенні лежачи на спині.

          Організація первинної лікувально-діагностичної
          допомоги при надходженні в стаціонар

     А. Діагноз  защемленої  грижі  встановлюється  за   наявності
напруженого,  невправимого, болючого випинання у грижонебезпечному
місці або у грижоносія;  такого хворого необхідно  госпіталізувати
до хірургічного відділення для невідкладної операції.     Б. За  наявності  грижі,  що  самостійно  вправилася,   хворі
госпіталізуються в хірургічний стаціонар для динамічного нагляду.     В. Виявлення при динамічному нагляді у хворого із  защемленою
грижею,  що  самостійно вправилася,  перитонеальних ознак потребує
невідкладної лапаротомії.     Г. Відсутність   ускладнень   після  самостійного  вправлення
защемленої грижі потребує вирішення питання оперативного лікування
грижі в плановому порядку.     Д. Наявність гострої непрохідності  кишки  або  перитоніту  у
хворого  із  защемленою  грижею потребує короткочасної інтенсивної
підготовки пацієнта до невідкладної операції.

                     Лабораторна діагностика
             при підозрі на защемлену грижу

     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Глюкоза крові.     - Група крові, резус-належність крові.

                   Інструментальні та апаратні
             дослідження черевної порожнини
                  при защемленій грижі

     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - УЗД за показаннями.

                    Передопераційна підготовка

     - За  наявності  дегідратації  проводять  медикаментозну   та
інфузійну підготовку.     - Випорожняють сечовий міхур.     - Проводять гігієнічну обробку операційного поля.     - За  наявності   клінічних   ознак   евакуаторних   порушень
шлунково-кишкового  тракту  проводять  випорожнення  шлунка  через
зонд.

                    Диференційована хірургічна
                тактика при хірургічному
               лікуванні защемленої грижі

     А. При  защемлених  грижах  показана   невідкладна   операція
(протипоказань  до  хірургічного втручання при защемленій грижі не
існує).     Б. Операція  при защемленій грижі повинна початися не пізніше
2 годин  після  госпіталізації  хворого  до  стаціонару  (затримка
операції  за  рахунок  розширення  обсягу  обстеження  хворого  не
потрібна).     В. При    самостійному   вправленні   защемленої   грижі   до
госпіталізації в  стаціонар,  коли   термін   защемлення   складав
2 години  і  більше,  а  клінічна  картина  не  дозволяє виключити
некротичні зміни в кишці,  хворі підлягають невідкладній операції,
як і при защемленій грижі, або невідкладній лапароскопії.     Г. Розтин шкіри достатнього розміру виконується над  грижовим
випинанням:     а) хірургічне  втручання  може   проводитись   під   місцевим
знеболенням, а   при   розширенні  обсягу  втручання  або  великих
грижах - під загальним знеболенням;     б) проводити  розтин защемлюючого кільця до розтину грижового
мішка протипока-зано;     в) розтин  защемлюючого  кільця  проводиться  після  фіксації
рукою хірурга вмісту грижового мішка, при цьому після його розтину
проводиться  ревізія  вмісту  мішка  на життєздатність защемленого
органа та адекватність кровообігу в ньому;     г) при  самостійному  вправленні защемленого органа в черевну
порожнину,  в ході операції необхідно його обов'язково витягти для
огляду  та  оцінки наявності порушень кровообігу (якщо це технічно
неможливо,  показана герніолапаротомія або  серединна  лапаротомія
для проведення ревізії).     Д. При  защемлених  вентральних  грижах  необхідно   провести
ревізію  грижового  мішка,  з урахуванням його багатокамерності та
ліквідувати злуковий процес:     а) життєздатна   кишка  швидко  набуває  звичайного  вигляду,
забарвлення її стає  рожевим,  серозна  оболонка  стає  блискучою,
візуалізується   перистальтика,   судини  брижі  пульсують  (перед
вправленням у черевну порожнину в  брижу  кишки  вводять  місцевий
анестетик);     б) нежиттєздатна кишка має темне забарвлення,  тьмяну серозну
оболонку, дряблу стінку, відсутня перистальтика кишки та пульсація
судин брижі;     в) при  сумніві у життєздатності кишки,  показана її резекція
(крім  зміненої  кишки,  необхідно  резектувати  не  менше  40  см
привідної  і  20-25  см  відвідної  кишки  з анастомозом "кінець в
кінець",  при некрозі термінального відділу тонкої кишки  формують
ілеотрансверзоанастомоз  "кінець  в  бік"  або  "бік  у бік" після
резекції зміненої кишки).     Е. При  флегмоні  грижового  мішка  при паховій або стегновій
грижі, хірургічне втручання проводиться у два етапи:     а) операція починається з лапаротомії:     - при некрозі  тонкої  кишки  виконується  резекція  кишки  з
накладанням анастомозу;     - кишка,  яка підлягає резекції,  зашивається наглухо з  обох
кінців і після цього виконують герніотомію;     - резектована    защемлена    кишка     видаляється     через
герніотомічний   отвір   з   ушиванням   очеревини  і  дренуванням
гернітомної рани без пластики грижових воріт.     Є. При   флегмоні  грижового  мішка  при  вентральній  грижі,
хірургічне втручання проводиться шляхом  висічення  всіх  запально
змінених   тканин   черевної   стінки  окаймляючими  розтинами,  з
виведенням за межі черевної порожнини защемленого органа.

                    Післяопераційне лікування
              при неускладненому перебігу
               післяопераційного періоду

     - Догляд за хворим (дихальна  гімнастика,  вібромасаж,  раннє
вставання).     - Введення перфузійних розчинів (2-3 доби).     - Введення аналгетичних препаратів     - Стимуляція перистальтики

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                          1.5. СТАНДАРТИ
            надання медичної допомоги хворим
             з гострою непрохідністю кишок
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Гостра непрохідність кишок     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій):     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю
кишок,  призначено для лікарів швидкої медичної допомоги,  лікарів
первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з гострою непрохідністю кишок     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата   перегляду   протоколу  (пов'язана  з  переглядом
КН, СМД,   змінами    ресурсного    забезпечення)    -    стандарт
переглядається 1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,  д.мед.  наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків, к.мед наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.  наук,   професор,   завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор департаменту  стандартизації
медичних   послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.  мед.  наук, професор, 03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Запорожченко Б.С.     Стандарт розглянуто і затверджено:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

     А. Гостра  непрохідність  кишок  - це симптомокомплекс,  який
супроводжується  частковим  або   повним   порушенням   просування
кишкового  вмісту  по  шлунково-кишковому  тракту і є ускладненням
різних етіопатогенетичних захворювань і патологічних процесів.     Гостра непрохідність   кишок,   в  залежності  від  характеру
виникнення, розподіляється намеханічну та динамічну.     * Динамічна непрохідність бува:     - паралітична  непрохідність  кишок,  розвиток  якої   носить
рефлекторний або запальний характер;     - спастична   непрохідність,   яка   виникає   в   результаті
екзогенної інтоксикації та захворювань нервової системи.     * Механічна непрохідність може бути:     - обтураційна - внаслідок перекриття кишкової трубки об'ємним
процесом або стороннім тілом (найчастіше - пухлинного ґенезу);     - странгуляційна  із залученням у стисканні кишки судин брижі
(злуковий ґенез);     - змішана  (інвагінація) непрохідність,  яка включає елементи
странгуляції та обтурації.     N.B.! Найбільш    загрозливою    є    странгуляційна    форма
непрохідності, яка супроводжується швидким розвитком некрозу кишки
і розповсюдженим перитонітом.     N.B.! У патогенезі гострої непрохідності  кишок  відбувається
послідовна   зміна   (без  чітких  меж)  больової  стадії,  стадії
інтоксикації та перитоніту.     N.B.! Клінічна   картина  зумовлюється  видом  непрохідності,
висотою перешкоди, терміном її виникнення.

               Організація лікувально-діагностичної
           допомоги на догоспітальному етапі

     А. Виникнення переймоподібного болю, блювання, не відходження
газів є підозрою на гостру непрохідність кишки.     Б. Причинні фактори виникнення непрохідності:     а) фізичне перевантаження;     б) переїдання;     в) перенесені операції на органах черевної порожнини;     г) багаторічне грижоносійство.     В. При  встановленні   діагнозу   або   підозрі   на   гостру
непрохідність  кишки,  в  домашніх умовах протипоказані промивання
шлунка,  клізми, введення препаратів, що знеболюють та послаблюють
(тимчасове покращення стану при цьому веде до шкідливих наслідків,
віддаляючи час надання хірургічної допомоги).     Г. При підозрі на гостру непрохідність кишок, хворого негайно
слід доставити на машині швидкої допомоги у  положенні  лежачи  до
хірургічного стаціонару:     а) хворі на  непрохідність  кишок  з  порушенням  волемічного
стану,   ознаками   поліорганної  недостатності  направляються  до
відділення  інтенсивної   терапії,   де   проводиться   поглиблене
обстеження одночасно з інтенсивною підготовкою до операції;     б) при клінічних ознаках часткової непрохідності  тонкої  або
товстої кишок,  хворі госпіталізуються у хірургічне відділення для
проведення  поглибленого  обстеження   (вивчення   пасажу   барію,
підготовка  і  виконання  іригографії  або  фіброколоноскопії)  та
проведення комплексної консервативної терапії.

         Організація  первинної лікувально-діагностичної
          допомоги при надходженні в стаціонар

     В приймальному   відділенні  необхідно  суворо  дотримуватись
методичності  та  повноти  об'єктивного  обстеження  з  перевіркою
патогномонічних   симптомів   (найважливіший   -   "шум  плескоту"
Склярова),  аускультацією  черевної   порожнини   для   визначення
характеру   перистальтики,   обстеженням  типових  місць  грижових
випинань, пальцевим ректальним дослідженням:     а) при підозрі на непрохідність кишок, окрім хірурга, хворого
обов'язково повинні оглянути терапевт та анестезіолог;     б) провідне    значення    повинно    надаватись    виявленню
странгуляційної   непрохідності,   яка   потребує    невідкладного
хірургічного втручання;     в) за наявності  блювання  визначається  його  інтенсивність,
частота, об'єм і вміст блювотних мас;     г) для визначення подальшої  тактики  важливо  оцінити  вираз
обличчя, ознаки дегідратації, стан гемодинаміки.

               Лабораторна діагностика при підозрі
             на гостру непрохідність кишок

     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Глюкоза крові.     - Група крові і резус-належність крові.     - Коагулограма.     - Лабораторні дослідження функції печінки.

                   Інструментальна діагностика
            при гострій непрохідності кишок

     - Оглядова  рентгенографія  черевної порожнини (до дренування
шлунка і клізми).     - Оглядова рентгенографія грудної клітки.     - ЕКГ.     - УЗД черевної порожнини.

                Диференційована лікувальна тактика

     А. Встановлений діагноз странгуляційної гострої непрохідності
кишок є показанням до невідкладної операції після передопераційної
підготовки  терміном  не  більше  2  годин  з  часу госпіталізації
хворого.     Складовими передопераційної підготовки є:     - гігієнічна підготовка ділянки оперативного доступу;     - випорожнення     та     декомпресія     верхніх    відділів
шлунково-кишкового тракту;     - випорожнення сечового міхура;     - інтенсивна    передопераційна    інфузійна    терапія    із
встановленням   катетера   в  центральну  вену,  контроль  ЦВТ  та
визначення рівня дегідратації;     - призначення     антибіотиків     та    антикоагулянтів    з
профілактичною метою.     Б. При  сумнівах  в наявності гострої непрохідності кишки,  а
також при наявності  спайкової  хвороби  з  багатьма  хірургічними
втручаннями необхідне проведення:     - диференційної діагностики;     - консервативних  лікувальних дій по ліквідації непрохідності
(до вирішення питань необхідності операції).     В. Показаннями  для  проведення рентгенконтрастних досліджень
при непрохідності є:     - спайкова хвороба;     - тонкокишкова непрохідність.     Г. При   пухлинній   непрохідності  товстої  кишки  лікування
починається з  консервативних  заходів,  мета  яких  -  ліквідація
гострої  непрохідності та створення умов для виконання радикальної
операції  (за  відсутності  позитивного   результату   виконується
ургентна операція).     Диференційована хірургічна тактика при оперативному лікуванні
гострої непрохідності кишок     А. Операція з приводу гострої непрохідності кишок виконується
під загальним знеболенням ендотрахеальним методом.     Б. При  непрохідності  кишок  виконується  середньо-серединна
лапаротомія,   при  необхідності,  з  висіченням  післяопераційних
рубців:     а) операція у зв'язку з гострою непрохідністю включає:     - встановлення причини та рівня непрохідності;     - ліквідацію морфологічного субстрату непрохідності кишок;     - визначення  життєздатності  кишки  в  зоні   перешкоди   та
показань до її резекції;     - визначення показань до  декомпресійної  інтубації  кишкової
трубки та вибір методу дренування;     - санацію  та  дренування  черевної  порожнини  за  наявності
перитоніту;     б) виявлення очевидної причини непрохідності при  лапаротомії
не  виключає  потреби  в  ревізії  всієї  тонкої  та товстої кишок
(ревізія  кишок  проводиться  після  інфільтрації  брижі  розчином
місцевого  анестетика,  а  при  переповненні її кишковим вмістом -
після декомпресії кишки через зонд);     в) ліквідація  непрохідності є вузловим моментом хірургічного
втручання  при  непрохідності  кишок  і   залежить   від   причини
непрохідності;     г) показання до  резекції  кишки  ґрунтуються  на  візуальних
ознаках   (колір,  пульсація  судин,  перистальтика,  стан  стінки
кишки),  а  також  динаміки  цих  ознак  після  введення  в  брижу
анестетика;     - при  необхідності  резекції  кишки   з   привідного   кінця
відступають не менше 40 см, а з відвідного - 20-25 см;     - виняток складають резекції біля дуоденоєюнального  переходу
та біля ілеоцекального кута, де можливе зменшення цих нормативів.     В. Показаннями до інтубації тонкої кишки є:     - переповнення кишковим вмістом привідної петлі;     - наявність розповсюдженого перитоніту;     - розповсюджений спайковий процес в черевній порожнині.     Г. При  обтураційній  непрохідності   товстої   кишки   обсяг
операції   залежить   від  стадії  пухлинного  процесу,  наявності
перитоніту та стану хворого:     - при  локалізації  пухлини  в  правій половині товстої кишки
виконується    правостороння    геміколектомія    з    формуванням
ілеотрансверзоанастомозу;     - при  локалізації   пухлини   в   поперечній   ободовій   та
сигмоподібній  кишках  виконується  резекція  кишки  з  пухлиною і
формуванням одностовбурної стоми за типом  операції  Гартмана  або
двостовбурної  стоми за типом Мікуліча,  без накладання первинного
анастомозу;     - при  неможливості  видалити  пухлину,  яка  обтурує  кишку,
накладається    колостома     (перевага     повинна     надаватися
трансверзостомі   при  можливості  подальших  етапів  хірургічного
лікування).     Д. Наявність  розповсюдженого  перитоніту потребує санації та
дренування черевної порожнини  за  принципами  лікування  гострого
перитоніту.

                    Післяопераційне лікування
              при неускладненому перебігу
               післяопераційного періоду

     А. Лікування  здійснюється  у відділенні інтенсивної терапії,
де проводиться симптоматична  терапія  та  лікувальні  заходи  для
поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.     Б. Назогастроінтестинальний інтубаційний зонд видаляється  на
3-4 добу після відновлення стійкої перистальтики кишок.     В. Лабораторні дослідження виконуються за показаннями і перед
випискою.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                          1.6. СТАНДАРТИ
            надання медичної допомоги хворим
                 з гострим перитонітом
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Гострий перитоніт     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій):     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострим  перитонітом,
призначено   для   лікарів   швидкої  медичної  допомоги,  лікарів
первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з гострим перитонітом     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана   з   переглядом
КН, СМД,    змінами    ресурсного    забезпечення)    -   стандарт
переглядається 1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,   к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Запорожченко Б.С.     Стандарт розглянуто і затверджено:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

     А. Гострий  перитоніт  -  це  гостре  неспецифічне  запалення
очеревини, викликане різними етіологічними факторами.     Б. Причинні фактори гострого перитоніту:     - ускладнення  гострого запалення органів черевної порожнини,
малого таза та позаочеревинного простору,  перфорація  порожнистих
органів;     - закриті і проникаючі ушкодження органів черевної порожнини,
малого таза;     - післяопераційні перитоніти;     - первинні     гематогенні     і    криптогенні    перитоніти
(зустрічаються дуже рідко).     В. Патогенетичні зрушення при перитоніті:     - постійне зростання больового синдрому за  рахунок  розвитку
деструктивного запалення органів, втягнення в запалення очеревини;     - порушення  стану  серцево-судинної   і   мікроциркуляторної
систем;     - порушення волемічного стану і гомеостазу;     - інтоксикація;     - порушення нервово-ендокринної регуляції та обміну речовин;     - розвиток  поліорганної  недостатності  до  рівня  глибокого
(термінального) пригнічення життєво важливих систем.     Г. Класифікаційні ознаки гострих перитонітів повинні включати
етіологічні фактори,  різновидність  процесу,  характер  ексудату,
часові дані.     Доцільною в  розробці  клініко-діагностичної  та  лікувальної
програми  є  класифікація,  яка  базується  на  стані реактивності
організму. В   клінічному    перебігу    перитоніту    розрізняють
три стадії:     а) Реактивна стадія (перші 12-24 години) - в ній  максимально
виражені  клінічні  прояви основного захворювання і місцеві прояви
перитоніту.  В  цій  стадії  можливе  і   необхідне   встановлення
етіопатогенетичного діагнозу і виконання невідкладної операції.     б) Токсична стадія  -  характеризується  зменшенням  місцевих
перитонеальних  проявів,  зростанням  загальних  змін організму за
рахунок мікробної аутокаталітичної (біогенні аміни),  метаболічної
(азотні  та  недоокислені  амінокислоти)  інтоксикації,  при цьому
розвивається  паралітична  непрохідність  кишок   та   поліорганна
недостатність.     в) Термінальна   стадія   (після   72   годин   від   початку
захворювання)  -  характеризується  глибокими  порушеннями  обміну
речовин і  пригніченням  життєво  важливих  функцій  організму  за
рахунок прогресуючої інтоксикації і паралітичної непрохідності.     Д. Захворюваність на гострий перитоніт:     - перитоніт,  як  ускладнення  перебігу  гострих  хірургічних
захворювань органів   черевної    порожнини,    зустрічається    у
15-20% хворих, а летальність становить від 6 до 35%;     - перитоніт  у  3-4%  випадків  ускладнює  перебіг   гострого
апендициту у хворих віком 30-40 років, досягаючи 14,5-16% випадків
у пацієнтів похилого віку,  а  у  2,2%  спостережень  є  наслідком
апендектомій;     - у 4-13% хворих перитоніт ускладнює перебіг ГКН, обумовлюючи
у 48-52% випадків летальний результат;     - при перфорації  порожнистих  органів  перитоніт  виникає  у
97,3%   пацієнтів  та  в  76-92%  випадків  є  причиною  летальних
наслідків;     - як   ускладнення   всіх  оперативних  втручань  на  органах
черевної порожнини, післяопераційний перитоніт виникає у 0,7-1,38%
всіх оперованих пацієнтів.

               Організація лікувально-діагностичної
           допомоги на догоспітальному етапі
             та при надходженні в стаціонар

     А. При  підозрі або встановленні діагнозу гострого перитоніту
необхідна негайна доставка  хворого  машиною  швидкої  допомоги  в
ургентний хірургічний стаціонар у положенні лежачи:     а) хворі в реактивну  стадію  госпіталізуються  в  хірургічне
відділення   (використовується  повне  діагностичне  обстеження  з
увагою на основне захворювання, яке підозрюється);     б) хворі  з токсичною і термінальною стадією госпіталізуються
у відділення інтенсивної терапії:     - проводиться   інтенсивна   посиндромна   терапія   протягом
2-3 годин, яка є підготовкою до операції;     - повна   компенсація   волемічних,   обмінних   порушень  та
функціонального стану органів, систем не досягається.     Б. Перед   операцією   до   комплексу   лікувальних   заходів
включаються   методи    пасивної    та    активної    профілактики
післяопераційних тромбоемболічних ускладнень.

                     Лабораторна діагностика
            при підозрі на гострий перитоніт

     - Клінічні аналізи крові та сечі.     - Глюкоза крові.     - Група крові та її резус-належність.     - Хлориди, білки крові, АЛТ, АСТ, ЛФ, креатинін та залишковий
азот.

                   Інструментальна та апаратна
            діагностика гострого перитоніту

     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - УЗД органів черевної порожнини при технічній  можливості  в
реактивній фазі.     - Рентгенографія грудної клітки.     - ЕКГ.     - Діагностична лапароскопія (у сумнівних випадках).

                Диференційована лікувальна тактика

     А. Клінічні прояви  перитоніту  є  абсолютним  показанням  до
оперативного втручання.     Б. Передопераційна підготовка протягом 2-3 годин  проводиться
хворим  з  нестабільною  гемодинамікою  і  спрямована  на корекцію
серцево-судинних, метаболічних та волемічних порушень.     В. Завданнями   хірургічного   втручання   при  перитоніті  є
ліквідація  причини  перитоніту,  санація  черевної  порожнини  та
створення   умов  для  евакуації  після  операції  перитонеального
ексудату з черевної порожнини.

                Диференційована хірургічна тактика
             лікування гострого перитоніту

     А. Операція  з  приводу перитоніту здійснюється під загальним
знеболенням ендотрахеальним методом.     Б. При перитоніті виконується широка серединна лапаротомія:     - при  виявленні   розповсюдженого   перитоніту   в   процесі
операції,  яка виконується з іншого доступу,  необхідно перейти на
серединну лапаротомію.     В. При здійсненні операції в умовах перитоніту основною метою
її є ліквідація причини перитоніту та санація черевної порожнини:     а) обсяг  хірургічного  втручання  з  боку  усунення  причини
перитоніту повинен бути мінімальним;     б) метою   операції   є   усунення   джерела  перитоніту  або
відокремлення його від вільної черевної порожнини;     в) при  операції  у  хворого  з  розповсюдженим  перитонітом,
важливим етапом є інтраопераційна санація черевної порожнини,  яка
дає  змогу  знизити  кількість  мікроорганізмів  в  ексудаті нижче
критичного рівня.     Г. У хворих з розповсюдженим перитонітом:     а) проводять інтубацію  тонкої  кишки  одним  із  способів  в
залежності  від  стану  хворого  та локалізації причини перитоніту
(відмова  від  інтубації  кишечника  може   бути   зумовлена   або
реактивною  фазою  перитоніту  та  відсутністю  фібринних плівок в
черевній порожнині,  або  вкрай  важким  станом,  коли  планується
програмована релапаротомія через 12-24 години);     б) виконують санацію черевної порожнини:     - достатньою    кількістю    розчину    антисептика   (розчин
нітрофуралу 0,02% в розчині натрію хлориду 0,9%).     - при  наявності  великої  кількості  плівок  фібрину  та/або
підозрі на анаеробний характер мікрофлори  до  промивного  розчину
додається 3% розчин перекису водню із розрахунку 1:10;     - на заключному етапі  санації  черевної  порожнини  доцільно
використати  1  л  розчину  антисептику  (декаметоксину 0,02%  або
мірамістину 0,01-0,02%);     в) операція   при   розповсюдженому  перитоніті  завершується
дренуванням  черевної   порожнини   трубками   із   чотирьох-шести
контрапертур  (за  винятком  вкрай  важкого  стану пацієнта,  коли
формується лапаростома).

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                      1. КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ
            надання медичної допомоги хворим
          з гострими запальними захворюваннями
                   черевної порожнини
 

     Зміст

     1.1. Клінічний  протокол  надання  медичної допомоги хворим з
гострим апендицитом ........................................... 41

     1.2. Клінічний протокол надання медичної  допомоги  хворим  з
гострим холециститом .......................................... 53

     1.3. Клінічний  протокол  надання  медичної допомоги хворим з
гострим панкреатитом .......................................... 69

                     1.1. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
                 з гострим апендицитом

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Гострий апендицит     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К35     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
Клінічні  протоколи  надання  медичної  допомоги  хворим з гострим
апендицитом,  призначено для лікарів хірургів, які надають медичну
допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим  з  гострими  запальними  захворюваннями  органів  черевної
порожнини     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана   з   переглядом
КН, СМД,    змінами    ресурсного    забезпечення)    -   стандарт
переглядається 1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків, к.мед наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.  мед.  наук, професор, 03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Запорожченко Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                          Гострий апендицит

     Визначення: гострий  апендицит  -  це   гостре   неспецифічне
запалення червоподібного відростка сліпої кишки.     Скарги: біль у правій здухвинній ділянці постійного,  ниючого
характеру без іррадіації.  Синдром болю може виникати в епігастрії
(с-м Волковича-Кохера) або біля пупка (с-м Кюмеля) і зміщуватись у
праву  здухвинну ділянку.  Нудота,  одноразове блювання,  затримка
випорожнень, іноді - пронос (при тазовому розташуванні відростка).
По   мірі   збільшення   тривалості   захворювання  біль  зростає,
з'являються ознаки інтоксикації.     Анамнез захворювання: виникає гостро, серед повного здоров'я,
без провокуючих факторів.     Об'єктивний стан:     загальна     слабкість,    субфебрильна
температура, тахікардія. Язик обкладений, вологий, права здухвинна
ділянка  відстає  в  акті  дихання,  локальний  біль  при глибокій
пальпації.  Позитивні с-ми Ровзинга,  Роздольського, Сітковського,
Бартом'є-Міхельсона,  Образцова.  Ректально  -  болючість правої і
передньої  стінки  прямої   кишки   (с-м   Куленкампфа);   різниця
ректальної та    аксилярної    температури   більше   1,0   град.С
(с-м Ленандера).     Лабораторна діагностика:  загальний  клінічний аналіз крові і
сечі.  Характерне зростання запальних змін  у  крові  (лейкоцитоз,
зсув  лейкоцитарної  формули  ліворуч,  прискорення  ШОЕ)  в  міру
збільшення клінічних проявів і типу запалення - від простої  форми
до гангренозної.     Інструментальна діагностика:  у типових випадках не потрібна;
за   неясної   клінічної   картини   у  жінок  -  УЗД-дослідження,
бімануальне дослідження або пункція заднього  склепіння;  оглядова
рентгенографія   органів  черевної  порожнини  -  при  підозрі  на
перфоративну   виразку   або   перфорацію   порожнистого   органа,
непрохідність кишок; УЗД - при підозрі на гострий холецистит; ЕКГ,
оглядова рентгенографія грудної клітки,  діагностична лапароскопія
за показаннями.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого   з   гострим
апендицитом.     А. Внаслідок запалення червоподібного відростка:     а) місцевий перитоніт,     б) розповсюджений перитоніт,     в) абсцеси черевної порожнини,     г) пілефлебіт, абсцеси печінки,     д) періапендикулярний інфільтрат.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку  об'єкту  операції  -  кровотеча із апендикулярної
артерії, внутрішньочеревна кровотеча, абсцес культі червоподібного
відростка.     б) З боку черевної порожнини та операційної  рани  -  абсцеси
черевної   порожнини,   перитоніт,   нагноєння  операційної  рани,
спайкова непрохідність кишок.     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К35 Гострий апендицит     Макет клінічного  діагнозу:  Гострий  апендицит  {M   форма},
                                                   х{ускладнений O }
         х     Форма запалення:     M  - проста      1     M  - флегмонозна {B }
 2                 х      2                 х     (В ) - (емпієма відростка)
  1     M  - гангренозна      3     Ускладнення:     O  - періапендикулярний інфільтрат      1     O  - періапендикулярний абсцес      2     O  - місцевий перитоніт      3     О  - розповсюджений перитоніт      4     O  - пілефлебіт      5     Показання до  стаціонарного  лікування:  явні клінічні прояви
захворювання або підозра на гострий апендицит.

     Гострий апендицит, проста форма (M )
                                  1

     Госпіталізація: до  хірургічною  відділення   для   екстреної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування:після операції - 6-8 діб.     Критерії якості лікування:     а) видалення червоподібного відростка;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Підготовка операційного поля.

     2. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявністю
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна   надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб.,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл п/ш в залежності
від групи ризику, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по
5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     3. Антибіотикопрофілактика     цефалоспорином     1-го    або
2-го покоління:     - Цефазоліну 1 г вм 1 разабо Цефуроксим вм 750 мг 1 раз.

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі(одноразово):     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному
диханні:     Індукція:     - Тіопентал натрію 3-5 мг/кг,або     - Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг     - Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

     6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин - 500 мл ввк     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція: апендектомія.

     8. Після операції нестероїдні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий апендицит, флегмонозна форма (емпієма відростка) (M )
                                                           2

     Госпіталізація: ухірургічне    відділення    для    екстреної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 6-8 діб.     Критерії якості лікування:     а) видалення червоподібного відростка;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Підготовка операційного поля.

     2. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявністю
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом   7  діб  (при  можливості  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     3. Премедикація стандартна.     На операційному столі (одноразово):     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     4. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному
диханні:     Індукція:     - Тіопентал натрію 3-5 мг/кг,або     - Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Мідазолам 0,05-0,1 мг/кг;     - Пропофол 50-150 мкг/кг/хв,     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.     або Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ:     - Кисень медичний.     Індукція:     - Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово або     - Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово,     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     - або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     - або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     6. Інфузійна  терапія  інтраопераційна  при  внутрішньовенній
анестезії:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:   апендектомія,  дренування  черевної  порожнини
через контрапертуру.

     8. Після операціїнестероїдні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий апендицит, гангренозна форма (M )
                                       3     Гострий апендицит, ускладнений місцевим перитонітом (O )
                                                      3

     Госпіталізація: у   хірургічне   відділення   для   екстреної
операції.     Тривалість стаціонарного    лікування:   після   операції   -
11-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) видалення червоподібного відростка;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагоностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Показники системи згортання крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.     - Визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків.     - Гістологічні   дослідження   післяопераційного   матеріалу,
пофарбованого гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Підготовка операційного поля.

     2. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявністю
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  р  розчин  5000  ОД  п/ш по 2 рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна   надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб.,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     3. Антибіотикопрофілактика  з  подальшим  лікуванням (початок
після увідного наркозу):     - Цефотаксим  1  г  в/м  3  рази  на  день  протягом 6 діб та
Метронідазол 0,5 г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  6  діб,  або
Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб,
або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 6 діб.

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% 1 мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія на спонтанному
диханні.     Індукція:     - Тіопентал натрію 3-5 мг/кг,     - або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Пропофол 50 -150 мкг/кг/хв;     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.     або Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ:     - Кисень медичний.     Індукція:     - Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або     - Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметонійввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс  фракційно  0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     - або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     - або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     6. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:   апендектомія,  дренування  черевної  порожнини
через контрапертуру.

     8. Інфузійна терапія після операції.     Доза на день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
1-2 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 раз;     - Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк     - Хартмана розчин - 400 мл ввк 1 раз     - Рінгера-Локка розчин - 400 мл ввк 1 раз;

     9. Після операціїнестероїдні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     10. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  для  інгаляцій
6 разів протягом 3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     11. Стимуляція перистальтики     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий апендицит,       ускладнений       періапендикулярним
інфільтратом (O )
          1

     Визначення: гостре   неспецифічне   запалення  червоподібного
відростка  сліпої  кишки,  відмежоване  від   черевної   порожнини
інфільтратом.     Скарги: постійний біль у правій здухвинній  ділянці,  ниючого
характеру,  без іррадіації,  наявність там щільного,  малорухомого
утворення; утруднене відходження газів, здуття живота.     Анамнез: розвивається  в  пізні  терміни  (більше  3  діб)  з
моменту  захворювання  при  несвоєчасному  звертанні  за  медичною
допомогою.  У  початковій  стадії анамнестично - симптоми гострого
апендициту.  Потім біль зменшується, обмежується правою здухвинною
ділянкою.     Об'єктивний стан:  загальні  прояви  -  незначна   слабкість,
суб- або фебрильна температура;  язик  сухий,  обкладений  смагою,
відставання передньої черевної стінки в правій здухвинній  ділянці
при  акті  дихання.  Місцеві прояви:  локальна болючість і м'язове
напруження  при  пальпації  в  правій   здухвинній   ділянці,   де
пальпується   щільний   нерухомий,   або  малорухомий  інфільтрат;
позитивні патогномонічні  симптоми  (див.  "Гострий   апендицит");
с-м Щоткіна-Блюмберга  в  правій  здухвинній ділянці сумнівний або
відсутній; живіт поза інфільтратом м'який, неболючий.     Лабораторна діагностика:  загальний  клінічний  аналіз крові,
сечі.  Характерні запальні зміни в  крові  (незначний  лейкоцитоз,
зсув лейкоцитарної формули ліворуч, прискорена ШОЕ).     Інструментальна діагностика:  у важких діагностичних випадках
можливе застосування УЗД, КТ або іригографії, лапароскопії.

     Гострий апендицит,       ускладнений       періапендикулярним
інфільтратом (O )
          1

     Госпіталізація: дохірургічного відділення для  консервативної
терапії та динамічного нагляду.     Тривалість стаціонарного лікування: 18-23 доби.     Критерії якості лікування:     а) купірування  запальних  реакцій  із  можливістю  виконання
надалі планової операції;     б) відновлення функції ШКТ.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Антибактеріальна терапія:     - Цефотаксим 1 г в/м  3  рази  на  день  протягом  6  діб  та
Метронідазол  0,5  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом 6 діб,  або
Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6  діб,
або   Моксифлоксацин  400  мг  ввк  1  раз  на  добу  6  діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 6 діб.

     2. Догляд за хворим:     - гіпотермія місцева - 4 доби;     - консультація фізіотерапевта;     - електрофорез лікувальний:     * Діоксидин розчин 0,5% по 10 мл 1 раз протягом 7 діб (з 7 по
13 добу);     * Калію йодид розчин 3%  по 10 мл 1 раз  протягом  4  діб  (з
14 по 18 добу);     - УВЧ-терапія - 5 діб (з 14 по 18 добу).

     При розсмоктуванні  інфільтрату  виписка  із   стаціонару   з
подальшою плановою операцією через 2-3 місяці.

     Гострий апендицит,       ускладнений       періапендикулярним
інфільтратом з нагноєнням (O )
                       2

     Госпіталізація: ухірургічне   відділення  для  консервативної
терапії, динамічного нагляду та хірургічного лікування.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до  операції - 5-6 діб,
після операції - 9-12 діб.     Критерії якості лікування:     а) розкриття гнойовика;     б) купірування  запальних  процесів  з урахуванням вимушеного
залишення відростка в порожнині абсцесу.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Показники системи згортання крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крови.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне дослідження ексудату відкритих  інфікованих
ран.     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

     Лікувальна програма:

     1. Антибактеріальна терапія:     - Цефотаксим  1  г  в/м  3  рази  на  день  протягом  6 діб +
Метронідазол 0,5 г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  6  діб,  або
Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 6 діб,
або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 6 діб.

     2. Гіпотермія місцева - 3 доби.

     3. Підготовка операційного поля.

     4. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявністю
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна  віддаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний.     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово,     - або Мідазолам ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріумввс 5-10 мкг/кг/хв.,     - або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     - або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу.

     9. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     - Хартмана розчин - 400 мл ввк 1 раз;     - Рінгера розчин - 400 мл ввк.

     10. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  для  інгаляції
6 разів протягом 3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     11. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     12. Після операціїнестероїдні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий апендицит, ускладнений перитонітом (О )
                                             4

     Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в
результаті  гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з
запаленням очеревини.     Скарги: інтенсивний  постійний  біль по всьому животу,  більш
виражений  у  правій  здухвинній  ділянці;  нудота,   багаторазове
блювання,  виражений метеоризм;  невідходження газів,  відсутність
випорожнень,  сухість  у  роті,  загальна  слабкість,   підвищення
температури тіла.     Анамнез: розвивається,   як   правило,   в   пізні    терміни
(24-72 години) з моменту початку захворювання.     Об'єктивний стан:  залежить від розповсюдженості  перитоніту.
Початок  -  див.  "Гострий  апендицит".  Потім приєднуються ознаки
інтоксикації:  тахікардія,  тахіпное,  тенденція  до  гіпотонії  і
зниження  діурезу,  сухість  у  роті,  блідість  і сухість шкірних
покривів,  спрага,  підвищення  температури  тіла.   Язик   сухий,
обкладений.  Живіт роздутий.  Різка болючість і м'язове напруження
при  пальпації  по  всьому  животу,  більше  в  правій  здухвинній
ділянці,  "шум плескоту". Позитивні симптоми подразнення очеревини
по  всьому  животу.  Перистальтика   кишок   не   прослуховується.
Притуплення  у  спадистих  місцях  живота.  Різниця  аксилярної та
ректальної температури - більше 1,0 град.С.

     Гострий апендицит,         ускладнений         розповсюдженим
перитонітом (O )
         4

     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного   лікування:   після   операції    -
18-22 доби.     Критерії якості лікування:     а) видалення червоподібного відростка;     б) купірування  загальних  і  місцевих   запальних   реакцій,
пов'язаних із перитонітом;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Показники системи згортання крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення хлору в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Інтубація та декомпресія шлунка.

     2. Корекція дегідратації  (проводиться  з  урахуванням  проби
Шелестюка):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг, але не більше 10-12% від маси тіла.     За 2 години до операції 1/3 від розрахованого  об'єму  ввести
ввк  розчинами  електролітів та розчинами глюкози (з розрахунку на
70 кг маси тіла хворого при дегідратації 2 ст.):     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк.     - Рінгер-Локка розчин - 500 мл ввк.     - Рінгера лактат розчин - 400 мл ввк.     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявністю
чинників ризику:     - Гепарин натрію р розчин 5000 ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна  віддаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб),  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     4. Антибактеріальна  терапія  (починається   після   увідного
наркозу):     - Цефтриаксон 1000 мг ввк 1 рази протягом 7  діб  (1-7  доба,
починаючи після  увідного  наркозу  )  та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7  доба),  або  Амоксицилін  +
клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг ввк
1 раз на добу 7 діб,  або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз  на  добу
протягом  7 діб,  або Меропенем або Іміпенем + цилостатин 500 мг /
500 мг ввк 3 рази на добу 7 діб.     N.B.! Карбапенеми вводять при тяжкому стані хворого.

     5. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Атропін 0,1% 1 мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин 2% 1 мл ввс (20 мг) 1 раз.

     6. Багатокомпонентна  внутрішньовенна  анестезія та тіопентал
натрію) з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні  проведення  терапії
дегідратації).     - Кисень медичний.     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират 70-120 мг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоніій ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромідввс  до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     - або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     - або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції:     З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів:     - Натрію   хлорид   розчин   0,9%  500  мл  ввк  +  Апротинін
100 тис.АтрО.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  серединна  лапаротомія,  апендектомія,  санація
черевної  порожнини,  інтубація  і   декомпресія   тонкої   кишки,
дренування черевної порожнини (4 дренажа).

     9. Інфузійна   терапія   після   операції  (після  повторного
проведення проби на дегідратацію за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
1-2 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне харчування часткове:     Комбіновані препарати      розчинів      амінокислот      для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл для інгал.  6 разів
протягом 3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     13. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигм розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма  з  10-20%  (гіпертонічним)  розчином  натрію
хлориду.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

                     1.2. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
                із гострим холециститом

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагнози:  Гострий  холецистит,  гострий  калькульозний
холецистит     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К81.0, К80.0     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні  протоколи  надання  медичної  допомоги  хворим з гострим
холециститом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну
допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим  з  гострими  запальними  захворюваннями  органів  черевної
порожнини     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана   з   переглядом
КН, СМД,    змінами    ресурсного    забезпечення)    -   стандарт
переглядається 1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - доктор мед. наук, професор Запорожченко Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                        Гострий холецистит

     Визначення: гострий  холецистит  -  це  гостре   неспецифічне
запалення жовчного міхура.     Скарги: біль у  правому  підребер'ї  постійного  характеру  з
іррадіацією в праву лопатку, праве плече, можливо у ділянку серця;
нудота, блювання, лихоманка, загальна слабкість.     Анамнез: гострий  початок  захворювання;  провокуючі чинники:
вживання м'ясної, смаженої, гострої їжі, жовчнокам'яна хвороба.     Об'єктивний стан:  загальні  ознаки  у  початковій  стадії  -
слабкість,   субфебрильна   або   фебрильна   температура    тіла,
тахікардія.  Місцеві ознаки - сухий, обкладений білою смагою язик,
відставання  в  акті  дихання,  локальна   болючість   і   захисне
напруження  м'язів  черевної  стінки в ділянці правого підребер'я;
позитивні патогномонічні симптоми (Мерфі, Ортнера, Кера, Партюр'є,
Мюсі-Георгієвського).   При  прогресуванні  запального  процесу  і
переході його на очеревину - позитивний  с-м  Щоткіна-Блюмберга  в
правому   підребер'ї,  а  при  бурхливому  клінічному  перебігу  з
деструкцією жовчного міхура -  ознаки  вираженої  інтоксикації,  з
можливим  розвитком  місцевих  або поширених ускладнень у черевній
порожнині.     Лабораторна діагностика:  лейкоцитоз  із зсувом лейкоцитарної
формули ліворуч, прискорена ШОЕ.     Інструментальна діагностика:     УЗД     жовчного     міхура,
позапечінкової   та   внутрішньопечінкової   протокової   системи,
підшлункової залози.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого   з   гострим
холециститом.     А. Внаслідок запалення жовчного міхура:     а) місцевий перитоніт;     б) розповсюджений жовчний перитоніт;     в) абсцеси черевної порожнини;     г) механічна жовтяниця;     д) холангіт;     е) міхурово-біліарні або міхурово-дигестивні нориці.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - кровотеча із  міхурової  артерії
або   ложа   жовчного   міхура,  резидуальний  холедохокалькульоз,
ятрогенне ушкодження позапечінкової  протокової  системи,  ДПК  та
товстої кишки.     б) З боку черевної порожнини та операційної  рани  -  абсцеси
черевної   порожнини,   перитоніт,   нагноєння  операційної  рани,
спайкова непрохідність кишок.     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.     В процесі  нагляду  виявляють можливі віддалені ускладнення -
грижі,  холангіт,  наявність переміжної жовтяниці.  При  наявності
порушень  травлення  -  призначається  замісна терапія ферментними
препаратами.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К81.0 Гострий холецистит     Макет клінічного    діагнозу:    Гострий    {B }   холецистит
                                              х{M  форма,} {ускладнений O }
  х                       х

     Вид холециститу:    B  - калькульозний     1    B  - безкам'яний     2     Форма запалення:    M  - катаральна     1    M  - флегмонозна     2    M  - гангренозна     3    M  - гангренозно-перфоративна     4     Ускладнення:    O  - емпієма жовчного міхура     1    O  - водянка жовчного міхура     2    O  - приміхуровий абсцес     3
    O  - холангіт    O  - холангіт     4    O  - перитоніт обмежений     5    O  - перитоніт розповсюджений     5    O  - біліарно-кишкова нориця     6    O  - механічна жовтяниця     7     Показання до  стаціонарного  лікування:  клініко-ехолокаційні
ознаки гострого холе-циститу.

     Гострий холецистит, катаральна форма (B ; M )
                                       2   1

     Госпіталізація: до хірургічного відділення.     Тривалість стаціонарного лікування: 6 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація больового синдрому,     б) купірування запалення.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Сонографічне  дослідження  печінки,  жовчного   міхура   та
жовчних проток.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Голодування - 1-2 доби.     - Лужне пиття - 1-2 доби.     - Гіпотермія місцева - 1-2 доби.

     2. Спазмолітичні засоби     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

     3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками     - Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м
3 рази протягом 3 діб,

     4. Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Антибіотикотерапія:     - Цефуроксим 750 мг ввк 3 рази протягом 5 діб та Метронідазол
розчин 0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом 5 діб,  або Амоксицилін  +
клавуланат  1,2 г ввк 3 рази на добу,  або Пефлоксацинрозчин 0,4 г
ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%  100 мл ввк 2  рази
на добу.

     6. Корекція дегідратації проводиться розчинами електролітів і
розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та  під  контролем
ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг,   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг,  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг,   (в   середньому   на  70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     - Розчин глюкози 10% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 3000 мл ввк     - Натрію хлорид розчин 0,9% 1500 мл ввк.

     Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма (B ; M )
                                                     1   1

     Госпіталізація: до хірургічного  відділення  для  динамічного
нагляду, медикаментозного хірургічного лікування.     Тривалість стаціонарного лікування:  до операції - 2-3, після
операції - 8-9 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому,     б) видалення запаленого жовчного міхура,     в) відновлення функції ШКТ,     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних
проток.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим.     - Голодування - 1-2 доби.     - Лужне пиття - 1-2 доби.     - Гіпотермія місцева - 1-2 доби.

     2. Спазмолітичні засоби     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб,     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

     3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками     - Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м
3 рази протягом 3 діб,

     4. Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Корекція дегідратації:     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг     (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг     (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг     (в середньому  на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл,  але
не більше 10-12% від маси тіла);     - Глюкоза розчин 5% 500 мл     - Рінгера-Локка розчин 500 мл     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

     6. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Очисна клізма.     - Підготовка операційного поля.

     7. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявністю
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів,     або Далтепарин по 5000 МЕ,  п/ш,  1  раз  на  добу,  протягом
7 діб.

     8. Антибіотикопрофілактика:     - Цефазоліну 1 г в/м 2 рази,  або Цефуроксим по  750  мг  в/м
2 рази.

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3 - 0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово,  або Мідазолам в/в
0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуроніяю   бромід   ввс   1-2   мг    (прекураризація),
одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуроніяю бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     12. Операція:   холецистектомія  лапаротомна  (при  технічній
можливості - лапароскопічна),  дренування черевної порожнини  (при
розширеному холедоху,  підозрі на наявність в ньому конкрементів -
холедохотомія,   ревізія,   вилучення    конкрементів,    зовнішнє
дренування протоки);

     13. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
1-2 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк.

     14. Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл  6  разів  протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма (B ; M )
                                                      1   2     Гострий холецистит, флегмонозна форма (B ; M  )
                                        2   2

     Госпіталізація: у  хірургічне  відділення   для   динамічного
нагляду, медикаментозного лікування та хірургічної операції.     Тривалість стаціонарного лікування:  до операції - 1-2  доби,
після операції - 8-11 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому;     б) видалення запаленого жовчного міхура;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних
проток.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - голодування - 1-2 доби;     - лужне пиття - 1-2 доби;     - гіпотермія місцева - 1-2 доби.

     2. Спазмолітичні засоби     - Папаверинрозчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

     3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками     - Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м
3 рази протягом 3 діб,

     4. Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Корекція дегідратації  легкого  ступеня.  (легкий  ступінь
дегідратації - папула розсмоктується за 40-30 хв. - 50-80 мл/кг, в
середньому  на  70  кг  -  3500-5600  мл),  проводиться  розчинами
електролітів  і  розчинами глюкози за 2 години до операції 1/3 від
розрахованого об'єму:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

     6. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):     - Пефлоксацинрозчин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом  5  діб
та Метронідазол  розчин  0,5%  100  мл ввк 2 рази на добу протягом
5 діб,  або Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол  розчин
0,5% 100   мл   ввк   2   рази   на   добу  протягом  5  діб,  або
Амоксицилін -+ клавуланат 1,2 г ввк 2 рази на добу  та  Нетилміцин
0,5 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб.

     7. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Очисна клізма.     - Підготовка операційного поля.

     8. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявності
чинників ризику:     - Гепарин натрію р розчин 5000 ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентанілввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;     - Суксаметоніійввс 1-2 мг/кг одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози  0,05-0,1  мг/кг
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентанілввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.  або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс  5-10  мкг/кг/хв.,  або Векуронію бромід ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії із міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     12. Операція:  холецистектомія лапаротомна (при можливості  -
відеолапароскопічна),    дренування    черевної   порожнини   (при
розширеному холедоху,  підозрі на наявність в ньому конкрементів -
холедохотомія,    ревізія,    вилучення   конкрементів,   зовнішнє
дренування протоки).

     13. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
1-2 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     14. Після операції аналгетичні засоби (опіоїди)     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100 мл 6 разів протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб.

     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма (B ; M ;)
                                                      1   3     Гострий калькульозний    холецистит,    гангренозна    форма,
ускладнений приміхуровим абсцесом (B ; M ; O ;)
                               2   3   3     Гострий холецистит, гангренозна форма (B ; M )
                                        1   3     Гострий холецистит,     гангренозна     форма,    ускладнений
приміхуровим абсцесом (B ; M ; O )
                   2   3   3

     Госпіталізація: до      хірургічного      відділення      для
медикаментозного лікування,  динамічного  нагляду  та  хірургічної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування:  до операції - 2-24 год.,
після операції - 10-12 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому;     б) видалення запаленого жовчного міхура;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення білкових фракцій у сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних
проток.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Спазмолітичні засоби     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м;     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м.

     2. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками     Метамізол натрію  +  Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м
3 рази протягом 3 діб,

     3. Нестероїдні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     4. Корекція дегідратації (проводиться комбінованими розчинами
електролітів та глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та  під
контролем   ЦВТ;   за   2   години  до  операції  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг,  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг,   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг,  (в  середньому  на  70  кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     При дегідратації 1 ст.:     - Глюкоза розчин 5% 1500 мл;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл.

     5. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Очисна клізма.     - Підготовка операційного поля.

     6. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявності
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     7. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):     - Пефлоксацин  0,4  г  ввк  2  рази на добу протягом 5 діб та
Метронідазол розчин 0,5%  100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб
або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5 діб, або
Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%  100 мл
ввк 2  рази  на  добу  протягом 5 діб або Амоксицилін + клавуланат
1,2 г ввк 3 рази на добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на добу за одне
введення протягом 5 діб.

     8. Премедикація стандартна з нейролептиком.     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     9. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромідввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     10. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     11. Операція:    холецистектомія    лапаротомна,   дренування
черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність
в   ньому   конкрементів   -   холедохотомія,  ревізія,  вилучення
конкрементів, зовнішнє дренування протоки).

     12. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
2-3 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     13. Аналгетичні засоби (опіоїди)    - Тримеперидин  розчин  2%  1   мл   в/м   3   рази   протягом
2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

    14.  Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини по
5 хв., крім годин сну).

     15. Стимуляція перистальтики     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб;     - Електростимуляція кишок - 3 доби;     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий калькульозний   холецистит,  гангренозно-перфоративна
форма, ускладнений перитонітом (B ; M ; O ;)
                            1   4   4     Гострий холецистит,      гангренозно-перфоративна      форма,
ускладнений перитонітом (B ; M ; O ;)
                     2   4   4

     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
короткочасної доопераційної підготовки.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до операції - 2-3 год.,
після операції - 18-20 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому;     б) видалення запаленого жовчного міхура;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення білкових фракцій у сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Сонографічне   дослідження   печінки,  жовчного  міхура  та
жовчних проток.     -- Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл,  але  не  більше  10-12%  від   маси   тіла).     При дегідратації 2 ступеня.:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл;     - Рінгера лактат розчин 400 мл;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

     2. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     3. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявності
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом 7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  віддаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):     - Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на  добу  протягом  5  діб  та
Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб,
або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5 діб, або
Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл
ввк 2 рази на добу протягом 5 діб  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г  ввк  3  рази  на  добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на добу за
одне введення протягом 5 діб.

     5. Премедикація стандартна з нейролептиком:     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Програмована внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією  і
ШВЛ (на фоні доопераційної інфузійної терапії):     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг;     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум  ввс  5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію бромід ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Операція: холецистектомія лапаротомна, санація, дренування
черевної порожнини (4 дренажі).

     8. Інфузійна   терапія   після   операції  (після  повторного
проведення проби за Шелестюком, під контролем ЦВТ, АТ, діурезу).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
2-3 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне харчування (повне):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди)     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл  6  разів  протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини  по
5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Електростимуляція кишок - 3 доби;     - Очисна клізма.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий калькульозний   холецистит,   ускладнений  механічною
жовтяницею (B ; O )
        1   6

     Госпіталізація: до      хірургічного      відділення      для
медикаментозного лікування,  динамічного нагляду  та  хірургічного
лікування.     Тривалість стаціонарного лікування:  до операції - 2-3  доби,
після операції - 10-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому;     б) видалення запаленого жовчного міхура;     в) корекція відтоку жовчі;     г) відновлення функції ШКТ;     д) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення білкових фракцій у сироватці крові.     - Визначення рівня білірубіну та  його  фракцій  в  сироватці
крові.     - Показники системи згортання крові.     - Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних
проток.     - Електрокардіографія спокою.     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Лужне пиття - 2-3 доби.     - Гіпотермія місцева - 2-3 доби.

     2. Спазмолітичні засоби     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

     3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками     - Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м
3 рази протягом 3 діб,

     4. Нестероідні протизапальні засоби     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Антибіотикотерапія.     - Цефуроксим 750 мг в/м 3 рази та  Метронідазол  розчин  0,5%
100 мл  ввк  2  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або Цефотаксиму
1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%  100 мл ввк 2 рази
на добу  протягом  7  діб  або  Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк
3 рази на добу протягом 7 діб,  або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз
на добу ввк протягом 5-7 діб.

     6. Корекція дегідратації:     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     При дегідратації 2 ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Профілактика печінкової недостатності:     - Натрію  сукцинат  +  натрію  хлорид + калію хлорид + магнію
хлорид 400 мл ввк.     - Гепатотропні препарати (глутаргін, тіотриазолін).     - Інгібітори протеїназ: (Апротинін 70-100 тис.АтрО).

     8. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Очисна клізма.     - Підготовка операційного поля.

     9. Премедикація стандартна з нейролептиком.     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3 - 0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний.     Індукція:     - Тіопентал натрію 1% 3-7 мг/кг;     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Операція: холецистектомія лапаротомна, холедохолітотомія,
зовнішнє дренування холедоха, дренування черевної порожнини.

     12. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.     Під час індукції     З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів     - Натрію  хлорид  розчин  0,9%  500  мл  ввк   та   Апротинін
100 тис.АтрО.     Під час підримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     13. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
1-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл та глутаргін 20 мл 4% ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз     - Натрію сукцинат + натрію хлорид +  калію  хлорид  +  магнію
хлорид 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк та Апротинін 100-150 тис.АтрО.

     14. Парентеральне харчування (часткове):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     16. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини  по
5 хв., крім годин сну).

     17. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб;     - Електростимуляція кишок - 3 доби;     - Очисна клізма.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

                     1.3. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
                із гострим панкреатитом

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Гострий панкреатит     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К85     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні  протоколи  надання  медичної  допомоги  хворим з гострим
панкреатитом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну
допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим  з  гострими  запальними  захворюваннями  органів  черевної
порожнини     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.  мед.  наук, професор, 03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Запорожченко Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                        Гострий панкреатит

     Визначення: гострий     панкреатит      -      це      гостре
запально-дегенеративне захворювання підшлункової залози,  в основі
якого є аутоліз тканини залози власними  активованими  ферментами,
із  подальшим приєднанням асептичного або мікробного запалення,  а
також  ураженням  оточуючих  органів  та  систем   позаочеревинної
локалізації (при важкому перебігу).     Скарги: оперізуючий біль у животі над пупком і в  епігастрії,
постійний,  інтенсивний, з іррадіацією у ліве або праве надпліччя,
нудота,  часте виснажливе блювання,  яке не приносить  полегшення;
різка загальна слабкість.     Анамнез: гострий початок захворювання;  наявність провокуючих
факторів - хронічних захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони;
порушення в дієті:  надмірний прийом алкоголю,  м'ясна їжа; травма
підшлункової   залози   (у  минулому  і  тепер,  в  тому  числі  -
операційна);  судинний  чинник;  харчове  отруєння;  фізичне   або
психічне перевантаження.     Об'єктивний стан:   ознаки   ендотоксичного   шоку   легкого,
середнього   або   важкого   ступеня   (в  залежності  від  стадії
захворювання):   гіпертермія,   тахікардія,   гіпотонія;    блідий
(мармуровий)  колір  шкірних покривів,  утруднене дихання (грудний
тип),  порушення  функції  ЦНС  (порушення,  аж  до  психозу,   що
змінюється  депресією  або сопорозним станом).  Живіт роздутий,  в
акті дихання  не  бере  участі,  напружений,  болючий  у  проекції
підшлункової залози (с-м Керте) і в лівому реберно-хребтовому куті
(с-м Мейо-Робсона),  пульсація  черевної  аорти  не   визначається
(с-м Воскресенського);  перистальтика  різко послаблена,  затримка
або невідходження газів, притуплення в спадистих місцях живота.     Лабораторна діагностика:   клінічний   аналіз   крові,  сечі,
глюкоза крові,  амілаза крові, діастаза сечі, печінковий комплекс,
електроліти,  коагулограма. Характерні зміни: лейкоцитоз із зсувом
лейкоцитарної формули ліворуч, лімфоцитопенія, підвищення діастази
сечі,  амілази  і  глюкози  в крові;  гемоконцентрація (підвищення
гематокриту,  гемоглобіну,  в'язкості   крові),   гіперкоагуляція;
зниження   плазматичного   об'єму,   гіпопротеїнемія,   підвищення
залишкового азоту,  рівня креатиніну,  олігурія, наявність білка і
циліндрів  у  сечі;  водно-електролітні  порушення (зниження рівня
калію,  кальцію, хлору), ознаки дегідратації  (за П.І.Шелестюком),
холестазу.     Інструментальна діагностика:   УЗД    підшлункової    залози,
печінки,  жовчовивідних  шляхів.  Оглядова  рентгенограма черевної
порожнини (здуття поперечно-ободової кишки,  обмеження  рухливості
лівого   купола  діафрагми,  нерідко  -  реактивний  лівосторонній
плеврит). У сумнівних випадках - КТ-дослідження, лапароскопія.     Ускладнення, які   можуть   виникнути  у  хворого  з  гострим
панкреатитом:     А. Внаслідок деструкції підшлункової залози:     а) панкреатогенний перитоніт;     б) поліорганна недостатність;     в) механічна жовтяниця;     г) холангіт.

     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту  операції  -  абсцес  підшлункової  залози,
панкреатична нориця, арозивна кровотеча.     б) З боку черевної порожнини та операційної  рани  -  абсцеси
черевної порожнини, гнійний перитоніт, нагноєння операційної рани,
спайкова непрохідність кишок, кишкова нориця.     в) З   боку  інших  органів  та  систем  -  плеврит,  емпієма
плеври, пневмонія, серцево-судинні порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.     В процесі  нагляду  виявляють можливі віддалені ускладнення -
післяопераційні  вентральні  грижі,  кісти  підшлункової   залози,
обструктивні форми хронічного панкреатиту.  При наявності порушень
травлення - замісна терапія.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К85 Гострий панкреатит     Макет клінічного  діагнозу:  Гострий  панкреатит  {T  форма,}
                                                    х{X ,} {у фазі F ,} {ускладнений O }
  х            х                 х
Ступінь тяжкості:
T  - легкий (дивись додаток N 1)
 1
T  - важкий
 2
Характер перебігу:
X  - абортивний перебіг
 1
X  - повільно прогресуючий панкреонекроз
 2
X  - швидко прогресуючий панкреонекроз.
 3
Фаза захворювання:
F  - фаза гемодинамічних  порушень  і  панкреатогенного  шоку      1{T  ст.  тяжкості}
  х
(тривалість від  кількох  годин  до  3-5  доби,   з   явищами
панкреатогенної    токсемії,    у    вигляді   гемодинамічних   та
мікроциркуляторних порушень).     Ступінь тяжкості розладів гемодинаміки (дивись додаток N 2)     T  - легкого ст. тяжкості      1     T  - середнього ст. тяжкості      2     T  - тяжкого ступеня      3     F  -  фаза   функціональної   недостатності   паренхіматозних      2
органів {ПОН - Q ст. тяжкості}
(Фаза починається  з  3-7  доби  захворювання  і проявляється
порушенням функцій життєво важливих органів).органів {ПОН - Q ст. тяжкості}
(Фаза починається  з  3-7  доби  захворювання  і проявляється
порушенням функцій життєво важливих органів).     Клінічні прояви (дивись додаток N 3)     Q  - поліорганна недостатність 1 ст. тяжкості      1     Q  - поліорганна недостатність 2 ст. тяжкості      2     Q  - поліорганна недостатність 3 ст. тяжкості      3     Q  - поліорганна недостатність 4 ст. тяжкості      4     F  - фаза дистрофічних і гнійних ускладнень {Q }
 3                                            х      3                                            х     (Фаза починається на 7-14 добу  від  початку  захворювання  і
характеризується розвитком місцевих післянекротичних процесів).     Клінічні прояви     Q  - абсцес підшлункової залози      1     Q  - позаочеревинна флегмона      2     Ускладнення     O  - гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози      1     O  - перитоніт ферментативний      2     O  - перитоніт гнійний      3     O  - механічна жовтяниця      4     O  - піддіафрагмальний абсцес      5     O  - кишкова нориця      6     О  - арозивна кровотеча      7     О  - плеврит      8     О  - емпієма плеври      9     О   - панкреатична нориця      10     Показання до   стаціонарного   лікування:   клінічні   ознаки
гострого панкреатиту.
 

                                      Додаток 1
 

                              ІНДЕКС
             прогнозування тяжкості хворого
                 на гострий панкреатит
 

                                    n
                   ПТВ    = ------- ,
                            гп      M

     де: n  -   кількість   виявлених   ознак,   m   -   кількість
досліджуваних ознак.

     При ІПВ   менше 0,3 - лікування в хірургічному відділенні.
       гп     При ІПВ    більше  0,35  - лікування у відділенні інтенсивної
       гп
терапії.
При ІПВ    більше  0,55-0,65  -  важкий перебіг із можливістю
       гп
розвитку гнійного процесу і загрозою життю хворого.
Клінічні ознаки:
- біль у животі,  не  пов'язаний  з  травмою  та  хірургічною
операцієютерапії.
При ІПВ    більше  0,55-0,65  -  важкий перебіг із можливістю
       гп
розвитку гнійного процесу і загрозою життю хворого.
Клінічні ознаки:
- біль у животі,  не  пов'язаний  з  травмою  та  хірургічною
операцією     - блювання, що не приносить полегшення     - парез кишок     - акроціаноз     - один  із  панкреатогенних  симптомів  (колапс,  перитонізм,
жовтяниця без  чітких  ознак  захворювання  жовчовивідних  шляхів,
енцефалопатія, анурія)     - поява інфільтрату в епігастрії слідом за больовим нападом     - лихоманка за гектичним типом     - супутні  захворювання  (ХНЗЛ,  ІХС,  ендокринна  патологія,
анурія).     Лабораторні ознаки:
                       9     - лейкоцитоз 15-20 х 10 /л     - амілаземія та амілазурія більше 1024 ОД     - рівень  трипсину  крові  500  мг/л   при   низькому   рівні
інгібітора трипсину     - збільшення  активності  трансаміназ   в   сироватці   крові
протягом перших 5 днів хвороби     - ознаки  портального   відхилення   чинників   панкреатичної
агресії (рівень АсТ і АлТ більше 1 ммоль/л або АсТ/АлТ менше 1,0)     - рівень білірубіну більше 50 мкм/л     - рівень білка менше 56 г/л у невиснаженого хворого     - рівень глюкози крові більше 14 ммоль/л
           ++     - рівень Са    сироватки крові менше 2 ммоль/л     - гіперкоагуляція (фібриноген більше 6 г/л)
                                                 +++     - час згортання крові менше 45 сек., фібриноген В     Рентгенологічні ознаки:     - обмеження   рухливості   куполів   діафрагми,  дископодібні
ателектази     - ознаки    панкреатогенного    ураження    легень   (набряк,
плевральний випіт)     - ознаки парезу кишок.
 

                                      Додаток 2
 

                             КРИТЕРІЇ
         ступеня тяжкості розладів центральної
              та периферичної гемодинаміки
 

------------------------------------------------------------------
|    Критерій    |                Ступінь тяжкості               |
|                |-----------------------------------------------|
|                |    легкий     |    середній    |    важкий    |
|----------------+---------------+----------------+--------------|
|АТ систол.      |       N       |    Більше 90   |     < 90     |
|Частота пульсу  |     < 100     |    100-120     |    120-140   |
|(1/хв)          |               |                |              |
|Частота дихання |     14-20     |      20-30     |     > 35     |
|(1/хв)          |               |                |              |
|Діурез (мл/год) |      > 30     |      20-30     |     < 20     |
|Симптом "білої  |    2-3 сек    |    3 сек і >   |   3 сек і >  |
|плями" (N-2 сек)|               |                |              |
|Шоковий індекс  |      0,78     |    0,99-1,11   |   1,38 і >   |
|Альговера       |               |                |              |
|(ЧСС/АТ)        |               |                |              |
|Дефіцит ОЦК     |    до 20%     |     21-40%     |    > 40%     |
|ЦВТ (N - 6-12 см|+ 2 см водн.ст.|0(-2) см вод.ст.|- 4 см вод.ст.|
|вод.ст.)        |               |                |              |
------------------------------------------------------------------
 

                                      Додаток 3
 

                             КРИТЕРІЇ
      ступеня тяжкості поліорганної недостатності
               (ПОН) (R. Govley and al.)
 

     Визначається за прогностичним індексом

                       2    2    2    2
          СНОР = A  + B  + C  + D  (N = 0-1),

     де: ;           ;           ;          .

     C - креатинін;       Ht -       ПРО - осмол.   P - АД сист.
  (мкмоль/л)     гематокрит;      плазми;      (мм рт.ст.)
                     (%)         (мкмоль/л)
------------------------------------------------------------------
|СНОР|    Перший    |    Другий    |Третій ступінь|  Четвертий   |
|    |    ступінь   |    ступінь   |              |    ступінь   |
|    |--------------+--------------+--------------+--------------|
|    |    До 1,0    |    1,1-1,5   |    1,6-2,0   |  Понад 2,0   |
------------------------------------------------------------------

     Гострий панкреатит, легкий перебіг (Т ;)
                                     1

------------------------------------------------------------------
|СНОР|    Перший    |    Другий    |Третій ступінь|  Четвертий   |
|    |    ступінь   |    ступінь   |              |    ступінь   |
|    |--------------+--------------+--------------+--------------|
|    |    До 1,0    |    1,1-1,5   |    1,6-2,0   |  Понад 2,0   |
------------------------------------------------------------------

     Гострий панкреатит, легкий перебіг (Т ;)
                                     1

     Анамнез: з  моменту  захворювання  -  від  кількох  годин  до
3-5 діб.     Об'єктивний стан:   блідість   шкірних   покривів,    помірна
тахікардія,   сухість   язика,   відносна  гіпертензія,  зменшення
діурезу.     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  для  проведення
медикаментозної терапії.     Тривалість стаціонарного лікування: 6-8 днів.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому,     б) відновлення функції ШКТ,     в) зниження рівня амілази в крові та сечі.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові і сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення кальцію в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сечі.     - Сонографічне  дослідження  печінки,  жовчного   міхура   та
підшлункової залози.     - Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка - 3 доби.     - Гіпотермія локальна - 3 доби.     - Голодування - 3-4 доби.

     2. Купірування болю:     Анальгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:     - Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м
4 рази протягом 5 діб     Спазмолітичні засоби:     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або
Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

     3. Корекція  дегідратації  легкого  ступеня  (легкий  ступінь
дегідратації - папула розсмоктується за 40-30 хв.  - 50-80 мл/кг в
середньому  на  70  кг  -  3500-5600  мл),  проводиться  розчинами
електролітів і розчинами глюкози     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Натрію  сукцинат  +  натрію  хлорид + калію хлорид + магнію
хлорид розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     4. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:     - Октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб     - Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.

     5. Інактивація ферментів підшлункової залози:     - Апротинін пор.  50 тис.АтрО ввс 2  рази  на  добу  протягом
3 діб.

     6. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     7. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

     Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та
складу  харчових  продуктів із виключенням гострої,  жирної їжі та
алкогольних напоїв.

     Гострий панкреатит,  тяжка форма,  абортивний перебіг, період
гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку середнього ступеня
тяжкості (T ; X ; F ; T )
      2   1   1   2

     Анамнез: з  моменту  захворювання  -  від  кількох  годин  до
3-5 діб.     Об'єктивний стан:   до  больового  синдрому  та  інтоксикації
приєднуються:  гіперемія  обличчя,   іноді   жовтушність   шкірних
покривів   та  слизових  оболонок,  помірна  задишка,  тахікардія,
відносна гіпотонія, помірна лімфоцитопенія.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення патогенетичної терапії.     Тривалість стаціонарного лікування:  у відділенні інтенсивної
терапії - 3-4 доби,  з подальшим лікуванням у відділенні  хірургії
4-5 днів.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому,     б) відновлення функції ШКТ,     в) зниження рівня амілази крові та сечі.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення кальцію в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сечі.     - Сонографічне   дослідження   печінки,  жовчного  міхура  та
підшлункової залози.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація та декомпресія шлунка - 3 доби.     - Гіпотермія локальна - 3 доби.     - Голодування - 3-4 доби.

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;     - Натрію сукцинат + натрію хлорид +  калію  хлорид  +  магнію
хлорид розчин 400 мл ввк.

     2. Купірування болю:     Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітинами:     - Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м
по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб     Спазмолітичні засоби     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або
Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.     Епідуральна аналгезія: на  рівні Th     - Th  , призначається
                                   VIII     IX
при умові гемодинамічної  стабільності  та  корекції  дегідратації
згідно  з  пробою  Шелестюка  (з  метою зняття больового синдрому,
покращення  гепатоспланхнотичної  мікроциркуляції  та   стимуляції
перистальтики кишок):при умові гемодинамічної  стабільності  та  корекції  дегідратації
згідно  з  пробою  Шелестюка  (з  метою зняття больового синдрому,
покращення  гепатоспланхнотичної  мікроциркуляції  та   стимуляції
перистальтики кишок):     - Бупівакаїн розчин 0,125% - 10 мл, кожні 6-8 годин.

     3. Пригнічення секреції підшлункової залози та шлунка:     - октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб     - блокатори  протонної  помпи:  Омепразол 40 мг ввк 2 рази на
добу, або антагоністи H2-рецепторів:  фамотидин розчин 20  мг  ввс
4 рази протягом 4 діб.

     4. Інактивація  ферментів  підшлункової  залози  в  судинному
руслі:     - Апротинін 100-150 тис.АтрО та розчин натрію хлориду 0,9%  -
500 мл ввк, до 5 діб.

     5. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     6. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 доби

     Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та
складу харчових продуктів із виключенням гострої,  жирної  їжі  та
алкогольних   напоїв,   спостереження   у   гастроентеролога   або
терапевта.

     Гострий панкреатит,  важка   форма,   повільно   прогресуючий
панкреонекроз,  фаза  функціональної недостатності паренхіматозних
органів, ПОН 1 ступеня тяжкості (T ; X ; F ; Q ;)
                             2   2   2   1     Гострий панкреатит,   важка   форма,   повільно  прогресуючий
панкреонекроз,  фаза функціональної недостатності  паренхіматозних
органів, ПОН 2 ступеня тяжкості (T ; X ; F ; Q ;)
                             2   2   2   2

     Анамнез: з  моменту  захворювання  -  від  кількох  годин  до
3-5 діб.     Об'єктивний стан:  приєднуються акроціаноз, судинні плями або
мармуровий  малюнок на шкірі,  холодний піт,  сухий язик,  виразна
задишка,  тахікардія - більше 120 уд.  / хв,  гіпотонія, олігурія,
гематурія, циліндрурія.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення   патогенетичного  лікування,  динамічного  нагляду  та
визначення лікувальної тактики.     Тривалість стаціонарного лікування:  у відділенні інтенсивної
терапії - 4-5 діб,  з подальшим лікуванням у відділенні хірургії -
30 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому,     б) відновлення функції ШКТ,  зниження рівня амілази крові  та
сечі,     в) купірування ознак поліорганної недостатності.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Визначення кальцію в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення активності альфа-амілази в сечі     - Сонографічне   дослідження   печінки,  жовчного  міхура  та
підшлункової  залози,  визначення  наявності  рідини  в   черевній
порожнині (кожну добу)     - Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин     - Електрокардіографія спокою     - Спіральна КТ (за показаннями).

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка - 5 діб.     - Гіпотермія місцева - 5 діб.     - Голодування - 3-4 доби.

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;     - Натрію сукцинат + натрію хлорид +  калію  хлорид  +  магнію
хлорид розчин 400 мл ввк.

     3. Купірування болю.     Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітинами:     - Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м
по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб     Спазмолітичні засоби     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або
Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.     Епідуральна аналгезія:на рівні Th     - Th  ,   призначається
                                 VIII     IX
за  умовигемодинамічної  стабільності  та  корекції   дегідратації
згідно  з  пробою  Шелестюка  (з  метою зняття больового синдрому,
покращення  гепато-спланхнотичної  мікроциркуляції  та  стимуляції
перистальтики кишок):за  умовигемодинамічної  стабільності  та  корекції   дегідратації
згідно  з  пробою  Шелестюка  (з  метою зняття больового синдрому,
покращення  гепато-спланхнотичної  мікроциркуляції  та  стимуляції
перистальтики кишок):     - Бупівакаїн 0,125% - 10 мл, кожні 6-8 годин.

     4. Антимікробна терапія:     - Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день  протягом  7  діб,  або
Іміпенем +  циластин 500  мг / 500 мг  в/в 4 рази на день протягом
7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин
0,5%  100  мл  ввк  2  рази  протягом  7  діб,  або  Цефоперазон +
сульбактам по  2,0  г  2-3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Пефлоксацин  0,4  г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг
ввк 1 раз на добута Метронідазол розчин 0,5%  100 мл ввк 2 рази на
добу протягом 7 діб,  або Моксифлоксацин по 400 мг ввк  1  раз  на
добу протягом 7 діб.     N.B.! При  визначенні  тяжкості  стану  пацієнта  за   шкалою
APACHI-II  або  іншою  шкалою,  що  відповідає  тяжкості  стану за
APACHI-II  менше  15  балів,   використовують   фторхінолони   або
цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів - карбапенеми.

     5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:     - Октреотид 0,1 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб     - Блокатори  протонної  помпи:  Омепразол 40 мг ввк 2 рази на
добу, або антагоністи Н2-рецепторів:  фамотидинрозчин  20  мг  ввс
4 рази протягом 4 діб.

     6. Інактивація ферментів підшлункової залози:     - Апротинін 100-150 тис.АтрО та розчин натрію хлорид  0,9%  -
500 мл ввк, до 5 діб.

     7. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

     8. Парентеральне харчування повне:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     * Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення - 500 мл ввк 1 раз протягом 5 діб.

     9. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявності
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна віддаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     10. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл 3 рази протягом 3 діб.     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Очисна клізма.

     11. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:     - за наявністю зонда в тонку кишку вводити до 1000 мл води та
до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування  через  зонд,
щодобово протягом 5-6 діб.

     12. При    клінічних   (балотування   черевної   стінки)   та
сонографічних  даних  наявності  рідини  в  черевній  порожнині  -
лапароскопія  та  дренування  черевної порожнини,  при відсутності
можливості  провести  лапароскопію  -   лапароцентез,   дренування
черевної порожнини чотирма дренажами.

     Після виписки із стаціонару - дотримання режиму харчування та
складу харчових продуктів із виключенням гострої,  жирної  їжі  та
алкогольних   напоїв,   спостереження   у   гастроентеролога   або
терапевта.

     Гострий панкреатит,   важка   форма,   швидко    прогресуючий
панкреонекроз,  період гемодинамічних порушень та панкреатогенного
шоку тяжкого ступеня (T ; X ; F ; T ;)
                  2   3   1   3     Гострий панкреатит,   важка   форма,   швидко    прогресуючий
панкреонекроз, період функціональної недостатності паренхіматозних
органів, ПОН 3 ступеня тяжкості (T ; X ; F ; Q ;)
                             2   3   2   3     Гострий панкреатит,   важка   форма,   швидко    прогресуючий
панкреонекроз, період функціональної недостатності паренхіматозних
органів, ПОН 4 ступеня тяжкості (T ; X ; F ; Q ;)
                             2   3   2   4

     Госпіталізація: у    відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення інтенсивної терапії,  динамічного нагляду та визначення
лікувальної тактики.     Тривалість стаціонарного лікування:  до операції - 2-4  доби,
після операції - 25-30 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування больового синдрому,     б) відновлення функції ШКТ,     в) зниження рівня амілази крові та сечі,     г) купірування ознак поліорганної недостатності,     д) при виконанні операції - відсутність гнійних ускладнень,     е) загоєння післяопераційної рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Визначення хлору в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Визначення активності альфа-амілази в сечі.     - Сонографічне   дослідження   печінки,  жовчного  міхура  та
підшлункової  залози,  визначення  наявності  рідини  в   черевній
порожнині (кожної доби).     - Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.     - Електрокардіографія спокою.     - Спіральна КТ (за показаннями).

     Лікувальна програма починається з інтенсивної медикаментозної
терапії.

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка - 3 доби.     - Гіпотермія місцева - 3 доби.     - Голодування - 4-5 діб.

     2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами  електролітів
і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;     - Натрію  сукцинат  +  натрію  хлорид + калію хлорид + магнію
хлорид розчин 400 мл ввк.

     3. Купірування болю.     Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:     - Метамізол натрій + Пітофенон + Фенпіверинія бромід 2 мл в/м
по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб     Спазмолітині засоби:     - Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 5 днів,     - Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 5 днів, або
Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.     Епідуральна аналгезія:  на рівні Th     - Th  , призначається
                                   VIII     IX
при  умові  гемодинамічної  стабільності  та корекції дегідратації
згідно з пробою Шелестюка  (з  метою  зняття  больового  синдрому,
покращення   гепатоспланхнотичної  мікроциркуляції  та  стимуляції
перистальтики кишок):при  умові  гемодинамічної  стабільності  та корекції дегідратації
згідно з пробою Шелестюка  (з  метою  зняття  больового  синдрому,
покращення   гепатоспланхнотичної  мікроциркуляції  та  стимуляції
перистальтики кишок):     - Бупівакаїн 0,125% - 10 мл, кожні 6-8 годин.

     4. Антимікробна терапія:     - Меропенем  500  мг  в/в 4 рази на день протягом 7 діб,  або
Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази  на  день  протягом
7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин
0,5%  100 мл  ввк  2  рази  протягом  7  діб,  або  Цефоперазон  +
сульбактам  по  2,0  г  2-3  рази  на  добу  протягом  7 діб,  або
Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин  0,5%.
100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг
ввк 1 раз на добута Метронідазол розчин 0,5%  100 мл ввк 2 рази на
добу  протягом  7  діб,  або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на
добу протягом 7 діб.     N.B.! При  визначенні  тяжкості  стану  пацієнта  за   шкалою
APACHI-II  або  іншою  шкалою,  що  відповідає  тяжкості  стану за
APACHI-II  менше  15  балів,   використовують   фторхінолони   або
цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів - карбапенеми.

     5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:     - Октреотид 0,05 мг п/ш 3 рази протягом 3 діб     - Блокатори протонної помпи:  Омепразол 40 мг ввк 2  рази  на
добу, або  антагоністи  Н2-рецепторів  фамотидин  розчин 20 мг ввс
4 рази протягом 4 діб.

     6. Інактивація ферментів підшлункової залози:     - Апротинін розчин 50 тис.АтрО ввс 2 рази протягом 5 діб.

     7. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.

     8. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу;     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     9. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявністю
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     10. Стимуляція перистальтики     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 днів.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Очисна клізма.     Показання до операції:  панкреатогенний перитоніт,  біліарний
панкреатит, механічна жовтяниця.

     11. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

     12. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін розчин перша год - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 год - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв;

     13. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     14. Операція: операція вибору - лапароскопічна діагностика та
дренування черевної порожнини,  при  невизначеному  перитоніті  та
виконанні  лапаротомії  -  обсяг операції залежить від операційних
знахідок:     Варіанти:     А. При панкреатогенному перитоніті або рідинних утвореннях  в
черевній порожнині:     а) лапароскопічне дренування черевної порожнини;     б) пункція рідинних відокремлених порожнин під контролем УЗД.     Б. При біліарному панкреатиті:     а) обумовленому холедохокалькульозом - видалення конкрементів
із холедоха ендоскопічним або лапаротомним доступом;     б) при  гострому  холециститі  -  видалення  жовчного  міхура
відеоендоскопічним  або   лапаротомним   доступом   із   зовнішнім
дренуванням холедоха.     В. При набряковій формі панкреатиту - хірургічні втручання на
підшлунковій залозі не проводяться.     Г. При    некротичній    формі    панкреатиту    -    санація
парапанкреатичної  клітковини,  дренування  черевної  порожнини та
сальникової    сумки    (2    дренажі),    за    показаннями     -
оментопанкреатобурсостомія.     Д. При секвестрації залози -  секвестректомія,  абдомінізація
залози та дренування позаочеревинної клітковини,  за показаннями -
оментопанкреатобурсостомія.

     15. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:     - назогастроентерально при фіброгастродуоденоскопії,  або при
виконанні лапаротомії чи при формуванні ентеростоми за Вітцелем.

     16. Інфузійна  терапія  після  операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком).     Доза на день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази на добу;     - Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис.АтрО ввк;     - Натрію  сукцинат  +  натрію  хлорид + калію хлорид + магнію
хлорид розчин 400 мл ввк.

     17. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     18. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - перші  дві  доби  після  операції  зонд   утримується   для
декомпресії кишки;     - при умовах зменшення післяопераційного  парезу  -  в  тонку
кишку за добу ввести до 1000 мл води;     - з другої доби - 1000 мл води та 1000 мл розведеної поживної
суміші для харчування через зонд протягом 7-10 діб.

     19. Анальгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     20. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл  6  разів  протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     21. Стимуляція перистальтики     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 днів.     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Електростимуляція кишок - 3 доби.     - Інтубація і декомпресія шлунка - 3 доби.     - Очисна клізма.

     Виписується під нагляд хірурга поліклініки.  Після виписки із
стаціонару  -  дотримання  режиму  харчування  та  складу харчових
продуктів  із  виключенням  гострої,  жирної  їжі  та  алкогольних
напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.

     Гострий панкреатит,   важка   форма,   повільно  прогресуючий
перебіг,  період дистрофічних та гнійних ускладнень (T ;  X ;  F ;
                                                 2    2    3
Q ;)
 1
Гострий панкреатит, важка форма, швидко прогресуючий перебіг,
період дистрофічних та гнійних ускладнень (T ; X ; F ; Q ;)
                                       2   3   3   1

     Анамнез: з  моменту гострого початку захворювання - від 14 до
20 діб.     Об'єктивний стан:   приєднується   клініка   гнійно-септичних
ускладнень, гнійнорезорбтивна лихоманка.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення інтенсивної терапії,  динамічного нагляду та визначення
лікувальної тактики.     Тривалість стаціонарного лікування:  до операції - 14-18 діб,
після - 26-27 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування ознак поліорганної недостатності;     б) ліквідаціягнійних ускладнень;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння післяопераційних ран.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Визначення активності альфа-амілази у сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення кальцію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення активності альфа-амілази в сечі     - Сонографічне  дослідження  печінки,  жовчного   міхура   та
підшлункової   залози,  визначення  наявності  рідини  в  черевній
порожнині (кожної доби)     - Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин     - Електрокардіографія спокою     - Спіральна КТ (за показаннями).

     Лікувальна програма.

     1. Антимікробна терапія:     - Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день  протягом  7  діб,  або
Іміпенем +  циластин  500  мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом
7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин
0,5%  100  мл  ввк  2  рази  протягом  7  діб,  або  Цефоперазон +
сульбактам по  2,0  г  2-3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Пефлоксацин  0,4  г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг
ввк  1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%.  100 мл ввк 2 рази
на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк. 1 раз на
добу протягом 7 діб.     N.B.! При  визначенні  тяжкості  стану  пацієнта  за   шкалою
APACHI-II  або  іншою  шкалою,  що  відповідає  тяжкості  стану за
APACHI-II  менше  13  балів,   використовують   фторхінолони   або
цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів - карбапенеми.

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160  мл/кг  (в  середньому  на  70  кг  маси  тіла  хворого  -
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;     - Натрію сукцинат + натрію хлорид +  калію  хлорид  +  магнію
хлорид розчин 400 мл ввк.

     3. Стимуляція   діурезу   (під   контролем  ЦВТ,  погодинного
діурезу, центральної гемодінаміки):     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1 раз протягом 8 діб.

     4. Парентеральне харчування повне (протягом 6 діб):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     5. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявністю
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     6. Стимуляція перистальтики     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Очисна клізма.     Показання до операції: клініко-лабораторні та інструментальні
ознаки гнійного ускладнення гострого панкреатиту.

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна в/в анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Кетамін розчин перша год. - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     9. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (з  урахуванням
проби за Шелестюком):     Під час індукції:     З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів     - Натрію хлорид розчин 0,9%  500 мл ввк 1  раз  та  Апротинін
70-100 тис.АтрО.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

     10. Операція (оперативних  втручань  може  бути  декілька,  в
залежності від клінічного перебігу):     А. Лапаротомія,  ревізія  органів   черевної   порожнини   та
підшлункової залози, санація, дренування.     Б. Локальні     доступи     до     гнійників     (люмбальний,
позаочеревинний, пункційний, під контролем УЗД).     Варіанти операцій:     - При   відокремленому   гнійному   процесі  -  розкриття  та
дренування абсцесу.     - При  гнійному  парапанкреатиті - мобілізація печінкового та
селезінкового вигинів товстої кишки,  розкриття гнійних запливів у
заочеревинній клітковині.     - При наявності секвестрів - секвестректомія.     - Формування          бокової          або         серединної
оментопанкреатобурсостоми.

     11. Інфузійна  терапія  після  операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.     - Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази.     - Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк 1 раз.     - Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз.     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис.АтрО ввк.

     12. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     13. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     14. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100 мл 6 разів протягом
3 днів.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     15. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Електростимуляція кишок - 3 доби.     - Інтубація та декомпресія шлунка - 3 доби.     - Очисна клізма.

     Виписується під нагляд хірурга поліклініки.  Після виписки із
стаціонару -  дотримання  режиму  харчування  та  складу  харчових
продуктів  із  виключенням  гострої,  жирної  їжі  та  алкогольних
напоїв.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                      2. КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ
            надання медичної допомоги хворим
        із гострою шлунково-кишковою кровотечею
 

     Зміст

     2.1. Клінічний протокол надання медичної допомоги  хворим  із
синдромом Малорі-Вейса ........................................ 86

     2.2. Клінічний  протокол  надання медичної допомоги хворим із
виразкою шлунка, ускладненою кровотечею ...................... 103

     2.3. Клінічний протокол надання медичної допомоги  хворим  із
виразкою 12-палої кишки, ускладненою кровотечею .............. 126

     2.4. Клінічний  протокол  надання медичної допомоги хворим із
рецидивною виразкою 12-палої кишки, ускладненою кровотечею ....146

     2.5. Клінічний протокол надання медичної допомоги  хворим  із
пептичною виразкою анастомозу, ускладненою кровотечею .........171

                     2.1. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
               із синдромом Малорі-Вейса

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Синдром Малорі-Вейса     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій) К22.6     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічний протокол призначено для лікарів  хірургів,  які  надають
медичну    допомогу    хворим    з    невідкладними   хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України,  м. Харків, д.мед наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.   відділу,  к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                      Шлунково-стравохідний
             розривно-геморагічний синдром
                 (синдром Малорі-Вейса)

     Визначення: шлунково-стравохідний       розривно-геморагічний
синдром   (синдром   Малорі-Вейса)   -   це  гостра  кровотеча  із
розташованих  уздовж  розривів  слизової   оболонки   кардіального
відділу шлунка.     Скарги: блювання свіжою  кров'ю,  гикавка,  кашель,  загальна
слабкість, "мерехтіння" перед очима, запаморочення.     Анамнез: захворювання  найчастіше  виникає  при   нестримному
блюванні   після   переїдання,   зловживання   алкоголем  на  фоні
хронічного   гастриту,    вікового    атеросклерозу.    Характерна
відсутність  виразкового  анамнезу,  наявність  епізоду  фізичного
перенапруження, натужного кашлю.     Об'єктивний стан:  залежить  від  темпу  кровотечі  і  об'єму
крововтрати,   наявності   та   виразності   вітальних   розладів,
обумовлених гіпоксією,  що виникла. Фізикальні та перкуторні зміни
з боку черевної порожнини не характерні. Ректально - мелена.     Лабораторна діагностика:   необхідно   визначити  гемоглобін,
кількість   еритроцитів,   гематокрит,   визначити   масу    тіла,
розрахувати належний ОЦК, розрахувати дефіцит ОЦК.     Інструментальна діагностика:  найбільш  об'єктивний  метод  -
фіброгастродуоденоскопія,  яка  дозволяє виявити радіальні тріщини
слизової оболонки кардіального відділу шлунка.     Показання до   стаціонарного  лікування:  клініко-лабораторні
ознаки кровотечі.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого  з  синдромом
Малорі-Вейса:     А. Внаслідок кровотечі:     - гіповолемічний шок;     - поліорганна недостатність.     Б. При наявності операції - післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - рецидив кровотечі, недостатність
швів гастротомного отвору.     б) З  боку  черевної  порожнини та операційної рани:  абсцеси
черевної порожнини, нагноєння операційної рани.     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення, поліорганна недостатність.     Рекомендації після виписки хворого із стаціонару:     - дотримання режиму прийняття їжі;     - попередження    дій,    які    призводять   до   підвищення
внутрішньочеревного тиску;    -  обмеження прийому алкогольних напоїв;     - обстеження на предмет наявності грижі стравохідного  отвору
діафрагми.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К22.6 Шлунково-стравохідний розривно-геморагічний синдром     Макет клінічного діагнозу: Синдром Малорі-Вейса з кровотечею,
{I , {крововтрата T ст. тяжкості}}
  х                х
Активність кровотечі:     I  - активна струмінна      1     I  - активна капілярна      2     I  - тромбована судина з загрозою кровотечі      3     I  - фіксований згорток крові      4     I  - дрібні тромбовані судини      5     I  - дефект під фібрином      6     Ступінь тяжкості крововтрати:     Т  - легкий ступінь тяжкості      1     (крововтрата 10-20%,  пульс до 90 уд.  за 1 хв.,  АТ > 120 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78;  Ер. = 4,0-3,5 х 10  /л;
Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78;  Ер. = 4,0-3,5 х 10  /л;
Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)     Т  - середній ступінь тяжкості      2     (крововтрата 21-30%,  пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120-80 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38;  Ер. = 3,5-2,5 х 10  /л;
Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38;  Ер. = 3,5-2,5 х 10  /л;
Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)     Т  - важкий ступінь      3     (крововтрата 31-40%,  пульс > 120 уд.  за 1 хв., АТ 80-70 мм.
                                                        12
рт.ст., шоковий  індекс  П/АТ = 1,38-1,5;  Ер. = 2,5-2,0 х 10  /л;
Hb = 80-60 г/л; Ht = 32-22%; діурез = 30-40 мл/год.)рт.ст., шоковий  індекс  П/АТ = 1,38-1,5;  Ер. = 2,5-2,0 х 10  /л;
Hb = 80-60 г/л; Ht = 32-22%; діурез = 30-40 мл/год.)     Т  - вкрай важкий ступінь      4     (крововтрата 41-70%,  пульс > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ < 70  мм
                                           12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 х 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)

рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 х 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)

     Синдром Малорі-Вейса,   кровотеча   (Forest   1a   -  активна
струминна), крововтрата важкого ступеня (I ; T )
                                     1   3     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча   (Forest   1b   -   активна
капілярна), крововтрата важкого ступеня (I ; T )
                                     2   3

     А. Скарги:  раптово   виникаюча   слабкість,   запаморочення,
непритомний   стан,   серцебиття,   блювання  червоною  кров'ю  із
згортками, спрага, чорний кал або "мелена".     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації - м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація  і
сечовипускання.     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   важкого
ступеня:     * крововтрата важкого ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за  1  хв.,  АТ      80-70  мм рт.ст.;
                                      сист
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                          12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                          12     - еритроцити  2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л, Ht = 25-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізаціяу   відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення    інтенсивної    медикаментозної    та   ендоскопічної
гемостатичної  терапії,  поповнення  крововтрати  та   динамічного
нагляду.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий ендоскопічний та медикаментозний гемостаз;     б) при  неможливості досягти гемостазу нехірургічним шляхом -
операція;     в) після   операції   -   стійкий  гемостаз,  загоєння  рани,
відновлення моторно-ева-куаторної функції ШКТ.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належність
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Програмована  езофагогастроскопія  із  впливом  на  джерело
кровотечі з метою гемостазу.

     2. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     3. Місцева гемостатична терапія (з наведених  нижче  розчинів
зробити  суміш  і  пити  її  ковтками  до  стійкого  гемостазу або
операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% - 200 мл прр 2 рази;     - Кислота амінокапронова розчин 5% - 100 мл прр 2 рази;     - Норепінефрин розчин 0,2% - 1 мл прр 2 рази.

     4. Загальна   гемостатична   терапіядо   виключення   загрози
відновлення кровотечі:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк.

     5. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
із внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.).     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9%  ввк, 500 мл, або Рінгера розчин
ввк 500 мл (з розрахунку на хворого масою 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні  плазмозамінники  (з  розрахунку 7 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати     желатину     ввс    500    мл    абопрепарати
гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл;     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг) ввк,  до
1000 мл

     6. Інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41-70%):     - Допамін розчин 0,5%  - 5 мл (ввк,  від 4 до 15 мкг/кг/хв) в
0,9% розчині натрію хлориду - 200 мл.

     7. Стимуляція діурезу (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.):     - Теофілін розчин 2% ввс, по 2,5 мл 2 рази;     - Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази;     - Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк.     При неможливості досягти ефективного гемостазу нехірургічними
методами показане хірургічне втручання.

     8. Антибіотикопрофілактика (початок після ввідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс,  або  Амоксицилін  +   клавуланат
1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     9. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% - 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     10. Багатокомпонентна (Натрію  оксибутират  та  кетамін)  в/в
анестезія  з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення
гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  - 10 мл ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% - 2 мл ввс одноразово;     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній в/в 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл, ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша  година  -  1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг;     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або     - Атракуріум  ввс  5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію бромід в/в
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід в/в 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
(Натрію  оксибутират та кетамін) в/в анестезії з міорелаксацією та
ШВЛ (проводиться на фоні поповнення  крововтрати,  при  потребі  -
доповнюється розчинами електролітів) - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

     12. Операція:   верхньосерединна   лапаротомія,  гастротомія,
зашивання  поздовжніх  розривів  слизової  оболонки   кардіального
відділу шлунка.

     13. Інфузійна терапія післяопераційного періоду:     У день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл.     Друга - четверта доба після операції (на одну добу:     - Натрію хлорид розчин  0,9%  500  мл  ввк  та  пентоксифілін
5,0 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 1800 мл;     - Апротинін   100-150  тис.АТрОд  та  розчин  натрію  хлориду
0,9% - 500 мл.

     14. Парентеральне харчування часткове (з  другої  доби  після
операції):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м до 3 разів на добу протягом
2 діб, або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин  5%  2  млв/м  до  3 разів на добу протягом
3 діб,

     16. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Санація ротоглотки - 3 доби;     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - Видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     17. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб та
Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази з другої доби;     - Очисна клізма.

     18. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,  або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин  розчин
20  мг ввс 4 рази протягом 4 діб,  потім - деескалаційна терапія з
призначенням:     - Омепразол капс. 40 мг прр 1 раз,     або Лансопразол капс. 30 мг прр 1 раз протягом 10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча   (Forest   1а   -   активна
струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня (I ; T )
                                           1   4     Синдром Малорі-Вейса,   кровотеча   (Forest   1b   -  активна
капілярна), крововтрата вкрай важкого ступеня (I ; T )
                                           2   4

     А. Скарги:   раптово   виникаюча   слабкість,  запаморочення,
непритомний  стан,  серцебиття,  блювання   червоною   кров'ю   із
згортками, спрага, чорний кал або "мелена".     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні   прояви   стану   хворого   при   вкрай   важкій
крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації - м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація  і
сечовипускання.     б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого
ступеня:     * крововтрата вкрай важкого ступеню:
- пульс   >  120  уд.  1  хв.,  АТ         <  70  мм  рт.ст.;
                                  сист.
ЦВТ-0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - пульс   >  120  уд.  1  хв.,  АТ         <  70  мм  рт.ст.;
                                  сист.
ЦВТ-0 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - еритроцити < 2,0 · 10  /л,  Hb < 60 г/л,  Ht < 22%; дефіцит
ОЦК 41-70%;     - діурез < 30 мл/год.     В. Госпіталізаціяу   відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення    інтенсивної    медикаментозної    та   ендоскопічної
гемостатичної  терапії,  поповнення  крововтрати  та   динамічного
нагляду.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий ендоскопічний та медикаментозний гемостаз;     б) при  неможливості досягти гемостазу нехірургічним шляхом -
операція;     в) після   операції   -   стійкий  гемостаз,  загоєння  рани,
відновлення моторно-ева-куаторної функції ШКТ.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належність
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Програмована  езофагогастроскопія  із  впливом  на  джерело
кровотечі з метою гемостазу.

     2. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     3. Місцева гемостатична терапія (з наведених  нижче  розчинів
зробити  суміш  і  пити  її  ковтками  до  стійкого  гемостазу або
операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% - 200 мл прр 2 рази;     - Кислота амінокапронова розчин 5% - 100 мл прр 2 рази;     - Норепінефрин розчин 0,2% - 1 мл прр 2 рази.

     4. Загальна   гемостатична   терапія  до  виключення  загрози
відновлення кровотечі:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;     - Апротинін  100-150  тис.АТрОд  та  розчин  натрію   хлориду
0,9% - 500 мл ввк.

     5. Поповнення   гострої  крововтрати  вкрай  важкого  ступеня
починається із внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації
гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.).     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     або Рінгера  розчинввк  500 мл (з розрахунку на хворого масою
70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з  розрахунку  15-20  мл/кг   або
більше) ввк, до 1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з  розрахунку  10-20  мл/кг  маси
тіла хворого):     * Препарати желатину ввс 1000 мл     або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс, 1000 мл;     - Фактор VIII коагуляції крові ввк, 5-10 доз;     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 30 мл/кг) ввк, до 2000 мл.

     6. Інотропна підтримка міокарда (при крововтраті 41-70%):     - Допамін розчин 0,5%  - 5 мл (ввк,  від 4 до 15 мкг/кг/хв) в
0,9% розчині натрію хлориду - 200 мл.

     7. Стимуляція діурезу (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.):     - Теофілін розчин 2% ввс по 2,5 мл 2 рази;     - Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази;     - Натрію гідрокарбонат розчин 4% до 200 мл ввк.     При неможливості досягти ефективного гемостазу нехірургічними
методами показане хірургічне втручання.

     8. Антибіотикопрофілактика(початок після ввідного наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     9. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% - 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     10. Багатокомпонентна  (Натрію  оксибутират  та  кетамін) в/в
анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні  поповнення
гострої крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин 20%  - 10 мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% - 2 мл ввс одноразово;     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній в/в 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл, ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв - 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні  20-30  хвабо
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  в/в
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід в/в 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
(Натрію оксибутират та кетамін) в/в анестезії з міорелаксацією  та
ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення крововтрати,  при потребі -
доповнюється розчинами електролітів) - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк 1 раз;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

     12. Операція:  верхньосерединна   лапаротомія,   гастротомія,
зашивання   поздовжніх  розривів  слизової  оболочки  кардіального
відділу шлунка.

     13. Інфузійна терапія післяопераційного періоду:     У день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Друга - четверта доба після операції (на одну добу:     - Натрію  хлорид  розчин  0,9%  500  мл  ввк та пентоксифілін
5,0 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 1800 мл ввк;     - Апротинін  100-150  тис.АТрОд  та  розчин  натрію   хлориду
0,9% - 500 мл ввк.

     14. Парентеральне  харчування  часткове  (з  другоїдоби після
операції):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м до 3 разів на добу протягом
2 діб,     або Буторфанол 2 мл та Парекоксиб 40 мг 2 рази в/м до 3 діб     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин  5%  2  млв/м  до  3 разів на добу протягом
3 діб,

     16. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Санація ротоглотки - 3 доби;     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - Видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     17. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб та
Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази з другої доби;     - Очисна клізма.

     18. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,     або антагоністи  Н2-рецепторів  -  Фамотидин розчин 20 мг ввс
4 рази протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 40 мг прр 1 раз,     або Лансопразол капс. 30 мг прр 1 раз протягом 10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

     Синдром Малорі-Вейса,   кровотеча   (Forest   1b   -  активна
капілярна), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I ; T )
                                                 2   2     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча  (Forest  2a  -   тромбована
судина  з  загрозою  рецидиву  кровотечі),  крововтрата середнього
ступеня тяжкості (I ; T )
              3   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювота типу "кавової гущі" і наявність рідкого чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при  крововтраті  середнього
ступеня тяжкості:     - загальний стан середньої важкості,  шкірні  покриви  бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання часте;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні - на  рукавичці  чорний  рідкий
кал ("мелена").     б) фізикальні та лабораторні  ознаки  крововтрати  середнього
ступеня тяжкості:     - пульс 90-110 уд.  за  1  хв.;  АТ       120-80  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78-1,38;
                                   12
     - еритроцити   >   3,5-2,5   ·   10  /л,  Hb  =  100-80  г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%;ЦВТ 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78-1,38;
                                   12
     - еритроцити   >   3,5-2,5   ·   10  /л,  Hb  =  100-80  г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%;     - діурез 40-50 мл/годину.     В. Госпіталізаціяу   відділення   інтенсивної   терапії   для
проведення ендоскопічного контролю  якості  гемостазу,  поповнення
крововтрати та динамічного нагляду.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 12-15 діб.     Д. Критерії якості лікування: ендоскопічний і медикаментозний
гемостаз.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний контроль  наявності  кровотечі  та,  при  її
виявленні, вплив на неї.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Програмована  езофагогастроскопія  із  впливом  на  джерело
кровотечі з метою гемостазу.

     3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Місцева  гемостатична  терапія (з наведених нижче розчинів
зробити суміш і пити її ковтками протягом 3-4 годин,  з  подальшим
повторенням, до стійкого гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази;     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази;     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази.

     5. Загальна   гемостатична   терапіядо   виключення   загрози
відновлення кровотечі:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази;     - Апротинін  100  тис.АТрОд  та 0,9%  розчин натрію хлориду -
400 мл ввк.

     6. Поповнення   гострої   крововтрати   середнього    ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Перший венозний доступ:     - Розчини електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл,     або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк,  до
700 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 700 мл     або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  5-10  мл/кг)  ввк,  до
700 мл.

     7. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету.     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,     або Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб,     потім деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча  (Forest  2b  -   тромбована
судина   із  загрозою  рецидиву  кровотечі),  крововтрата  важкого
ступеня тяжкості (I ; T )
              3   3

     А. Скарги:   раптово   виникаюча   слабкість,  запаморочення,
непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  важкого
ступеня:     - загальний стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні,
вологі, холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці - рідка кров або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   важкого
ступеня:     - пульс 110-120 уд.  за  1  хв.;  АТ       80-70  мм  рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 30-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація   у   відділення  інтенсивної  терапії  для
проведення  медикаментозного  гемостазу,  ендоскопічного  контролю
його якості та динамічного нагляду.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 13-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;     б) операція   тільки   при  неефективності  всього  комплексу
ендоскопічної та медикаментозної терапії.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія  із впливом на джерело кровотечі
(при необхідності).     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності,
зупинка кровотечі.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Програмована  езофагогастроскопія  із  впливом  на  джерело
кровотечі з метою гемостазу.

     3. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Місцева гемостатична терапія  (зробити  суміш  і  пити  її
ковтками протягом 3-4 годин, з подальшим повторенням - до стійкого
гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр, 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр, 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр, 2 рази.

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс, 2 рази     - Апротинін   100-150  тис.АТрОд  та  розчин  натрію  хлориду
0,9% - 500 мл, ввк.

     6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з  внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,     або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл     * Альбумін людини розчин 10% 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину 500 мл ввс,     або препарати гідроксиетильованого крохмалю 500 мл ввс,     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     7. Пригнічення шлункової секреції та зв'язування секрету.     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу     або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин  20  мг  ввс
4 рази протягом 4 діб,     потім деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

     8. Стимуляція діурезу: (при ЦВТ = 80-120 мм водн.ст.).     - Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази.

     Синдром Малорі-Вейса  кровотеча  (Forest  2b   -   фіксований
згорток крові), крововтрата легкого ступеня тяжкості (I ;T )
                                                  4  1

     А. Скарги:  помірна слабкість,  в  анамнезі  -  блювота  типу
"кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при  ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний
кал.     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  легкого
ступеня:
- пульс  до  90  уд.  за  1  хв.;  АТ      > 120  мм  рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ     )  0,54-0,78;
                                      сист.
                         12     - пульс  до  90  уд.  за  1  хв.;  АТ      > 120  мм  рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ     )  0,54-0,78;
                                      сист.
                         12     - еритроцити 3,5-5,0 · 10  /л, Hb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізаціяу  хірургічне  відділення  для   динамічного
нагляду та нормалізації дефіциту ОЦК.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) нормалізація лабораторних показників;     б) стійкий гемостаз.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція  крововтрати легкого ступеня тяжкості починається
з внутрішньовенного  введення   розчинів   електролітів   (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).     - Розчини електролітів (з розрахунку 10-15  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% 1000 мл ввк,     * або  Рінгера розчин 1000 мл ввк (з розрахунку на 70 кг маси
тіла хворого).     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого): препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк     * або препарати желатину 700 мл ввк.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
5 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 5 діб
(потім в амбулаторних умовах).

     3. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     Синдром Малорі-Вейса,   кровотеча  (Forest  2b  -  фіксований
згорток крові), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I ; T )
                                                     4   2     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча  (Forest  3  -  дефект   під
фібрином), крововтрата середнього ступеня тяжкості (I ; T )
                                                6   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  в  анамнезі  запаморочення,
серцебиття,  блювота типу "кавової гущі"  або  з  домішком  рідкої
крові і згортків, наявність рідкого чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану хворого при крововтраті середнього
ступеня тяжкості:     - загальний  стан  середньої важкості,  шкірні покриви бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при  ректальному  дослідженні  - на рукавичці чорний рідкий
кал ("мелена");     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки крововтрати середнього
ступеня тяжкості:     - пульс  90-110  уд.  за 1 хв.,  Атсист.  = 120-80 мм рт.ст.;
ЦВТ = 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12     - еритроцити 3,5-2,5 · 10  /л,  Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%;
дефіцит ОЦК 21-30%;     - діурез 50-40 мл/год.     В. Госпіталізаціяу   хірургічне  відділення  для  динамічного
нагляду та корекції дефіциту ОЦК.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) загоєння тріщин.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення   крововтрати   середнього   ступеня   тяжкості
починається з  внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл     * або Рінгера розчинввк 700 мл (з розрахунку на  70  кг  маси
тіла хворого).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з  розрахунку  5-10 мл/кг) ввк до
700 мл.     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 700 мл     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз     або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
7 діб.

     3. Антациди     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча  (Forest  2b  -   фіксований
згорток крові), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I ; T )
                                                  4   3     Синдром Малорі-Вейса,   кровотеча   (Forest   2c   -   дрібні
тромбовані судини), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I ; T )
                                                      5   3     Синдром Малорі-Вейса,  кровотеча  (Forest  3  -  дефект   під
фібрином), крововтрата важкого ступеня тяжкості (I ; T )
                                             6   3

     А. Скарги:  загальна слабкість,  в анамнезі -  запаморочення,
можливо  непритомний стан,  серцебиття,  спрага,  блювання кров'ю,
домішки чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  важкого
ступеня тяжкості:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та
на рукавичці - чорний кал.     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   важкого
ступеня тяжкості:     - пульс 110-120 уд.  за  1  хв.,  АТ       80-70  мм  рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) = 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) = 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%, діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація -  у  відділення  інтенсивної  терапії  для
поповнення крововтрати та динамічного нагляду.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення об'єму крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) рубцювання поздовжніх дефектів слизової оболонки шлунка.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення  крововтрати  важкого  ступеня  починається   з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів:     Венозний доступ:     - Розчини електролітів:     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл     * або  Рінгера  розчинввк  500 мл (з розрахунку на 70 кг маси
тіла хворого).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена ввк до 1000 мл     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк  до
1000 мл.

     2. Стимуляція діурезу: (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.).     - Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази.

     3. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс. 30 мг прр по 1 капс. 1 раз;     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
14 діб.

     4. Антациди     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 14 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     Синдром Малорі-Вейса,   кровотеча  (Forest  3  -  дефект  під
фібрином), крововтрата легкого ступеня тяжкості (I ; T )
                                             6   1

     А. Скарги:  помірна  слабкість,  кал  оформлений,  може  бути
чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні;  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально на рукавичці може бути оформлений чорний кал.     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  легкого
ступеня тяжкості:
- пульс  до  90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb = 100-120 г/л,  Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     - пульс  до  90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb = 100-120 г/л,  Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізаціяу   хірургічне  відділення  для  динамічного
нагляду та поповнення дефіциту ОЦК.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 5 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) нормалізація лабораторних показників;     б) загоєння розривів слизової оболонки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості  починається
з внутрішньовенного   введення   розчинів   електролітів  (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).     - Розчини електролітів:     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або  Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси
тіла хворого).     - Штучні колоїди:     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл,     * або препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
5 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб
(потім в амбулаторних умовах).

     3. Антациди     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 7 діб.

                 2.2. Клінічний протокол надання
         медичної допомоги хворим із виразковою
        хворобою шлунка, ускладненою кровотечею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз:    Виразкова    хвороба   шлунка,   ускладнена
кровотечею     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К25.4     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічний протокол призначено для лікарів  хірургів,  які  надають
медичну    допомогу    хворим    з    невідкладними   хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків, к.мед наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

          Виразка шлунка, ускладнена гострою кровотечею

     Визначення: арозивна кровотеча з виразки шлунка.     Скарги: на  блювання  кров'ю,  вмістом  типу  "кавової гущі",
мелену,  запаморочення,  наявність "мушок" перед  очима,  загальну
слабкість.     Анамнез: виразкова хвороба  шлунка,  стан  після  перенесеної
кровотечі,  що  виникла у період загострення виразкової хвороби на
фоні  зменшення  больового  синдрому  при   виникненні   кровотечі
(симптом Фінстерера).     Об'єктивний стан:  залежить  від  темпу  кровотечі  і  об'єму
крововтрати,   від   виразності  вітальних  розладів,  обумовлених
гіпоксією.  При ректальному дослідженні на рукавичці  кал  чорного
кольору.     Лабораторна діагностика:  визначення  гемоглобіну,  кількості
еритроцитів,  гематокриту, розрахунок дефіциту ОЦК, належного ОЦК,
визначення маси тіла.     Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.     Показання до  стаціонарного  лікування:   клініко-лабораторні
ознаки кровотечі.     Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з виразкою шлунка,
ускладненою кровотечею:     А. Внаслідок кровотечі:     а) гіповолемічний шок,     б) поліорганна недостатність,     в) перфорація виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - рецидив кровотечі, недостатність
швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.     б) З  боку  черевної  порожнини та операційної рани:  абсцеси
черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення, тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після виписки хворого із стаціонару:     - хворий виписується під нагляд хірурга  та  гастроентеролога
поліклініки;     - через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних
ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або
лікаря загальної практики.     При виконанні симптоматичної операції:     - продовження після виписки із  стаціонару  терапії  засобами
для  лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки,
через місяць після  виписки  -  контрольна  ФГДС  з  біопсією  при
наявності виразки;     - при відсутності  виразки  подальший  нагляд  та  періодичне
обстеження  за  алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою
шлунка;     - при  наявності  активної  виразки  -  терапії  засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки,  від
результатів   якої   залежить   подальше   прийняття  рішення  про
терапевтичне чи хірургічне лікування за відносними показаннями;     - при підозрі чи наявності неопластичного процесу - лікування
за онкологічними критеріями.     При виконанні радикальної операції:     - нагляд,  обстеження  та  лікування  прооперованого  хворого
проводиться за потребою.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К25.4 Виразка шлунка     Макет клінічного діагнозу:  {I  виразка {L   шлунка}},  {K ,}
                              х           х               х
{ускладнена О }.
        х     Ендоскопічні прояви захворювання:     I  - Активна      1     I  - Що рубцюється      4     I  - Зарубцьована      5     I  - Рубцево-виразкова деформація стінки.      6     Локалізація виразки:     L  - кардіального відділу      1     L  - субкардіального відділу      2     L  - малої кривизни      3     L  - великої кривизни      4     L  - пілоричного відділу.      5     Наявність інвазії Helicobacter pylori:     К  - соційована з Нр      1     К  - еасоційована з Нр.      2     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest:     I  - активна струминна      1     I  - активна капілярна      2     I  - тромбована судина з загрозою кровотечі      3     I  - фіксований згорток крові      4     I  - дрібні тромбовані судини      5     I  - дефект під фібрином      6     O  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати:     Т  - легкий ступінь тяжкості      1     (крововтрата 10-20%,  пульс до 90 уд.  за 1 хв.,  АТ > 120 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78;  Ер. = 4,0-3,5 · 10  /л;
Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78;  Ер. = 4,0-3,5 · 10  /л;
Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)     Т - середній ступінь тяжкості      2     (крововтрата 21-30%, пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120 -80 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38;  Ер. = 3,5-2,5 · 10  /л;
Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38;  Ер. = 3,5-2,5 · 10  /л;
Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)     Т  - важкий ступінь      3     (крововтрата 31-40%,  пульс > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ 80-70 мм
                                                        12
рт.ст., шоковий  індекс П/АТ = 1,38-1,5;  Ер.  = 2,5-2,0 · 10  /л;
Hb = 80-60 г/л; Ht= 32-22%; діурез = 30-40 мл/год.)рт.ст., шоковий  індекс П/АТ = 1,38-1,5;  Ер.  = 2,5-2,0 · 10  /л;
Hb = 80-60 г/л; Ht= 32-22%; діурез = 30-40 мл/год.)     Т  - вкрай важкий ступінь      4     (крововтрата 41-70%,  пульс  > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ < 70 мм
                                           12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 х 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 х 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)     O  - перфорація {в стадії F }
 3                         х      3                         х     O  - пенетрація {в L }
 4                  х      4                  х     L  - підшлункову залозу      1     L  - малий сальник      2     L  - печінку      3     O  - {I } стеноз      5     х

     К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка     Макет клінічного діагнозу:  Гостра виразка {L  шлунка,} {F ,}
                                             х            х
{на фоні E }, {ускладнена O }.
     х                х     Локалізація:     L  - кардіального відділу      1     L  - субкардіального відділу      2     L  - малої кривизни      3     L  - великої кривизни      4     L  - пілоричного відділу.      5     Фаза процесу:     F  - активна      1     F  - яка рубцюється.      2     Причина:     E  - великих опіків (виразка Курлінга)      1     E  - інфаркту міокарда      2     E  - сепсису      3     E  - тяжкої травми      4     E  - перенесеної операції      5     E  - вживання медикаментів      6     E  - ураження ЦНС      7     E  - гіпоксичного стану.      8     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I } (дивись "Виразка шлунка")      1     О  - крововтрата {T  ступеня} (дивись "Виразка шлунка")
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }.
 3                         х

      3                         х

     Виразка шлунка,  ускладнена  кровотечею  (Forest 1a - активна
струминна),  крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості  (O ;  I ;
                                                      1    1
O T )
 2 4

     А. Скарги:  слабкість,  яка  виникає раптово,  запаморочення,
непритомний  стан,  серцебиття,  блювання   червоною   кров'ю   із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні   прояви   стану   хворого   при   вкрай   важкій
крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація  і
сечовипускання.     б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого
ступеня:     * крововтрата вкрай важкого ступеня:
- пульс > 120 уд. за 1 хв.;  Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - пульс > 120 уд. за 1 хв.;  Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - еритроцити < 2,0 · 10  /л;  Hb < 60 г/л;  Ht < 22%; дефіцит
ОЦК 41-70%;     - діурез < 30 мл/год.     В. Госпіталізація  -   до   операційної   для   невідкладного
ендоскопічного  обстеження та проведення гемостатичних заходів при
неефективності котрих  -  операція,  з  наступним  переведенням  у
відділення інтенсивної терапії.     Г. Тривалість  стаціонарного   лікування:   до   операції   -
1-2 години, після операції - 12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) компенсація дефіциту ОЦК;     в) відновлення  моторно-евакуаторної  функції  ШКТ,  загоєння
рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна катетеризація двох вен,  одна з яких  обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення  гострої  крововтрати  вкрай  важкого   ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації
гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     3. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     5. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1% - 4 мл, ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм
вод.ст.).

     6. Антибіотикопрофілактика    (початок   -   після   увідного
наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна інтраопераційна терапія  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка   розчин   500   мл    ввк    та    Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операція:     А. При  нестійкій  стабілізації  стану  хворого  і  наявності
супутньої патології симптоматична операція - гастротомія, гемостаз
у виразці (висічення виразки, прошивання судин).     Б. При  стабілізованому стані хворого,  відсутності супутньої
патології - резекція шлунка,  проведення  зонда  для  ентерального
харчування:     а) При наявності зонда для ентерального харчування в 1-й день
після  операції  в  тонку  кишку  через  зонд  ввести  до  1000 мл
глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5%  та натрію  хлорид
розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1), а з другої доби - додатково до
1000 мл розведеної  поживної  суміші  для  харчування  через  зонд
протягом  4-5  діб,  до  відновлення  моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операцій.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк,     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Апротинін   100-150   тис.АТрОд   та  розчин  натріюхлориду
0,9% - 500 мл.ввк.

     12. Парентеральне харчування часткове (з  другої  доби  після
операції)    при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення - 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу  добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова терапія (при  паліативному  втручанні  без
ваготомії):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол  розчин  40  мг,
ввк  2  рази  на  добу,  або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин
розчин,  20 мг,  ввс 4 рази протягом 4 діб;  потім - деескалаційна
терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     N.B.! Після  виписки  із  стаціонару хворий направляється для
спостереження до хірурга  поліклініки.  У  хворих,  які  перенесли
симптоматичну операцію, продовження терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням:

     1. При   наявності   виразки,  що  зарубцювалася  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування.

     2. При   наявності  виразки,  що  не  загоїлась,  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка шлунка,  ускладнена кровотечею (Forest 1a  -  активна
струминна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O T )
                                              1   1   2 3     Виразка шлунка,  ускладнена  кровотечею  (Forest 1b - активна
капілярна), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O T )
                                              1   2   2 3

     А. Скарги:  слабкість,  яка  виникає раптово,  запаморочення,
непритомний  стан,  серцебиття,  блювання   червоною   кров'ю   із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці  - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація і
сечовипускання.     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  важкого
ступеня:     * крововтрата важкого ступеня:     - пульс 110-120 уд.  за  1  хв.;  АТ       80-70  мм  рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л;  Hb = 80-60 г/л;  Ht = 25-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%.     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація   -   до   операційної   для  невідкладного
ендоскопічного обстеження та проведення гемостатичних заходів  при
неефективності  котрих  -  операція,  з  наступним  переведенням у
відділення інтенсивної терапії.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операції  -
1-2 години, після операції - 12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) компенсація дефіциту ОЦК;     в) відновлення  моторно-евакуаторної  функції  ШКТ,  загоєння
рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна  катетеризація двох вен,  одна з яких обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в  струмінно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні  плазмозамінники  (з  розрахунку 7 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг) ввк,  до
1000 мл.

    3.  Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

    4.  Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     5. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм
вод.ст.).

    6. Антибіотикопрофілактика (початок - після увідного наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромідввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин- 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна інтраопераційна терапія  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка   розчин   500   мл    ввк    та    Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операція:     А. При  нестійкій  стабілізації  стану  хворого  і  наявності
супутньої патології симптоматична операція - гастротомія, гемостаз
у виразці (висічення виразки, прошивання судин).     Б. При  стабілізованому стані хворого,  відсутності супутньої
патології - резекція шлунка,  проведення  зонда  для  ентерального
харчування:     а) При наявності зонда для ентерального харчування в 1-й день
після  операції  в  тонку  кишку  через  зонд  ввести  до  1000 мл
глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5%  та натрію  хлорид
розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1), а з другої доби - додатково до
1000 мл розведеної  поживної  суміші  для  харчування  через  зонд
протягом  4-5  діб,  до  відновлення  моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операцій.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Апротинін  100-150  тис.АТрОд  та   розчин  натрію  хлориду
0,9% - 500 мл. ввк

     12. Парентеральне харчування часткове (з  другої  доби  після
операції)    при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу  добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова терапія (при  паліативному  втручанні  без
ваготомії):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол  розчин  40  мг,
ввк  2  рази  на  добу,  або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин
розчин,  20 мг,  ввс 4 рази протягом 4 діб;  потім - деескалаційна
терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     N.B.! Після  виписки  із  стаціонару хворий направляється для
спостереження до хірурга  поліклініки.  У  хворих,  які  перенесли
симптоматичну операцію, продовження терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням:

     1. При   наявності   виразки,  що  зарубцювалася  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування.

     2. При   наявності  виразки,  що  не  загоїлась,  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка шлунка,  ускладнена кровотечею (Forest 1b  -  активна
капілярна), крововтрата середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O T )
                                                 1   2   2 2     Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 2a - тромбована
судина  з  загрозою  кровотечі),  крововтрата  середнього  ступеня
тяжкості (O ; I ; O T )
      1   3   2 2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювання  вмістом типу "кавова гуща" або з домішкою рідкої крові і
згортків, наявність рідкого чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при  крововтраті  середнього
ступеня:     - загальний стан середньої тяжкості,  шкірні  покриви  бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання часте;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні - на  рукавичці  чорний  рідкий
кал ("мелена").     б) фізикальні та лабораторні  ознаки  крововтрати  середнього
ступеня:     - пульс 90-110 уд.  за  1  хв.;  АТ       120-80  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
                               12
     - еритроцити  >  3,5-2,5  ·  10  /л,   Hb   =   100-80   г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
                               12
     - еритроцити  >  3,5-2,5  ·  10  /л,   Hb   =   100-80   г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.     В. Госпіталізація-   у  відділення  інтенсивної  терапії  для
проведення медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії,
поповнення крововтрати, динамічного нагляду.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  перед  операцією  -
1-2 доби, після операції - 12-15 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;     б) при  неефективності  терапії  протягом  6-8  годин  або  у
випадку рецидиву кровотечі після ендоскопічного підтвердження його
припинення  -  хірургічне  остаточне  зупинення  кровотечі  (метод
операції залежить від стану хворого).

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний  контроль  наявності  кровотечі  та  при  її
виявленні - вплив на неї.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Очисна клізма.

     3. Місцева гемостатична терапія  (зробити  суміш  і  пити  її
ковтками  протягом 3-4 годин,  з наступним повторенням до стійкого
гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол  розчин  40  мг,
ввк 2 рази на добу,     або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20  мг,  ввс
4 рази протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази.     - Апротинін   100-150  тис.АТрОд  та  розчин  натрію  хлориду
0,9% - 500 мл ввк.

     6. Поповнення   гострої   крововтрати   середнього    ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Перший венозний доступ:     - Розчини електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси  тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,     * або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк,  до
700 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину 700 мл ввк,     або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

     7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін +  клавуланат  1,2  г
ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.     - Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні  поповнення гострої крововтрати
середнього ступеня тяжкості):     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг,  одноразово, або Мідазолам ввс
0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію  хлорид  розчин  ввк  0,9%  500  мл   та   Апротинін
70 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк.

     12. Операція:     А. Резекція  шлунка  або  висічення виразки (в залежності від
локалізації  виразки,  стану  хворого  та  кваліфікації  бригади),
проведення зонда за анастомоз для ентерального харчування.     Б. Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     13. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк.

     14. Парентеральне  харчування  часткове  (з другої доби після
операції)   при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк, 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб,  до відновлення моторноевакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     16. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     17. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     18. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма;     - Електростимуляція кишок - 3 доби.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Виразка шлунка, ускладнена кровотечею (Forest 2b - тромбована
судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата важкого ступеня
тяжкості (O ; I ; O T )
      1   3   2 3

     А. Скарги:  слабкість,  яка виникає  раптово,  запаморочення,
непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті важкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  важкого
ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за  1  хв.,  АТ       80-70 мм рт.ст.;
                                      сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
- еритроцити 2,5-2,0 · 1012/л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
- еритроцити 2,5-2,0 · 1012/л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація: у  відділення   інтенсивної   терапії  для
поповнення крововтрати та динамічного нагляду.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операцїї  -
1-2 доби, після операції - 13-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;     б) при неефективності терапії протягом 6-8 годин або рецидиві
кровотечі після ендоскопічного  підтвердження  його  припинення  -
операція.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний    контроль    якості     гемостазу,     при
необхідності - зупинка кровотечі.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Підготовка операційного поля.

     3. Місцева гемостатична терапія  (зробити  суміш  і  пити  її
ковтками до стійкого гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефринрозчин 0,2% 1 мл прр 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори  "протонного насоса" - Омепразолрозчин 40 мг ввк
2 рази на добу,  або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин  розчин
20 мг ввс 4 рази на добу протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази     - Апротинін  100  тис.АТрОд  та  натрію  хлориду  розчин 0,9%
400 мл ввк.

     6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з  внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     * або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% 200 мл.     Другий венозний доступ (у разі потреби):     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     7. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% 5 мл ввк (від 4 до 15 мкг/кг/хв).

    9.  Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  4 мл ввс по. 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм
водн.ст.).

     10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     11. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     12. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     13. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію   хлорид   розчин  ввк  0,9%  500  мл  та  Апротинін
100 тис.АТрОд     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

    14. Операція:     А. Резекція шлунка або висічення виразки  (в  залежності  від
локалізації  виразки,  стану  хворого та кваліфікації бригади),  з
проведенням зонда для ентерального харчування:     а) при  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту;     б) після операції виконувати перев'язки за потребою.

     15. Інфузійна терапія після операцій:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% ввк 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     На одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчинввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд

     16. Парентеральне  харчування  частковез   другоїдоби   після
операції    (при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     17. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     18. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     19. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100 мл 6 разів протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     20. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.     - Очисна клізма.

     21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,     або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин  20  мг  ввс
4 рази на добу, протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Виразка шлунка,  ускладнена  гострою  кровотечею (Forest 2b -
фіксований згорток крові),  крововтрата легкого  ступеня  тяжкості
(O ; I ; O T )
  1   4   2 1

     А. Скарги:  помірна слабкість,  блювота типу "кавової  гущі",
кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при  ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний
кал або кал нормального кольору;     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  легкого
ступеня:
- пульс  до  90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.;
шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                    сист.
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb >  120  г/л,  Ht  =  44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%;     - пульс  до  90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.;
шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                    сист.
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb >  120  г/л,  Ht  =  44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%;     діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізаціяу   хірургічне   відділення   для   нагляду,
поповнення дефіциту ОЦК та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування -  7  діб  з  наступним
проведенням   курсу  терапії  засобами  для  лікування  виразкової
хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або планової операції.     Д. Критерії якості лікування:     а) нормалізація лабораторних показників;     б) стійкий гемостаз;     в) компенсація дефіциту ОЦК.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція  крововтрати легкого ступеня тяжкості починається
з внутрішньовенного  введення   розчинів   електролітів   (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).     - Розчини електролітів (з розрахунку 10-15  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл     * або препарати желатини ввк 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
5 діб,     або Пантопразол  20  мг  або Рабепразол 10 мг або Езомепразол
20 мг по 1 табл.  1 раз на добу протягом 7 діб (потім продовжити в
амбулаторних умовах).

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл.  250 мг прр по 2 табл.  2 рази протягом 7  діб
(потім 2 доби в амбулаторних умовах).

     4. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження в поліклініку для продовження терапії  засобами  для
лікування  виразкової  хвороби  шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом  20  діб,   з   подальшим   діагностичним   ендоскопічним
дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування.

     2. При   наявності  виразки,  що  не  загоїлась,  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка шлунка,  ускладнена гострою кровотечею (Forest  2b  -
фіксований згорток крові), крововтрата середнього ступеня тяжкості
(O ; I ; T )
  3   4   2
Виразка шлунка,  ускладнена гострою кровотечею  (Forest  3  -
дефект  під  фібрином),  крововтрата  середнього  ступеня тяжкості
(O ; I ; T )
  3   6   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювота  типу  "кавової  гущі"  або  з  домішком  рідкої  крові  і
згортків, наявність рідкого чорного калу;     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану хворого при крововтраті середнього
ступеня:     - загальний  стан  середньої важкості,  шкірні покриви бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання прискорене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;     б) фізикальні  та  лабораторні  ознакикрововтрати  середнього
ступеня:     - пульс 90-110 уд.  за 1 хв.,  АТ       = 120-80  мм  рт.ст.,
                                 сист.
ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12     - еритроцити 3,5-2,5 · 10  /л;  Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%;
дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  хірургічне  відділення  для   нагляду,
поповнення крововтрати та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) відновлення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) загоєння виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення    гострої   крововтрати   середнього   ступеня
починається з  внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(деф. ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл,     або Рінгера розчинввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку  5-10  мл/кг)  ввк  до
700 мл.     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 700 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
14 діб,     або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10  мг  або  Езомепразол
20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 14 діб (потім продовжити в
амбулаторних умовах).

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін табл.  1000 мг  прр,  по  1  табл.  2  рази  та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр, по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     4. Антациди     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки  для  продовження  терапії  засобами   для   лікування
виразкової хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки ще протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -   подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка шлунка,  ускладнена  гострою  кровотечею (Forest 2b -
фіксований згорток крові),  крововтрата важкого  ступеня  тяжкості
(O ; I ; O T )
  1   4   2 3
Виразка шлунка,  ускладнена  гострою  кровотечею (Forest 2c -
дрібні тромбовані судини),  крововтрата важкого  ступеня  тяжкості
(O ; I ; O T )
  1   5   2 3
Виразка шлунка,  ускладнена  гострою  кровотечею  (Forest 3 -
дефект  під  фібрином),  крововтрата  важкого   ступеня   тяжкості
(O ; I ; O T )
  1   6   2 3

     А. Скарги:  слабкість,  запаморочення,  серцебиття, спрага, в
анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та
на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні   та   лабораторні   ознакикрововтрати  важкого
ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за 1 хв.,  АТ       = 80-70 мм рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація  у  хірургічне  відділення  для  поповнення
крововтрати, нагляду та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: до 14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення об'єму крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) рубцювання виразки  з  наступним  вирішенням  питання  про
планове хірургічне втручання.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення   крововтрати  важкого  ступеня  починається  з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів.     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     або Рінгера розчинввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з  розрахунку  10-15  мл/кг)  ввк
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк 1000 мл.

     2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем  через  носові
катетери - до 4 л/хв.

     3. Інотропна підтримка міокарда (при необхідності):     - Допамін розчин ввк 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв.)

     4. Стимуляція діурезу (при необхідності):     - Манітол  розчин  15%  ввс  по  70 мл 1 раз (при ЦВТ < 80 мм
водн.ст.)     - Фуросемід  розчин  1%  4 мл ввс.  2 рази (при ЦВТ 120-80 мм
водн.ст.)

     5. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
14 діб;     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
14 діб.

     6. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     7. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 разиабо рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки   для   продовження  терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка шлунка,  ускладнена гострою кровотечею  (Forest  3  -
дефект   під   фібрином),  крововтрата  легкого  ступеня  тяжкості
(O ; I ; O T )
  1   6   2 1

     А. Скарги:   помірна   слабкість,  в  анамнезі  блювота  типу
"кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;     б) фізикальні   та   лабораторні   ознаки крововтрати легкого
ступеня:
- пульс  до  90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb =  100-120 г/л, Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     - пульс  до  90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb =  100-120 г/л, Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізаціяу   хірургічне   відділення   для   корекції
дефіциту ОЦК та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) визначення лікувальної тактики;     б) направлення  хворого   для   стаціонарного   лікування   у
гастроентерологічне відділення;     в) загоєння виразки після підтвердження її доброякісності або
планова   операція   при   неефективності   лікування,  або  даних
гістологічного дослідження слизової оболонки шлунка.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості  починається
з внутрішньовенного   введення   розчинів   електролітів  (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл)     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг  маси
тіла хворого)     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого)     препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.,     або препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
7 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
7 діб.

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази  та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     4. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки  для  продовження  терапії  засобами   для   лікування
виразкової хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки ще протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -   подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування

                     2.3. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
            з виразкою 12-палої кишки (ДПК),
                 ускладненою кровотечею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Виразкова хвороба ДПК, ускладнена кровотечею     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К26.4     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічний протокол призначено для лікарів  хірургів,  які  надають
медичну    допомогу    хворим    з    невідкладними   хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В. -  Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                  Виразка дванадцятипалої кишки,
           ускладнена гострою кровотечею (O )
                                           3

     Визначення: арозивна  кровотеча  з  виразки   дванадцятипалої
кишки.     Скарги: обумовлені темпом кровотечі,  об'ємом  крововтрати  і
виразністю  волемічних  розладів.  Представлені  блюванням кров'ю,
вмістом типу "кавової гущі",  меленою,  запамороченням,  наявністю
"мушок" перед очима та загальною слабкістю.     Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,  стан після
перенесеної кровотечі, яка виникла у період загострення виразкової
хвороби,  на  фоні  різкого  зменшення  больового   синдрому   при
виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).     Об'єктивний стан:  залежить від ступеня тяжкості крововтрати,
темпу кровотечі, гіпоксії, глибини геморагічного шоку.     Лабораторна діагностика:  визначення  гемоглобіну,  кількості
еритроцитів,  гематокриту, розрахунок дефіциту ОЦК, належного ОЦК,
визначення маси тіла.     Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.     Показання до  стаціонарного  лікування:   клініко-лабораторні
ознаки кровотечі.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого  з   виразкою
дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею:     А. Внаслідок кровотечі:     а) гіповолемічний шок;     б) поліорганна недостатність;     в) перфорація виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - рецидив кровотечі, недостатність
швів  анастомозу  та/або  кукси  дванадцятипалої  кишки  (у   разі
резекції за Більрот-II), порушення евакуації зі шлунку.     б) З боку черевної порожнини  та  операційної  рани:  абсцеси
черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується  для  спостереження  хірургом  поліклініки і через рік
після операції,  якщо  немає  віддалених  хірургічних  ускладнень,
передається  під  нагляд  гастроентеролога,  терапевта  або лікаря
загальної практики.     При виконанні  симптоматичної  операції  -  продовження після
виписки із стаціонару терапії засобами  для  лікування  виразкової
хвороби  шлунка  та дванадцятипалої кишки,  через три місяці після
виписки виконується контрольна ФГДС  з  метою  виявлення  рецидиву
виразки,  з  подальшим  наглядом  та  періодичним  обстеженням  за
алгоритмом лікування хворого з виразковою хворобою дванадцятипалої
кишки.     При виконанні радикальної операції - обстеження та  лікування
прооперованого хворого проводиться за потребою.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     K26.4 Виразка дванадцятипалої кишки     Макет клінічного   діагнозу:   {I    виразка   {L ,}}   {K ,}
                                 х               х        х
{ускладнена O }
        х     Ендоскопічна діагностика:     I  - Активна      1     I  - Що рубцюється      2     I  - Зарубцьована.      3     Локалізація:     L  - цибулини дванадцятипалої кишки      1     L  - позацибулинної ділянки дванадцятипалої кишки      2     Наявність інвазії Helicobacter pylori     К  - асоційована з Нр      1     К  - неасоційована з Нр      2     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest     I  - активна струминна      1     I  - активна капілярна      2     I  - тромбована судина з загрозою кровотечі      3     I  - фіксований згорток крові      4     I  - дрібні тромбовані судини      5     I  - дефект під фібрином      6     O  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати     Т  - легкий ступінь тяжкості      1     (крововтрата 10-20%,  пульс до 90 уд.  за 1 хв.,  АТ > 120 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78;  Ер. = 4,0-3,5 · 10  /л;
Hb = 120-100 г/л;
Ht = 44-38%; діурез 50-60 мл/год.)     Ht = 44-38%; діурез 50-60 мл/год.)     Т  - середній ступінь тяжкості      2     (крововтрата 21-30%,  пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120-80 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38;  Ер. = 3,5-2,5 · 10  /л;
Hb = 100-80 г/л;
Ht = 38-32%; діурез 40-50 мл/год.)     Ht = 38-32%; діурез 40-50 мл/год.)     Т  - важкий ступінь      3     (крововтрата 31-40%,  пульс > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ 80-70 мм
                                                        12
рт.ст., шоковий  індекс П/АТ = 1,38-1,5;  Ер.  = 2,5-2,0 · 10  /л;
Hb = 80-60 г/л;
Ht = 32-22%; діурез 30-40 мл/год.)     Ht = 32-22%; діурез 30-40 мл/год.)     T  - вкрай важкий ступінь      4     (крововтрата 41-70%,  пульс  > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ < 70 мм
                                           12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 · 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 · 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)     O  - перфорація {в стадії F }
 3                         х      3                         х     O  - пенетрація {в L }
 4                  х      4                  х     (L ) - підшлункова залоза
  1     (L ) - гепатодуоденальна зв'язка
  2     (L ) - жовчний міхур
  3     (L ) - печінка
  4     (L ) - товста кишка
  5     O  - стеноз {I }
 5            х

      5            х

     К 26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки     Макет клінічного     діагнозу:     Гостра     виразка    {L }
                                                           х
дванадцятипалої кишки {F }, {на фоні E }, {ускладнена O }
                   х             х                х     Локалізація:     L  - цибулини      1     L  - позацибулинної ділянки      2     Фаза процесу:     F  - активна      1     F  - яка рубцюється      2     Етіологія:     E  - великі опіки (виразка Курлінга)      1     E  - інфаркт міокарда      2     E  - сепсис      3     E  - тяжка травма      4     E  - перенесена операція      5     E  - вживання медикаментів      6     E  - ураження ЦНС      7     E  - гіпоксичний стан      8     Ускладнення:     O  -   гостра   кровотеча   {I }   (дивись   клас.   "Виразка
 1                            х
дванадцятипалої кишки" стор. 123)
О  -  крововтрата  {T   ступеня}   (дивись   клас.   "Виразка
      2                   х
дванадцятипалої кишки" стор. 123)

      1                            х
дванадцятипалої кишки" стор. 123)
О  -  крововтрата  {T   ступеня}   (дивись   клас.   "Виразка
      2                   х
дванадцятипалої кишки" стор. 123)

     O  - перфорація {в стадії F }.
 3                         х

      3                         х

     Виразка дванадцятипалої    кишки,    ускладнена    кровотечею
(Forest 1a - активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   1   2   4     Виразка ДПК,  ускладнена  кровотечею  (Forest  1b  -  активна
капілярна),  крововтрата вкрай важкого ступеня тяжкості  (O ;  I ;
                                                      1    2
O ; T )
 2   4

     А. Скарги:  слабкість,  яка  виникає раптово,  запаморочення,
непритомний  стан,  серцебиття,  блювання   червоною   кров'ю   із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні   прояви   стану   хворого   при   вкрай   важкій
крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація  і
сечовипускання.     б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого
ступеня:     * крововтрата вкрай важкого ступеня:
- пульс > 120 уд.  за 1 хв.; Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                        12     - пульс > 120 уд.  за 1 хв.; Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                        12     - еритроцити  < 2,0 · 10  /л; Hb < 60 г/л; Ht < 22%;  дефіцит
ОЦК 41-70%;     - діурез < 30 мл/год.     В. Госпіталізаціядо  операційної  для  надання   невідкладної
допомоги.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   після   операції
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) поповнення об'єму крововтрати;     в) нормалізація моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна катетеризація двох вен,  одна з яких  обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення  гострої  крововтрати  вкрай  важкого   ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації
гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     3. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     5. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм
вод.ст.).

     6. Антибіотикопрофілактика    (початок   -   після   увідного
наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша  година-  1  мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна інтраопераційна терапія  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка   розчин   500   мл    ввк    та    Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операція:     А. Дуоденопілоротомія,  гемостаз у виразці, пілоропластика із
проведенням   зонда   для   ентерального   харчування  + СтВ  (при
компенсованому стані хворого).     При наявності   зонда  для  ентерального  харчування  в  день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої  доби - додатково до 1000 мл розведеної поживної суміші для
харчування  через  зонд   протягом   4-5   діб,   до   відновлення
моторноевакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.     Б. Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операцій.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк.

     12. Парентеральне  харчування  часткове  (з другої доби після
операції)   при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     або Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну  розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова  терапія  (при  паліативному втручанні без
ваготомії):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,  або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин  розчин
20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.30 мг прр по  1  капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     N.B.! Після виписки із стаціонару  хворий  направляється  для
спостереження  до  хірурга  поліклініки.  У хворих,  які перенесли
симптоматичну  операцію,  -  продовження  терапії   засобами   для
лікування  виразкової  хвороби  шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом  20  діб,   з   подальшим   діагностичним   ендоскопічним
дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка ДПК,  ускладнена  кровотечею  (Forest  1b  -  активна
капілярна),  крововтрата середнього ступеня тяжкості (O ;  I ; O ;
                                                  1    2   2
T )
 2
Виразка ДПК,  ускладнена  кровотечею  (Forest 2a - тромбована
судина з  загрозою  рецидиву  кровотечі),  крововтрата  середнього
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   3   2   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювання  вмістом типу "кавова гуща" або з домішкою рідкої крові і
згортків, наявність рідкого чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при  крововтраті  середнього
ступеня:     - загальний стан середньої тяжкості,  шкірні  покриви  бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання часте;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні - на  рукавичці  чорний  рідкий
кал ("мелена").     б) фізикальні та лабораторні  ознаки  крововтрати  середнього
ступеня:     - пульс 90-110 уд.  за  1  хв.;  АТ       120-80  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
                                   12
     - еритроцити   >   3,5-2,5   ·   10  /л,  Hb  =  100-80  г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
                                   12
     - еритроцити   >   3,5-2,5   ·   10  /л,  Hb  =  100-80  г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.     В. Госпіталізація   у   відділення  інтенсивної  терапії  для
проведення   медикаментозного   та    ендоскопічного    гемостазу,
динамічного нагляду.     Г. Тривалість  стаціонарного   лікування:   до   операції   -
1-2 доби, після операції - 12-15 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення об'єму крововтрати;     б) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     в) загоєння рани.

    Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний  контроль  наявності  кровотечі  та  при  її
виявленні - вплив на неї.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Очисна клізма.

     3. Місцева гемостатична терапія  (зробити  суміш  і  пити  її
ковтками  протягом 3-4 годин,  з наступним повторенням до стійкого
гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінока пронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол  розчин  40  мг,
ввк 2 рази на добу,     або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20  мг,  ввс
4 рази протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази.     - Апротинін  100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9% -
500 мл ввк.

     6. Поповнення   гострої   крововтрати   середнього    ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Перший венозний доступ:     - Розчини електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси  тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,     * або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з  розрахунку  5-10 мл/кг) ввк до
700 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину 700 мл ввк,     або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

     7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.     - Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні  поповнення гострої крововтрати
середнього ступеня тяжкості):     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг,  одноразово, або Мідазолам ввс
0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію  хлорид  розчин  ввк  0,9%  500  мл   та   Апротинін
70 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     12. Операції:     СтВ +  гемостаз  у виразці + пілоропластика (проведення зонда
для ентерального харчування).     При наявності     підготовлених    фахівців    -    висічення
виразки +  СПВ  або  СВ  (при   компенсованому   стані   хворого),
пілоропластика із проведенням зонда для ентерального харчування.     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - додатково до 1000 мл розведеної поживної суміші  для
харчування   через   зонд   протягом   4-5   діб,  до  відновлення
моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     13. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд  та розчин натріюхлориду 0,9% -
500 мл ввк.

     14. Парентеральне харчування часткове (з  другої  доби  після
операції)    при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк, 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     16. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     17. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     18. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма;     - Електростимуляція кишок - 3 доби.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Виразка ДПК,  ускладнена кровотечею (Forest 2a  -  тромбована
судина з загрозою рецидиву кровотечі), крововтрата важкого ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   3   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  яка  виникає раптово,  запаморочення,
непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  важкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   важкого
ступеня:     - пульс 110-120 уд.  за  1  хв.,  АТ       80-70  мм  рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:   у  відділення  інтенсивної  терапії  для
поповнення кровотрати та динамічного нагляду.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операції  -
1-2 доби, після операції - 13-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) ендоскопічний або медикаментозний гемостаз;     б) при неефективності терапії протягом 6-8 год.  або рецидиві
кровотечі після  ендо-скопічного  підтвердження  її  припинення  -
операція.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний    контроль    якості     гемостазу,     при
необхідності - зупинка кровотечі.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Підготовка операційного поля.

     3. Місцева гемостатична терапія  (зробити  суміш  і  пити  її
ковтками до стійкого гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефринрозчин 0,2% 1 мл прр 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази
на добу,  або Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на  добу  протягом
4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази     - Апротинін  100  тис.АТрОд  та  натрію  хлориду  розчин 0,9%
400 мл ввк.

     6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з  внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     * або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15  мл/кг)  ввк  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% 200 мл.     Другий венозний доступ ( у разі потреби):     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк  до
1000 мл.

     7. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     9. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  4 мл ввс 2 рази  (при  ЦВТ  80-120  мм
водн.ст.).

     10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     11. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     12. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово;     - Піпекуронію  бромід  ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша  година-  1  мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     13. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію   хлорид   розчин  ввк  0,9%  500  мл  та  Апротинін
100 тис.АТрОд     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл.

     14. Операції:     А. Пілородуоденотомія,  гемостаз у виразці, пілоропластика із
проведенням  зонда  для  ентерального харчування + ваготомія (СтВ,
СВ,  СПВ), вид якої залежить від підготовки хірургічної бригади та
стану  хворого (компенсований,  субкомпенсований,  некомпенсований
стан).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     15. Інфузійна терапія після операцій:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл,     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     Після операції  -  на  одну  добу  післяопераційного  періоду
протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд

     16. Парентеральне  харчування  часткове  з  другої доби після
операції   (при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     17. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     18. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     19. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл  6  разів  протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     20. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма.

     21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,     або антагоністи  Н2-рецепторів  -  Фамотидин розчин 20 мг ввс
4 рази на добу, протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга  поліклініки.  У  хворих,  які  перенесли
симптоматичну   операцію,   -  продовження  терапії  засобами  для
лікування виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще
протягом   20   діб,   з   подальшим  діагностичним  ендоскопічним
дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -   подальше
обстеження  та  лікування  за протоколом "Виразкова хвороба ДПК" -
терапевтичне лікування.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка ДПК,  ускладнена  кровотечею  (Forest 2b - фіксований
згорток крові),  крововтрата легкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ;
                                                   1   4   2
T )
 1

     А. Скарги:  помірна  слабкість,  блювота типу "кавової гущі",
кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений  чорний
кал або кал нормального кольору;     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   легкого
ступеня:
- пульс до 90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.;
шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                    сист.
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb >  120  г/л,  Ht  =  44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.

     - пульс до 90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.;
шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                    сист.
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb >  120  г/л,  Ht  =  44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.

     В. Госпіталізація:   у  хірургічне  відділення,  з  наступним
переведенням до терапевтичного (гастроентерологічного)  відділення
у разі відсутності показань до оперативного лікування.

     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 днів.     Д. Критерії  якості  лікування:   нормалізація   лабораторних
показників.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості  починається
з внутрішньовенного   введення   розчинів   електролітів  (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл).     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого):     препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл     * або препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
5 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб
(потім продовжити в амбулаторних умовах).

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл.  250 мг прр по 2 табл.  2 рази протягом 7  діб
(потім 2 доби в амбулаторних умовах).

     4. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження в поліклініку для продовження терапії  засобами  для
лікування  виразкової  хвороби  шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом  20  діб,   з   подальшим   діагностичним   ендоскопічним
дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування.

     2. При   наявності  виразки,  що  не  загоїлась,  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка ДПК,  ускладнена кровотечею  (Forest  2b - фіксований
згорток    крові),   крововтрата   середнього   ступеня   тяжкості
(O ; I ; O ; T )
  1   4   2   2
Виразка ДПК,  ускладнена кровотечею (Forest 3  -  дефект  під
фібрином),  крововтрата середнього ступеня тяжкості (O ;  I ;  O ;
                                                 1    6    2
T )
 2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювота  типу  "кавової  гущі"  або  з  домішком  рідкої  крові  і
згортків, наявність рідкого чорного калу;     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при  крововтраті  середнього
ступеня:     - загальний стан середньої важкості,  шкірні  покриви  бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання прискорене;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки крововтрати середнього
ступеня:     - пульс  90-110  уд.  за 1 хв.,  АТ       = 120-80 мм рт.ст.,
                                   сист.
ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12     - еритроцити 3,5-2,5 · 10  /л;  Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%;
дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год.     В. Госпіталізація:   у  хірургічне  відділення  для  корекції
дефіциту ОЦК та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: орієнтовно 14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення    гострої   крововтрати   середнього   ступеня
починається з  внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(деф. ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл,     або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку  5-10  мл/кг)  ввк  до
700 мл.     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 700 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
14 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
14 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах).

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр,  по  1  табл.  2 рази та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр, по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     4. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки   для   продовження  терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка ДПК,  ускладнена кровотечею (Forest 2b  -  фіксований
згорток крові),  крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ;
                                                   1   4   2
T )
 3
Виразка ДПК,   ускладнена  кровотечею  (Forest  2c  -  дрібні
тромбовані   судини),   крововтрата   важкого   ступеня   тяжкості
(O ; I ; O ; T )
  1   5   2   3
Виразка ДПК,  ускладнена  кровотечею  (Forest  3 - дефект під
фібрином), крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                                             1   6   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  запаморочення,  серцебиття, спрага, в
анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  легкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та
на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні  та   лабораторні   ознаки крововтрати  важкого
ступеня:     - пульс 110-120 уд.  за 1 хв.,  АТ       = 80-70  мм  рт.ст.;
                                  сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л, Ht =  32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  хірургічне  відділення  для поповнення
крововтрати та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: орієнтовно 14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) зняття диспепсичних явищ;     г) загоєння виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення  крововтрати  важкого  ступеня  починається   з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів.     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з  розрахунку  10-15  мл/кг)  ввк
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     - Колоїдні  плазмозамінники  (з  розрахунку 7 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк 1000 мл.

     2. Корекція  кисневого  обміну інгаляцією киснем через носові
катетери - до 4 л/хв.

     3. Інотропна підтримка міокарда (при необхідності):     - Допамін розчин ввк 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв.)

     4. Стимуляція діурезу (при необхідності):     - Манітол розчин 15%  ввс по 70 мл 1 раз (при  ЦВТ  <  80  мм
водн.ст.)     - Фуросемід розчин 1%  4 мл ввс.  2 рази (при ЦВТ  120-80  мм
водн.ст.)

     5. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
14 діб;     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
14 діб.

     6. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази  та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     7. Антациди     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки  для  продовження  терапії  засобами   для   лікування
виразкової хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки ще протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -   подальше
обстеження   та   лікування   за   протоколом  "Виразкова  хвороба
дванадцятипалої кишки" - терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка ДПК,  ускладнена  кровотечею  (Forest  3 - дефект під
фібрином), крововтрата легкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                                             1   6   2   1

     А. Скарги:   помірна   слабкість,  в  анамнезі  блювота  типу
"кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  легкого
ступеня:
- пульс  до  90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb = 100-120 г/л,  Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     - пульс  до  90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                       12
     - еритроцити > 3,5 · 10  /л,  Hb = 100-120 г/л,  Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізація:   у  хірургічне  відділення  для  корекції
дефіциту ОЦК та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 5-7 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) зняття диспепсичних явищ;     г) загоєння виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості  починається
з внутрішньовенного   введення   розчинів   електролітів  (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл)     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг  маси
тіла хворого)     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого) препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл,     або препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
7 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
7 діб.

    3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються  для  ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     4. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки   для   продовження  терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

                     2.4. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
              із рецидивною виразкою ДПК,
                 ускладненою кровотечею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз:  Рецидивна  виразка ДПК після ізольованої СПВ,
ускладнена кровотечею     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К27.4     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічний протокол призначено для лікарів  хірургів,  які  надають
медичну    допомогу    хворим    з    невідкладними   хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед.наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                        Рецидивна виразка
               ДПК після ізольованої СПВ,
               ускладнена кровотечею (O )
                                       3

     Визначення: арозивна   кровотеча   з    рецидивної    виразки
дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ.     Скарги: обумовлені темпом кровотечі,  об'ємом  крововтрати  і
волемічними розладами.     Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,  стан після
ізольованої СПВ, різке зменшення больового синдрому при виникненні
кровотечі (симптом Фінстерера).     Об'єктивний стан:  залежить від ступеня тяжкості крововтрати,
темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку. Ректально -
на рукавичці кал чорного кольору.     Лабораторна діагностика:  визначення  гемоглобіну,  кількості
еритроцитів,   гематокриту,   розрахунок  дефіциту  фактичного  та
належного ОЦК, визначення маси тіла.     Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.     Показання до  стаціонарного  лікування:   клініко-лабораторні
ознаки кровотечі.     Ускладнення, які можуть  виникнути  у  хворого  з  рецидивною
виразкою дванадцятипалої кишки після СПВ, ускладненою кровотечею.     А. Внаслідок кровотечі:     а) гіповолемічний шок;     б) поліорганна недостатність;     в) перфорація виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції -рецидив кровотечі,  недостатність
швів анастомозу, порушення евакуації із шлунка.     б) З  боку  черевної  порожнини та операційної рани:  абсцеси
черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується до хірурга поліклініки і  через  рік  після  операції,
якщо  немає  віддалених  хірургічних  ускладнень,  передається під
нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.     При виконанні  симптоматичної  операції - продовження терапії
засобами   для   лікування   виразкової    хвороби    шлунка    та
дванадцятипалої  кишки  після  виписки  із  стаціонару,  через три
місяці після виписки виконується контрольна ФГДС з метою виявлення
рецидиву виразки,  з подальшим наглядом та періодичним обстеженням
за  алгоритмом  лікування  хворого  з  виразковою  хворобою.   При
ускладненому  перебігу  захворювання та неефективності - вирішення
питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.     При виконанні  радикальної  операції - нагляд,  обстеження та
лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ     Макет клінічного діагнозу: {I  виразка} {L  після СПВ,} {K ,}
                             х            х               х
{ускладнена O }
        х     Ендоскопічні прояви захворювання:     I  - Активна      1     I  - Що рубцюється      2     I  - Зарубцьована.      3     Локалізація:     L  - цибулина дванадцятипалої кишки      1     L  - зацибулинна ділянка дванадцятипалої кишки      2     Лабораторні ознаки:     K  - асоційована з Helicobacter pilory      1     K  - неасоційована з Helicobacter pilory.      2     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I } (дивись клас. "Виразка шлунка")
 1                      х      1                      х     O  - крововтрата {T  ступеня} (дивись клас. "Виразка шлунка")
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }
 3                         х      3                         х     O  - пенетрація {в L }
 4                  х      4                  х     (L ) - підшлункова залоза
  1     (L ) - гепатодуоденальна зв'язка
  2     (L ) - жовчний міхур
  3     (L ) - печінка
  4     (L ) - товста кишка
  5     O  - {I } стеноз.      5     х

     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
кровотечею (Forest 1a  -  активна  струминна),  крововтрата  вкрай
важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                      1   1   2   4

     А. Скарги:  слабкість,  яка виникає  раптово,  запаморочення,
непритомний   стан,   серцебиття,   блювання  червоною  кров'ю  із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні   прояви   стану   хворого   при   вкрай   важкій
крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці  - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація і
сечовипускання.     б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого
ступеня:     * крововтрата вкрай важкого ступеня:
- пульс > 120 уд.  за 1 хв.; Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - пульс > 120 уд.  за 1 хв.; Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - еритроцити < 2,0 · 10  /л;  Hb < 60 г/л;  Ht < 22%; дефіцит
ОЦК 41-70%;     - діурез < 30 мл/год.     В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної
операції,  з  наступним  переведенням  у  відділення   інтенсивної
терапії.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) поповнення крововтрати;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна катетеризація двох вен,  одна з яких  обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення  гострої  крововтрати  вкрай  важкого   ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(в/в струминно зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації
гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     3. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     5. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм
вод.ст.).

     6. Антибіотикопрофілактика    (початок   -   після   увідного
наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г
ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна інтраопераційна терапія  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка   розчин   500   мл    ввк    та    Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операції:     А. Висічення  виразки  або  дуоденопілоротомія,  гемостаз   у
виразці,  пілоропластика  із  проведенням  зонда  для ентерального
харчування + стовбурова ваготомія (СтВ).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операцій.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл.ввк

     12. Парентеральне  харчування  часткове  (з другої доби після
операції)   при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну  розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова  терапія  (при  паліативному втручанні без
ваготомії):     - Інгібітори  "протонного  насоса"  - Омепразол розчин 40 мг,
ввк 2 рази на добу,  або  антагоністи  H2-рецепторів  -  Фамотидин
розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження  до  хірурга  поліклініки.  У хворих,  які перенесли
симптоматичну  операцію,  -  продовження  терапії   засобами   для
лікування  виразкової  хвороби  шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом  20  діб,   з   подальшим   діагностичним   ендоскопічним
дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження  та  лікування   за   протоколом   "Виразкова   хвороба
дванадцятипалої кишки" - терапевтичне лікування.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
кровотечею  (Forest  1a - активна струминна),  крововтрата важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   1   2   3     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
кровотечею  (Forest  1b - активна капілярна),  крововтрата важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   2   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  яка  виникає раптово,  запаморочення,
непритомний  стан,  серцебиття,  блювання   червоною   кров'ю   із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці  - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація і
сечовипускання.     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  важкого
ступеня:     * крововтрата важкого ступеня:     - пульс 110-120 уд.  за  1  хв.;  АТ       80-70  мм  рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л;  Hb = 80-60 г/л;  Ht = 25-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%.     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація: до операційної для проведення невідкладної
операції,  з  наступним  переведенням  у  відділення   інтенсивної
терапії.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) поповнення крововтрати;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна катетеризація двох вен,  одна з яких  обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з  внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струмінно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     3. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

    5.  Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  - 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм
вод.ст.).

     6. Антибіотикопрофілактика    (початок   -   після   увідного
наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г
ввс, Ампіцилін-сульбактам 1,5 г ввс

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     Кетамін: перша година - 1  мг/хв/  60-80  кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна інтраопераційна терапія  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка   розчин   500   мл    ввк    та    Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операція:     А. Висічення  виразки  або  дуоденопілоротомія,  гемостаз   у
виразці,  пілоропластика  із  проведенням  зонда  для ентерального
харчування + стовбурова ваготомія (СтВ).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операцій.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% ввк 500 мл     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл.ввк

     12. Парентеральне  харчування  часткове  (з другої доби після
операції)   при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну  розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова  терапія  (при  паліативному втручанні без
ваготомії):     - Інгібітори  "протонного  насоса"  - Омепразол розчин 40 мг,
ввк 2 рази  на добу, або  антагоністи  Н2-рецепторів  -  Фамотидин
розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 разиабо рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження  до  хірурга  поліклініки.  У хворих,  які перенесли
симптоматичну  операцію,  -  продовження  терапії   засобами   для
лікування  виразкової  хвороби  шлунка та дванадцятипалої кишки ще
протягом  20  діб,   з   подальшим   діагностичним   ендоскопічним
дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження  та  лікування   за   протоколом   "Виразкова   хвороба
дванадцятипалої кишки" - терапевтичне ліку-вання.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
кровотечею (Forest 1b - активна капілярна), крововтрата середнього
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   2   2   2     Рецидивна виразка ДПК,  ускладнена кровотечею  (Forest  2a  -
тромбована  судина  з  загрозою  рецидиву кровотечі),  крововтрата
середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                         1   3   2   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювання вмістом типу "кавова гуща" або з домішкою рідкої крові  і
згортків, наявність рідкого чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану хворого при крововтраті середнього
ступеня:     - загальний  стан  середньої тяжкості,  шкірні покриви бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при  ректальному  дослідженні  - на рукавичці чорний рідкий
кал ("мелена").     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки крововтрати середнього
ступеня:     - пульс  90-110  уд.  за  1  хв.;  АТ       120-80 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
                                   12
     - еритроцити   >   3,5-2,5   ·   10  /л,  Hb  =  100-80  г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс 0,78-1,38;
                                   12
     - еритроцити   >   3,5-2,5   ·   10  /л,  Hb  =  100-80  г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  відділення  інтенсивної  терапії   для
проведення    медикаментозного    та   ендоскопічного   гемостазу,
поповнення крововтрати та динамічного нагляду.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операції  -
1-2 доби, після операції - 12-15 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний  контроль  наявності  кровотечі  та  при  її
виявленні - вплив на неї.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Очисна клізма.

     3. Місцева  гемостатична  терапія  (зробити  суміш  і пити її
ковтками протягом 3-4 годин,  з наступним повторенням до  стійкого
гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори  "протонного  насоса"  - Омепразол розчин 40 мг,
ввк 2 рази на добу,     або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг,  ввс.
4 рази протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.прр по  1  табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл, ввс 2 рази.     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк.

     6. Поповнення    гострої   крововтрати   середнього   ступеня
починається з  внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,     * або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10  мл/кг)  ввк,  до
700 мл.    Другий венозний доступ:     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину 700 мл ввк,     або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

     7. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.     - Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ  (на  фоні  поповнення  гострої  крововтрати
середнього ступеня тяжкості):     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг,  одноразово, або Мідазолам ввс
0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію   хлорид   розчин  0,9%  ввк  500  мл  та  Апротинін
70 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     12. Операція:  СтВ  +  пілоропластика + висічення виразки або
гемостаз у виразці, проведення зонда для ентерального харчування.     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     13. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл по 1 раз.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк.

     14. Парентеральне  харчування  часткове  (з другої доби після
операції)   при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     16. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     17. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     18. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма;     - Електростимуляція кишок - 3 доби.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
кровотечею (Forest 2a - тромбована судина з  загрозою  кровотечі),
крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                                  1   3   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  яка виникає  раптово,  запаморочення,
непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті важкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  важкого
ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за  1  хв.,  АТ       80-70 мм рт.ст.;
                                      сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  відділення  інтенсивної  терапії   для
проведення медикаментозного гемостазу,  динамічного ендоскопічного
нагляду та поповнення крововтрати.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операції  -
1-2 доби, після операції - 13-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) ендоскопічний або медикаментозний гемостаз;     б) при  виникненні  рецидиву  кровотечі  після ендоскопічного
підтвердження його припинення - операція.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний     контроль     якості    гемостазу,    при
необхідності - зупинка кровотечі.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Підготовка операційного поля.

     3. Місцева  гемостатична  терапія  (зробити  суміш  і пити її
ковтками до стійкого гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази
на  добу,  або  антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг
ввс 4 рази на добу протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази     - Апротинін 100  тис.АТрОд  та  0,9%  розчин  натрію  хлориду
400 мл ввк.

     6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в  струминно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     * або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ (у разі потреби):     - Колоїдні  плазмозамінники  (з  розрахунку 7 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг) ввк,  до
1000 мл.

     7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     9. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід  розчин  1%  4  мл  ввс 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм
водн.ст.).

     10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     11. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     12. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година- 1 мг/хв/ 60-80  кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромидввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     13. Інфузійна  терапія інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію  хлорид  розчин  ввк  0,9%  500  мл   та   Апротинін
100 тис.АТрОд     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     14. Операція:  Дуоденопілоротомія,  висічення   виразки   або
гемостаз   у  виразці,  пілоропластика  з  проведенням  зонда  для
ентерального харчування + СтВ.     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд  необхідно  ввести  до  1000  мл
води,  а  з  другої  доби  -  1000 мл глюкозо-електролітної суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     15. Інфузійна терапія після операцій:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     Після операції  -  на  одну  добу  післяопераційного  періоду
протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк

     16. Парентеральне   харчування   частковез  другоїдоби  після
операції   (при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     17. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     18. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     19. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл  6  разів  протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     20. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.     - Очисна клізма.

     21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,     або антагоністи  Н2-рецепторів  -  Фамотидин розчин 20 мг ввс
4 рази на добу, протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
кровотечею  (Forest  2b  - фіксований згусток крові),  крововтрата
легкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                      1   4   2   1

     А. Скарги:  помірна  слабкість,  блювота типу "кавової гущі",
кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт   симетричний,   бере  участь  в  акті  дихання,  при
пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений  чорний
кал або кал нормального кольору;     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   легкого
ступеня:
- пульс до 90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                                        сист.
     - еритроцити > 3,5 · 1012/л,  Hb >  120  г/л,  Ht  =  44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.     - пульс до 90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                                        сист.
     - еритроцити > 3,5 · 1012/л,  Hb >  120  г/л,  Ht  =  44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  хірургічне  відділення  для   корекції
дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.     Д. Критерії якості лікування: поповнення крововтрати.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості  починається
з внутрішньовенного   введення   розчинів   електролітів  (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл):     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл     * або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого):     * препарати гідроксиетильованого крохмалюввк 700 мл,     * або препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Противиразкова терапія:  починається у стаціонарі, а потім
продовжується  в  амбулаторних  умовах  (якщо  немає  показань  до
планової операції):     Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
5 діб;     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
5 діб.

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori:     - Амоксицилін табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази  та
Кларитроміцин  табл.  250 мг прр по 2 табл.  2 рази протягом 5 діб
(потім 2 доби в амбулаторних умовах).

     4. Антациди (при наявності езофагіту):     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази на добу, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки   для   продовження  терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
кровотечею  (Forest  2b  - фіксований згорток крові),  крововтрата
середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                         1   4   2   2     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
кровотечею   (Forest   3   -  дефект  під  фібрином),  крововтрата
середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                         1   6   2   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювота  типу  "кавової  гущі"  або  з  домішком  рідкої  крові  і
згортків, наявність рідкого чорного калу;     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану хворого при крововтраті середнього
ступеня:     - загальний  стан  середньої важкості,  шкірні покриви бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання прискорене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;     б) фізикальні  та  лабораторні ознаки крововтрати  середнього
ступеня:     - пульс  90-110  уд.  за 1 хв.,  АТ       = 120-80 мм рт.ст.,
                                   сист.
ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                          12ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                          12     - еритроцити 3,5-2,5 ·  10  /л; Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%;
дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  ухірургічне  відділення  для   поповнення
крововтрати, нагляду та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: поповнення крововтрати
та  лікування до 6-8 діб із наступною операцією і післяопераційним
лікуванням 14-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) радикальне хірургічне лікування рецидивної виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення   крововтрати   середнього   ступеня   тяжкості
починається з  внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл     * або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10  мл/кг)  ввк,  до
700 мл.     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 700 мл     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  5-10  мл/кг)  ввк,  до
700 мл.

     2. Противиразкова терапія:     Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
5 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
7 діб.     Антибактеріальні засоби,  що  застосовуються  для  ерадикації
Helicobacter pylori:     - Амоксицилін табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази  та
Кларитроміцин табл.  250 мг прр по 2 табл.  2 рази протягом 7 діб.
Антациди (при наявності езофагіту):     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази, протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     3. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс) 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово; після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол 1% 20 мл 4-8 мг/кг/год.;     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     6. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію   хлорид   розчин  ввк  0,9%  500  мл  та  Апротинін
70 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     7. Операція:  СтВ  +  пілоропластика або резекція антрального
відділу шлунка, проведення зонда для ентерального харчування.     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     8. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк

     9. Парентеральне  харчування  часткове  з  другої  доби після
операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується
ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл  (для  інгаляцій  -
6 разів протягом 3 діб.     - Санація ротоглотки.     - Вібромасаж грудної клітки.     - Видих із постійним позитивним тиском.

     13. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
кровотечею (Forest 2b -  фіксований  згорток  крові),  крововтрата
важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                      1   4   2   3     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
кровотечею (Forest 2c -  дрібні  тромбовані  судини),  крововтрата
важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                      1   5   2   3     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином),  крововтрата  важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   6   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  запаморочення,  серцебиття, спрага, в
анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та
на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  важкого
ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за 1 хв.,  АТ       = 80-70 мм рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л, Ht = 32-22 %;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  у хірургічне  відділення  для  поповнення
крововтрати та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування:  до операції -  10-12,
після - 14-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) зняття диспепсичних явищ;     г) загоєння виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення   крововтрати    важкого    ступеня    тяжкості
починається з внутрішньовенного введення розчинів електролітів:     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     * або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     - Колоїдні  плазмозамінники  (з  розрахунку 7 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл,     або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг) ввк,  до
1000 мл.

     2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

     3. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін від 4 до 15 мкг/кг/хв.

     4. Стимуляція діурезу (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.):     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 2 рази.

     5. Противиразкова терапія:     Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1 табл.  1  раз  на  добу,  протягом
10 діб.     Антибактеріальні засоби,  що  застосовуються  для  ерадикації
Helicobacter pylori:     Амоксицилін табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2   рази   та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.     Антациди (при наявності езофагіту):     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     6. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово; після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша  година  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл  ввс  фракційно  0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     9. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію   хлорид   розчин  ввк  0,9%  500  мл  та  Апротинін
100 тис.АТрОд     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка рочин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     10. Операція:  СтВ + пілоропластика (при можливості висічення
виразки),  або резекція  антрального  відділу  шлунка,  проведення
зонда для ентерального харчування).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд.

     12. Парентеральне  харчування  часткове  з  другої доби після
операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується
ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб  для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     16. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
кровотечею (Forest 3 - дефект під фібрином),  крововтрата  легкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   6   2   1

     А. Скарги:  помірна  слабкість,  в  анамнезі   блювота   типу
"кавової гущі", кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - на рукавичці може бути оформлений чорний кал;     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   легкого
ступеня:
- пульс до 90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                        12
     - еритроцити  > 3,5 · 10  /л,  Hb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     - пульс до 90  уд.  за  1  хв.,  АТ       >  120  мм  рт.ст.;
                                   сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
                        12
     - еритроцити  > 3,5 · 10  /л,  Hb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК = 10-20%, діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  хірургічне  відділення  для   корекції
дефіциту ОЦК, нагляду та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування - 18 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) зняття диспепсичних явищ;     г) загоєння виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція  крововтрати легкого ступеня тяжкості починається
з внутрішньовенного  введення   розчинів   електролітів   (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл)     - Розчини електролітів (з розрахунку 10-15  мл/кг  маси  тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або  Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг маси
тіла хворого)     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого)     або препарати гідроксиетильованого крохмалю,     або Препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Інгібітори "протонного насоса":
    -         Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,    -         Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
7 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
7 діб.

     3. Антибактеріальні засоби,  що застосовуються для ерадикації
Helicobacter pylori (протягом 7 діб:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.

     4. Антациди:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки   для   продовження  терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

                     2.5. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
           із пептичною виразкою анастомозу,
                 ускладненою кровотечею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз:   Пептична   виразка   анастомозу,  ускладнена
кровотечею     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К28.4     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічний протокол призначено для лікарів  хірургів,  які  надають
медичну    допомогу    хворим    з    невідкладними   хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед.наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                   Пептична виразка анастомозу,
               ускладнена кровотечею (О )
                                       3

     Визначення: арозивна кровотеча з виразки анастомозу.     Скарги: обумовлені  темпом  кровотечі,  об'ємом крововтрати і
виразністю волемічних  розладів.  Представлені  блюванням  кров'ю,
вмістом типу "кавової гущі",  меленою,  запамороченням,  наявністю
"мушок" перед очима та загальною слабкістю.     Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,  стан після
ваготомії   з   дренуванням   шлунка,    резекції    шлунка    або
гастроентеростомії.   Різке   зменшення   больового  синдрому  при
виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).     Об'єктивний стан:  залежить від ступеня тяжкості крововтрати,
темпу кровотечі, гіпоксії та ознак геморагічного шоку. Ректально -
на рукавичці кал чорного кольору.     Лабораторна діагностика:  визначення  гемоглобіну,  кількості
еритроцитів,   гематокриту,   розрахунок  дефіциту  фактичного  та
належного ОЦК,  визначення групи крові,  резус належності та  маси
тіла.     Інструментальна діагностика: фіброгастродуоденоскопія.     Показання до   стаціонарного  лікування:  клініко-лабораторні
ознаки кровотечі.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого  з  пептичною
виразкою анастомозу, ускладненою кровотечею.     А. Внаслідок кровотечі:     а) гіповолемічний шок;     б) поліорганна недостатність;     в) перфорація виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - рецидив кровотечі, недостатність
швів анастомозу або кукси ДПК, порушення евакуації із шлунка.     б) З боку черевної порожнини  та  операційної  рани:  абсцеси
черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани.     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується  до  хірурга  поліклініки  і через рік після операції,
якщо немає  віддалених  хірургічних  ускладнень,  передається  під
нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики.     При виконанні  паліативної  операції  -  продовження  терапії
засобами    для    лікування    виразкової   хвороби   шлунка   та
дванадцятипалої кишки  після  виписки  із  стаціонару,  через  три
місяці  після  виписки  -  проведення  контрольної  ФГДС  з  метою
виявлення виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням
за   алгоритмом  лікування  хворого  з  виразковою  хворобою.  При
ускладненому перебігу захворювання та неефективності  -  вирішення
питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.     При виконанні радикальної операції -  нагляд,  обстеження  та
лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К28 Пептична виразка анастомозу     Макет клінічного діагнозу:  {I } пептична виразка  анастомозу
                              х{після L ,} {ускладнена O }
   х                х     Ендоскопічні прояви захворювання:     I  - Активна      1     I  - Рецидивна      2     I  - Що рубцюється      3     I  - Зарубцьована.      4     Етіологія:     L  - після резекції шлунка за Більрот-1      1     L  - після резекції шлунка за Більрот-II      2     L  - після СтВ і пілоропластики      3     L  - після СПВ і пілоропластики      4     L  - після СтВ і гастроентеростомії      5     L  - після СПВ і гастроентеростомії      6     L  - після СтВ і гастродуоденостомії      7     L  - після СПВ і гастродуоденостомії      8     L  - після гастроентеростомії      9     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest     I  - активна струминна      1     I  - активна капілярна      2     I  - тромбована судина з загрозою кровотечі      3     I  - фіксований згорток крові      4     I  - дрібні тромбовані судини      5     I  - дефект під фібрином      6     O  - крововтрата {T ступеня}      2     Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати     Т  - легкий ступінь тяжкості      1     (крововтрата 10-20%,  пульс до 90 уд.  за 1 хв.,  АТ > 120 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,54-0,78;  Ер. = 4,0-3,5 · 10  /л;
Hb = 120-100 г/л;
Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)     Ht = 44-38%; діурез = 50-60 мл/год.)     Т  - середній ступінь тяжкості      2     (крововтрата 21-30%,  пульс 90-110 уд. за 1 хв., АТ 120-80 мм
                                                        12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ = 0,78-1,38;  Ер. = 3,5-2,5 · 10  /л;
Hb = 100-80 г/л;
Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)     Ht = 38-32%; діурез = 40-50 мл/год.)     Т  - важкий ступінь      3     (крововтрата 31-40%,  пульс > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ 80-70 мм
                                                        12
рт.ст., шоковий індекс П/АТ = 1,38-1,5;  Ер.  = 2,5-2,0 ·  10  /л;
Hb = 80-60 г/л;
Ht = 32-22%; діурез = 30-40 мл/год.)     Ht = 32-22%; діурез = 30-40 мл/год.)     Т  - вкрай важкий ступінь      4     (крововтрата 41-70%,  пульс > 120 уд.  за 1 хв.,  АТ < 70  мм
                                           12
рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 · 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)рт.ст.,  шоковий індекс П/АТ > 1,5;  Ер < 2 · 10  /л; Hb < 60 г/л;
Ht < 22%; діурез < 30 мл/год.)     O  - перфорація {в стадії F };
 3                         х      3                         х     O  - пенетрація {в L }
 4                  х      4                  х     L  - підшлункова залоза      1     L  - гепатодуоденальна зв'язка      2     L  - жовчний міхур      3     L  - печінка      4     L  - товста кишка      5     L  - передня черевна стінка      6     O  - {I } стеноз;      5     х     O  - шлунково-тонко-товстокишкова нориця      6     Показання до  стаціонарного  лікування:   клініко-лабораторні
ознаки кровотечі.

     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 1a - активна струминна), крововтрата вкрай важкого ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   1   2   4     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 1b - активна капілярна), крововтрата вкрай важкого ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   2   2   4

     А. Скарги:  слабкість,  яка виникає  раптово,  запаморочення,
непритомний   стан,   серцебиття,   блювання  червоною  кров'ю  із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні   прояви   стану   хворого   при   вкрай   важкій
крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці  - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація і
сечовипускання.     б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого
ступеня:     * крововтрата вкрай важкого ступеня:
- пульс > 120 уд.  за 1 хв.; Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - пульс > 120 уд.  за 1 хв.; Ат      < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм
                               сист.
вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) > 1,5;
                       12     - еритроцити < 2,0 · 10  /л;  Hb < 60 г/л;  Ht < 22%; дефіцит
ОЦК 41-70%;     - діурез < 30 мл/год.     В. Госпіталізація:  до  операційної  для  надання  термінової
хірургічної  допомоги  та  наступного   переводу   до   відділення
інтенсивної терапії.     Г. Тривалість  стаціонарного   лікування:   до   операції   -
1-2 години, після операції - 12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) поповнення крововтрати;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна катетеризація двох вен,  одна з яких  обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення  гострої  крововтрати  вкрай  важкого   ступеня
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(в/в струмінно зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації
гемодинамічних показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     3. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     5. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід  розчин  1%  -   4   мл,   ввс.   2   рази   (при
ЦВТ = 80-120 мм вод.ст.).

     6. Антибіотикопрофілактика    (початок   -   після   увідного
наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  та  ШВЛ  (проводиться  на  фоні поповнення гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша  година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години.  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна інтраопераційна терапія  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка   розчин   500   мл    ввк    та    Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операція:  (як реанімаційний захід):  висічення виразки +
СтВ (при компенсованому стані хворого),  ревізія кукси ДПК  (після
резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк.

     12. Парентеральне  харчування  часткове  (з другої доби після
операції)   при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих із постійним позитивним тиском -  3  доби  (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну  розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова  терапія  (при  паліативному втручанні без
ваготомії):     - Інгібітори  "протонного  насоса"  - Омепразол розчин 40 мг,
ввк 2 рази на добу,  або  антагоністи  H2-рецепторів  -  Фамотидин
розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 1a  -  активна  струминна),  крововтрата  важкого  ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   1   2   3     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 1b  -  активна  капілярна),  крововтрата  важкого  ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   2   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  яка виникає  раптово,  запаморочення,
непритомний   стан,   серцебиття,   блювання  червоною  кров'ю  із
згортками, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально   -   знижений   тонус  анального  сфінктера,  на
рукавичці - рідкий чорний кал ("мелена"),  мимовільна дефекація  і
сечовипускання.     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   важкого
ступеня:     * крововтрата важкого ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за  1  хв.;  АТ       80-70 мм рт.ст.;
                                      сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л;  Hb = 80-60 г/л;  Ht = 25-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%.     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  до  операційної  для  надання  термінової
хірургічної   допомоги   та   наступного  переводу  до  відділення
інтенсивної терапії.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операції  -
1-2 години, після операції - 12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) стійкий хірургічний гемостаз;     б) поповнення крововтрати;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Пункційна  катетеризація двох вен,  одна з яких обов'язково
центральна.     - Підготовка операційного поля.

     2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в  струмінно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл,     * або Рінгера розчин ввс 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні  плазмозамінники  (з  розрахунку 7 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввс 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг) ввк,  до
1000 мл.

     3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через  носовий
катетер - до 4 л/хв.

     4. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% - 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     5. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1% - 4 мл, ввс 2 рази (при ЦВТ = 80-120 мм
вод.ст.).

     6. Антибіотикопрофілактика   (початок   -   після    увідного
наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     7. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     При крововтраті важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1%, ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     8. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ  (проводиться  на  фоні  поповнення  гострої
крововтрати важкого або вкрай важкого ступеня).     При крововтраті важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година.  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,     або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;     При крововтраті вкрай важкого ступеня:     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамін:  перша година.  - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години. -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     9. Інфузійна  інтраопераційна  терапія при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на
фоні поповнення крововтрати,  при потребі - доповнюється розчинами
електролітів):     - Рінгера-Локка    розчин    500    мл   ввк   та   Апротинін
100-150 тис.АТрОд

     10. Операція (як реанімаційний захід):  висічення  виразки  +
СтВ  (при компенсованому стані хворого),  ревізія кукси ДПК (після
резекції шлунка за Б-II).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     11. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк.

     12. Парентеральне харчування часткове (з  другої  доби  після
операції)    при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення - 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     13. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м, 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення функції зовнішнього дихання:     - гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);     - санація ротоглотки - 3 доби;     - вібромасаж грудної клітки - 3 доби;     - видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05%  1 мл п/ш,  2 рази (на другу  добу
після операції);     - Очисна клізма.

     17. Противиразкова терапія (при  паліативному  втручанні  без
ваготомії):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол  розчин  40  мг,
ввк  2  рази  на  добу,  або антагоністи H2-рецепторів - Фамотидин
розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4 діб;     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг, прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка    анастомозу,     ускладнена     кровотечею
(Forest 1b  -  активна капілярна),  крововтрата середнього ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   2   2   2     Пептична виразка    анастомозу,     ускладнена     кровотечею
(Forest 2a  -  тромбована  судина  з загрозою рецидиву кровотечі),
крововтрата середнього ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                                     1   3   2   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювання вмістом типу "кавова гуща" або з домішкою рідкої крові  і
згортків, наявність рідкого чорного калу.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану хворого при крововтраті середнього
ступеня:     - загальний  стан  середньої тяжкості,  шкірні покриви бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при  ректальному  дослідженні  - на рукавичці чорний рідкий
кал ("мелена").     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки крововтрати середнього
ступеня:     - пульс  90-110  уд.  за  1  хв.;  АТ       120-80 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78-1,38;
                               12
     - еритроцити  >  3,5-2,5  ·  10  /л,   Hb   =   100-80   г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.ЦВТ 80-60 мм вод.ст.; шоковий індекс 0,78-1,38;
                               12
     - еритроцити  >  3,5-2,5  ·  10  /л,   Hb   =   100-80   г/л,
Ht = 38-32%; дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 40-50 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  відділення  інтенсивної  терапії   для
проведення    медикаментозного    та   ендоскопічного   гемостазу,
динамічного нагляду та вирішення лікувальної тактики.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   до   операції  -
1-2 доби, після операції - 12-15 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) стійкий  гемостаз,  при  операції - остаточний хірургічний
гемостаз;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне    дослідження   показників   червоної   крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний  контроль  наявності  кровотечі  та  при  її
виявленні - вплив на неї.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Очисна клізма.

     3. Місцева  гемостатична  терапія  (зробити  суміш  і пити її
ковтками протягом 3-4 годин,  з наступним повторенням до  стійкого
гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори  "протонного  насоса"  - Омепразол розчин 40 мг,
ввк 2 рази на добу,     або антагоністи  Н2-рецепторів - Фамотидин розчин 20 мг,  ввс
4 рази протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази.     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк.

     6. Поповнення    гострої   крововтрати   середнього   ступеня
починається з  внутрішньовенного  введення  розчинів  електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси тіла
хворого)     * натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,     * або Рінгера розчин 500 мл ввк (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10  мл/кг)  ввк,  до
700 мл.     Другий венозний доступ:     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину 700 мл ввк,     або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700 мл ввк,     - Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.

     7. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим   750   мг  ввс  або  Амоксицилін  +  клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.     - Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ  (на  фоні  поповнення  гострої  крововтрати
середнього ступеня тяжкості):     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг,  одноразово, або Мідазолам ввс
0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Кетамін:  перша година.  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію   хлорид   розчин  ввк  0,9%  500  мл  та  Апротинін
70 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     12. Операція:  термінова  (24-48  год.  з часу надходження) -
висічення виразки + СтВ (при компенсованому стані),  ревізія кукси
ДПК (після резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     13. Інфузійна терапія після операції:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Апротинін 100-150 тис.АТрОд та розчин натріюхлориду 0,9%  -
500 мл ввк

     14. Парентеральне харчування часткове (з  другої  доби  після
операції)    при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк, 1 раз на добу, 2 доби.

     15. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб,  до відновлення моторноевакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     16. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     17. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     18. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма;     - Електростимуляція кишок - 3 доби.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка    анастомозу,     ускладнена     кровотечею
(Forest 2a  -  тромбована  судина  з загрозою рецидиву кровотечі),
крововтрата важкого ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
                                  1   3   2   3     Пептична виразка    анастомозу,     ускладнена     кровотечею
(Forest 2b   -  фіксований  згорток  крові),  крововтрата  важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   4   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  яка  виникає раптово,  запаморочення,
непритомний стан, серцебиття, блювання кров'ю, спрага, чорний кал.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви  стану  хворого  при  крововтраті  важкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт  симетричний,  помірно  роздутий,  бере участь в акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально  -  знижений  тонус   анального   сфінктера,   на
рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні  та  лабораторні  ознаки  крововтрати   важкого
ступеня:     - пульс 110-120 уд.  за  1  хв.,  АТ       80-70  мм  рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12ЦВТ < 60 мм вод.ст., шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                         12     - еритроцити 2,5-2,0 · 10  /л,  Hb = 80-60 г/л,  Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:   у  відділення  інтенсивної  терапії  для
поповнення  крововтрати,   динамічного   нагляду   та   визначення
лікувальної тактики.     Г. Тривалість  стаціонарного   лікування:   до   операції   -
1-2 доби, після операції - 13-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) стійкий гемостаз,  при операції -  остаточний  хірургічний
гемостаз;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани;     д) ліквідація патогенетичних  механізмів  розвитку  пептичної
виразки.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Ендоскопічний    контроль    якості     гемостазу,     при
необхідності - зупинка кровотечі.

     2. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Гіпотермія місцева.     - Підготовка операційного поля.

     3. Місцева гемостатична терапія  (зробити  суміш  і  пити  її
ковтками до стійкого гемостазу або операції):     - Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази     - Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази     - Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази

     4. Пригнічення секреції шлунка і зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу, або Фамотидин розчин 20  мг ввс  4  рази  на  добу
протягом 4 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     5. Загальна гемостатична терапія:     - Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази     - Апротинін   100  тис.АТрОд  та  натрію  хлориду розчин 0,9%
400 мл ввк.

     6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається
з  внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно
зі швидкістю до 250-300 мл/хв.,  після стабілізації гемодинамічних
показників темп інфузії зменшується до 30 мл/хв.)     Перший венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,     * або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг)  ввк,  до
1000 мл;     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     Другий венозний доступ (у разі потреби):     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 500 мл,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     7. Корекція  кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий
катетер - до 4 л/хв.

     8. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     9. Стимуляція діурезу:     - Фуросемід розчин 1%  4 мл ввс 2 рази  (при  ЦВТ  80-120  мм
водн.ст.).

     10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс.

     11. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     12. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година.  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     13. Інфузійна терапія інтраопераційна при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію   хлорид   розчин  ввк  0,9%  500  мл  та  Апротинін
100 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.

     14. Операція:  термінова  (протягом  24-48  год.) - висічення
виразки +  СтВ  (при  компенсованому  стані)   і   ревізія   кукси
ДПК (після резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     15. Інфузійна терапія після операцій:     На день операції:     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.     Після операції  -  на  одну  добу  післяопераційного  періоду
протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;     - Хартмана розчин ввк 400 мл;     - Рінгера розчинввк 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд.

     16. Парентеральне харчування часткове  з  другої  доби  після
операції    (при   наявності   зонда,   парентеральне   харчування
заміщується ентеральним зондовим):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     17. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1)  та  1000  мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     18. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     19. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100 мл 6 разів протягом
3 діб.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним  позитивним тиском - 3 доби (щогодини,
крім годин сну).

     20. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма.

     21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол розчин 40 мг ввк
2 рази на добу,     або антагоністи Н2-рецепторів - Фамотидин розчин  20  мг  ввс
4 рази на добу, протягом 4 діб     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол капс.  30 мг прр по 1 капс.  1  раз  протягом
10 діб,     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол 20 мг по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб.     При наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 разиабо рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 2b  -  фіксований  згорток  крові),  крововтрата   легкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   4   2   1

     А. Скарги:  помірна слабкість,  блювота типу "кавової  гущі",
кал оформлений, чорного кольору.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - загальний стан задовільний,  шкірні покриви звичайні,  язик
вологий;     - дихання не порушене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий у епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при  ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний
кал або кал нормального кольору;     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  легкого
ступеня:
- пульс  до  90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                                        сист.
                           12
     - еритроцити  >  3,5  ·  10  /л,  Hb > 120 г/л,  Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.     - пульс  до  90  уд.  за  1  хв.;  АТ       >  120 мм рт.ст.;
                                     сист.
ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ     ) 0,54-0,78;
                                        сист.
                           12
     - еритроцити  >  3,5  ·  10  /л,  Hb > 120 г/л,  Ht = 44-38%;
дефіцит ОЦК 10-20%; діурез 50-60 мл/год.     В. Госпіталізація:  у  хірургічне  відділення  для   корекції
дефіциту ОЦК, нагляду та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування:  5 діб,  із  наступною
плановою операцією, після операції - 12-14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) ліквідація  патогенетичних  механізмів  розвитку пептичної
виразки;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості  починається
з внутрішньовенного   введення   розчинів   електролітів  (дефіцит
ОЦК 10-20%, об'єм крововтрати до 1000 мл):     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла
хворого):     * натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл,     * або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого): препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл     * або препарати желатину ввк 700 мл.

     2. Передопераційна підготовка.     Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол
капс.  30 мг прр по 1 капс.  1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол
20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1 табл.  1 раз
на добу протягом 5 діб. Антибактеріальні засоби, що застосовуються
для ерадикації Helicobacter pylori:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл  2  рази  та
Кларитроміцин табл.  250 мг прр по 2 табл.  2 рази протягом 5 діб.
Антациди (при наявності езофагіту):     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     3. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс 1 раз.     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     4. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ:     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг,  одноразово, або Мідазолам ввс
0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентанілввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід в/в 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     5. Антибіотикопрофілактика   (початок   -   після    увідного
наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     6. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     - Натрію   хлорид   розчин   0,9%   500   мл   та   Апротинін
70 тис.АТрОд.ввк.     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:  СтВ + висічення виразки, ревізія кукси ДПК (при
резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     8. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк.

     9. Парентеральне  харчування  часткове  - з другої доби після
операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується
ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка    анастомозу,     ускладнена     кровотечею
(Forest 2b  -  фіксований  згорток крові),  крововтрата середнього
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   4   2   2     Пептична виразка    анастомозу,     ускладнена     кровотечею
(Forest 3  - дефект під фібрином),  крововтрата середнього ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   6   2   2

     А. Скарги:  загальна  слабкість,  запаморочення,  серцебиття,
блювота  типу  "кавової  гущі"  або  з  домішком  рідкої  крові  і
згортків, наявність рідкого чорного калу;     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану хворого при крововтраті середнього
ступеня:     - загальний  стан  середньої важкості,  шкірні покриви бліді,
вологі, язик вологий;     - дихання прискорене;     - живіт  симетричний,  бере  участь  в  акті   дихання,   при
пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - при ректальному дослідженні на рукавичці чорний кал;     б) фізикальні  та  лабораторні ознаки крововтрати  середнього
ступеня:     - пульс 90-110 уд.  за 1 хв.,  АТ       = 120-80  мм  рт.ст.,
                                 сист.
ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12ЦВТ = 80-60 мм вод.ст., шоковий індекс 0,78-1,38;
                         12     - еритроцити 3,5-2,5 · 10  /л;  Hb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%;
дефіцит ОЦК 21-30%, діурез 50-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  у хірургічне  відділення  для  поповнення
крововтрати та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 6-8 діб,
після операції - 12-14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) ліквідація  патогенетичних  механізмів  розвитку пептичної
виразки;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та резус-фактора.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення   крововтрати   середнього   ступеня   тяжкості
починається  з  внутрішньовенного  введення  розчинів електролітів
(дефіцит ОЦК 21-30%, об'єм крововтрати від 1000 до 1500 мл).     Венозний доступ:     - Розчини електролітів  (з  розрахунку  10  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл,     * або Рінгера розчин ввк 700 мл (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена  (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк,  до
700 мл.     - Колоїдні  плазмозамінники  (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла
хворого):     * Препарати желатину ввк 700 мл     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл.     - Еритроцитарна  маса  (з  розрахунку  5-10  мл/кг)  ввк,  до
700 мл.

     2. Передопераційна підготовка.     Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 1 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
12 діб;     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
12 діб.     Антибактеріальні засоби,  що  застосовуються  для  ерадикації
Helicobacter pylori:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.    Антациди (при наявності езофагіту):     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукрольфат таблетк, прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     3. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс 1 раз     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     4. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію 3-7 мг/кг ввс,     - або Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол розчин 1% 20 мл 4-8 мг/кг/год.;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.;     Кетамін: перша година.  - 1 мг/хв/ 60-80  кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин- 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромідввс 5-10 мкг/кг/хв.

     5. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс, Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     6. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції     - натрію  хлорид  розчин  ввк  0,9%  500  мл   та   Апротинін
70 тис.АТрОд.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл 1 раз.     - Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл 1 раз.

     7. Операція: СтВ + висічення виразки,  ревізія кукси ДПК (при
резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     8. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк, 1 раз     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк, 1 раз     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк, 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк

     9. Парентеральне  харчування  часткове  з  другої  доби після
операції (при наявності зонда парентеральне харчування заміщується
ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк, 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб  для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     13. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протяг. 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 2c  -  дрібні  тромбовані  судини),  крововтрата   важкого
ступеня тяжкості (O ; I ; O ; T )
              1   5   2   3     Пептична виразка     анастомозу,     ускладнена    кровотечею
(Forest 3 - дефект  під  фібрином),  крововтрата  важкого  ступеня
тяжкості (O ; I ; O ; T )
      1   6   2   3

     А. Скарги:  слабкість,  запаморочення,  серцебиття, спрага, в
анамнезі - блювання кров'ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  крововтраті легкого
ступеня:     - стан важкий,  шкірні покриви бліді або ціанотичні,  вологі,
холодні, слизові оболонки сухі;     - дихання часте;     - живіт симетричний,  помірно роздутий,  бере участь  в  акті
дихання, при пальпації м'який, помірно болючий в епігастрії;     - аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;     - ректально - може бути знижений тонус анального сфінктера та
на рукавичці - сформований або рідкий чорний кал ("мелена").     б) фізикальні   та  лабораторні  ознаки  крововтрати  важкого
ступеня:     - пульс  110-120  уд.  за 1 хв.,  АТ       = 80-70 мм рт.ст.;
                                    сист.
ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                           12ЦВТ < 60 мм вод.ст.; шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
                           12     - еритроцити   2,5-2,0 · 10  /л, Hb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%;
дефіцит ОЦК 31-40%;     - діурез 30-40 мл/год.     В. Госпіталізація:  у хірургічне  відділення  для  поповнення
крововтрати та визначення лікувальної тактики.     Г. Тривалість  стаціонарного   лікування:   до   операції   -
8-12 діб, після операції - 12-14 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) поповнення крововтрати;     б) нормалізація лабораторних показників;     в) ліквідація  патогенетичних  механізмів  розвитку пептичної
виразки;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне   дослідження   показників   червоної    крові,
дослідження дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Біохімічне дослідження крові.     - Коагулограма.     - Клінічний аналіз сечі.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Поповнення   крововтрати  важкого  ступеня  починається  з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів:     Венозний доступ:     - Розчини  електролітів  (з  розрахунку  7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк,     * або Рінгера розчин 500 мл ввк, (з розрахунку на 70 кг).     - Білкові фракції крові:     * Плазма  свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк,  до
1000 мл.     * Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.     - Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7  мл/кг  маси  тіла
хворого):     * Препарати желатину 500 мл ввк,     * або препарати гідроксиетильованого крохмалю 500 мл ввк.     - Еритроцитарна маса  (з  розрахунку  15-20  мл/кг)  ввк,  до
1000 мл.

     2. Стимуляція діурезу (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст. ):     - Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс 2 рази.

     3. Передопераційна підготовка.     Інгібітори "протонного насоса":     - Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз,     або Лансопразол  капс.  30  мг прр по 1 капс.  1 раз протягом
12 діб;     або Пантопразол 20 мг     або Рабепразол 10 мг     або Езомепразол  20  мг  по  1  табл.  1 раз на добу протягом
12 діб.     Антибактеріальні засоби,  що  застосовуються  для  ерадикації
Helicobacter pylori:     - Амоксицилін  табл.  1000  мг  прр  по  1  табл.  2  рази та
Кларитроміцин табл. 250 мг прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.     Антациди (при наявності езофагіту):     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 разиабо рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс  70-120 мг/кг
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година.  - 1 мг/хв/ 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     6. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):     - Цефуроксим  750  мг  ввс  або  Амоксицилін   +   клавуланат
1,2 г ввс; Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції     - Натрію хлорид розчин 0,9%  500 мл ввк 1  раз  та  Апротинін
100 тис.АТрОд     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка рочин 500 мл ввк 1 раз;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз.

     8. Операція:  висічення виразки  +  СтВ  (при  компенсованому
стані), ревізія кукси ДПК (після резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна терапія після операції.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Хартмана розчин 400 мл ввк 1 раз;     - Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 100 тис.АТрОд ввк.

     10. Парентеральне   харчування   частковез  другої доби після
операції   (при   наявності   зонда,   парентеральне    харчування
заміщується ентеральним зондовим):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк. 1 раз на добу, 2 доби.

     11. Ентеральне    харчування    часткове    (при    наявності
назогастроентерального зонда):     - в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;     - з  другої  доби  -  1000  мл  глюкозо-електролітної  суміші
(глюкоза розчин 5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні
1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші  для  харчування  через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту.

     12. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 2 млв/м 3 рази протягом 3 діб.

     13. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб  для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     14. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Очисна клізма;     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                      3. КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ
            надання медичної допомоги хворим
           з перфорацією порожнистого органу
 

     Зміст

     3.1. Клінічний протокол надання медичної  допомоги  хворим  з
перфорацією шлунка ....................................... ст. 196

     3.2. Клінічний  протокол  надання  медичної допомоги хворим з
перфорацією 12-палої кишки ............................... ст. 210

     3.3. Клінічний протокол надання медичної  допомоги  хворим  з
перфорацією  рецидивної  виразки  12-палої кишки після ізольованої
СПВ ...................................................... ст. 224

     3.4. Клінічний протокол надання  медичної  допомоги  хворим з
перфорацією пептичної виразки анастомозу ................. ст. 237

                     3.1. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
                  з перфорацією шлунка

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Виразка шлунка, ускладнена перфорацією     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К25.5     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з  перфорацією
полого  органу,  призначено  для  лікарів  хірургів,  які  надають
медичну   допомогу    хворим    з    невідкладними    хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з перфорацією шлунка     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана з переглядом КН,
СМД, змінами ресурсного забезпечення)  -  стандарт  переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,  д.мед.  наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.  наук,   професор,   завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор департаменту  стандартизації
медичних   послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.наук,  професор,  03680,  м.  Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,   к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

           Виразка шлунка, ускладнена перфорацією (O )
                                               2

     Визначення: перфоративна  виразка  шлунка  -   це   порушення
цілісності  стінки  шлунка з витіканням вмісту до вільної черевної
порожнини обумовлене виразкою шлунка.     Скарги: різкий  "кинджальний"  біль  у епігастрії,  що швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота,
холодний піт.     Анамнез: тривалий   перебіг   захворювання    із    сезонними
загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні
(передперфоративний  стан;  печія  та  вживання  соди  при  "німих
виразках").     Об'єктивний стан:  обумовлений проміжком часу,  що минув  від
моменту  перфорації  до  огляду  хворого і маніфестується стадіями
шоку (6 год.),  уявного  благополуччя  (6-12  год.)  і  перитоніту
(більше 12 год. із моменту перфорації).     Лабораторна діагностика:  виражений  лейкоцитоз   із   зсувом
формули   ліворуч,   ознаки   гемоконцентрації  (підвищення  рівня
гемоглобіну та гематокриту).     Інструментальна діагностика:   при  оглядовій  рентгеноскопії
(-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під  куполом
діафрагми;  при невідповідності клініки і рентгенологічних даних -
проводиться проба Неймарка.     Показання до  стаціонарного лікування:  підозра на перфорацію
виразки.     Ускладнення, які   можуть  виникнути  у  хворого  з  виразкою
шлунка, ускладненою перфорацією:     А. Внаслідок перфорації:     а) перитоніт;     б) гіповолемічний шок;     в) поліорганна недостатність;     г) кровотеча із виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку  об'єкту  операції  -  недостатність  швів  ушитої
виразки або анастомозу, порушення евакуації зі шлунка;     б) З  боку  черевної  порожнини та операційної рани:  абсцеси
черевної порожнини,  перитоніт,  нагноєння післяопераційної  рани,
спайкова кишкова непрохідність;     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого   із   стаціонару:   при
виконанні  ушивання виразки,  перед випискою хворого із стаціонару
виконується  ФГДС  з  біопсією  для  встановлення   доброякісності
виразки.  При встановленні доброякісної виразки хворий виписується
під нагляд хірурга поліклініки і через рік  після  операції,  якщо
немає  віддалених  хірургічних ускладнень,  передається під нагляд
гастроентеролога,  терапевта або лікаря  загальної  практики.  При
підозрі  або  виявленні  неопластичного  процесу  -  лікування  за
онкологічними критеріями.     При ушиванні   перфоративної   виразки  -  продовження  після
виписки із стаціонару терапії засобами  для  лікування  виразкової
хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки,  через  місяць  після
виписки - контрольна ФГДС з метою виявлення  рецидиву  виразки,  з
подальшим   наглядом  та  періодичним  обстеженням  за  алгоритмом
нагляду за хворим з виразковою хворобою шлунка.  При  ускладненому
перебігу  захворювання  та  неефективності  терапії  засобами  для
лікування виразкової хвороби шлунка  та  дванадцятипалої  кишки  -
вирішення   питання   про   хірургічне   втручання  за  відносними
показаннями.     При операції   в  обсязі  резекції  шлунка  або  операції  із
застосуванням  ваготомії  -  нагляд,   обстеження   та   лікування
прооперованого хворого проводиться за потребою.

             Клініко-статистична класификація хвороби

     К25 Виразка шлунка     Макет клінічного діагнозу:  {I } виразка {L   шлунка,}  {K ,}
                              х            х              х
{ускладнена O }
        х     Ендоскопічні прояви захворювання:     I  - Активна      1     I  - Що рубцюється      2     I  - Зарубцьована виразка      3     Локалізація виразки:     L  - кардіального відділу      1     L  - субкардіального відділу      2     L  - малої кривизни      3     L  - великої кривизни      4     L  - пілоричного відділу      5     Наявність інвазії Helicobacter pylori:     К  - асоційована з Нр      1     К  - неасоційована з Нр      2     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     O  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }
 3                         х      3                         х     Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:     F  - період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)      1     F  -   період  уявного  благополуччя  (6-12  год.  з  моменту      2
перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).
      3перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).
      3     O  - пенетрація {в L }:
 4                  х      4                  х     L  - підшлункову залозу      1     L  - малий чепець      2     L  - печінку      3     O  - {I } стеноз      5     х

     К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка     Макет клінічного діагнозу:  Гостра виразка {L  шлунка,} {F ,}
                                             х            х
{на фоні E ,} {ускладнена O }
     х                х     Локалізація:     L  - кардіального відділу      1     L  - субкардіального відділу      2     L  - малої кривизни      3     L  - великої кривизни      4     L  - пілоричного відділу      5     Фаза процесу:     F  - активна      1     F  - яка рубцюється      2     Причина:     E  - великих опіків (виразка Курлінга)      1     E  - інфаркту міокарда      2     E  - сепсису      3     E  - тяжкої травми      4     E  - перенесеної операції      5     E  - вживання медикаментів      6     E  - ураження ЦНС      7     E  - гіпоксичного стану      8     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     О  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }.
 3                         х      3                         х     Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:     F  - період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)      1     F  -   період  уявного  благополуччя  (6-12  год.  з  моменту      2
перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).
      3

перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).
      3

     Виразка шлунка, ускладнена перфорацією в стадії шоку (O ; F )
                                                       3   1

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку     * Скарги хворого:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації  виразки в
стадії шоку:     * Фізикальні дані:     - при   пальпації:   напруження   м'язів  передньої  черевної
стінки -  "дошкоподібний  живіт"  (у  літніх  хворих   може   бути
відсутньою різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;  Де Кервена симптом -притуплення  перкуторного  звуку  у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмберга симптом  -  посилення  болю  при  різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою долонею по передній черевній стінці від правого  підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського  симптом  -  різка   болючість   живота   при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом    лейкоцитарної    формули    ліворуч,   зростання   ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:    до    хірургічного    відділення    для
невідкладного оперативного втручання.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   після   операції
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) припинення загальних і  місцевих  реакцій,  пов'язаних  із
перитонітом;     б) виконання радикальної операції;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне  дослідження загальноклінічних показників крові
та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   підготовка   (протягом   1-2   годин  до
операції,  згідно з пробою за Шелестюком,  1/3  від  розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом
5 діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім  -
в/м  2  доби.  При  алергії  на  бета-лактамні антибіотики можливо
використовувати моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на  добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на  добу  протягом
7 діб     (по     можливості     перевага    повинна    надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4  мл  в  залежності  від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії шоку:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії шоку:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натріюввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10 мл ввс,  70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг; 2-4 години  -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  резекція  шлунка  з   проведенням   зонда   для
ентерального  харчування  та  дренування  черевної  порожнини (два
дренажі).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Виразка шлунка,  ускладнена  перфорацією  в  стадії   уявного
полегшення (O ; F )
        3   2

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку та уявного полегшення:     * Скарги хворого на початку захворювання:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.    N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є  "тріада
Мондора": "кинджальний" біль в епігастральній ділянці,  виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     * В стадії уявного благополуччя:     - поліпшення об'єктивного стану;     - нормалізація артеріального тиску;     - відсутність  різкого  болю і поява постійного тупого болю в
животі;     - зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.     б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації  виразки в
стадії уявного полегшення:     * Фізикальні дані на початку захворювання:     - при пальпації:  напруження м'язів передньої черевної стінки
- "дошкоподібний живіт" (у  літніх  хворих  може  бути  відсутньою
різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;     Де Кервена симптом -притуплення перкуторного звуку у відлогих
відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмберга симптом  -  посилення  болю  при  різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою  долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського   симптом   -   різка  болючість  живота  при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * В стадії уявного полегшення:     - помірне  здуття  живота  і  напруження  передньої  черевної
стінки;     - зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;     - зменшення звучності перистальтичних шумів;     - притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.     * Лабораторні   ознаки: поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом   лейкоцитарної   формули    ліворуч,    зростання    ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:    до    хірургічного    відділення    для
невідкладного оперативного втручання.     Г. Тривалість   стаціонарного   лікування:   після   операції
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) припинення  загальних  і  місцевих  реакцій  пов'язаних із
перитонітом;     б) виконання радикальної операції;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна  підготовка   (протягом   1-2   годин   до
операції,  згідно  з  пробою за Шелестюком,  1/3 від розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
5  діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім -
в/м 2 доби.  При  алергії  на  бета-лактамні  антибіотики  можливо
використовувати  моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом
7 діб    (по    можливості     перевага     повинна     надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії уявного полегшення:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;     - Атропіну розчин 0,1% 0,3-0,6 мл в/в одноразово;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс, одноразово.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії уявного полегшення:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     Інфузійна терапія  інтраопераційна   при   багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та ШВЛ (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:   резекція   шлунка   з  проведенням  зонда  для
ентерального харчування  та  дренування  черевної  порожнини  (два
дренажі).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна    терапія   після   операції   (проводиться   з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб  для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Виразка шлунка,  ускладнена перфорацією в  стадії  перитоніту
(O ; F )
  3   3

     А. Скарги:  постійний  біль  у  животі,  повторне   блювання,
затримка випорожнень і газів.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  перфорації в стадії
перитоніту:     - неспокійний стан,  температура тіла підвищена,  язик сухий,
обкладений;     - шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;     - дихання часте, поверхневе;     б) фізикальні  та  лабораторні ознаки при перфорації в стадії
перитоніту:     - живіт   напружений,   роздутий,   перистальтика   кишок  не
вислуховується;     - позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва,
Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);     - перкуторно - відсутність печінкової тупості,  притуплення у
відлогих місцях живота;     - тахікардія, АТ      знижений;
                сист.     в) інструментальна діагностика - при оглядовій рентгеноскопії
(-графії) черевної порожнини визначається вільний газ  у  черевній
порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.     В. Госпіталізація:  до  відділення  інтенсивної  терапії  для
короткочасної (до 2 годин) підготовки до операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
16-20 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) ліквідація загальних і місцевих проявів перитоніту;     б) симптоматична операція - ушивання перфорації;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне  дослідження загальноклінічних показників крові
та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне дослідження вмісту  черевної  порожнини  та
виділень  із  відкритих  інфікованих  ран (мікроскопія препарату з
нативного матеріалу).     - Визначення  чутливості  мікроорганізмів  до антибіотиків та
інших хіміотерапевтичних препаратів.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Пункційна  катетеризація підключичної вени або периферичних
вен.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна  корекція  дегідратації   (проводиться   з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг - 8400-11200 мл);     - за  2  години  до  операції  необхідно   ввести   1/3   від
розрахованого об'єму):     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Антибіотикопрофілактика     з     подальшим    проведенням
антибіотикотерапії:     - Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом
7 діб,  або Ампіцилін + сульбактам  1,5  г  ввс  3  рази  на  добу
протягом 3 діб,  з наступним в/м введенням 4 доби, або Пефлоксацин
по 400 мг ввк (тільки на  5%  розчинї  глюкози)  2  рази  на  добу
протягом  7  діб,  або  Левофлоксацин  по 500 мг ввк 1 раз на добу
протягом 7 діб та Метронідазол по 500  мг  2  рази  на  добу,  або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 7 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом   7  діб  (при  можливості  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4  мл  в  залежності  від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів,     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна    (Натрію   оксибутират   та   Кетамін)
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін: перша  година  - 1 мг/хв. / 60-80 кг; 2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл  ввс  фракційно  0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/ хв.  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні
проведення добової корекції дегідратації тяжкого ступеня).     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  висічення або зашивання (у разі  вкрай  важкого
стану   хворого)  перфоративної  виразки,  санація  та  дренування
черевної порожнини (4 дренажі),  інтубація та  декомпресія  тонкої
кишки.     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна    терапія   після   операції   (проводиться   з
урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне харчування повне (з  другої  доби  протягом
3 діб):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;     - Інсулін  людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин п/ш
2 рази на добу.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб  для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     13. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази     - Очисна клізма - 1 раз     - Електростимуляція кишок - 3 доби.

     14. Пригнічення секреції шлунка та зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази
на добу, або     - антагоністи  H2-рецепторів  -  Фамотидин  розчин  20 мг ввс
4 рази протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол 20 мг прр по 1  табл.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб,  або Фамотидин табл.  20 мг прр по 1 табл. 2 рази протягом
10 діб.     За наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки  для  продовження  терапії  засобами   для   лікування
виразкової хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки ще протягом
10 діб з наступним діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -   подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова хвороба шлунка" -
терапевтичне лікування та спостереження.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування через 3-6 міс.

                     3.2. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
                   з перфорацією ДПК

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Виразка ДПК, ускладнена перфорацією     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К26.5     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з
перфорацією полого органу,  призначено для лікарів  хірургів,  які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з перфорацією ДПК     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник  науково-організац.  відділу,   к.мед.наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                  Виразка дванадцятипалої кишки,
              ускладнена перфорацією (O ;)
                                       4

     Визначення: обумовлене виразкою порушення  цілісності  стінки
ДПК із витіканням шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.     Скарги: різкий ("кинджальний") біль в епігастрії, який швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.     Анамнез: тривалий   перебіг   захворювання    із    сезонними
загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні
(передперфоративний  стан,  печія  і  вживання  соди  при   "німих
виразках", "голодний" нічний біль).     Об'єктивний стан:  обумовлений проміжком часу,  що минув  від
моменту перфорації до огляду хворого і представлений стадіями шоку
(до 6 год.),  уявного благополуччя  (6-12  год.)  і  перитоніту  -
більше 12 год. із моменту перфорації.     Лабораторна діагностика:  виражений  лейкоцитоз   із   зсувом
лейкоцитарної формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення
рівня гемоглобіну та гематокриту).     Інструментальна діагностика:   при  оглядовій  рентгеноскопії
(-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під  куполом
діафрагми,  за  невідповідності клініки і рентгенологічних даних -
проводиться проба Неймарка.     Показання до  стаціонарного лікування:  підозра на перфорацію
виразки.     Ускладнення, які   можуть  виникнути  у  хворого  з  виразкою
дванадцятипалої кишки, ускладненою перфорацією.     А. Внаслідок перфорації:     а) перитоніт;     б) гіповолемічний шок;     в) поліорганна недостатність;     г) кровотеча із виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку  об'єкту  операції  -  недостатність  швів  ушитої
виразки або анастомозу, порушення евакуації із шлунка.     б) З  боку  черевної  порожнини та операційної рани - абсцеси
черевної  порожнини,  перитоніт,   нагноєння   операційної   рани,
спайкова кишкова непрохідність.     в) З   боку   інших   органів   та   систем   -    пневмонія,
серцево-судинні порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується  під  нагляд  хірурга  поліклініки  і  через рік після
операції,   якщо   немає   віддалених   хірургічних    ускладнень,
передається  під  нагляд  гастроентеролога,  терапевта  або лікаря
загальної практики.     При виконанні   операції   в   обсязі   ушивання   виразки  -
продовження після  виписки  із  стаціонару  терапії  засобами  для
лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої кишки,
через три місяці після виписки - контрольна ФГДС з метою виявлення
рецидиву виразки,  з подальшим наглядом та періодичним обстеженням
за  алгоритмом   нагляду   за   хворим   з   виразковою   хворобою
дванадцятипалої  кишки.  При ускладненому перебігу захворювання та
неефективності терапії засобами для лікування  виразкової  хвороби
шлунка та дванадцятипалої кишки - вирішення питання про хірургічне
втручання за відносними показаннями.     При виконанні   операції   в   обсязі   резекції  шлунка  або
ваготомії - нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого
проводиться за потребою.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К26 Виразка дванадцятипалої кишки     Макет клінічного   діагнозу:   {I }   виразка   {L ,}   {K ,}
                                 х                х       х
{ускладнена O }
        х     Ендоскопічна діагностика:     I  - Активна      1     I  - Що рубцюється      2     I  - Зарубцьована      3     Локалізація:     L  - цибулини дванадцятипалої кишки      1     L  - позацибулинного відділу дванадцятипалої кишки      2     Наявність інвазії Helicobacter pylori:     К  - асоційована з Нр      1     К  - неасоційована з Нр      2     Ускладнення:     О  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     O  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }:
 3                         х      3                         х     Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:     F  - період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)      1     F  -   період  уявного  благополуччя  (6-12  год.  з  моменту      2
перфорації)

перфорації)

     F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації)      3     O  - пенетрація {в L }:
 4                  х      4                  х     L  - підшлункова залоза      1     L  - гепатодуоденальна зв'язка      2     L  - жовчний міхур      3     L  - печінка      4     L  - товста кишка      5     O  - {I } стеноз      5     х

     К26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки     Макет клінічного     діагнозу:     Гостра     виразка    {L }
                                                           х
дванадцятипалої кишки, {F }, {на фоні E }, {ускладнена O }
                    х             х                х     Локалізація:     L  - цибулини      1     L  - позацибулинного відділу      2     Етіологія:     E  - великі опіки (виразка Курлінга)      1     E  - інфаркт міокарда      2     E  - сепсис      3     E  - тяжка травма      4     E  - перенесена операція      5     E  - вживання медикаментів      6     E  - ураження ЦНС      7     E  - гіпоксичний стан      8     Фаза процесу:     F  - активна      1     F  - яка рубцюється      2     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     О  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }:
 3                         х      3                         х     Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:     F  - період шоку (6 год. з моменту перфорації)      1     F  -  період  уявного  благополуччя  (6-12  год.  з   моменту      2
перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації)
 3

перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації)
 3

     Виразка дванадцятипалої   кишки,   ускладнена  перфорацією  в
стадії шоку (O ; F )
         3   1

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку     * Скарги хворого:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     б) Фізикальні та лабораторні ознакипри перфорації  виразки  в
стадії шоку:     * Фізикальні дані:     - при   пальпації:   напруження   м'язів  передньої  черевної
стінки -  "дошкоподібний  живіт"  (у  літніх  хворих   може   бути
відсутньою різка болючість);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;     Де Кервена   симптом   -  притуплення  перкуторного  звуку  у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмберга  симптом  -  посилення  болю  при різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою  долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського   симптом   -   різка  болючість  живота  при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом   лейкоцитарної   формули    ліворуч,    зростання    ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:    до    хірургічного    відділення    для
невідкладної операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
9-11 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і  місцевих  реакцій пов'язаних із
перитонітом;     б) радикальна операція;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна  підготовка   (протягом   1-2   годин   до
операції,  згідно  з  пробою за Шелестюком,  1/3 від розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
5  діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім -
в/м 2 доби.  При  алергії  на  бета-лактамні  антибіотики  можливо
використовувати  моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом
7 діб    (по    можливості     перевага     повинна     надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії шоку:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії шоку:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію в/в с. 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин 20%  10  мл  ввс,  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та ШВЛ (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  ваготомія (вид ваготомії вибирається хірургом в
залежності  від  його  підготовки,  стану  хворого  та   характеру
патологічних  змін  в  ділянці оперативного втручання) + висічення
виразки +   пілоропластика,    дренування    черевної    порожнини
(2 дренажі), проведення зонда для ентерального харчування.     (Якщо вік пацієнта до 20 років, відсутній виразковий анамнез,
є наявність гострої виразки або виразки без запальних змін навколо
виразки - показано ушивання виразки з проведенням  після  операції
комплексної  терапії  засобами  для  лікування  виразкової хвороби
шлунка та дванадцятипалої кишки.     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга  поліклініки.  У  хворих,  які  перенесли
ушивання  виразки,  -  продовження  терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка дванадцятипалої  кишки,  ускладнена   перфорацією   в
стадії уявного добробуту (O ; F )
                      3   2

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку та уявного полегшення:     * Скарги хворого на початку захворювання:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     * В стадії уявного благополуччя:     - поліпшення об'єктивного стану;     - нормалізація артеріального тиску;     - відсутність  різкого  болю і поява постійного тупого болю в
животі;     - зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.     б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки  в
стадії уявного полегшення:     * Фізикальні дані на початку захворювання:     - при   пальпації:   напруження   м'язів  передньої  черевної
стінки -  "дошкоподібний  живіт"  (у  літніх  хворих   може   бути
відсутньою різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;     Де Кервена   симптом   -  притуплення  перкуторного  звуку  у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмберга  симптом  -  посилення  болю  при різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою  долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського   симптом   -   різка  болючість  живота  при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * В стадії уявного полегшення:     - помірне  здуття  живота  і  напруження  передньої  черевної
стінки;     - зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;     - зменшення звучності перистальтичних шумів;     - притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом   лейкоцитарної   формули    ліворуч,    зростання    ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:    до    хірургічного    відділення    для
невідкладної операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
9-11 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б) радикальна операція;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна  підготовка   (протягом   1-2   годин   до
операції,  згідно  з  пробою за Шелестюком,  1/3 від розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
5  діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім -
в/м 2 доби.  При  алергії  на  бета-лактамні  антибіотики  можливо
використовувати  моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом
7 діб    (по    можливості     перевага     повинна     надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії уявного полегшення:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;     - Атропіну розчин 0,1% 0,3-0,6 мл в/в одноразово;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс, одноразово.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії уявного полегшення:     - Кисень медичний.     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію   бромід   ввс.   1-2   мг    (прекураризація),
одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та ШВЛ (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  ваготомія (вид ваготомії вибирається хірургом в
залежності  від  його  підготовки,  стану  хворого  та   характеру
патологічних  змін  в  ділянці оперативного втручання) + висічення
виразки +   пілоропластика,    дренування    черевної    порожнини
(2 дренажі), проведення зонда для ентерального харчування.     (Якщо вік пацієнта до 20 років, відсутній виразковий анамнез,
є наявність гострої виразки або виразки без запальних змін навколо
виразки - показано ушивання виразки з проведенням  після  операції
комплексної  терапії  засобами  для  лікування  виразкової хвороби
шлунка та дванадцятипалої кишки ).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга  поліклініки.  У  хворих,  які  перенесли
ушивання  виразки,  -  продовження  терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження та лікування за протоколом "Виразкова  хвороба  ДПК"  -
терапевтичне лікування.

     2. При  наявності  виразки,  що  не загоїлась,  - продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

     Виразка дванадцятипалої  кишки,  ускладнена   перфорацією   в
стадії перитоніту (O ; F )
               3   3

     А. Скарги:  постійний  біль  у  животі,  повторне   блювання,
затримка випорожнень і газів.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  перфорації в стадії
перитоніту:     - неспокійний стан,  температура тіла підвищена,  язик сухий,
обкладений;     - шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;     - дихання часте, поверхневе;     б) фізикальні  та  лабораторні ознаки при перфорації в стадії
перитоніту:     - живіт   напружений,   роздутий,   перистальтика   кишок  не
вислуховується;     - позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва,
Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);     - перкуторно - відсутність печінкової тупості,  притуплення у
відлогих місцях живота;     - тахікардія, АТ      знижений;
                сист.     в) інструментальна діагностика - при оглядовій рентгеноскопії
(-графії) черевної порожнини визначається вільний газ  у  черевній
порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.     В. Госпіталізація:  до  відділення  інтенсивної  терапії  для
підготовки до термінової операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б) симптоматична операція - ушивання виразки;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне  дослідження  вмісту  черевної порожнини та
виділень із відкритих інфікованих  ран  (мікроскопія  препарату  з
нативного матеріалу).     - Визначення чутливості мікроорганізмів  до  антибіотиків  та
інших хіміотерапевтичних препаратів.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Пункційна катетеризація підключичної вени або  периферичних
вен.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   корекція   дегідратації  (проводиться  з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст. дегідратації  (папула  розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг - 8400-11200 мл);     - за   2   години   до  операції  необхідно  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму):     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Антибіотикопрофілактика    з     подальшим     проведенням
антибіотикотерапії:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
7  діб,  або  Ампіцилін  +  сульбактам  1,5  г  ввс 3 рази на добу
протягом 3 діб,  з наступним в/м введенням 4 доби, або Пефлоксацин
по  400  мг  ввк  (тільки  на  5%  розчині глюкози) 2 рази на добу
протягом 7 діб,  або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу  та
Метронідазол  по  500  мг  2  рази  на  добу  протягом 7 діб,  або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 7 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна   надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів,     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна   (Натрію   оксибутират   та    Кетамін)
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин 20%  10  мл  ввс.  70-120  мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5%2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 100 мг/кг/год.;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум  ввс  5-10 мкг/кг/хв.   або Векуронію бромід ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні
проведення добової корекції дегідратації тяжкого ступеня).     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  висічення  або  зашивання (у разі вкрай важкого
стану  хворого)  перфоративної  виразки,  санація  та   дренування
черевної  порожнини  (4 дренажі),  інтубація та декомпресія тонкої
кишки.     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк.     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне  харчування  повне  (з другої доби протягом
3 діб):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин  п/ш
2 рази на добу.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     13. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази     - Очисна клізма - 1 раз     - Електростимуляція кишок - 3 доби.

     14. Пригнічення секреції шлунка та зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази
на добу, або     - антагоністи H2-рецепторів -  Фамотидин  розчин  20  мг  ввс
4 рази протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол  20  мг  по  1  капс.  1  раз  на  добу  протягом
10 діб,  або Фамотидин табл.  20 мг по 1  табл.  2  рази  протягом
10 діб.     За наявності езофагіту:     - Алюмінію  гідроксид  +  магнію  гідроксид табл.  по 1 табл.
3 рази, або рідина по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється   до
поліклініки   для   продовження  терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби шлунка та  дванадцятипалої  кишки  ще  протягом
10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При   наявності  виразки,  що  зарубцювалась,  -  подальше
обстеження  та  лікування   за   протоколом   "Виразкова   хвороба
дванадцятипалої  кишки"  -  терапевтичне  лікування та диспансерне
спостереження.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

                     3.3. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
            із рецидивною виразкою ДПК після
        ізольованої СПВ, ускладненою перфорацією

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Рецидивна виразка ДПК, ускладнені перфорацією     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К27.5     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з  перфорацією
рецидивної  виразки  ДПК  після  ізольованої  СПВ,  призначено для
лікарів лікарів хірургів,  які надають медичну допомогу  хворим  з
невідкладними хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана з переглядом КН,
СМД, змінами ресурсного забезпечення)  -  стандарт  переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,  д.мед.  наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.  наук,   професор,   завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор департаменту  стандартизації
медичних   послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                   Рецидивна виразка ДПК після
              ізольованої СПВ, ускладнена
                   перфорацією (O ;)
                                 4

     Визначення: обумовлене   рецидивною   виразкою   ДПК    після
ізольованої  СПВ  порушення  цілісності  стінки  ДПК із витіканням
шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.     Скарги: різкий  "кинджальний"  біль  в епігастрії,  що швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота,
слабкість.     Анамнез: виразкова хвороба ДПК,  стан після ізольованої  СПВ;
затяжний    больовий    синдром    при    черговому    загостренні
(передперфоративний стан).     Об'єктивний стан:  обумовлений  проміжком часу,  що минув від
моменту перфорації до огляду хворого і представлений стадіями шоку
(до  6  год.),  уявного  благополуччя  (6-12  год.) і перитоніту -
більше 12 год. з моменту перфорації.     Лабораторна діагностика:   виражений   лейкоцитоз  із  зсувом
лейкоцитарної формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення
рівня гемоглобіну та гематокриту).     Інструментальна діагностика:  при  оглядовій   рентгеноскопії
(-графії)  черевної порожнини визначається вільний газ під куполом
діафрагми;  за невідповідності клініки і рентгенологічних даних  -
проводиться проба Неймарка.     Показання до стаціонарного лікування:  підозра на  перфорацію
виразки.     Ускладнення, які можуть  виникнути  у  хворого  з  рецидивною
виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою перфорацією.     А. Внаслідок перфорації:     а) перитоніт,     б) гіповолемічний шок,     в) поліорганна недостатність,     г) кровотеча із виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку  об'єкта  операції  -  недостатність  швів  ушитої
виразки або анастомозу, порушення евакуації із шлунка.     б) З боку черевної порожнини та операційної  рани  -  абсцеси
черевної   порожнини,   перитоніт,   нагноєння  операційної  рани,
спайкова непрохідність кишок.     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується для спостереження хірургом  поліклініки  і  через  рік
після  операції,  якщо  немає  віддалених  хірургічних ускладнень,
передається під  нагляд  гастроентеролога,  терапевта  або  лікаря
загальної практики.     При виконанні ушивання виразки - продовження після виписки із
стаціонару  терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби
шлунка та дванадцятипалої кишки,  через три місяці після виписки -
контрольна  ФГДС  з метою виявлення рецидиву виразки,  з подальшим
наглядом та  періодичним  обстеженням  за  алгоритмом  нагляду  за
хворим  з  виразковою  хворобою  ДПК.  При  неефективності терапії
засобами   для   лікування   виразкової    хвороби    шлунка    та
дванадцятипалої кишки - вирішення питання про хірургічне втручання
за відносними показаннями.     При виконанні   резекції   шлунка  або  ваготомії  -  нагляд,
обстеження та  лікування  прооперованого  хворого  проводиться  за
потребою.

             Клініко-статистична класифікація хвороби

     К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ     Макет клінічного діагнозу:  {I }  виразка}  {L   після  СПВ,}
                              х               х{K ,} {ускладнена O }
  х                х
Ендоскопічні прояви захворювання:
I  - Активна
 1
I  - Що рубцюється
 2
I  - Зарубцьована
 3
Локалізація:
L  - цибулина дванадцятипалої кишки
 1
L  - зацибулинна ділянка дванадцятипалої кишки
 2
Наявність інвазії Helicobacter pylori:
К  - асоційована з Нр
 1
К  - неасоційована з Нр
 2
Ускладнення:
O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х
O  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х
O  - перфорація {в стадії F }:
 3                         х
Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки
F  - період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)
 1
F  -   період  уявного  благополуччя  (6-12  год.  з  моменту      2
перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації)
 3
O  - пенетрація {в L }:
 4                  х
L  - підшлункова залоза
 1
L  - гепатодуоденальна зв'язка
 2
L  - жовчний міхур
 3
L  - печінка
 4
L  - товста кишка
 5
O  - {I } стеноз
 5     х

     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
перфорацією, в стадії шоку (O ; F )
                        3   1

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку     * Скарги хворого:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації  виразки в
стадії шоку:     * Фізикальні дані:     - при   пальпації:   напруження   м'язів  передньої  черевної
стінки -  "дошкоподібний  живіт"  (у  літніх  хворих   може   бути
відсутньою різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;     Де Кервена   симптом   -  притуплення  перкуторного  звуку  у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмбергасимптом   -  посилення  болю  при  різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою  долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського   симптом   -   різка  болючість  живота  при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом   лейкоцитарної   формули    ліворуч,    зростання    ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:  до хірургічого відділення для  термінової
операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б)  органозберігаюча  операція (ваготомія, висічення виразки,
пілоропластика);     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне  дослідження загальноклінічних показників крові
та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   підготовка   (протягом   1-2   годин  до
операції,  згідно з пробою за Шелестюком,  1/3  від  розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом
5 діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім  -
в/м  2  доби.  При  алергії  на  бета-лактамні антибіотики можливо
використовувати моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на  добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на  добу  протягом
7 діб     (по     можливості     перевага    повинна    надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4  мл  в  залежності  від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії шоку:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії шоку:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10 мл ввс,  70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв.  / 60-80 кг; 2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин . - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  СтВ  +  висічення  виразки  +   пілоропластика;
дренування  черевної  порожнини (2 дренажі),  проведення зонда для
ентерального харчування.     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Рецидивна виразка  ДПК  після  ізольованої  СПВ,   ускладнена
перфорацією, в стадії уявного полегшення (O ; F )
                                      3   2

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку та уявного полегшення:     * Скарги хворого на початку захворювання:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     * В стадії уявного полегшення:     - поліпшення об'єктивного стану;     - нормалізація артеріального тиску;     - відсутність  різкого  болю і поява постійного тупого болю в
животі;     - зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.     б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки  в
стадії уявного полегшення:     * Фізикальні дані на початку захворювання:     - при   пальпації:   напруження   м'язів  передньої  черевної
стінки -  "дошкоподібний  живіт"  (у  літніх  хворих   може   бути
відсутньою різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;     Де Кервена   симптом   -  притуплення  перкуторного  звуку  у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмбергасимптом   -  посилення  болю  при  різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою  долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського   симптом   -   різка  болючість  живота  при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * В стадії уявного полегшення:     - помірне  здуття  живота  і  напруження  передньої  черевної
стінки;     - зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;     - зменшення звучності перистальтичних шумів;     - притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом   лейкоцитарної   формули    ліворуч,    зростання    ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:  до хірургічого відділення для  термінової
операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б)  органозберігаюча  операція (ваготомія, висічення виразки,
пілоропластика);     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне  дослідження загальноклінічних показників крові
та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   підготовка   (протягом   1-2   годин  до
операції,  згідно з пробою за Шелестюком,  1/3  від  розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом
5 діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім  -
в/м  2  доби.  При  алергії  на  бета-лактамні антибіотики можливо
використовувати моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на  добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на  добу  протягом
7 діб     (по     можливості     перевага    повинна    надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4  мл  в  залежності  від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії уявного полегшення:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;     - Атропіну розчин 0,1% 0,3-0,6 мл в/в одноразово;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс, одноразово.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії уявного полегшення:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та ШВЛ (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:   висічення   перфоративної   виразки   +   СтВ,
проведення зонда  для  ентерального  харчування,   ревізія   кукси
ДПК (після резекції шлунка за Б-II).     а) При наявності зонда для  ентерального  харчування  в  день
операції  в  тонку  кишку  через зонд ввести до 1000 мл води,  а з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної суміші  для  харчування  через  зонд  протягом
4-5 діб,     до     відновлення    моторно-евакуаторної    функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна    терапія   після   операції   (проводиться   з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб  для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Рецидивна виразка   ДПК  після  ізольованої  СПВ,  ускладнена
перфорацією, в стадії перитоніту (O ; F )
                              3   3

     А. Скарги:   постійний  біль  у  животі,  повторне  блювання,
затримка випорожнень і газів.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні прояви стану  хворого  при  перфорації  в  стадії
перитоніту:     - неспокійний стан,  температура тіла підвищена,  язик сухий,
обкладений;     - шкірні покриви та слизові оболонки бліді, сухі;     - дихання часте, поверхневе;     б) фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації  в  стадії
перитоніту:     - живіт  напружений,   роздутий,   перистальтика   кишок   не
вислуховується;     - позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва,
Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);     - перкуторно - відсутність печінкової тупості,  притуплення у
відлогих місцях живота;     - тахікардія, АТ      знижений;
                сист.     в) інструментальна діагностика - при оглядовій рентгеноскопії
(-графії)  черевної  порожнини визначається вільний газ у черевній
порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.     В. Госпіталізація:  до  відділення  інтенсивної  терапії  для
короткострокової підготовки до операції.     Г. Тривалість   стаціонарного  лікування:  після  операції  -
16-20 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих  реакцій,  пов'язаних  із
перитонітом;     б) ушивання  виразки  і  ваготомія   та   дренування   шлунка
гастроентероанастомозом;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне  дослідження  вмісту  черевної порожнини та
виділень із відкритих інфікованих  ран  (мікроскопія  препарату  з
нативного матеріалу).     - Визначення чутливості мікроорганізмів  до  антибіотиків  та
інших хіміотерапевтичних препаратів.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Пункційна катетеризація підключичної вени або  периферичних
вен.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   корекція   дегідратації  (проводиться  з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг - 8400-11200 мл);     - за   2   години   до  операції  необхідно  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму):     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Антибіотикопрофілактика    з     подальшим     проведенням
антибіотикотерапії:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
7  діб,  або  Ампіцилін  +  сульбактам  1,5  г  ввс 3 рази на добу
протягом 3 діб,  з наступним в/м введенням 4 доби, або Пефлоксацин
по  400  мг  ввк  (тільки  на  5%  розчині глюкози) 2 рази на добу
протягом 7 діб,  або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу  та
Метронідазол  по  500  мг  2  рази  на  добу  протягом 7 діб,  або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 7 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна   надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів,     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна   (Натрію   оксибутират   та    Кетамін)
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово;     - Кетамінрозчин 5%2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 100 мг/кг/год.;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум  ввс  5-10  мкг/кг/хв.  або Векуронію бромід ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні
проведення добової корекції дегідратації тяжкого ступеня).     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  СтВ  +  висічення  виразки + пілоропластика або
гастроентеростомія;  дренування черевної  порожнини  (4  дренажі),
проведення  зонда  для  ентерального  харчування  (за неможливості
виконати  пілоропластику,  проводять  ушивання   виразки   та   за
наявності  стенозу  - формування позадуободової гастроентеростомії
або гастродуоденостомії).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної  поживної суміші для харчування через  зонд    протягом
4-5 діб,   до   відновлення      моторно-евакуаторної      функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне  харчування  повне  (з другої доби протягом
3 діб):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин  п/ш
2 рази на добу.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     13. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази     - Очисна клізма - 1 раз     - Електростимуляція кишок - 3 доби.

     14. Пригнічення секреції шлунка та зв'язування секрету:     - Блокатори протонної помпи - Омепразол 40 мг ввк 2  рази  на
добу, або     - антагоністи H2-рецепторів -  Фамотидин  розчин  20  мг  ввс
4 рази протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол  20  мг  прр  по  1 табл.  1 раз на добу протягом
10 діб,  або Фамотидин табл.  20 мг прр по 1 табл. 2 рази протягом
10 діб.     За наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб;     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження  до  хірурга  поліклініки.  У хворих,  які перенесли
ушивання виразки,  - продовження терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки ще протягом
20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -   подальше
обстеження  та  лікування  за протоколом "Виразкова хвороба ДПК" -
терапевтичне лікування.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

                     3.4. Клінічний протокол
               надання медичної допомоги
             хворим з перфорацією пептичної
                   виразки анастомозу

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз:   Пептична   виразка   анастомозу,  ускладнена
перфорацією     А.1.2 Коди   стану   або   захворювання   (МКХ  10  та  інших
класифікацій): К28.5     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з  перфорацією
пептичної виразки анастомозу, призначено для лікарів хірургів, які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з шлунково-кишковою кровотечею     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана з переглядом КН,
СМД, змінами ресурсного забезпечення)  -  стандарт  переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,  д.мед.  наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.  наук,   професор,   завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор департаменту  стандартизації
медичних   послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.наук,  професор,  03680,  м.  Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Полінкевич Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

             Пептична виразка гастроентероанастомозу,
              ускладнена перфорацією (O )
                                       4

     Визначення: обумовлене  пептичною  виразкою  анастомозу,  яка
порушує  цілісність  стінки  порожнистого  органа   з   витіканням
шлункового вмісту до вільної черевної порожнини.     Скарги: різкий ("кинджальний") біль в епігастрії,  що  швидко
розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота,
загальна слабкість.     Анамнез: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,  стан після
ваготомії   з   дренуванням   шлунка,    резекції    шлунка    або
гастроентеростомії;   затяжний   больовий  синдром  при  черговому
загостренні (передперфоративний стан).     Об'єктивний стан:  обумовлений  проміжком часу,  що минув від
моменту перфорації до огляду хворого,  і поданий стадіями шоку (до
6 год.),  уявного  благополуччя  (6-12 год.) і перитоніту - більше
12 год. з моменту перфорації.     Лабораторна діагностика:   виражений   лейкоцитоз  із  зсувом
лейкоцитарної формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення
рівня гемоглобіну та гематокриту).     Інструментальна діагностика:  при  оглядовій   рентгеноскопії
(-графії)  черевної порожнини визначається вільний газ під куполом
діафрагми;  при невідповідності клініки і рентгенологічних даних -
проводиться проба Неймарка.     Показання до стаціонарного лікування:  підозра на  перфорацію
виразки.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого  з  пептичною
виразкою анастомозу, ускладненою перфорацією:     А. Внаслідок перфорації:     а) перитоніт,     б) гіповолемічний шок,     в) поліорганна недостатність,     г) кровотеча із виразки.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку  об'єкта  операції  -  недостатність  швів  ушитої
виразки або анастомозу, порушення евакуації із шлунка;     б) З боку черевної порожнини та операційної  рани  -  абсцеси
черевної   порожнини,   перитоніт,   нагноєння  операційної  рани,
спайкова непрохідність кишок;     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні порушення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується для спостереження у хірурга поліклініки  і  через  рік
після  операції,  якщо  немає  віддалених  хірургічних ускладнень,
передається під  нагляд  гастроентеролога,  терапевта  або  лікаря
загальної практики.     При виконанні ушивання виразки - продовження після виписки із
стаціонару  терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби
шлунка та дванадцятипалої кишки,  через три місяці після виписки -
контрольна  ФГДС  з метою виявлення рецидиву виразки,  з подальшим
наглядом  та  періодичним  обстеженням  за  алгоритмом   лікування
хворого з виразковою хворобою. При неефективності терапії засобами
для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки -
вирішення   питання   про   хірургічне   втручання  за  відносними
показаннями.     При виконанні  резекції  шлунка  або  виконанні  ваготомії  -
нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться
за потребою.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К28 Пептична виразка анастомозу     Макет клінічного діагнозу:  {I } пептична виразка  анастомозу
                              х{після L } ускладнена O }
   х              х     Ендоскопічні прояви захворювання     I  - Активна      1     I  - Рецидивна      2     I  - Що рубцюється      3     I  - Зарубцьована      4     Етіологія:     L  - після резекції шлунка за Більрот-1      1     L  - після резекції шлунка за Більрот-II      2     L  - після СтВ і пілоропластики      3     L  - після СПВ і пілоропластики      4     L  - після СтВ і гастроентеростомії      5     L  - після СПВ і гастроентеростомії      6     L  - після СтВ і гастродуоденостомії      7     L  - після СПВ і гастродуоденостомії      8     L  - після гастроентеростомії      9     Ускладнення:     O  - гостра кровотеча {I }
 1                      х      1                      х     O  - крововтрата {T  ступеня}
 2                 х      2                 х     O  - перфорація {в стадії F }
 3                         х      3                         х     Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:     F  - період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)      1     F  -   період  уявного  благополуччя  (6-12  год.  з  моменту      2
перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації)
 3
O  - пенетрація {в L }:
 4                  х
L  - підшлункова залоза
 1
L  - гепатодуоденальна зв'язка
 2
L  - жовчний міхур
 3
L  - печінка
 4
L  - товста кишка
 5
L  - передня черевна стінка
 6
O  - {I } стеноз
 5     х
O  - шлунково-тонко-товстокишкова нориця
 6
Показання до стаціонарного лікування: клініко-рентгенологічні
ознаки перфорації виразки.

перфорації)
F  - період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації)
 3
O  - пенетрація {в L }:
 4                  х
L  - підшлункова залоза
 1
L  - гепатодуоденальна зв'язка
 2
L  - жовчний міхур
 3
L  - печінка
 4
L  - товста кишка
 5
L  - передня черевна стінка
 6
O  - {I } стеноз
 5     х
O  - шлунково-тонко-товстокишкова нориця
 6
Показання до стаціонарного лікування: клініко-рентгенологічні
ознаки перфорації виразки.

     Пептична виразка      гастроентероанастомозу,      ускладнена
перфорацією, в стадії шоку (O ; F )
                        3   1

     А. Скарги:  різкий  ("кинджальний")  біль у епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні  прояви  стану  хворого  при перфорації виразки у
стадії шоку     * Скарги хворого:     - раптово виникаючий різкий  біль  у  животі,  порівняний  із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується  спочатку в епігастрії,  потім поширюється по
всьому животу;     - частіше  біль  розповсюджується  по  правому бічному каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене положення хворого - лежачи на спині або на боці  з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт втягнутий,  передня черевна стінка не бере  участі  в
акті дихання;     - Чугуєва симптом - виявляється поперечна  складка  шкіри  на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною для  перфоративної  виразки  є  "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     б) Фізикальні  та лабораторні ознаки при перфорації виразки в
стадії шоку:     * Фізикальні дані:     - при  пальпації:  напруження   м'язів   передньої   черевної
стінки -   "дошкоподібний   живіт"  (у  літніх  хворих  може  бути
відсутньою різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом  -  зникнення   печінкової   тупості   при
перкусії;     Де Кервена  симптом  -  притуплення  перкуторного   звуку   у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмберга симптом  -  посилення  болю  при  різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою долонею по передній черевній стінці від правого  підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського  симптом  -  різка   болючість   живота   при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом    лейкоцитарної    формули    ліворуч,   зростання   ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:  до  хірургічного відділення для екстреної
операції.     Г. Тривалість   стаціонарного  лікування:  після  операції  -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих  реакцій,  пов'язаних  із
перитонітом;     б) радикальна операція;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне  дослідження загальноклінічних показників крові
та сечі.     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   підготовка   (протягом   1-2   годин  до
операції,  згідно з пробою за Шелестюком,  1/3  від  розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін  + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом
5 діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім  -
в/м  2  доби.  При  алергії  на  бета-лактамні антибіотики можливо
використовувати моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на  добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на  добу  протягом
7 діб     (по     можливості     перевага    повинна    надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4  мл  в  залежності  від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії шоку:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії шоку:     - Кисень медичний     Індукціч:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10 мл ввс,  70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв.  / 60-80 кг; 2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин. - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:   висічення   перфоративної   виразки   +   СтВ,
проведення зонда   для   ентерального  харчування,  ревізія  кукси
ДПК (після резекції шлунка за Б-II).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка      гастроентероанастомозу,      ускладнена
перфорацією, в стадії уявного благополуччя (O ; F )
                                        3   2

     А. Скарги:  різкий ("кинджальний") біль  у  епігастрії,  який
швидко розповсюджується по всьому животу,  сухість у роті, спрага,
нудота.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого.     а) Клінічні прояви стану хворого  при  перфорації  виразки  у
стадії шоку та уявного полегшення:     * Скарги хворого на початку захворювання:     - раптово  виникаючий  різкий  біль  у животі,  порівняний із
"ударом кинджала";     - біль носить постійний характер;     - локалізується спочатку в епігастрії,  потім поширюється  по
всьому животу;     - частіше біль розповсюджується  по  правому  бічному  каналу
черевної порожнини;     - біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.     * Об'єктивні прояви (при огляді):     - стан важкий;     - вимушене  положення хворого - лежачи на спині або на боці з
приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;     - страждальницький вираз обличчя;     - блідість шкірних покривів;     - холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;     - дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;     - живіт  втягнутий,  передня  черевна стінка не бере участі в
акті дихання;     - Чугуєва  симптом  -  виявляється поперечна складка шкіри на
рівні пупка.     N.B.! Патогномонічною  для  перфоративної  виразки  є "тріада
Мондора":  "кинджальний" біль в епігастральній ділянці, виразковий
анамнез, дошкоподібне напруження живота.     * В стадії уявного благополуччя:     - поліпшення об'єктивного стану;     - нормалізація артеріального тиску;     - відсутність  різкого  болю і поява постійного тупого болю в
животі;     - зменшення задишки і болючості при дихальних рухах.     б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки  в
стадії уявного благополуччя:     * Фізикальні дані на початку захворювання:     - при пальпації:  напруження м'язів передньої черевної стінки
- "дошкоподібний живіт" (у  літніх  хворих  може  бути  відсутньою
різка болісність);     - при перкусії:     Спіжарного симптом   -   зникнення   печінкової  тупості  при
перкусії;     Де Кервена   симптом   -  притуплення  перкуторного  звуку  у
відлогих відділах живота;     - при аускультації: посилення перистальтичних шумів.     * Позитивні перитонеальні симптоми:     - Щоткіна-Блюмберга  симптом  -  посилення  болю  при різкому
відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;     - Воскресенського  симптом  (симптом  "сорочки")  -  відчуття
посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні
правою  долонею по передній черевній стінці від правого підребер'я
вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;     - Раздольського   симптом   -   різка  болючість  живота  при
проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.     * В стадії уявного благополуччя:     - помірне  здуття  живота  і  напруження  передньої  черевної
стінки;     - зменшення виразності симптомів подразнення очеревини;     - зменшення звучності перистальтичних шумів;     - притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.     * Лабораторні  ознаки:  поступове  зростання  лейкоцитозу  із
зсувом   лейкоцитарної   формули    ліворуч,    зростання    ознак
гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).     В. Госпіталізація:  до хірургічного відділення для  екстреної
операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
12-16 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б) радикальна операція;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові.     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна  підготовка   (протягом   1-2   годин   до
операції,  згідно  з  пробою за Шелестюком,  1/3 від розрахованого
об'єму) розчинами електролітів та розчинами глюкози.     Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

     3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
5  діб;  Ампіцилін + сульбактам 1,5 г ввс протягом 3 діб,  потім -
в/м 2 доби.  При  алергії  на  бета-лактамні  антибіотики  можливо
використовувати  моксифлоксацин  ввк  по  400  мг  1  раз  на добу
протягом 5 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом
7 діб    (по    можливості     перевага     повинна     надаватися
низькомолекулярним гепаринам).     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна (на операційному столі):     У стадії уявного полегшання:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс одноразово;     - Атропіну розчин 0,1% 0,3-0,6 мл в/в одноразово;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс, одноразово;     - Тримеперидин 2% 1 мл ввс, одноразово.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     У стадії уявного полегшення:     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (враховуючи
ступінь дегідратації):     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:   висічення   перфоративної   виразки   +   СтВ,
проведення зонда   для   ентерального  харчування,  ревізія  кукси
ДПК (після резекції шлунка за Б-II).     а) При  наявності  зонда  для  ентерального харчування в день
операції в тонку кишку через зонд ввести до  1000  мл  води,  а  з
другої доби - 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин
5%  та натрію хлорид розчин 0,9%  у співвідношенні 1:1) та 1000 мл
розведеної поживної  суміші  для  харчування  через  зонд протягом
4-5 діб,    до    відновлення     моторно-евакуаторної     функції
шлунково-кишкового тракту.     б) Після операції виконувати перев'язки за потребою.

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг;     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг;     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг.     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш. 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пептична виразка      гастроентероанастомозу,      ускладнена
перфорацією, в стадії перитоніту (O ; F )
                              3   3

     А. Скарги:  постійний  біль  у  животі,  повторне   блювання,
затримка випорожнень і газів.     Б. Об'єктивні дані про стан хворого:     а) клінічні  прояви  стану  хворого  при  перфорації в стадії
перитоніту:     - неспокійний стан,  температура тіла підвищена,  язик сухий,
обкладений;     - шкірні покрови та слизові оболонки бліді, сухі;     - дихання часте, поверхневе;     б) фізикальні  та  лабораторні ознаки при перфорації в стадії
перитоніту:     - живіт   напружений,   роздутий,   перистальтика   кишок  не
вислуховується;     - позитивні патогномонічні симптоми (Дзюбановського, Чугуєва,
Менделя, Воскресенського, Щоткіна-Блюмберга);     - перкуторно - відсутність печінкової тупості,  притуплення у
відлогих місцях живота;     - тахікардія, АТ      знижений;
                сист.     в) інструментальна діагностика - при оглядовій рентгеноскопії
(-графії) черевної порожнини визначається вільний газ  у  черевній
порожнині, ознаки динамічної непрохідності кишок.     В. Госпіталізація:  до  відділення  інтенсивної  терапії  для
короткострокової підготовки до операції.     Г. Тривалість  стаціонарного  лікування:  після  операції   -
16-20 діб.     Д. Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б) симптоматична операція;     в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Лабораторне дослідження загальноклінічних показників  крові
та сечі.     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові.     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові.     - Визначення креатиніну в сироватці крові.     - Визначення сечовини в сироватці крові.     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові.     - Визначення глюкози в сироватці крові.     - Показники системи згортання крові.     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.     - Електрокардіографія спокою.     - Бактеріологічне  дослідження  вмісту  черевної порожнини та
виділень із відкритих інфікованих  ран  (мікроскопія  препарату  з
нативного матеріалу).     - Визначення чутливості мікроорганізмів  до  антибіотиків  та
інших хіміотерапевтичних препаратів.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Пункційна катетеризація підключичної вени або  периферичних
вен.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Передопераційна   корекція   дегідратації  (проводиться  з
урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг;     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг;     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг - 8400-11200 мл);     - за   2   години   до  операції  необхідно  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму):     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Антибіотикопрофілактика    з     подальшим     проведенням
антибіотикотерапії:     - Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу  протягом
7  діб,  або  Ампіцилін  +  сульбактам  1,5  г  ввс 3 рази на добу
протягом 3 діб,  з наступним в/м введенням 4 доби, або Пефлоксацин
по  400  мг  ввк  (тільки  на  5%  розчині глюкози) 2 рази на добу
протягом 7 діб,  або Левофлоксацин по 500 мг ввк 1 раз на добу  та
Метронідазол  по  500  мг  2  рази  на  добу  протягом 7 діб,  або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу 7 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна   надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,     або Еноксапарин  натрію  по  0,2  або 0,4 мл в залежності від
групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів,     або Далтепарин по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна:     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз.

     6. Багатокомпонентна   (Натрію   оксибутират   та    Кетамін)
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово;     - Кетамін розчин 5%2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% - 10 мл ввс 100 мг/кг/год.;     - Кетамін:  перша година - 1 мг/хв. / 60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум  ввс  5-10  мкг/кг/хв.  або Векуронію бромід ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній  анестезії  з  міорелаксацією  та  ШВЛ  (на  фоні
проведення добової корекції дегідратації тяжкого ступеня).     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:   ушивання   перфоративної  виразки,  дренування
черевної порожнини (4 дренажі).

     9. Інфузійна   терапія   після   операції   (проводиться    з
урахуванням повторної проби Шелестюка, АТ, ЦВТ, діурезу):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк     - Розчин Хартмана розчин 400 мл ввк     - Розчин Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне  харчування  повне(з  другої  доби протягом
3 діб):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк, 1 раз на добу;     - Глюкоза розчин 10% 1000 мл ввк, 1 раз на добу;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 6 ОД розчин  п/ш
2 рази на добу.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію гідрокарбонату 5%  100 мл протягом 3 діб для
інгаляцій.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби.

     13. Стимуляція перистальтики:     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази     - Очисна клізма - 1 раз     - Електростимуляція кишок - 3 доби.

     14. Пригнічення секреції шлунка та зв'язування секрету:     - Інгібітори "протонного насоса" - Омепразол 40 мг ввк 2 рази
на добу, або     - антагоністи H2-рецепторів -  Фамотидин  розчин  20  мг  ввс
4 рази протягом 4 діб,     потім - деескалаційна терапія з призначенням:     - Омепразол  20  мг  прр  по  1 капс.  1 раз на добу протягом
10 діб,  або Фамотидин.  20 мг прр по  1  табл.  2  рази  протягом
10 діб.     За наявності езофагіту:     - Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл.  прр по 1 табл.
3 рази, або рідина прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;     - Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження  до  хірурга  поліклініки.  У хворих,  які перенесли
ушивання виразки,  - продовження терапії  засобами  для  лікування
виразкової хвороби  шлунка  та  дванадцятипалої  кишки ще протягом
20 діб з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.

     1. При  наявності  виразки,  що  зарубцювалася,  -   подальше
обстеження  та  лікування  за протоколом "Виразкова хвороба ДПК" -
терапевтичне лікування.

     2. При наявності виразки,  що  не  загоїлась,  -  продовження
терапії  засобами  для  лікування  виразкової  хвороби  шлунка  та
дванадцятипалої кишки або вирішення питання про планове хірургічне
лікування.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                      4. КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ
            надання медичної допомоги зворим
         з ускладненими грижами черевної стінки
 

     Зміст

     4.1. Клінічний протокол надання медичної  допомоги  хворим  з
ускладненими паховими грижами ................................ 250

     4.2. Клінічний  протокол  надання  медичної допомоги хворим з
ускладненими стегновими грижами .............................. 259

     4.3. Клінічний протокол надання медичної  допомоги  хворим  з
ускладненими пупковими грижами ............................... 268

     4.4. Клінічний  протокол  надання  медичної допомоги хворим з
ускладненими вентральними грижами ............................ 277

                     4.1. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
            з ускладненими паховими грижами

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Пахова грижа, ускладнена защемленням     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К40     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з
паховими грижами ускладненими защемленням,  призначено для лікарів
хірургів,  які  надають  медичну  допомогу  хворим з невідкладними
хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з паховою грижею, ускладненою защемленням     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - доктор мед. наук, професор Бондаренко М.М.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

            Пахова грижа, ускладнена защемленням (O )
                                              1

     Визначення: гостре    хірургічне    захворювання,   зумовлене
стисканням  вмісту  грижового  мішка  у   грижових   воротах,   що
знаходяться в паховій ділянці.     Скарги: визначаються видом защемленого органа,  тривалістю та
інтенсивністю  защемлення,  рівнем  перешкоди для пасажу кишкового
вмісту.     А. На початку захворювання - постійний,  інтенсивний, можливо
переймоподібний  біль  в  ділянці  грижового  випинання;   нудота,
блювання, метеоризм, затримка газів, загальна слабкість.     Б. При розвитку гангрени кишки приєднуються явища перитоніту,
інтоксикації.     Анамнез: грижоносійство    (вправимого    або    невправимого
випинання),  виникнення гострого болю, що збігається зі зникненням
можливості    вправлення    випинання,    взаємозв'язок    початку
захворювання  з  раптовим  підвищенням  внутрішньочеревного  тиску
(піднімання надмірної ваги,  нападоподібний кашель, розлади роботи
кишечника,  у  хворих  похилого  віку  -  на  підставі запорів або
дизуричних явищ).     Об'єктивний стан:  на  початковій  стадії  - ознаки больового
шоку з подальшим розвитком ішемії защемленого  в  грижовому  мішку
органа, його некрозом і перитонітом.     Лабораторна діагностика:  на початковій  стадії  змін  немає,
потім   зростають   запальні  зміни  в  крові,  водно-електролітні
порушення, гіперкоагуляція.     Інструментальна діагностика:   у   початковій   стадії  -  не
потрібна.  У сумнівних випадках - оглядова рентгенографія черевної
порожнини:  визначаються  арки  з  горизонтальними  рівнями рідини
(чаші  "Клойбера"),  розтягнення  керкингових  складок  у  вигляді
пружини, відсутність пневматизації товстої кишки.     Ускладнення, які можуть  виникнути  у  хворого  з  защемленою
паховою грижею.     А. Внаслідок защемлення грижі:     а) порушення кровообігу в защемленому органі;     б) некроз защемленого органа;     в) перитоніт;     г) запалення грижі;     д) гіповолемічні розлади.

     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - нагноєння  рани,  неспроможність
швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.     б) З боку черевної порожнини -  абсцеси  черевної  порожнини,
перитоніт.     в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні
порушення, поліорганна недостатність, тромбоемболічні ускладнення.

     7. Рекомендації  після виписки хворого із стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К40 Пахова грижа     Макет клінічного    діагнозу:   {L }   {Q }   пахова   грижа,
                                  х      х{ускладнена O }
        х     Локалізація:     L  - Лівостороння {!B }
 1                   х      1                   х     L  - Правостороння {!B }
 2                    х      2                    х     L  - Двостороння {!B }
 3                  х      3                  х     Вид грижі:     B  - (початкова грижа)      1     B  - (канальна грижа)      2     B  - (пахово-калиткова грижа)      3     B  - (пролапс задньої стінки пахового каналу - пряма грижа)      4     B  -  (дивертикулоподібний  дефект  задньої  стінки  пахового      5
каналу - пряма грижа)
B  - (поєднання прямої та косої грижі).
 6
Клінічні прояви:
Q  - вправима
 1
Q  - невправима
 2
Q  - рецидивна
 3
Ускладнення:
O  - защемлення {R };
 1                х
(R ) - пасма великого чепця
  1каналу - пряма грижа)
B  - (поєднання прямої та косої грижі).
 6
Клінічні прояви:
Q  - вправима
 1
Q  - невправима
 2
Q  - рецидивна
 3
Ускладнення:
O  - защемлення {R };
 1                х
(R ) - пасма великого чепця
  1     (R ) - тонкої кишки
  2     (R ) - товстої кишки
  3     O  - {R } непрохідність      2     х     (R ) - тонкокишкова
  1     (R ) - товстокишкова
  2     O  - гангрена кишки      3     O  - перфорація кишки      4     O  - перитоніт      5     O  - флегмона грижового мішка      6     Показання до  стаціонарного   лікування:   біль   у   ділянці
грижового випинання при його невправимості.

     Пахова грижа,   ускладнена   защемленням   тонкої  кишки  без
гангрени (O ; R )
      1   2

     Об'єктивний стан:     А. Загальні ознаки  -  больовий  шок  (неспокійна  поведінка,
блідість  шкірних  покривів,  холодний  піт,  часто - зниження АТ,
тахікардія).     Б. Місцеві  ознаки - наявність щільного,  еластичного,  різко
болючого  невправимого  випинання  правильної  форми   в   паховій
ділянці,  шкіра  над  ним  не  змінена,  негативний с-м кашльового
поштовху,  грижові ворота не визначаються;  живіт м'який,  болючий
навколо грижового випинання, с-ми подразнення очеревини негативні,
черевна стінка бере участь в акті дихання.     Лабораторна діагностика:    специфічних   змін   лабораторних
показників при зберіганні життєздатності кишки немає.     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення для невідкладної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 7-8 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація грижового випинання;     б) ліквідація дефекту в черевній стінці;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

     3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:     - Цефазоліну 2  г  ввс,  або  Цефуроксим  1,5  г  в/м  (перед
операцією).

     4. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявності
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Місцева    анестезія   прокаїном   або   багатокомпонентна
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріумввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     Багатокомпонентна внутрішньовенна  анестезія  на  спонтанному
диханні:     Індукція:     - Тіопентал натрій 3-5 мг/кг, або     - Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

     6. Операція:    розтин    грижі,    ліквідація    защемлення,
аутопластика   грижових   воріт   (при   наявності  підготовленого
персоналу та умов - алопластичне закриття грижових воріт).

     7. Інфузійна терапія післяопераційна:     - Глюкоза розчин 10% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 10 ОД розчин п/ш
2 рази протягом 3 діб;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб.

     8. Стимуляція  перистальтики  (на  кінець   другої,   початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     9. Відновлення    функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     10. Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пахова грижа,   ускладнена   защемленням  і  гангреною  кишки
(O ; O )
  1   3

     Об'єктивний стан:  при  розвитку  некрозу  кишки над грижовим
випинанням з'являється позитивний с-м Щоткіна - Блюмберга;  з боку
черева  визначаються  с-ми,  патогномонічні  для  гострої кишкової
непрохідності: живіт роздутий, болючий при пальпації, визначається
"шум  плескоту"  (с-м Склярова),  при перкусії - високий тимпаніт.
Перистальтика  кишок  починає  слабшати,  через   черевну   стінку
прослуховуються  дихальні  шуми  і  тони  серця  (с-м  Лотейсена).
Ректально: ампула  прямої  кишки  порожня,   балоноподібно   здута
(с-м Грекова).     Лабораторна діагностика:  зростають  ознаки  згущення   крові
(підвищення   гематокриту,  в'язкості  крові,  гіперкоагуляція)  і
запалення (лейкоцитоз із зсувом  лейкоцитарної  формули  ліворуч),
знижується  обсяг плазми,  з'являються водноелектролітні порушення
(гіпокаліємія, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком).     Госпіталізація: у   хірургічне   відділення   для  термінової
операції.     Тривалість стаціонарного    лікування:   після   операції   -
12-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;     б) резекція кишки, відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Підготовка операційного поля.

     2. Антибіотикопрофілактика  з подальшим лікуванням (початок -
після вступного наркозу).     - Цефуроксим  750  мг ввс 3 рази на добу протягом 5 діб,  або
Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввв;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій в/в 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     6. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:   герніолапаротомія,   серединна    лапаротомія,
резекція тонкої кишки з формуванням міжкишкового анастомозу "бік у
бік",  інтубація  тонкої  кишки,  дренування  черевної  порожнини,
аутопластика грижових воріт.

     8. Інфузійна  терапія  після операції (після проведення проби
за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для  інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція   перистальтики  (на  кінець  другої,  початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Електростимуляція кишок.     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пахова грижа,   ускладнена  защемленням,  гангреною  кишки  і
перитонітом (O ; O ; O )
         1   3   5

     Об'єктивний стан:    для    стадії   перитоніту   характерні:
тахікардія,  тахіпное,  тенденція до гіпотонії і зниження діурезу,
сухість  у  роті,  блідість  і  сухість шкірних покривів,  спрага,
підвищення температури тіла.  Язик сухий, обкладений смагою. Живіт
роздутий,   напружений,   різко   болючий   при   пальпації,  "шум
плескоту" (с-м  Склярова),  тимпаніт   при   перкусії.   Позитивні
с-ми подразнення очеревини (с-ми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського)
по всьому животі.  Перистальтика кишок не прослуховується ("мертва
тиша").  Притуплення  у  спадистих  місцях живота.  Різка локальна
болючість  при  пальпації  над   грижовим   випинанням.   Там   же
визначаються запальні зміни шкіри.     Лабораторна діагностика:  для защемленої  грижі,  ускладненої
перитонітом,   характерні   гіпохромна   анемія,   зниження   ОЦК,
лейкоцитоз  із  зсувом  лейкоцитарної  формули  ліворуч,  зниження
плазматичного об'єму,  електролітів, підвищення залишкового азоту,
рівня креатиніну, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком, олігурія,
наявність білка і циліндрів у сечі.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного   лікування:   після   операції    -
20-22 доби.     Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б) резекція некротизованої кишки;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція   дегідратації   (проводиться   глюкозо-сольовими
розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160  мл/кг,  (в  середньому  на  70  кг  маси  тіла  хворого -
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за 2 години до початку операції в  підшкірну  клітковину  черевної
стінки):     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,
або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в  залежності  від  групи
ризику 1  раз на добу протягом 7 днів,  або Далтепарин по 5000 МЕ,
1 раз на добу протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія  (починається  в   процесі   інфузійної
підготовки до операції):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м 3 рази та  Метронідазол  розчин  0,5%
100  мл  ввк  2  рази  на  добу  протягом  7 діб або Амоксицилін +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин  по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100 л ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш
тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази  на  добу  та  Метронідазол
розчин  0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або Цефоперазон +
сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем
500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб,  або Іміпенем + циластин
500 мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією   і   ШВЛ  (проводиться  на  фоні  передопераційної
інфузійної терапії).     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріумввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     7. Операція:     А. При наявності перитоніту - серединна лапаротомія, резекція
тонкої кишки з формуванням анастомозу або  ентеростоми.  Інтубація
тонкої кишки. Дренування черевної порожнини.     Б. Герніолапаротомія,  розтин   грижових   воріт,   видалення
некротизованої   кишки,  ушивання  рани  в  паховій  ділянці  (без
пластики).     8. Інфузійна   терапія   після   операції  (після  повторного
проведення проби за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     - Хартмана розчин 400 мл ввк.     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  2  діб  після
операції):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

                     4.2. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
            із ускладненою стегновою грижею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Стегнова грижа, ускладнена защемленням     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К41     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з
стегновими  грижами  ускладненими  защемленням,   призначено   для
лікарів   хірургів,   які   надають   медичну  допомогу  хворим  з
невідкладними хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з стегновою грижею, ускладненою защемленням     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м.  Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,   вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - доктор мед. наук, професор Бондаренко М.М.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                         Стегнова грижа,
              ускладнена защемленням (O )
                                       1

     Визначення: гостре   хірургічне    захворювання,    викликане
стискуванням   вмісту  грижового  мішка  в  грижових  воротах,  що
знаходяться в ділянці стегнового каналу.     Скарги: визначаються видом защемленого органа,  тривалістю та
інтенсивністю защемлення,  рівнем перешкоди. Спочатку визначаються
постійний  інтенсивний,  можливо  переймоподібний  біль  в ділянці
грижового випинання,  нудота,  блювання,  метеоризм, невідходження
газів,   загальна   слабкість.   При   розвитку   гангрени   кишки
приєднуються  явища  місцевого  перитоніту  або  флегмони   грижі,
зростає інтоксикація. Надалі біль набирає розлитого характеру.     Анамнез: грижоносійство    (вправимого    або    невправимого
грижового випинання),  виникнення гострого болю,  що збігається зі
зникненням   вправимості    випинання,    взаємозв'язок    початку
захворювання  з  раптовим  підвищенням  внутрішньочеревного  тиску
(піднімання надмірної ваги,  нападоподібний кашель, розлади роботи
кишечника,  у  людей  похилого  віку  -  на  підставі  запорів або
дизуричних явищ).     Об'єктивний стан:  на  початковій  стадії  - ознаки больового
шоку з наступним розвитком запалення в грижовому мішку,  гангреною
кишки і перитонітом.     Лабораторна діагностика:  на початковій  стадії  змін  немає,
потім   зростають   запальні  зміни  в  крові,  водно-електролітні
порушення, гіперкоагуляція.     Інструментальна діагностика:   на   початковій  стадії  -  не
потрібна.  У сумнівних випадках - оглядова рентгенографія черевної
порожнини:  може  виявити  арки  з  горизонтальними рівнями рідини
(чаші "Клойбера"),  розтягнення  керкрингових  складок  у  вигляді
пружини, відсутність пневматизації товстої кишки.     Ускладнення, які можуть  виникнути  у  хворого  з  защемленою
стегновою грижею:     А. Внаслідок защемлення грижі:     а) порушення кровообігу в защемленому органі;     б) некроз защемленого органа;     в) перитоніт;     г) запалення грижі;     д) гіповолемічні розлади.

     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкту операції - нагноєння  рани,  неспроможність
швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.     б) З боку черевної порожнини -  абсцеси  черевної  порожнини,
перитоніт.     в) З   боку   інших   органів   та   систем   -    пневмонія,
серцево-судинні      порушення,     поліорганна     недостатність,
тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К41 Стегнова грижа     Макет клінічного   діагнозу:   {L }   {Q }   стегнова  грижа,
                                 х      х{ускладнена O }
        х     Локалізація:     L  - Лівостороння      1     L  - Правостороння      2     L  - Двостороння      3     Клінічні прояви:     Q  - вправима      1     Q  - невправима      2     Q  - рецидивна      3     Ускладнення:     O  - защемлення {R }
 1                х      1                х     (R ) - пасма великого чепця
  1     (R ) - тонкої кишки
  2     (R ) - товстої кишки
  3     O  - {R } непрохідність      2     х     (R ) - тонкокишкова
  1     (R ) - товстокишкова
  2     O  - гангрена кишки      3     O  - перфорація кишки      4     O  - перитоніт      5     O  - флегмона грижового мішка      6     Показання до  стаціонарного   лікування:   біль   у   ділянці
грижового випинання при його невправимості.

     Стегнова грижа,   ускладнена  защемленням  тонкої  кишки  без
гангрени (O ; R )
      1   2

     Об'єктивний стан:   на  початковій  стадії  (характерній  для
защемлення  зі  збереженням  життєздатності  кишки)  відзначаються
ознаки  больового  шоку  (неспокійна  поведінка хворого,  блідість
шкірних покривів,  холодний піт, часто - зниження АТ, тахікардія);
наявність   щільного,  еластичного,  різко  болючого  невправимого
випинання правильної форми в стегновій ділянці,  шкіра над ним  не
змінена,  негативний  с-м  кашльового поштовху,  грижові ворота не
визначаються;  передня черевна стінка бере участь в акті  дихання,
живіт м'який, безболісний, с-ми подразнення очеревини відсутні.     Лабораторна діагностика:   специфічних   змін    лабораторних
показників при збереженні життєздатності кишки немає.     Госпіталізація: до хірургічного відділення  для  невідкладної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 7 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

     3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:     - Цефазоліну 2  г  ввс,  або  Цефуроксим  1,5  г  в/м  (перед
операцією).

     4. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявності
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Місцева    анестезія   прокаїном   або   багатокомпонентна
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     Багатокомпонентна внутрішньовенна  анестезія  на  спонтанному
диханні:     Індукція:     - Тіопентал натрій 3-5 мг/кг,     - або Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

     6. Операція:  розтин грижі,  ліквідація защемлення,  пластика
грижових воріт.

     7. Інфузійна терапія післяопераційна:     - Глюкоза розчин 10% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 10 ОД розчин п/ш
2 рази протягом 3 діб;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб.

     8. Стимуляція   перистальтики   (на  кінець  другої,  початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     9. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:    дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     10. Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Стегнова грижа,  ускладнена  защемленням  і  гангреною  кишки
(O ; O )
  1   3

     Об'єктивний стан:  при  розвитку  некрозу  кишки над грижовим
випинанням з'являється позитивний с-м Щоткіна - Блюмберга;  з боку
живота визначаються с-ми, патогномонічні для гострої непрохідності
кишок:  живіт - роздутий, болючий при пальпації, визначається "шум
плескоту" (с-м Склярова),  при перкусії - тимпаніт.  Перистальтика
кишок  починає  слабшати,  через  черевну  стінку  прослуховуються
дихальні  шуми  і  тони серця (с-м Лотейсена).  Ректально:  ампула
прямої кишки порожня, балоноподібно здута (с-м Грекова).     Лабораторна діагностика: при розвитку некрозу кишки зростають
ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, гіперкоагуляція) і
запалення  (лейкоцитоз  із  зсувом лейкоцитарної формули ліворуч),
знижується об'єм плазми,  з'являються водно-електролітні порушення
(гіпокаліємія, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком).     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  для  термінової
операції.     Тривалість стаціонарного   лікування:   після   операції    -
11-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація  грижового  випинання,  резекція некротизованої
кишки з формуванням анастомозу;     б) ушивання дефекту в черевній стінці;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Підготовка операційного поля.

     2. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок  -
після вступного наркозу).     - Цефуроксим 750 мг ввс 3 рази на добу протягом  5  діб,  або
Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

    4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввв;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій в/в 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв  або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     6. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:  герніолапаротомія,  оцінка життєздатності кишки
після  розтину  защемлюючого  кільця,  резекція  тонкої  кишки   з
формуванням  міжкишкового  анастомозу  "бік  у бік",  аутопластика
грижових воріт.

     8. Інфузійна терапія після операції (після  проведення  проби
за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин   натрію  гідрокарбонату  5% 100 мл  (для  інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція  перистальтики  (на  кінець  другої,   початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Електростимуляція кишок.     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Стегнова грижа,  ускладнена защемленням,  гангреною  кишки  і
перитонітом (O ; O ; O )
         1   3   5

     Об'єктивний стан:   для   стадії    перитоніту    характерні:
тахікардія,  тахіпное, тенденція до гіпотонії та зниження діурезу,
сухість у роті,  блідість  і  сухість  шкірних  покривів,  спрага,
підвищення   температури   тіла.  Язик  сухий,  обкладений.  Живіт
роздутий,  напружений,   різко   болючий   при   пальпації,   "шум
плескоту" (с-м   Склярова),   тимпаніт   при  перкусії.  Позитивні
с-ми подразнення очеревини (с-м Щоткіна-Блюмберга,  Роздольського)
по всьому животі.  Перистальтика кишок не прослуховується ("мертва
тиша").  Притуплення у спадистих  місцях  живота.  Різка  локальна
болючість   при   пальпації   над   грижовим  випинанням.  Там  же
визначаються запальні зміни шкіри.     Лабораторна діагностика:  Для  защемленої грижі,  ускладненої
перитонітом,  характерний  лейкоцитоз  із   зсувом   лейкоцитарної
формули  ліворуч,  зниження  плазматичного  об'єму,  електролітів,
підвищення   залишкового   азоту,   рівня    креатиніну,    ознаки
дегідратації   за  П.І.Шелестюком,  олігурія,  наявність  білка  і
циліндрів у сечі, гіпохромна анемія.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
короткотермінової підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного    лікування:   після   операції   -
14-16 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих  реакцій,  пов'язаних  із
перитонітом;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція   дегідратації   (проводиться   глюкозо-сольовими
розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160  мл/кг,  (в  середньому  на  70  кг  маси  тіла  хворого -
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за 2 години до початку операції в  підшкірну  клітковину  черевної
стінки):     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,
або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в  залежності  від  групи
ризику 1  раз на добу протягом 7 днів,  або Далтепарин по 5000 МЕ,
1 раз на добу протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія  (починається  в   процесі   інфузійної
підготовки до операції):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази  на  добу  протягом  7 діб або Амоксицилін +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин  по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази на добу протягом 7 діб,  як альтернатива при
більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк  2  рази  на  добу  та
Метронідазол  розчин  0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або  Меропенем  500  мг  в/в  4  рази на день протягом 7 діб,  або
Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази  на  день  протягом
7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією  і  ШВЛ  (проводиться  на   фоні   передопераційної
інфузійної терапії).     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     7. Операція:     А. Середньо-серединна лапаротомія,  резекція тонкої  кишки  з
формуванням   анастомозу   або   ентеростоми.   Назогастроєюнальна
інтубація тонкої кишки. Дренування черевної порожнини (4 дренажі).     Б. Наступна  герніолапаротомія  з видаленням некротизованої і
резектованої кишки. Ушивання рани в ділянці стегнового каналу (без
пластики).

     8. Інфузійна   терапія   після   операції  (після  повторного
проведення проби за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     - Хартмана розчин 400 мл ввк.     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  2  діб  після
операції):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

                     4.3. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
             із ускладненою пупковою грижею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Пупкова грижа, ускладнена защемленням     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К42     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з
пупковою грижами ускладненими защемленням,  призначено для лікарів
хірургів,  які  надають  медичну  допомогу  хворим з невідкладними
хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з пупковою грижею, ускладненою защемленням     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України,  м. Харків, д.мед.наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - доктор мед. наук, професор Бондаренко М.М.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

            Пупкова грижа, ускладнена защемленням (O )
                                               1

     Визначення: гостре    хірургічне    захворювання,   викликане
стискуванням  вмісту  грижового  мішка  в  грижових  воротах,   що
знаходяться в ділянці пупка.     Скарги: визначаються тривалістю та інтенсивністю  защемлення,
його рівнем.  Спочатку визначається постійний інтенсивний, можливо
переймоподібний  біль  в  ділянці  грижового  випинання,   нудота,
блювання,  метеоризм, невідходження газів, загальна слабкість. При
розвитку гангрени кишки приєднуються явища  місцевого  перитоніту,
зростає   інтоксикація.   Надалі   біль   набуває  розповсюдженого
характеру.     Анамнез: грижоносійство    (вправимого    або    невправимого
грижового випинання),  виникнення гострого болю,  що збігається із
зникненням    вправимості    випинання,    взаємозв'язок   початку
захворювання  з  раптовим  підвищенням  внутрішньочеревного  тиску
(піднімання надмірної ваги,  нападоподібний кашель, розлади роботи
тонкої та товстої кишок,  у людей  похилого  віку  -  на  підставі
запорів або дизуричних явищ).     Об'єктивний стан:  на початковій стадії  -  ознаки  больового
шоку з наступним розвитком запалення у грижовому мішку,  гангреною
кишки і перитонітом.     Лабораторна діагностика:  на  початковій  стадії  змін немає,
потім  зростають  запальні  зміни  в   крові,   водно-електролітні
порушення, гіперкоагуляція.     Ускладнення, які можуть виникнути  у  хворого  із  защемленою
пупковою грижею:     А. Внаслідок защемлення грижі:     а) порушення кровообігу в защемленому органі;     б) некроз защемленого органа;     в) перитоніт;     г) запалення грижі;     д) гіповолемічні розлади.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку об'єкту операції - нагноєння рани,  неспроможність
швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.     б) З  боку  черевної  порожнини - абсцеси черевної порожнини,
перитоніт.     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні     порушення,     поліорганна      недостатність,
тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К42 Пупкова грижа     Макет клінічного    діагнозу:     {Q }     пупкова     грижа,
                                    х{ускладнена O }
        х     Клінічні прояви:     Q  - вправима      1     Q  - невправима      2     Ускладнення:     O  - защемлення {R }
 1                х      1                х     (R ) - пасма великого чепця
  1     (R ) - тонкої кишки
  2     (R ) - товстої кишки
  3     O  - {R } непрохідність      2     х     (R ) - тонкокишкова
  1     (R ) - товстокишкова
  2     O  - гангрена кишки      3     O  - перфорація кишки      4     O  - перитоніт      5     O  - флегмона грижового мішка      6     Показання до   стаціонарного   лікування:   при    защемленій
грижі-екстрена  операція,  при  вправимій  або невправимій грижі -
планова операція.

     Пупкова грижа,  ускладнена  защемленням  тонкої   кишки   без
гангрени (O ;)
      1

     Об'єктивний стан:  на  початковій  стадії  (характерній   для
защемлення   із  збереженням  життєздатності  кишки)  визначаються
ознаки больового  шоку  (неспокійна  поведінка,  блідість  шкірних
покривів,   холодний   піт,  часто  -  зниження  АТ,  тахікардія);
наявність  щільного,  еластичного,  різко  болючого   невправимого
випинання  правильної  форми в пупковій ділянці,  шкіра над ним не
змінена,  негативний с-м кашльового поштовху,  грижові  ворота  не
визначаються;  передня  черевна стінка бере участь в акті дихання,
живіт м'який, безболісний, с-ми подразнення очеревини негативні.     Лабораторна діагностика:    специфічних   змін   лабораторних
показників при збереженні життєздатності кишки немає.     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення для невідкладної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування: після операції 7-11 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

    Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

     3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:     - Цефазоліну  2  г  ввс,  або  Цефуроксим  1,5  г  в/м (перед
операцією).

     4. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявності
чинників ризику:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Місцева   анестезія   прокаїном   або    багатокомпонентна
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв  або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     Багатокомпонентна внутрішньовенна  анестезія  на  спонтанному
диханні:     Індукція:     - Тіопентал натрій 3-5 мг/кг, або     - Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

     6. Операція:   розтин  грижі,  аутопластика  або  алопластика
грижових воріт.

     7. Інфузійна терапія післяопераційна:     - Глюкоза розчин 10% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 10 ОД розчин п/ш
2 рази протягом 3 діб;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб.

     8. Стимуляція  перистальтики  (на  кінець   другої,   початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     9. Відновлення    функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     10. Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пупкова грижа,   ускладнена  защемленням  і  гангреною  кишки
(O ; O )
  1   3

     Об'єктивний стан:  при  розвитку  некрозу  кишки над грижовим
випинанням з'являється позитивний симптом Щоткіна -  Блюмберга;  з
боку  живота  визначаються  симптоми,  патогномонічні  для гострої
непрохідності кишок:  живіт -  роздутий,  болючий  при  пальпації,
визначається "шум плескоту" (с-м Склярова), при перкусії - високий
тимпаніт.  Перистальтика кишок  починає  слабшати,  через  черевну
стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена).
Ректально: ампула  прямої  кишки  порожня,   балоноподібно   здута
(с-м Грекова).     Лабораторна діагностика: при розвитку некрозу кишки зростають
ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, гіперкоагуляція) і
запалення (лейкоцитоз із зсувом  лейкоцитарної  формули  ліворуч),
знижується   плазматичний  об'єм,  з'являються  водно-електролітні
порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком).     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  для  термінової
операції.     Тривалість стаціонарного    лікування:   після   операції   -
11-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Підготовка операційного поля.

     2. Антибіотикопрофілактика  з подальшим лікуванням (початок -
після вступного наркозу).     - Цефуроксим  750  мг ввс 3 рази на добу протягом 5 діб,  або
Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввв;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій в/в 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     6. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:  герніолапаротомія, оцінка життєздатності кишки,
резекція тонкої кишки з формуванням міжкишкового анастомозу "бік у
бік". Аутопластика грижових воріт.

     8. Інфузійна терапія після операції (після  проведення  проби
за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин   натрію  гідрокарбонату  5%100  мл  (для  інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція  перистальтики  (на  кінець  другої,   початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Електростимуляція кишок.     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Пупкова грижа,  ускладнена  защемленням,  гангреною  кишки  і
перитонітом (O ; O ; O )
         1   3   5

     Об'єктивний стан:   для   стадії    перитоніту    характерні:
тахікардія,  тахіпное, тенденція до гіпотонії та зниження діурезу,
сухість у роті,  блідість  і  сухість  шкірних  покривів,  спрага,
підвищення   температури   тіла.  Язик  сухий,  обкладений.  Живіт
роздутий,  напружений, різко болючий при пальпації, "шум плескоту"
(с-м   Склярова),   тимпаніт   при  перкусії.  Позитивні  симптоми
подразнення очеревини (с-м Щоткіна-Блюмберга)  по  всьому  животі.
Перистальтика кишок не вислуховується ("мертва тиша"). Притуплення
в спадистих місцях живота.  Різка локальна болючість при пальпації
над грижовим випинанням. Там же визначаються запальні зміни шкіри.     Лабораторна діагностика:  Для защемленої  грижі,  ускладненої
перитонітом,   характерні   зниження  ОЦК,  лейкоцитоз  із  зсувом
лейкоцитарної  формули  ліворуч,  зниження  плазматичного  об'єму,
електролітів,  підвищення  залишкового  азоту,  рівня  креатиніну,
ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком, олігурія, наявність білка і
циліндрів у сечі, гіпохромна анемія.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
короткотермінової підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного   лікування:   після   операції    -
14-16 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування  загальних  і місцевих реакцій,  пов'язаних із
перитонітом;     б) паліативна операція;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція   дегідратації   (проводиться   глюкозо-сольовими
розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160  мл/кг,  (в  середньому  на  70  кг  маси  тіла  хворого -
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за 2 години до початку операції в  підшкірну  клітковину  черевної
стінки):     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,
або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в  залежності  від  групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, 1
раз на добу протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія  (починається  в   процесі   інфузійної
підготовки до операції):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази  на  добу  протягом  7 діб або Амоксицилін +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин  по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази на добу протягом 7 діб,  як альтернатива при
більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк  2  рази  на  добу  та
Метронідазол  розчин  0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або  Меропенем  500  мг  в/в  4  рази на день протягом 7 діб,  або
Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази  на  день  протягом
7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією  і  ШВЛ  (проводиться  на   фоні   передопераційної
інфузійної терапії).     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію  оксибутират  розчин  20%  10  мл  ввс 70-120 мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     7. Операція:  герніолапаротомія,  розтин  грижових  воріт  із
визначенням меж некрозу кишки, резекція тонкої кишки з формуванням
анастомозу або    ентеростоми.   Дренування   черевної   порожнини
(4 дренажі). Ушивання рани в ділянці пупка (без пластики).

     8. Інфузійна  терапія  після   операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     - Хартмана розчин 400 мл ввк.     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  2  діб  після
операції):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для  інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

                     4.4. Клінічний протокол
            надання медичної допомоги хворим
           із ускладненою вентральною грижею

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Вентральна грижа, ускладнена защемленням     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К43     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з вентральними
грижами ускладненими защемленням, призначено для лікарів хірургів,
які  надають  медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з вентральною грижею, ускладненою защемленням     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й. -  начальник   Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,  к.мед.  наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - доктор мед.наук, професор Бондаренко М.М.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

          Вентральна грижа, ускладнена защемленням (O )
                                                1

     Визначення: гостре    хірургічне    захворювання    внаслідок
стискання  вмісту  грижового  мішка   в   грижових   воротах,   що
знаходяться   в   різних   ділянках   передньої  черевної  стінки,
найчастіше - за ходом старих післяопераційних рубців.     Скарги: визначаються видом защемленого органа,  тривалістю та
інтенсивністю защемлення,  рівнем перешкоди. Спочатку визначається
постійний  інтенсивний,  можливо  переймоподібний  біль  в ділянці
грижового випинання,  нудота,  блювання,  метеоризм, невідходження
газів,   загальна   слабкість.   При   розвитку   гангрени   кишки
приєднуються явища  місцевого  перитоніту,  зростає  інтоксикація.
Надалі біль набуває розповсюдженого характеру.     Анамнез: грижоносійство    (вправимого    або    невправимого
грижового випинання),  виникнення гострого болю,  що збігається зі
зникненням   вправимості    випинання,    взаємозв'язок    початку
захворювання  з  раптовим  підвищенням  внутрішньочеревного  тиску
(піднімання надмірної ваги,  нападоподібний кашель, розлади роботи
тонкої  та  товстої  кишок,  у  людей  похилого віку - на підставі
запорів або дизуричних явищ).     Об'єктивний стан:  на  початковій  стадії  - ознаки больового
шоку з наступним розвитком запалення в грижовому мішку,  гангреною
кишки і перитонітом.     Лабораторна діагностика:  на початковій  стадії  змін  немає,
потім  -  зростають  запальні  зміни  в крові,  водно-електролітні
порушення, гіперкоагуляція.     Ускладнення, які  можуть  виникнути  у  хворого  з защемленою
вентральною грижею:     А. Внаслідок защемлення грижі:     а) порушення кровообігу в защемленому органі;     б) некроз защемленого органа;     в) перитоніт;     г) запалення грижі;     д) гіповолемічні розлади.

     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З  боку об'єкту операції - нагноєння рани,  неспроможність
швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.     б) З  боку  черевної  порожнини - абсцеси черевної порожнини,
перитоніт.     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні     порушення,     поліорганна      недостатність,
тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого   із  стаціонару: хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.

     К43 Грижа передньої черевної стінки     Макет клінічного    діагнозу:    {Q }    вентральна     грижа
                                   х{L  локалізації,}    {з    грижовими    воротами    шириною   W ,}
  х                                                            х
{ускладнена O }
        х     Клінічні прояви:     Q  - вправима      1     Q  - невправима      2     Q  - рецидивна      3     Локалізація:     L  - серединна {B }
 1               х      1               х     В  - (епігастральна)      1     В  - (гіпогастральна)      2     В  - (мечоподібно-лобкова)      3     L  - бокова {B }
 2            х      2            х     B  - (підреберна)      1     B  - (поперечна)      2     B  - (пахова)      3     B  - (поперекова)      4     Ширина грижових воріт:     W  - до 5 см      1     W  - від 5 до 10 см      2     W  - від 10 до 15 см      3     W  - понад 15 см      4     Ускладнення:     O  - защемлення {R }
 1                х      1                х     (R ) - тонкої кишки
  1     (R ) - товстої кишки
  2     (R ) - великого чепця
  3     O  - {R } непрохідність      2     х     (R ) - тонкокишкова
  1     (R ) - товстокишкова
  2     O  - гангрена кишки      3     О  - перфорація кишки      4     О  - перитоніт      5     О  - флегмона грижового мішка      6     Показання до стаціонарного лікування:  при защемленій грижі -
екстренна операція,  при вправимій або невправимій грижі - планова
операція.

     Вентральна грижа,  ускладнена защемленням  тонкої  кишки  без
гангрени (O ;)
      1

     Об'єктивний стан:  на  початковій  стадії  (характерній   для
защемлення   із  збереженням  життєздатності  кишки)  визначаються
ознаки больового  шоку  (неспокійна  поведінка,  блідість  шкірних
покривів,   холодний   піт,  часто  -  зниження  АТ,  тахікардія);
наявність  щільного,  еластичного,  різко  болючого   невправимого
випинання  правильної  або  неправильної  форми,  шкіра над ним не
змінена,  відсутній симптом кашльового поштовху, грижові ворота не
визначаються;  передня  черевна стінка бере участь в акті дихання,
живіт  м'який,   безболісний,   симптоми   подразнення   очеревини
негативні.     Лабораторна діагностика:   специфічних   змін    лабораторних
показників при збереженні життєздатності кишки немає.     Госпіталізація: до хірургічного відділення  для  невідкладної
операції.     Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 7-9 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація грижового випинання, дефекту в черевній стінці;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.

     3. Антибіотикопрофілактика цефалоспоринами 1 або 2 покоління:     - Цефазоліну 2  г  ввс,  або  Цефуроксим  1,5  г  в/м  (перед
операцією).

     4. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявності
чинників ризику:     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     5. Місцева    анестезія   прокаїном   або   багатокомпонентна
внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     Багатокомпонентна внутрішньовенна  анестезія  на  спонтанному
диханні:     Індукція:     - Тіопентал натрій 3-5 мг/кг, або     - Пропофол 1,5-2,5 мг/кг/год.     Підтримка:     - Пропофол 50-150 мкг/кг/хв;     - Фентаніл 1-3 мкг/кг/год.

     6. Операція:   герніолапаротомія,   ліквідація    защемлення,
аутопластика або алопластика грижових воріт.

     7. Інфузійна терапія післяопераційна:     - Глюкоза розчин 10% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб;     - Інсулін людський або свинячий короткої дії 10 ОД розчин п/ш
2 рази протягом 3 діб;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази протягом 2 діб.

     8. Стимуляція   перистальтики   (на  кінець  другої,  початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     9. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:    дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     10. Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Вентральна грижа,  ускладнена защемленням і  гангреною  кишки
(O ; O )
  1   3

     Об'єктивний стан:  при розвитку некрозу  кишки  над  грижовим
випинанням з'являється  позитивний  с-м Щоткіна-Блюмберга;  з боку
живота   визначаються   симптоми,   патогномонічні   для   гострої
непрохідності  кишок:  живіт  -  роздутий,  болючий при пальпації,
визначається "шум плескоту" (с-м Склярова), при перкусії - високий
тимпаніт.  Перистальтика  кишок  починає  слабшати,  через черевну
стінку прослуховуються дихальні шуми і тони серця (с-м Лотейсена).
Ректально: ампула   прямої   кишки  порожня,  балоноподібно  здута
(с-м Грекова).     Лабораторна діагностика: при розвитку некрозу кишки зростають
ознаки загущення крові (підвищення гематокриту, гіперкоагуляція) і
запалення  (лейкоцитоз  із  зсувом лейкоцитарної формули ліворуч),
знижується  плазматичний  об'єм,  з'являються   водно-електролітні
порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації за П.І.Шелестюком).     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  для  термінової
операції або,  за необхідністю - до відділення інтенсивної терапії
для короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного     лікування: після   операції    -
11-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація   грижового   випинання,   резекція   кишки   з
формуванням анастомозу, ушивання дефекту в черевній стінці;     б) відновлення функції ШКТ;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Підготовка операційного поля.

     2. Антибіотикопрофілактика з подальшим лікуванням (початок  -
після вступного наркозу).     - Цефуроксим 750 мг ввс 3 рази на добу протягом  5  діб,  або
Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввс 3 рази на добу протягом 5 діб.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію  по  0,3  мл п/ш 1 раз на добу протягом
7 діб,  або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності  від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 діб.

     4. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввв;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     5. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій в/в 3-7 мг/кг, одноразово;     - Фентаніл ввс 3-5 мкг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв  або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     6. Інфузійна  терапія  інтраопераційна при багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ:     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     7. Операція:  герніолапаротомія, оцінка життєздатності кишки,
резекція тонкої кишки,  міжкишковий анастомоз, дренування черевної
порожнини (1 дренаж), аутопластика або алопластика грижових воріт.

     8. Інфузійна  терапія  після операції (після проведення проби
за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%100  мл  (для   інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція   перистальтики  (на  кінець  другої,  початок
третьої доби):     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 3 рази протягом 2 діб.     - Електростимуляція кишок.     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Вентральна грижа,  ускладнена защемленням,  гангреною кишки і
перитонітом (O ; O ; O )
         1   3   5

     Об'єктивний стан:    для    стадії   перитоніту   характерні:
тахікардія,  тахіпное,  тенденція до гіпотонії і зниження діурезу,
сухість  у  роті,  блідість  і  сухість шкірних покривів,  спрага,
підвищення  температури  тіла.  Язик  сухий,   обкладений.   Живіт
роздутий,  напружений, різко болючий при пальпації, "шум плескоту"
(с-м Склярова),  тимпаніт при перкусії. Позитивні с-ми подразнення
очеревини (с-м Щоткіна-Блюмберга) по всьому животі.  Перистальтика
кишок не прослуховується ("мертва тиша").  Притуплення в спадистих
місцях живота. Різка локальна болючість при пальпації над грижовим
випинанням. Там же визначаються запальні зміни шкіри.     Лабораторна діагностика:  для  защемленої грижі,  ускладненої
перитонітом,  характерне  зниження  ОЦК,  лейкоцитоз   із   зсувом
лейкоцитарної  формули  ліворуч,  зниження  плазматичного  об'єму,
білка,   електролітів,   підвищення   залишкового   азоту,   рівня
креатиніну,   ознаки  дегідратації  за  П.І.Шелестюком,  олігурія,
наявність білка і циліндрів у сечі, гіпохромна анемія.     Госпіталізація: до   відділення   інтенсивної   терапії   для
короткотермінової підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного    лікування:   після   операції   -
16-18 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих  реакцій,  пов'язаних  із
перитонітом;     б) симптоматична операція;     в) відновлення функції ШКТ;     г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Передопераційні маніпуляції:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція   дегідратації   (проводиться   глюкозо-сольовими
розчинами з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг,  (в  середньому  на  70  кг  маси  тіла  хворого  -
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за  2  години  до початку операції в підшкірну клітковину черевної
стінки):     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7  діб,
або  Еноксапарин  натрію  по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів,  або Далтепарин по 5000  МЕ,
1 раз на добу протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія   (починається   в  процесі  інфузійної
підготовки до операції):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази  на  добу  протягом  7  діб  або  Амоксицилін  +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7  діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази на добу протягом  7  діб,  як  альтернатива  при
більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк  2  рази  на  добу  та
Метронідазол розчин 0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом  7  діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або Меропенем 500 мг в/в 4  рази  на  день  протягом  7  діб,  або
Іміпенем +  циластин  500  мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом
7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією   і   ШВЛ  (проводиться  на  фоні  передопераційної
інфузійної терапії).     - Кисень медичний     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Натрію оксибутират розчин  20%  10  мл  ввс  70-120  мг/кг,
одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв

     7. Операція:  герніолапаротомія,   розтин   грижових   воріт,
резекція   тонкої  кишки  з  формуванням  ентеростоми.  Дренування
черевної порожнини (4 дренажі). Ушивання рани (без пластики).

     8. Інфузійна  терапія  після   операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     На одну добу після операції протягом 2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     - Хартмана розчин 400 мл ввк.     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  2  діб  після
операції):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 2 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     - Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).     - Розчин натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для  інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                      5. КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
            надання медичної допомоги хворим
             з гострою непрохідністю кишок
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Гостра непрохідність кишок     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К56     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні протоколи надання невідкладної медичної допомоги хворим з
гострою непрохідністю кишок,  призначено для лікарів хірургів, які
надають  медичну  допомогу  хворим  з  невідкладними  хірургічними
захворюваннями     А.1.4 Мета  протоколу:  Організація якісної медичної допомоги
хворим з гострою непрохідністю кишок     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана  з  переглядом  КН,
СМД, змінами  ресурсного  забезпечення)  - стандарт переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  -  Інститут  загальної  та  невідкладної хірургії
АМН України,  м.  Харків,  директор.,   д.мед.   наук,   професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу  комплексного  програмування   і   розвитку   невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.   наук,   професор,   завідуюча   кафедрою  анестезіології,
інтенсивної терапії та медицини невідкладних  станів  ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової    служби    системи     АПТЕК     N     1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.  -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор  департаменту стандартизації
медичних  послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.   (044)
536-13-40     Логачов В.К.  - Інститут загальної та  невідкладної  хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і  розвитку   невідкладної   хірургічної   допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед. наук,  професор,  03680,  м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,   м.   Київ,   вул.   Героїв  Севастополя,  30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.   -  Головний  хірург  МОЗ  України,  Національний
медичний університет   ім.    О.О.Богомольця,    член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,    01001,    м.     Київ,     вул.     Заньковецької,     5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  - Дніпропетровська державна медична  академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,   начальник    відділу    методичного    забезпечення
департаменту стандартизації     медичних    послуг,    м.    Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.   -   Інститут   хірургії   та  трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,   к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Запорожченко Б.С.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                    Гостра непрохідність кишок

     Визначення: непрохідність  кишок  -   це   захворювання,   що
характеризується   частковим   або  повним  порушенням  просування
кишкового вмісту по травневому тракту.     Скарги: визначаються  видом непрохідності,  рівнем перешкоди,
терміном від початку захворювання.     Анамнез: захворювання  може  починатися гостро,  підгостро (в
залежності від виду непрохідності),  або мати хронічний перебіг із
періодичними  загостреннями.  Можливий  взаємозв'язок  із раптовим
підвищенням  внутрішньочеревного  тиску,  фізичним  навантаженням,
переїданням,  наявністю  запальних  захворювань  органів  черевної
порожнини з хронічним перебігом або пухлинного ураження (переважно
товстої  кишки),  а  також  перенесеними  в минулому операціями на
органах черевної порожнини.     Об'єктивний стан:  визначається  видом непрохідності,  рівнем
перешкоди, терміном від початку захворювання.     Перебіг захворювання складається із трьох стадій:     - 1 стадія (стадія гострого  порушення  кишкового  пасажу)  -
характерний  переймоподібний біль,  нудота,  блювання,  припинення
відходження газів, відсутність випорожнень;     - 2   стадія  (стадія  гострих  розладів  внутрішньостінкової
гемодинаміки) - приєднуються явища місцевого перитоніту, пов'язані
з некрозом кишки, зростає інтоксикація;     - 3  стадія  (стадія  перитоніту)  -   переважають   симптоми
розповсюдженого перитоніту.     Лабораторна діагностика:  клінічний   аналіз   крові,   сечі,
електроліти, коагулограма, печінковий комплекс, ЕКГ.     Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної
порожнини,  рентгенпасаж  для визначення перешкоди в тонкій кишці,
іригографія  для  визначення  перешкоди  в  товстій   кишці   (при
частковій странгуляційній та неповній обтураційній непрохідності).     Ускладнення які  можуть  виникнути  у   хворого   з   гострою
непрохідністю тонкої та товстої кишок.     А. Внаслідок гострої непрохідності кишок:     а) гіповолемічні розлади;     б) порушення   кровообігу   в   кишці   при   странгуляційній
непрохідності;     в) некроз кишки;     г) перфорація кишки;     д) перитоніт.     Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:     а) З боку об'єкта операції - нагноєння  рани,  неспроможність
швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.     б) З  боку  черевної  порожнини-абсцеси  черевної  порожнини,
перитоніт.     в) З   боку   інших   органів   та   систем   -    пневмонія,
серцево-судинні      порушення,     поліорганна     недостатність,
тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.     При виконанні  симптоматичних  операцій  з формуванням стом -
подальше  лікування  в  залежності  від  причини,   що   викликала
непрохідність кишок.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К56 Гостра непрохідність кишок     Макет клінічного   діагнозу:   Гостра    {E     непрохідність
                                           х{L  кишки}} {(R )}, {ускладнена O }
  х            х                 х
Етіологія:
E  - механічна {X }
 1               х
(X ) - обтураційна
  1     (X ) - странгуляційна
  2     (X ) - змішана
  3     E  - динамічна {X }
 2               х      2               х     (X ) - паралітична
  1     (X ) - спастична
  2     Локалізація:     L  - тонкої кишки      1     L  - товстої кишки      2     L  - тонкої і товстої кишок      3     Вид непрохідності:     R  - (спайкова непрохідність)      1     R  - (заворот тонкої кишки)      2     R  - ( заворот сигмоподібної кишки)      3     R  - ( заворот сліпої кишки)      4     R  - ( заворот поперечно-ободової кишки)      5     R  - (вузлоутворення)      6     R  - (обтурація кишки пухлиною)      7     R  - (обтурація кишки жовчним камінцем)      8     R  - (обтурація кишки клубком аскарид)      9     R   - (інвагінація кишки)      10     Ускладнення:     О  - перитоніт      1     О  - некроз кишки      2     Показання до стаціонарного лікування: клініко-рентгенологічні
ознаки непрохідності кишок.

     Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (E ; L )
                                                 1   2

     Визначення: гостре хірургічне захворювання,  що  проявляється
порушенням  пасажу  кишкового  вмісту в результаті обтурації кишки
пухлиною,  жовчними, каловими конкрементами (кровопостачання кишки
по  судинах  брижі у початковій стадії не порушено) або стисканням
кишки ззовні запальним інфільтратом,  новоутвореннями позакишкової
локалізації.     Скарги: неінтенсивний  переймоподібний  біль   зі   "світлими
проміжками", метеоризм, невідходження газів, затримка випорожнень,
сухість у роті, загальна слабкість; блювання спочатку їжею, жовчю,
потім - із кишковим вмістом.     Анамнез: поступовий  розвиток  непрохідності  при  пухлинному
походженні, якому передують закрепи, поява крові або слизу у калі,
зниження маси тіла,  слабкість,  поганий апетит.  Можливий гострий
початок  захворювання після нападу болю в правому підребер'ї,  при
наявності глистяної інвазії або на фоні тривалих закрепів.     Об'єктивний стан:   загальний   стан   визначається   стадією
захворювання.  На початковій стадії він задовільний або  середньої
важкості.  Місцево:  передня  черевна  стінка  бере  участь в акті
дихання,  живіт роздутий,  асиметричний; спочатку м'який, локально
болючий, надалі - визначається "шум плескоту" (с-м Склярова), може
пальпуватися ковбасоподібно роздута петля  кишки,  що  пальпується
через черевну  стінку,  при  перкусії  над  нею  високий  тимпаніт
(с-м Валя) або з  металевим  відтінком  (с-м  Ківуля).  При  цьому
посилена  спочатку,  перистальтика  кишки починає слабшати,  через
черевну стінку  прослуховуються  дихальні  шуми   і   тони   серця
(с-м Лотейсена).   Ректально:   ампула   прямої   кишки   порожня,
балоноподібно розширена (с-м Грекова).     Лабораторна діагностика:   характерні:   гіпохромна   анемія,
зниження ОЦК,  лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч,
зниження    плазматичного    об'єму,    електролітів,   підвищення
залишкового  азоту,  рівня  креатиніну,  ознаки  дегідратації  (за
П.І.Шелестюком), олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі.     Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної
порожнини  (товстокишкові  чаші  "Клойбера",  в  яких ширина рівня
рідини менша за висоту  газового  пухиря  над  ним;  пневматизація
товстої  кишки  та  її  інтерпозиція,  на  фоні газу проглядається
рельєф слизової оболонки товстої кишки - напівмісячні  арки).  При
рентгенологічному  дослідженні  швидкості  випорожнення  шлунка  і
погодинного пасажу барію по тонкій кишці -  затримка  контрасту  в
тонкій  кишці  до  4-6  годин,  накопичення  контрасту  вище рівня
перешкоди,  ретроградне контрастування  шлунка,  поява  тришарових
горизонтальних   рівнів   рідини  (газ,  кишковий  вміст,  барій).
Іригографія: дефект наповнення, що обтурує просвіт товстої кишки.

     Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (консервативна
терапія ефективна) (E ; L ;)
                1   2

     Госпіталізація: до хірургічного відділення.     Тривалість стаціонарного  лікування:  2-3  доби  з  наступним
оперативним втручанням.     Критерії якості лікування:     а) відновлення   пасажу    по    кишечнику    за    допомогою
консервативних заходів протягом 2-6 годин з часу захворювання;     б) купірування порушень гомеостазу;     в) можливість виконання надалі планової операції.

     Діагностична програма:     - Клінічні дослідження крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою     - Іригографія     - Фіброколоноскопія.

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка     - Сифонна клізма

     2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами  електролітів
і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

     3. Спазмолітичні засоби:     - Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 днів.     При поліпшенні   стану    хворого    та    ліквідації    явищ
непрохідності -   уточнюється   причина   непрохідності.   Якщо  є
онкологічне захворювання - лікування за відповідним протоколом.

     Гостра обтураційна непрохідність товстої кишки (консервативна
терапія неефективна) (E ; X ; L ;)
                  1   1   2

     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  для  проведення
корекції  дегідратації,  при  неефективності лікування виконується
операція.     Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 6-12 годин,
після операції - 10-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих реакцій;     б) відновлення прохідності кишки хірургічним шляхом;     в) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічні аналізи крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Погодинний  пасаж  барію  по  тонкій  кишці  (при наявності
показань)     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне    дослідження    матеріалу,     пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка     - Встановлення газовідвідної трубки     - Сифонна клізма     - Підготовка операційного поля

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
та розчинами глюкозиз урахуванням проби Шелестюка та під контролем
ЦВТ):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160  мл/кг  (в  середньому  на  70  кг  маси  тіла  хворого  -
8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Спазмолітичні засоби:     - Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 діб.

     4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за  2  години до початку операції в підшкірну клітковину передньої
черевної стінки):     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7  діб,
або  Еноксапарин  натрію  по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     5. Антибіотикопрофілактика  із  подальшим лікуванням (початок
на фоні корекції дегідратації за 30-40 хвилин до початку  операції
або після увідного наркозу):     - Цефуроксим 1,5 г ввк  3  рази  протягом  7  діб  (1-7  доба
починаючи після  вводного  наркозу)  та  Метронідазол  розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7  доба),  або  Амоксицилін  +
клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб.

     6. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс. по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     7. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ.     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол в/в с. 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або
інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід в/в 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     - Кисень медичний газ етн, до 300 літр.

     8. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     9. Операція:  серединна лапаротомія, ревізія органів черевної
порожнини,   встановлення   причини  і  ліквідація  непрохідності.
Інтубація тонкої    кишки,    дренування    черевної     порожнини
(1-2 дренажі).     Варіанти операції:     а) при непрохідності пухлинного генезу:     - тонка кишка (резекція кишки або обхідний анастомоз);     - сліпа    кишка    і    висхідний   відділ   товстої   кишки
(геміколектомія або обхідний ілеотрансверзоанастомоз);     - поперечно-ободова   кишка  (резекція  кишки  з  пухлиною  з
формуванням   двостовбурової    колостоми    або    двостовбурової
трансверзостоми без резекції кишки);     - нисхідний відділ товстої кишки,  сигмоподібна кишка (перший
етап операція Гартмана, Мікуліча або трансверзостома);     б) при обтурації кишки жовчним конкрементом,  клубком аскарид
(переміщення    перешкоди    з   тонкої   кишки   у   товсту   або
ентеролітотомія).

     10. Інфузійна  терапія  після  операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     11. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     12. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     13. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату 5% 100  мл  (для   інгаляцій
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     14. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма.

     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга або онколога поліклініки.

     Гостра обтураційна  непрохідність  товстої кишки,  ускладнена
перитонітом (E ; X ; L ; O )
         1   1   2   1

     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  або  відділення
інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до операції - 1-2 год.,
після операції - 21-24 доби.     Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих реакцій;     б) загоєння рани;     в) відновлення прохідності кишки хірургічним шляхом.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Погодинний пасаж барію по тонкій кишці     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма:

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка     - Встановлення газовідвідної трубки     - Підготовка операційного поля

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
та  розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та   під
контролем   ЦВТ;   за   2   години  до  операції  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12% маси хворого):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за  2  години до початку операції в підшкірну клітковину передньої
черевної стінки):     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7  діб,
або  Еноксапарин  натрію  по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази  на  добу  протягом  7 діб або Амоксицилін +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин  по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добута Метронідазол розчин 0,5%.
100  мл  ввк  2  рази на добу протягом 7 діб,  як альтернатива при
більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк  2  рази  на  добу  та
Метронідазол  розчин 0,5%.  100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або  Меропенем  500  мг  в/в  4  рази  на  день протягом 7 діб або
Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази  на  день  протягом
7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл вв. 1 раз;     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією  і  ШВЛ  (на  фоні проведення корекції дегідратації
важкого ступеня).     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розч. 20% ввс 170-120 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс (100 мг) одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.;     - Кетамін перша година - 1 мг/хв.  / 60-80 кг;  2-4 години  -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг,     - або Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

     7. Операція:  серединна лапаротомія, ревізія органів черевної
порожнини,  встановлення  причини  непрохідності  і  ліквідація її
шляхом формування зовнішніх нориць  (трансверзостома,  єюностома).
При   явищах  перитоніту  -  інтубація  тонкої  кишки,  дренування
черевної порожнини (4 дренажі).

     8. Інфузійна  терапія  після   операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію гідрокарбонату  5%  100  мл.  (для  інгаляцій
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма.     - Електростимуляція кишок.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга або онколога поліклініки.

     Гостра странгуляційна непрохідність кишок (E ; X )
                                            1   2

     Визначення: часткове або повне порушення просування кишкового
вмісту  по  травневому  каналу,  що   супроводжується   порушенням
кровопостачання   в   судинах   брижі   в   результаті   завороту,
вузлоутворення або  перетиску  кишки  та  судин  брижі  спайковими
штрангами.     Скарги: інтенсивний  переймоподібний  біль,  що   зростає   в
динаміці,  через 4-6 годин стає постійним; багаторазове блювання -
спочатку  їжею,  жовчю,  потім  -  застійним   кишковим   вмістом;
невідходження  газів,  відсутність  випорожнень,  сухість  у роті,
загальна слабкість.     Анамнез: гострий    початок    захворювання,    можливий    у
взаємозв'язку з  раптовим  підвищенням  внутрішньочеревного  тиску
(піднімання надмірної ваги,  нападоподібний кашель, розлади роботи
кишечника), перенесеними операціями на органах черевної порожнини,
переїданням.     Об'єктивний стан:  загальний стан важкий.  Клініка бурхлива і
швидко   зростає.  Визначаються  загальна  слабкість,  тахікардія,
тахіпное,  сухість у роті,  блідість і сухість  шкірних  покровів,
спрага. Живіт бере участь в акті дихання, асиметричний, спочатку -
м'який, локально болючий; у подальшому - напружений, різко болючий
при пальпації,     роздутий,     визначається    "шум    плескоту"
(с-м Склярова);  через черевну стінку  може  пальпуватися  роздута
петля  кишки,  при  перкусії над нею - високий тимпаніт (с-м Валя)
або звук із металевим відтінком (с-м Ківуля). Через черевну стінку
прослуховуються  дихальні  шуми  і  тони  серця  (с-м  Лотейсена).
Ректально - ампула порожня, балонопобідно розширена (с-м Грекова).     Лабораторна діагностика:   характерні  лейкоцитоз  із  зсувом
лейкоцитарної  формули  ліворуч,  зниження  плазматичного  об'єму,
ознаки дегідратації (за П.І.Шелестюком).     Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної
порожнини  (тонкокишкові  арки  з горизонтальними рівнями рідини -
чаші  "Клойбера",  розтягнення  керкрингових  складок  у   вигляді
пружини, відсутність пневматизації товстої кишки).     Госпіталізація: до  відділення  інтенсивної  терапії  або  до
хірургічного відділення     для     термінової    операції,    при
необхідності - після короткочасної медикаментозної підготовки.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до операції - не більше
2 годин, після операції - 12-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація непрохідності хірургічним шляхом;     б) компенсація волемічних розладів;     в) загоєння лапаротомної рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Клінічний аналіз крові     - Біохімічне дослідження крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка     - Встановлення газовідвідної трубки     - Підготовка операційного поля

     2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами  електролітів
та   розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та  під
контролем  ЦВТ;  за  2  години  до   операції   ввести   1/3   від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12%):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації легкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

     3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень (перша ін'єкція -
за  2  години  до початку операції в підшкірну клітковину черевної
стінки):     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7  діб,
або  Еноксапарин  натрію  по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     4. Антибіотикопрофілактика    (починається   після   увідного
наркозу):     - Цефуроксим  1,5  г ввк 1 раз,  або Амоксицилін + клавуланат
1,2 г ввк 1 раз.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс. по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл (10 мг) ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам розчин ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або     Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл  ввс  фракційно  0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     8. Операція:  серединна лапаротомія, ревізія органів черевної
порожнини   із  встановленням  причини  непрохідності,  ліквідація
непрохідності  (усунення  завороту,  вузлоутворення,   перетинання
спайкових штрангів). Оцінка життєздатності кишки. При життєздатній
кишці - інтубація кишки та ушивання черевної порожнини.

     9. Інфузійна терапія після операції (після  проведення  проби
за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне харчування часткове:     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  - 1  фл.  (для
інгаляцій 6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском (щогодини - по 5  хв.,
крім годин сну).

     13. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гостра странгуляційна непрохідність тонкої кишки,  ускладнена
порушенням кровообігу і гангреною кишки (E ; X ; L ;)
                                     1   2   2

     Об'єктивний стан:           з'являється            позитивний
с-м Щоткіна-Блюмберга;   з   боку  живота  визначаються  симптоми,
патогномонічні для гострої непрохідності  кишок:  живіт  роздутий,
болючий при пальпації, визначається "шум плескоту" (с-м Склярова),
при перкусії  -  високий  тимпаніт.  Перистальтика  кишок  починає
слабшати,  через  черевну  стінку  прослуховуються дихальні шуми і
тони  серця  (с-м  Лотейсена).  Ректально:  ампула  прямої   кишки
порожня, балоноподібно розширена (с-м Грекова).     Лабораторна діагностика:  зростають  ознаки  загущення  крові
(підвищення   гематокриту,  в'язкості  крові,  гіперкоагуляція)  і
запалення (лейкоцитоз із зсувом  лейкоцитарної  формули  ліворуч),
знижується   плазматичний  об'єм,  з'являються  водно-електролітні
порушення (гіпокаліємія, ознаки дегідратації (за П.І.Шелестюком).     Госпіталізація: до   відділення  інтенсивної  терапії  або  в
хірургічне відділення для короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до операції - 2 години,
після операції - 10-14 діб.     Критерії якості лікування:     а) компенсація волемічних розладів;     б) резекція  некротизованої  кишки в межах здорових тканин із
формуванням міжкишкового анастомозу;     в) ліквідація перешкоди;     г) відновлення пасажу по тонкій та товстій кишці;     д) загоєння лапаротомної рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація та декомпресія шлунка     - Встановлення газовідвідної трубки     - Підготовка операційного поля

     2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами  електролітів
та   розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та  під
контролем  ЦВТ;  за  2  години  до   операції   ввести   1/3   від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк.;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень (перша ін'єкція
виконується  за  дві  години  до  початку  операції  в   підшкірну
клітковину черевної стінки):     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,
або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в  залежності  від  групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     4. Антибіотикопрофілактика   (починається   після    увідного
наркозу):     - Цефуроксим 1,5 г ввк.  1 раз,  або Амоксицилін + клавуланат
1,2 г ввк 1 раз.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% л ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл в/в;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією і ШВЛ.     - Кисень медичний     Індукція:     - Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або     - Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год. (100-200 мкг/кг/хв.);     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум  ввс  5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію бромід ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Інфузійна терапія інтраопераційна  при  багатокомпонентній
внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.     Під час індукції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     Під час підтримки - на одну годину операції:     - Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк

     8. Операція:  серединна лапаротомія, ліквідація непрохідності
(розпрямлення   завороту,  вузлоутворення,  перетинання  спайкових
штрангів).  При  порушенні  внутрішньостінкової   гемодинаміки   з
некрозом  кишки  -  резекція  тонкої  кишки  з відновленням пасажу
анастомозом  бік  у  бік.  Інтубація  кишки.  Дренування  черевної
порожнини (4 дренажі).

     9. Інфузійна  терапія  після операцій (після проведення проби
за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
3-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  3  діб після
операції):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для  інгаляції
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби  (щогодини  -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гостра странгуляційна непрохідність тонкої кишки,  ускладнена
гангреною кишки і перитонітом (E ; X ; L ;)
                           1   2   1

     Об'єктивний стан:    у   стадії   перитоніту   стан   хворого
погіршується  до  важкого.   Характерні:   тахікардія,   тахіпное,
тенденція  до  гіпотонії  та  зниження  діурезу,  сухість  у роті,
блідість  і   сухість   шкірних   покривів,   спрага,   підвищення
температури тіла.  З'являється м'язове напруження черевної стінки,
позитивний  с-м  Щоткіна  -  Блюмберга,  різке   послаблення   або
відсутність   перистальтики   ("мертва  тиша",  "феномен  падаючої
краплі"). Перкуторно - притуплення у відлогих місцях живота.     Лабораторна діагностика:    характерні   гіпохромна   анемія,
зниження ОЦК,  лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч,
зниження  плазматичного об'єму,  білка,  електролітів,  підвищення
залишкового  азоту,  рівня  креатиніну,  ознаки  дегідратації  (за
П.І.Шелестюком), олігурія, наявність білка і циліндрів у сечі.     Госпіталізація: до хірургічного відділення або до  відділення
інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-4 години,
після операції - 18-22 доби.     Критерії якості лікування:     а) ліквідація гіповолемії;     б) ліквідація перешкоди;     в) резекція  некротизованої  кишки в межах здорових тканин із
виведенням ентеро-стоми або,  в обмежених  випадках  -  накладення
анастомозу;     г) купірування загальних і місцевих запальних реакцій;     д) загоєння   лапаротомної   рани   первинним  або  вторинним
натягом.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Відокремлене дослідження відкритих інфікованих ран     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Дослідження крові на стерильність і гемокультуру     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою     - Гістологічне     дослідження    матеріалу,    пофарбованого
гематоксилін-еозином

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Пункційна катетеризація підключичної вени.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Встановлення газовідвідної трубки.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами  електролітів
та   розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та  під
контролем  ЦВТ;  за  2  години  до   операції   ввести   1/3   від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень (перша ін'єкція
виконується  за  дві  години  до  початку  операції  в   підшкірну
клітковину черевної стінки):     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин  кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,
або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в  залежності  від  групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     4. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази  на  добу  протягом  7  діб  або  Амоксицилін  +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7  діб,  або
Левофлоксациг  500  мг  ввк  1  раз на добу та Метронідазол розчин
0,5%.  100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб,  як  альтернатива
при  більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк 2 рази на добу та
Метронідазол розчин 0,5%.  100 мл ввк 2 рази протягом 7  діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або Меропенем 500 мг в/в  4  рази  на  день  протягом  7  діб  або
Іміпенем +  циластин  500  мг / 500 мг в/в 4 рази на день протягом
7 діб.

     5. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.

     6. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія      з
міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної
терапії).     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.;     - Кетамін перша година - 1 мг/хв.  / 60-80 кг;  2-4 години  -
0,6 мг/хв. / 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв. / 60-80 кг.     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Піпекуронію бромід 0,05-0,1 мг/кг, або     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,  або Векуронію  бромід  ввс
1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     7. Операція:   серединна  лапаротомія,  ліквідація  перешкоди
(розпрямлення  завороту,  вузлоутворення,  перетинання   спайкових
штрангів).  Інтубація тонкої кишки.  Дренування черевної порожнини
(4 дренажі);     а) при  некротичних  змінах  у  кишці та ознаках перитоніту -
резекція  тонкої  кишки  з  формуванням  ентеростоми   (накладення
анастомозу  тільки  за  умов  його  захисту  в початковій половині
тонкої кишки);     б) за   наявності   -  ліквідація  супроводжуючих  ускладнень
(абсцесів, гнійних запливів).

     8. Інфузійна  терапія  після   операцій   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     9. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  3  діб  після
операції):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     10. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     11. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для інгаляцій
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв., крім годин сну).

     12. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.     Після виписки  із   стаціонару   хворий   направляється   для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гостра динамічна непрохідність кишок (E ; X ; L )
                                       2   1   1

     Визначення: гостре  порушення  кишкового   пасажу   внаслідок
розладів  нервової  регуляції,  скорочувальної  функції  тонкої  і
товстої кишок на  фоні  порушення  кровопостачання  або  виникаюче
вторинно на фоні запальних процесів у черевній порожнині.     Скарги: розлитий біль по всьому животі,  невідходження газів,
затримка випорожнення, блювання шлунковим і кишковим вмістом.     Анамнез: локальні патологічні процеси:     а) у черевній порожнині (перитоніт, тромбоз або емболія судин
брижі,  гемоперитонеум,  панкреатит,  травми живота),  а також при
портальній  гіпертензії,  термінальному ілеіті,  післяопераційному
парезі кишок;     б) у заочеревинному просторі:  флегмони, гематоми, ушкодження
хребта;     в) у    грудній    клітці:   пневмонія,   інфаркт   міокарда,
серцево-судинна недостатність;     г) у  порожнині  черепа:  травми  черепа,  запальні  процеси,
пухлини мозку.     Об'єктивний стан: залежить від стадії захворювання. Загальний
стан  може  бути  середньої  важкості  або   важким.   Тахікардія,
тахіпное,  тенденція до гіпотонії.  Ознаки дегідратації. Локально:
живіт рівномірно роздутий,  обмежено бере участь в  акті  дихання,
болючий, визначається      м'язове      напруження,      позитивні
с-ми подразнення очеревини.  Перистальтика  різко  послаблена  або
відсутня, перкуторно - притуплення у відлогих місцях живота.     Лабораторна діагностика:  клінічний   аналіз   крові,   сечі,
електроліти,  коагулограма, печінковий комплекс, ЕКГ. Визначається
лейкоцитоз,  зсув лейкоцитарної формули ліворуч,  гіпопротеїнемія,
електролітні порушення.     Інструментальна діагностика: оглядова рентгенографія черевної
порожнини   (дозволяє   відрізнити   динамічну  непрохідність  від
механічної).  Для  динамічної  непрохідності  характерні:   високе
стояння   та   обмеження   рухливості  куполів  діафрагми;  велика
кількість газу в атонічному шлунку, петлях тонкої і товстої кишок,
рівномірне  розташування та відсутність переміщення рідини в межах
роздутої  кишкової  арки,  відсутність  розтягнення   керкрингових
складок у вигляді пружини.     Госпіталізація: до  хірургічного  відділення  або  відділення
інтенсивної  терапії  для  проведення  медикаментозної  терапії та
визначення лікувальної тактики.     Тривалість стаціонарного лікування: залежить від причини, яка
викликала динамічну непрохідність кишечника.     Критерії якості лікування:     а) купірування загальних і місцевих запальних реакцій;     б) відновлення пасажу по тонкій та товстій кишках;     в) загоєння рани у випадку операції.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення групи крові за системою АВО та  резус-належності
крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Біохімічне дослідження крові     - Показники системи згортання крові     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Очисна клізма.     - Встановлення газовідвідної трубки.

     2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами  електролітів
та   розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та  під
контролем  ЦВТ;  за  2  години  до   операції   ввести   1/3   від
розрахованого об'єму):     - 1 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.)  -
50-80 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг   маси  тіла  хворого
3500-5600 мл);     - 2  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) -
80-120 мл/кг  (в  середньому  на   70   кг   маси   тіла   хворого
5600-8400 мл);     - 3 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 15-5  хв.)  -
120-160 мл/кг   (в   середньому   на   70  кг  маси  тіла  хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Спазмолітичні засоби:     - Дротаверин розчин 2% 2 мл в/м 1 раз протягом 2 діб.

     4. Стимуляція перистальтики кишок:     - розчин  натрію  хлориду  10%  -  20%  (гіпертонічний) 60 мл
1 раз;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

     Лікування основного   захворювання,   яке   викликало  ознаки
динамічної непрохідності кишок.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ України
                                 02.04.2010  N 297
 

                      6. КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
            надання медичної допомоги хворим
                 з гострим перитонітом
 

     А.1 Паспортна частина     А.1.1 Діагноз: Гострий перитоніт     А.1.2 Коди  стану  або  захворювання   (МКХ   10   та   інших
класифікацій): К65.0     А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):
клінічні  протоколи  надання  медичної  допомоги  хворим з гострим
перитонітом,  призначено для лікарів хірургів, які надають медичну
допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями     А.1.4 Мета протоколу:  Організація якісної медичної  допомоги
хворим з гострим перитонітом     А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009     А.1.6 Дата  перегляду  протоколу  (пов'язана з переглядом КН,
СМД, змінами ресурсного забезпечення)  -  стандарт  переглядається
1 раз на три роки     А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в
розробці протоколу:     Березницький Я.С.   -   Дніпропетровська   державна   медична
академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1.
49044,  м.  Дніпропетровськ,  вул.  Дзержинського, 9, тел. (+0562)
34-41-88     Бойко В.В.  - Інститут  загальної  та  невідкладної  хірургії
АМН України,   м.   Харків,   директор.,  д.мед.  наук,  професор,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45     Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії
АМН України,  м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник
відділу   комплексного   програмування   і  розвитку  невідкладної
хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572)
33-06-55     Василішин Р.Й.  -  начальник  Головного  управління  медичних
закладів "Укрзалізниці",         Київ,         МСП,         03049,
проспект Повітрянофлотський, 9     Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія,
д.мед.  наук,   професор,   завідуюча   кафедрою   анестезіології,
інтенсивної  терапії  та медицини невідкладних станів ФПО.  49044,
Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Кухар О.П.  -  Дніпропетровська  державна  медична  академія,
викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний
консультант довідкової     служби     системи     АПТЕК    N    1,
м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90     Ліщишина О.М.   -   ДП   "Державний   фармакологічний  центр"
МОЗ України,  к.мед.  наук,  директор департаменту  стандартизації
медичних   послуг,  м.  Київ,  вул.  Ушинського,  40,  тел.  (044)
536-13-40     Логачов В.К.  -  Інститут  загальної та невідкладної хірургії
АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного
програмування і   розвитку   невідкладної   хірургічної  допомоги,
м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55     Поляченко Ю.В.   -   Інститут  хірургії  та  трансплантології
АМН України,  директор,  д.мед.  наук,  професор,  03680, м. Київ,
вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19     Ничитайло М.Ю.  -  Інститут  хірургії   та   трансплантології
АМН України,  заст.  директора,  д.мед.  наук,  професор, керівник
відділення, 03680,  м.  Київ,   вул.   Героїв   Севастополя,   30,
тел. (+044) 497-52-19     Фомін П.Д.  -  Головний  хірург  МОЗ  України,   Національний
медичний університет    ім.    О.О.Богомольця,   член-кореспондент
АМН України,  д.мед.  наук,  професор,  завідувач кафедри хірургії
N 3,     01001,     м.     Київ,     вул.    Заньковецької,    5/2
тел. (+ 044 529-38-43)     Сорокина О.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії
та медицини  невідкладних  станів  ФПО.,  49044,  Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85     Хапатько Г.Ю.  -  Дніпропетровська державна медична академія,
к.мед.  наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ,
вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88     Шилкіна О.О.   -   ДП   "Державний   фармакологічний   центр"
МОЗ України,    начальник    відділу    методичного   забезпечення
департаменту стандартизації    медичних    послуг,    м.     Київ,
вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45     Шкарбан П.Є.  -   Інститут   хірургії   та   трансплантології
АМН України,  керівник науково-організац.  відділу,   к.мед. наук,
03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

     Рецензент: - д.мед. наук, професор Шаповал С.Д.     Протокол розглянутий і затверджений:     ЗЦЗМС - дата     МОЗ - дата

                        Гострий перитоніт

     Визначення: гостре неспецифічне запалення очеревини. Клінічна
картина та  лікувальна  тактика  диктується  причинними  факторами
(вірулентність інфекції), реактивністю організму, розповсюдженістю
запального процесу по очеревині.     Скарги: на  сильний  постійний  біль  у  черевній  порожнині,
нудоту,  блювання,  загальну слабкість,  лихоманку,  невідходження
газів.     Анамнез: гострий початок,  клінічні прояви зростають протягом
24-48 годин від початку захворювання.     Об'єктивний стан:  загальний стан середнього ступеня тяжкості
або важкий.  Шкірні покрови бліді, дихання поверхневе, температура
тіла 38-39 град.С, тахікардія. Язик сухий, живіт помірно роздутий,
передня  черевна стінка не бере участі в акті дихання.  На початку
розвитку - напруження м'язів живота,  болючість  навколо  осередку
запалення  з різко вираженими симптомами основного захворювання та
місцевим  подразненням  очеревини.  При  подальшому   перебігу   -
напруження   та   болючість  розповсюджуються  по  всьому  животі,
визначаються симптоми подразнення очеревини,  знижується,  а потім
зникає   перистальтика   (с-м  Спасокукоцького),  з'являється  шум
плескоту (с-м Склярова).  Перкуторно - у відлогих місцях  тупість.
Ректально - нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.     Лабораторна діагностика:     токсико-запальні     зміни     у
периферичній  крові  та  сечі.  Біохімічні  дослідження - токсичні
зміни печінкового та ниркового комплексів.     Інструментальна діагностика:  УЗД органів черевної порожнини,
оглядова рентгенограма черевної порожнини (гіперпневматоз,  велика
кількість  чаш "Клойбера",  які не мають форми,  можливо - вільний
газ під куполом діафрагми).  У сумнівних випадках  -  лапароскопія
(наявність та характер випоту, виявлення осередку інфікування).     Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з перитонітом:     А. Внаслідок перитоніту та причини його розвитку:     а) гіповолемічні розлади;     б) поліорганна недостатність;     в) динамічна непрохідність кишок.     Б. При   наявності   операції,   післяопераційні  ускладнення
обумовлені як перитонітом, так і причиною, яка його викликала:     а) З  боку об'єкту операції - нагноєння рани,  неспроможність
швів анастомозу при резекції кишки, гостра спайкова непрохідність.     б) З  боку  черевної порожнини - резидуальні абсцеси черевної
порожнини, спайкова хвороба.     в) З    боку   інших   органів   та   систем   -   пневмонія,
серцево-судинні     порушення,     поліорганна      недостатність,
тромбоемболічні ускладнення.     Рекомендації після  виписки  хворого  із  стаціонару:  хворий
виписується під нагляд хірурга поліклініки.     При нагляді за хворими,  які перенесли перитоніт - з'ясовують
наявність віддалених ускладнень у вигляді гриж, спайкової хвороби,
нориць та інше.

            Клініко-статистична класифікація хвороби:

     К65.0 Гострий перитоніт     Макет клінічного   діагнозу:   Гострий  {R }  {M }  перитоніт
                                          х     х{T  ст. тяжкості} {у F  фазі}
  х                   х
Поширеність процесу:
R  -  місцевий  {B }  (   запальний   процес   охоплює   одну      1                х
топографічну ділянку)
(B ) -  відокремлений  (процес  відокремлений  від   черевної
  1
порожнини)
(B ) - невідокремлений (запальний  процес  може  прогресувати
  2
тапоширюватись)
R  - розповсюджений
 2
(B ) -   дифузно-розповсюджений   (є   ділянки,    неохоплені
  1
запальним процесом, хоч перешкод для поширення немає)
(B ) - загальний (в запальний процес втягнута вся очеревина).
  2     Морфологічні прояви:     M  - серозний      1     M  - серозно-фібринозний      2     M  - фібринозний      3     M  - фібринозно-гнійний      4     M  - гнійний      5     M  - геморагічний      6     M  - гнилісний      7     М  - каловий      8     Ступінь тяжкості:     T  - 1 ст. тяжкості (перитоніт без ураження інших органів)      1     T  - 2 ст. тяжкості (перитоніт з ураженням одного з органів -      2
легені, нирки, печінка)
T  -  3  ст.  тяжкості  (перитоніт  з ураженням 2-3 органів -
      3
легені, нирки, печінка).
Фаза розвитку:
F  -   реактивна   фаза   (тривалість  12-24  год.,  невелика
      1
інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв., помірна гіпертермія)
F  - токсична фаза (тривалість 2-3 доби, значна інтоксикація,
      2
пульс до 120 уд. за хв., гіпертермія 38-39 град.С)
F  -   термінальна   фаза  (тривалість  до  4  діб,  виражена
      3
інтоксикація,  пульс  -  більше  120  уд.  за  хв.,  низький   АТ,
паралітична кишкова непрохідність).легені, нирки, печінка)
T  -  3  ст.  тяжкості  (перитоніт  з ураженням 2-3 органів -
      3
легені, нирки, печінка).
Фаза розвитку:
F  -   реактивна   фаза   (тривалість  12-24  год.,  невелика
      1
інтоксикація, пульс до 100 уд. за хв., помірна гіпертермія)
F  - токсична фаза (тривалість 2-3 доби, значна інтоксикація,
      2
пульс до 120 уд. за хв., гіпертермія 38-39 град.С)
F  -   термінальна   фаза  (тривалість  до  4  діб,  виражена
      3
інтоксикація,  пульс  -  більше  120  уд.  за  хв.,  низький   АТ,
паралітична кишкова непрохідність).     Показання до стаціонарного лікування:  клініко-лабораторні та
інструментальні ознаки гострого перитоніту.

     Гострий перитоніт, реактивна фаза (R ; F )
                                    2   1

     Госпіталізація: до  хірургічного відділення або до відділення
інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до операції - 2 години,
після операції - 11-16 діб.     Критерій якості лікування:     а) усунення причин перитоніту;     б) купірування больового синдрому;     в) лікування запалення;     г) профілактика інтоксикації;     д) відновлення функції ШКТ;     е) загоєння рани.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Визначення  загального  білка  та  його фракцій в сироватці
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Дослідження крові на стерильність і гемокультуру     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Сонографічне дослідження органів черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Місцева гіпотермія.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
та  розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та   під
контролем   ЦВТ;   за   2   години  до  операції  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації середнього ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 500 мл;     - Рінгера-Локка розчин 500 мл;     - Рінгера лактат розчин 400 мл;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

     3. Антибіотикотерапія   (починається    в    ході    корекції
дегідратації або після увідного наркозу):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази  на  добу протягом 7 діб,  або Амоксицилін +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин  по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази на добу протягом 7 діб,  як альтернатива при
більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк  2  рази  на  добу  та
Метронідазол  розчин  0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або  Меропенем  500  мг  в/в  4  рази на день протягом 7 діб,  або
Іміпенем + циластин 500 мг / 500 мг в/в 4 рази  на  день  протягом
7 діб.

     4. Аналгетичні засоби (опіоїди)     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявністю
чинників ризику:  (перша ін'єкція виконується  за  дві  години  до
початку операції):     - Гепарин натрію розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази  на  добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам);     - Надропарин  кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,
або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в  залежності  від  групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     6. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     7. Багатокомпонентна      внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної  інфузійної
терапії).     Індукція:     - Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, однократно;     - Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1  мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Пропофол розчин 1% 4-8 мг/кг/год;     - Кетамін перша год.  - 1  мг/хв/  60-80  кг;  2-4  години  -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через  кожні  20-30  хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10  мкг/кг/хв,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.     - Кисень медичний газ етн, до 300 літр.

     8. Операція:  ліквідація причини перитоніту (холецистектомія,
апендектомія, радикальна операція при перфоративній виразці шлунка
або  ДПК  та  інші  втручання)  з санацією та дренуванням черевної
порожнини з 2 контрапертур.

     9. Інфузійна  терапія  після   операції   (після   повторного
проведення проби за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції   -  на  одну  добу  після  операції  протягом
2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     10. Парентеральне харчування  повне  (протягом  3  діб  після
операції):     - Комбіновані    препарати    розчинів    амінокислот     для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані препарати жирових емульсій для  парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     11. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     12. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для інгаляцій
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби щогодини - по
5 хв, крім годин сну).

     13. Стимуляція перистальтики:     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.     - Очисна клізма.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий перитоніт, токсична стадія (R ; F ;)
                                     2   2

     Госпіталізація: довідділення    інтенсивної    терапії    для
короткочасної підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-3 години,
після операції - 18-20 діб.     Критерій якості лікування:     а) купірування больового синдрому;     б) видалення осередку перитоніту;     в) медикаментозна та хірургічна детоксикація;     г) протизапальна терапія;     д) компенсація поліорганної недостатності;     е) відновлення функції ШКТ;     є) загоєння  лапаротомної  рани   первинним   або   вторинним
натягом.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Клінічний аналіз крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Визначення загального білка та  його  фракцій  у  сироватці
крові     - Показники системи згортання крові     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Пункційна катетеризація підключичної вени.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
та  розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та   під
контролем   ЦВТ;   за   2   години  до  операції  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

     3. Антибіотикотерапія   (починається    в    ході    корекції
дегідратації або після увідного наркозу):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази  на  добу протягом 7 діб,  або Амоксицилін +
клавуланат  1,2  г  ввк  3  рази  на  добу  протягом  7  діб,  або
Моксифлоксацин  по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб,  або
Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк  2  рази на добу протягом 7 діб,  як альтернатива при
більш  тяжкому  стані  Цефепім  2,0  г  ввк  2  рази  на  добу  та
Метронідазол  розчин  0,5%  100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або
Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб,
або  Меропенем  500  мг  в/в  4  рази на день протягом 7 діб,  або
Іміпенем + циластин 500 мг/ 500 мг в/в 4  рази  на  день  протягом
7 діб.

     4. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Профілактика   тромбоемболічних  ускладнень  за  наявності
чинників ризику:     (перша ін'єкція   виконується   за   дві  години  до  початку
операції):     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості,  перевага  повинна  надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7  діб,
або  Еноксапарин  натрію  по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи
ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш,
1 раз на добу, протягом 7 діб.

     6. Корекція  кисневого  обміну інгаляцією кисню через носовий
катетер до 4 л/хв.

     7. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     8. Стимуляція   діурезу (при  ЦВТ  =  80-120  мм  вод.ст.  зі
швидкістю не більше 4 мг/хв):     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.

     9. Премедикація стандартна.     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної  інфузійної
терапії):     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутиратрозчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.     - Кетамінперша  година  -  1  мг/хв/  60-80 кг;  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.     - Фентаніл  ввс  фракційно  0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,     або Векуронія бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія,
апендектомія,  ушивання перфоративної виразки шлунка  або  ДПК  та
інші втручання)  з  санацією  та дренуванням черевної порожнини із
4 контрапертур,  з формуванням,  за показаннями,  лапаростоми  або
проведенням програмованих релапаротомій.

     12. Інфузійна   терапія   після  операції  (після  повторного
проведення проби за Шелестюком):     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     13. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  3  діб після
операції):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби:     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для інгаляцій
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв, крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

     Гострий перитоніт, термінальна стадія (R ; F ;)
                                        2   3

     Госпіталізація: у    відділення   інтенсивної   терапії   для
підготовки до операції.     Тривалість стаціонарного  лікування:  до  операції  не більше
2 годин.     Критерії якості лікування: збереження життя хворого.

     Діагностична програма:     - Клінічний аналіз крові та сечі     - Визначення  групи крові за системою АВО та резус-належності
крові     - Визначення сечовини в сироватці крові     - Визначення калію в сироватці крові     - Визначення натрію в сироватці крові     - Визначення хлоридів у сироватці крові     - Визначення глюкози в сироватці крові     - Визначення загального білка та  його  фракцій  в  сироватці
крові     - Показники системи згортання крові (скорочений аналіз)     - Визначення креатиніну в сироватці крові     - Визначення залишкового азоту в сироватці крові     - Дослідження крові на стерильність і гемокультуру     - Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини     - Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків     - Оглядова рентгенографія черевної порожнини     - Сонографічне дослідження органів черевної порожнини     - Електрокардіографія спокою

     Лікувальна програма.

     1. Догляд за хворим:     - Місцева гіпотермія.     - Інтубація і декомпресія шлунка.     - Підготовка операційного поля.

     2. Корекція  дегідратації (проводиться розчинами електролітів
та  розчинами  глюкози  з  урахуванням  проби  Шелестюка  та   під
контролем   ЦВТ;   за   2   години  до  операції  ввести  1/3  від
розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):     - 1  ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) -
50-80 мл/кг  (в  середньому   на   70   кг   маси   тіла   хворого
3500-5600 мл);     - 2 ст.  дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.)  -
80-120 мл/кг   (в   середньому   на   70   кг  маси  тіла  хворого
5600-8400 мл);     - 3  ст.  дегідратації  (папула розсмоктується за 15-5 хв.) -
120-160 мл/кг  (в  середньому  на  70   кг   маси   тіла   хворого
8400-11200 мл).     Корекція дегідратації важкого ступеня:     - Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;     - Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;     - Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

     3. Антибіотикотерапія   (починається    в    ході    корекції
дегідратації або після вводного наркозу):     - Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5%
100  мл  ввк 2 рази на добу протягом 7 діб,  або Моксифлоксацин по
400 мг 1 раз на добу ввк протягом 7 діб,  або Левофлоксацин 500 мг
ввк  1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%.  100 мл ввк 2 рази
на добу протягом 7 діб,  як альтернатива при більш  тяжкому  стані
Цефепім 2,0  г  ввк  2  рази  на  добу та Метронідазол розчин 0,5%
100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб,  або Цефоперазон + сульбактам по
2,0 г  2-3  рази на добу протягом 7 діб,  або Меропенем 500 мг в/в
4 рази на день протягом 7 діб,  або Іміпенем +  циластин  500  мг/
500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.

     4. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,     або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     5. Профілактика  тромбоемболічних  ускладнень  за   наявності
чинників  ризику:  (перша  ін'єкція  виконується  за дві години до
початку операції):     - Гепарин  натрію  розчин  5000  ОД  п/ш  по  2  рази на добу
протягом  7  діб  (при  можливості  перевага  повинна   надаватися
низькомолекулярним гепаринам):     - Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1  раз  на  добу  протягом
7 діб,  або  Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від
групи ризику,  п/ш,  1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин
5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

     6. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем медичним через
носовий катетер до 4 л/хв.

     7. Інотропна підтримка міокарда:     - Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).

     8. Стимуляція   діурезу   (при  ЦВТ = 80-120  мм  вод.ст.  зі
швидкістю не більше 4 мг/хв):     - Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.

     9. Премедикація стандартна     На операційному столі:     - Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;     - Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

     10. Багатокомпонентна     внутрішньовенна     анестезія     з
міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної  інфузійної
терапії).     - Кисень медичний     Індукція:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;     - Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.     Міорелаксація:     - Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;     - Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;     - Піпекуронію  бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг,
одноразово після інтубації трахеї.     Підтримка:     - Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;     - Кетамін  перша  година  -  1 мг/хв/ 60-80 кг,  2-4 години -
0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;     - Фентаніл  ввс  фракційно  0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.,
або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.     Підтримка міорелаксації:     - Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв,     або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв,     або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

     11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія,
апендектомія,  ушивання перфоративної виразки шлунка  або  ДПК  та
інші втручання)  з  санацією  та дренуванням черевної порожнини із
4 контрапертур,  з формуванням,  за показаннями,  лапаростоми  або
проведення програмованих релапаротомій.

     12. Інфузійна   терапія   після  операції  (після  повторного
проведення проби за Шелестюком).     На день операції:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.     Після операції  -  на  одну  добу  після  операції   протягом
2-4 діб:     - Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;     - Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;     - Хартмана розчин 400 мл ввк;     - Рінгера розчин 400 мл ввк.

     13. Парентеральне  харчування  повне  (протягом  3  діб після
операції):     - Комбіновані     препарати    розчинів    амінокислот    для
парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;     - Комбіновані  препарати жирових емульсій для парентерального
живлення 500 мл ввк 1 раз.

     14. Аналгетичні засоби (опіоїди):     - Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або     Нестероїдні протизапальні засоби     Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

     15. Відновлення   функції   зовнішнього   дихання:   дихальна
гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):     - Розчин  натрію  гідрокарбонату  5%  100  мл  (для інгаляцій
6 разів) - 3 доби.     - Санація ротоглотки - 3 доби.     - Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.     - Видих  із  постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини -
по 5 хв, крім годин сну).

     16. Стимуляція перистальтики     - Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;     - Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;     - Очисна клізма.

     Після виписки   із   стаціонару   хворий   направляється  для
спостереження до хірурга поліклініки.

 Директор Департаменту
 розвитку медичної допомоги                            М.П.Жданова
Джерело:Офіційний портал ВРУ