Про затвердження Методичних рекомендацій "Неспецифічна профілактика трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій, що передаються іксодовими кліщами"
Відповідно до статті 6 Закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" та Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, з метою поліпшення профілактики трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій, що передаються іксодовими кліщами, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Методичні рекомендації "Неспецифічна профілактика трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій, що передаються іксодовими кліщами" (далі - Методичні рекомендації), що додаються.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, закладів охорони здоров'я, медико-санітарних частин, науково-дослідних інститутів, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, ректорам вищих медичних (фармацевтичного) навчальних закладів забезпечити використання Методичних рекомендацій при здійсненні заходів з профілактики трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій, що передаються іксодовими кліщами.
3. Державній санітарно-епідеміологічній службі України (А. Пономаренко) прийняти цей наказ до керівництва та застосування під час здійснення державного санітарно-епідеміологічного нагляду.
4. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей). відповідно до покладених завдань та функцій, у межах компетенції, здійснювати контроль за дотриманням Методичних рекомендацій при наданні лікувально-профілактичної допомоги.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О. Качура.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
"Неспецифічна профілактика трансмісивних природно-вогнищевих інфекцій, що передаються іксодовими кліщами"
Перелік інфекційних захворювань людини в останні роки значно розширився за рахунок нових природно-вогнищевих інфекцій, які передаються трансмісивним шляхом при укусі кровосисних членистоногих. Помітних змін зазнала й епідеміологічна ситуація з цих інфекцій, що проявилось, зокрема, розширенням ареалів переносників, збільшенням їх чисельності, а також змінами у структурі захворюваності і груп ризику зараження. Основна причина цього явища - зміни у кліматі та екології. Цілий комплекс природних і соціальних факторів: пом'якшення клімату, викорінення хвойних лісів і виникнення на їх місці дрібнолистяних лісів з підліском і високим травостоєм, захаращення ландшафту у міських зонах і поява там мишовидних гризунів, інтенсивне будівництво на приміських територіях, - створюють сприятливі умови для життєдіяльності і розмноження, у першу чергу, кровосисних кліщів, серед яких найбільше медичне значення мають іксодові кліщі.
Іксодові кліщі (родина Ixodidae Mur.) відомі як переносники збудників багатьох природно-вогнищевих інфекційних захворювань: вірусних (кліщовий енцефаліт, геморагічні гарячки), бактерійних (чума, туляремія, іксодові кліщові бореліози, або Лайм-бореліоз, бартонельози), рикетсійних (кліщовий поворотний тиф, кліщовий висипний тиф, марсельська гарячка, Ку-гарячка, гарячка Скелястих гір, цуцугамуші), ерліхіозних (моноцитарний ерліхіоз людини), анаплазмозних (гранулоцитарний анаплазмоз людини), піроплазмозних (бабезіози).
Провідним механізмом передачі збудників цих захворювань людині є трансмісивний - через укус інфікованого кліща. Специфічна (вакцинація) і неспецифічна профілактика "кліщових" інфекцій у сучасних умовах застосовується лише при кліщовому вірусному енцефаліті (КВЕ) та Ку-гарячці. Профілактика позосталих базується в основному на неспецифічній профілактиці, оскільки вакцини проти цих інфекцій відсутні, остаточно не розроблені або недостатньо ефективні.
Завданням неспецифічної профілактики є захист людей від укусів (присмоктування) кровосисних членистоногих. Ця задача вирішується двома шляхами: винищенням кліщів в природних вогнищах інфекцій та індивідуальним захистом людей від їх укусів. На початку XXI століття з екологічних причин перший шлях фактично втратив свої позиції через заборону використовувати для обробки територій високодисперсні акарициди, що забезпечували довготривале винищення кліщів.
Тому боротьбу з популяціями кліщів шляхом застосування акарицидів в усьому світі проводять лише в місцях найбільшого ризику зараження людей (особливо - дітей). На позосталих територіях основними для профілактики природновогнищевих інфекцій стали методи індивідуального захисту людей від нападу кліщів.
1. Іксодові кліщі - переносники збудників інфекційних захворювань людини на території України
Багаторічними дослідженнями в Україні встановлена наявність активних природних вогнищ багатьох з вище згаданих інфекцій, на території яких щорічно реєструються поодинокі випадки чи спалахи захворювань людей.
Серед них найбільше епідеміологічне значення мають, насамперед, такі "кліщові" інфекції, як кліщовий вірусний енцефаліт (КВЕ), іксодові кліщові бореліози (ІКБ), або Лайм-бореліоз (ЛБ), кліщові рикетсіози (КР), зокрема, марсельська гарячка і Ку-гарячка. Нозоареали цих інфекцій займають більшу частину території нашої країни, простягаючись від східних регіонів до західних кордонів, і співпадаючи з ареалами кліщів - основних переносників збудників.
Найбільше епідеміологічне значення мають кліщі Ixodes ricinus Linnaeus, 1758, які одночасно можуть містити декілька видів збудників, внаслідок чого є висока ймовірність, що у результаті присмоктування кліща відбудеться мікстінфікування збудниками КВЕ, ІКБ, кліщового рикетсіозу, ерліхіозів або бабезіозу. Велике значення мають також кліщі роду Dermacentor, Hyalomma, Haemaphysalis та Rhipicephalus.
Найширше коло переносників має вірус КЕ. На євроазійському континенті зараженість вірусом кліщового енцефаліту встановлена у 14 видів іксодових кліщів: Ixodes persulcatus, I. ricinus, I. pavlovskyi, I. trianguliceps, I. gexagonus, I. gibbosus, Haemaphysalis concinna, H. japonica, H. inermis, Dermacentor marginatus, D. silvarum, D. reticulatus, D. nuttali.
В Україні основним переносником вірусу КЕ є лісовий європейський кліщ I. ricinus, від якого було виділено 68,4% вітчизняних штамів. Вірус КЕ виділяли також з кліщів D. reticulatus (Herm.) і H. plumbeum (plumbeum) (Panz). До потенційних переносників вірусу КЕ на території України можна віднести I. crenulatus (Koch.), I. hexagonus (L.), I. lividus (Koch.), I. trianguliceps (Bir.), D. marginatus (Sulz.).
Поширення Лайм-бореліозу в Україні також пов'язано з ареалом I. ricinus - основним переносником B. burgdorferi в Європі. Дослідженнями Інституту зоології АН України та ДУ "Львівського НДІ епідеміології та гігієни МОЗ України" природна інфікованість збудником ЛБ на наших теренах встановлена, крім I. ricinus, у I. trianguliceps, D. reticulatus та D. marginatus. На думку директора Інституту зоології АН України І. А. Акімова, у циркуляцію збудника Лайм-бореліозу у якості другорядних переносників можуть включатись також I. hexagonus, I. crenulatus, I. kaiseri (Art.), I. redikorzevi (Ol.), H. punctata (Can. et Fanz.).
Основним переносником збудників марсельської гарячки, поширеної на півдні України (АР Крим, Запорізька, Херсонська області), є Rh. sanguineus (Latr.). Крім того, природна інфікованість збудником марсельської гарячки встановлена у кліщів H. plumbeum і Rh. rossicus.
Основою для правильної організації індивідуального захисту населення від нападу іксодових кліщів - переносників інфекцій є знання біології і поведінки цих кровососів. Необхідно систематично серед широких верств населення проводити роз'яснення про особливості біології та екології переносників, що створюють небезпеку інфікування та, відповідно, правил поведінки на ендемічних територіях.
1.1. Біологія епідемічно найважливіших видів іксодових кліщів
Іксодові кліщі є тимчасовими зовнішніми паразитами наземних, переважно теплокровних, хребетних. Трофічні (аліментарні, харчові) зв'язки іксодид з хребетними у цілому дуже широкі і охоплюють майже всі систематичні та екологічні групи наземних ссавців і птахів. Більшість з іксодових кліщів - доведених переносників інфекцій (I. ricinus, D. reticulatus, H. plumbeum) - за характером паразитизму відноситься до пасовищних видів, які зустрічаються головним чином у місцях випасу худоби.
Перевага цих видів полягає у здатності використовувати для прогодовування практично всіх хребетних, що у межах ареалу кліщів зустрічаються з ними в одних біотопах. Іксодові кліщі відносяться до найбільших за розмірами видів Acarina. За зовнішнім виглядом, будовою і розмірами вони подібні до постільної блощиці (клопа). Тіло голодних кліщів має дуже сплющену, овальну (інколи майже круглясту) форму, яка звужується допереду (мал. 1). До тіла дорослого кліща (імаго) прикріплені 4 пари ніг, що мають кігтики та присоски).
Рис. 1. Кліщ I. ricinus
(http://yandex.ua)
Тіло кліща розділяється на голову (гнатосому) та тулуб (ідіосому). Гнатосома, у свою чергу, має хітинове кільце (основа) і витягнутий допереду хоботок. Останній складається з двох хеліцер, гіпостому і двох пальп. Поверхня гіпостому покрита направленими дозаду зубцями і слугує для прикріплення кліща до тіла тварини. Під час присмоктування кліщ міцно впирається передньою частиною тіла до шкіри людини (тварини), приймаючи при цьому майже перпендикулярне до її поверхні положення.
Рис. 2. Хеліцери іксодового кліща
Хеліцери встромлюються все глибше, розширюють ранку, завдяки чому у шкіру проникає хоботок. За рахунок зубців, що діють за принципом рибальського гачка, хоботок щільно застрягає у шкірі тварини або людини. За типом харчування розрізняють одно-, двох- і трьоххазяїнних кліщів. Однохазяїнні кліщі (Boophilus calcaratus, Hyalomma scupense та ін.) на тілі хазяїна розвиваються від прикріплення голодної личинки до відпадання вгодованої кров'ю самки. Прокормлювачами кліщів з однохазяїнним циклом є копитні тварини, а в умовах культурних ландшафтів - головним чином велика рогата худоба і коні. У двохазяїнних кліщів на першому хазяїні харчуються, не покидаючи його, личинка і німфа, що вийшла з неї, а на другому хазяїні - дорослі кліщі (Rh. bursa, H. plumbeum). Личинки і німфи цієї групи кліщів нападають на птахів і зайців, а дорослі - на великих ссавцях. У трьоххазяїнних кліщів кожна активна фаза має окремого хазяїна (I. ricinus, D. marginatus та ін.). Трихазяїнні кліщі використовують для харчування широке коло тварин, при цьому у переважної більшості личинки і німфи нападають на гризунів та інших дрібних ссавців, птахів, плазунів і земноводних, а дорослі - на великих тварин.
Цикл розвитку більшості видів іксодових кліщів включає сезонні діапаузи, облігатну і факультативну, що проявляться у різних фазах їх розвитку. Іксодовим кліщам притаманні різні за тривалістю життєві цикли - однорічний, для завершення якого необхідний один календарний рік і для якого характерна сезонна послідовна зміна паразитування на тваринах всіх рухливих фаз кліщів, а зимова діапауза спостерігається лише у одної фази розвитку (D. marginatus - дорослі кліщі).
Іксодові кліщі з дворічним циклом відрізняються співпадінням сезонів масового паразитування імагінальної та німфальної фаз (I. redicorzevi, Rh. rossicus). Личинка після кровосмоктання залишається прикріпленою до хазяїна, линяє на німфу, яка, насмоктавшись, покидає тіло хазяїна. Німфа линяє у зовнішньому середовищі в імаго. Паразит у стадії імаго нападає на тварин (другий хазяїн) і після кровосмоктання відпадає. Коло прокормлювачів при цьому може бути обмежене одним або декількома видами копитних тварин (часто велика і дрібна худоба), а також птахами.
У кліщів з трирічним циклом розвитку (I. ricinus, I. crenulatus, I. hexagonus, D. reticulatus), до яких належать найбільш епідемічно небезпечні види України, періоди масового паразитування всіх рухливих фаз співпадають і всі рухливі фази зазнають зимової діапаузи, так що для розвитку кожної з них необхідний один теплий сезон. Такі кліщі знаходяться на тілі хазяїна лише під час личинкового, німфального та імагінального харчування і після закінчення його покидають. Відповідно у своєму розвитку кліщі змінюють трьох хазяїв. Линяння всіх фаз відбувається назовні тіла хазяїна. Коло годувальників велике: личинки і німфи годуються на дрібних ссавцях, птахах і рептиліях, а імаго - на великих ссавцях і птахах.
Впродовж доби активність кліщів до нападу (агресивність) неоднакова. У теплі дні найагресивнішими вони бувають з 8 до 11 год., у спеку стають малоактивними, а з 17 до 20 год. їх агресивність поновлюється. У похмурі дні активність кліщів впродовж дня не змінюється. Крім того, у залежності від погодних умов всі фази життєвого циклу кліщів здійснюють добові і сезонні вертикальні міграції з лісової підстилки на травянисті рослини. Від яскравого сонця і дощу кліщі ховаються, спускаючись у лісову підстилку, або, якщо залишаються на рослині, переповзають на її тіньову частину. Для кліщів Ixodes та Dermacentor характерними є добові вертикальні міграції, обумовлені зміною вологості повітря, яка є найважливішим регулюючим чинником. Критична вологість повітря для представників роду Dermacentor є 85-90%, для роду Hyalomma - 75-80%, для 1. ricinus - 86-96%. Кількість води в тілі кліща з активним способом нападу швидко зменшується, тоді як в іксодид з підстерігаючим способом нападу вона утримується довше і складає в одних від годин до декількох діб (Ixodes), в інших утримується тиждень і більше (Dermacentor). Кліщі цих родів володіють також здатністю до горизонтальних переміщень на відстань 5 - 10 м під впливом запахової стимул-реакції, що приводить до поступової їх концентрації уподовж доріг і стежок.
Ixodes ricinus (Lin., 1758) - найбільш епідемічно значимий вид (рис. 3) - відноситься до вологолюбних (яйця можуть розвиватись у воді), не переносить сухого повітря і прямих сонячних променів, що діють на нього згубно.
Рис. 3. Самка I. ricinus
(http://yandex.ua)
Рис. 4. Самець I. ricinus
(http://yandex.ua)
Улюбленими місцями перебування цих кліщів є помірно вологі рівнинні і гірські широколистяні і змішані ліси. У таких місцях ландшафт досить різноманітний: деревні породи, чагарники, високий травостій, що створює сприятливі умови для життєдіяльності ссавців і птахів, на яких паразитують іксодиди. Найчастіше кліщі перебувають у лісах з густим підліском, високим травостоєм, великим шаром лісової підстилки та великої кількості гнилих пнів.
Виявляють кліщів також у невеликих березових і хвойних лісах. У південно-східних регіонах України, нижче кордону суцільних зональних широколистяних лісів цей вид є малочисельним і локалізується у заплавних лісах і деревно-чагарникових заростях у низинах рельєфу. I. ricinus - паразити пасовищного типу, тому на більшій частині свого ареалу вони розповсюджені нерівномірно: їх скупчення виявляються вздовж тваринних і людських стежок, узбіччя доріг, у місцях масового гніздування птахів, поблизу нір гризунів та в інших місцях, де зустріч з годувальниками найбільш можлива. Результати збору кліщів показують, що 83% I. ricinus знайдено на узбіччях доріг і лісових стежин і лише 17% - у глибинах лісу. Кліщі також концентруються у купах вітролому, на повалених деревах. Тому у таких ділянках лісу, особливо навесні, коли кліщі після зимівлі найбільш агресивні, частіше треба оглядати себе і знімати кліщів, що причепилися, не допускаючи їх присмоктування.
Найбезпечніші для зустрічі людини з кліщами хвойні ліси (соснові, піхтові, ялинові) без трав'яного покриву.
Оскільки кліщі I. ricinus географічно широко розповсюджені, їх життєві цикли у різних кліматичних зонах неоднакові. Так, у північних популяціях цикл їх розвитку завершується за 2-3 і навіть 4 роки. Кліщі добре переносять низькі температури, здатні голодувати декілька років, зимують у всіх фазах свого розвитку. На переважаючій частині Європейського ареалу дорослі особини I. ricinus паразитують навесні, влітку і восени, при максимумі закліщеності тварин - навесні і восени. У широтах України графік чисельності їх імаго характеризується двовершинною кривою з двома піками: навесні (більший) і восени, личинки та німфи паразитують переважно влітку.
Ixodes ricinus відноситься до істинних поліфагів: коло тварин, на яких він годується, - це практично всі види хребетних, що заселяють відповідні біотопи. При цьому дорослі кліщі годуються переважно на великих і середніх ссавцях - копитних (у тому числі домашніх і свійських тваринах) і хижаках, личинки і німфи - головним чином на дрібних гризунах, комахоїдних, дрібних хижаках, птахах, зміях та ящірках.
Голодні кліщі виповзають на поверхню підстилки, сушняку і на трав'янисто-чагарникову рослинність і займають відповідний кожній фазі життєвого циклу вертикальний ярус. Крім того, у залежності від погодних умов всі фази життєвого циклу кліщів здійснюють добові і сезонні вертикальні міграції з лісової підстилки на травянисті рослини.
Слід підкреслити, що основне значення в інфікуванні людей збудниками Лайм-бореліозу належить німфам I. ricinus, укуси яких внаслідок малого розміру найчастіше залишаються непомітними.
Dermacentor (pictus) reticulatus (Fabr., 1794) - трьоххазяїнний луговий, або поймений лісовий кліщ характерний для широколистяно-хвойних лісів. Вогнища масового розмноження цього виду, як і I. ricinus, виникають здебільшого на пасовищах у притаманних роду Dermacentor відкритих біотопах - на суходольних, заливних і лісових луках і галявинах. У високостовбурових лісах без трав'янистої рослинності він не зустрічається. В Україні D. reticulatus є типовим представником фауни іксодид полісся, лісостепу, проникає у степову зону, де зустрічається в острівних лісах, зарослях чагарників по байраках, балках і долинах річок. У Криму ареал виду утворює географічно ізольовану від основного ареалу популяцію, яка обмежується гірсько-лісовою зоною. D. reticulatus паразитує на домашніх тваринах, рідше - на диких (оленях, кабанах, лисицях, зайцях, їжаках і ін.).
Рис. 5. Самка D. reticulatus
(http://yandex.ua)
Рис. 6. Самець D. reticulatus
(http://yandex.ua)
Личинки і німфи харчуються на мишовидних гризунах, їжаках, зайцях та ін.; личинки - з червня до липня, німфи - з липня до серпня. У сезоні паразитування імаго два максимуми: навесні (у березні-травні) і восени (у кінці серпня-листопаді), влітку кліщів немає. Впродовж року розвиваєтся одна генерація, кліщі якої з'являються восени; в основному вони перезимовують і нападають на тварин лише на третій рік. Зимують зазвичай імаго, вони здатні голодувати 2 - 3 роки.
Оптимальними умовами розвитку D. reticulatus слід вважати температуру +18-25° C і вологість 60-80%. Статевозрілі особини кліщів роду Dermacentor, на відміну від I. ricinus, добових вертикальних міграцій практично не здійснюють. Кліщі залишаються на рослинності у позі пасивного очікування впродовж доби, незалежно від різких перепадів температури. Вони однаково активно чіплялись на прапор вдень, коли температура повітря сягала +15° C; пізно ввечері, після настання сутінок при 5-7° C тепла і рано вранці, при зниженні температури повітря до 3° C і нижче нуля.
Рис. 7. Самка D. marginatus
(http://yandex.ua)
Кліщі Dermacentor marginatus (Sulz., 1776), розвиток яких перебігає також за трьохазяїним типом, мають багато у чому подібні цикли з D. reticulatus. Паразитують протягом теплого сезону: імаго - весною і восени, личинки і німфи - впродовж літа. Імаго осінньої линьки зимують і нападають на тварин навесні, здатні голодувати впродовж двох років. Личинки і німфи майже виключно харчуються на дрібних ссавцях(представниках гризунів і комахоїдних), але деколи зустрічаються й на птахах. На стадії імаго кліщі трофічно пов'язані з великими і середніми ссавцями.
Рис. 8. Самка I. trianguliceps
(http://yandex.ua)
Ixodes trianguliceps (Bir., 1895) - відноситься до норово-пасовищної екологічної групи, є типовим представником зональних широколистяних і змішаних лісів і локалізується у пригрунтовому ярусі рослинності на висоті до 5-10 см. Список хазяїв I. trianguliceps (землерийчин кліщ) складає більше 50 видів ссавців (в основному, дрібних), 7 видів птахів і 1 вид плазунів. Життєвий цикл може продовжуватись від 2 до 7 років. На значній території основної частини ареалу личинки і німфи активні впродовж всього теплого сезону - з квітня до листопада, статевозрілі кліщі - з травня до листопада. В Україні зустрічається, в основному, у Поліссі, горах Криму, Закарпатській області, причому у Карпатах - на висоті до 2000 м над рівнем моря.
Рис. 9. Самець H. plumbeum
(http://yandex.ua)
Hyalomma plumbeum (plumbeum) (Panz., 1795) - кліщ з пасовищним типом паразитування заселяє, в основному, степові біотопи і деревинно-чагарникові гірські формації. Імаго паразитують на великих ссавцях з березня до серпня включно, личинки і німфи - на птахах і зайцях у період липень- листопад. Відноситься до двохазяїнних видів, життєвий цикл складає один рік.
Рис. 10. Самець Rh. sanguineus
(http://yandex.ua)
Rhipicephalus sanguineus (Latr., 1806) - основний переносник збудника марсельської гарячки (марсельського висипного тифу) - поширений на узбережжі Чорного моря, у Криму (мал. 10). Масово зустрічається на собаках, а також на зайцях і їжаках, рідко - на інших ссавцях. Імаго чисельні у травні-червні, німфи - у липні-серпні. Нападає на людину. Трьохазяїнний паразит з однорічним типом розвитку.
Рис. 11. Самка Rh. rossicus
(http://yandex.ua)
Rhipicephalus rossicus (Jak et Kohl-Jak.,1911) - представник напівпустельної фауни - населяє степові і гірсько-степові ландшафти України, де зустрічається у стаціях, характерних і для I. ricinus, I. trianguliceps, D. reticulatus, рідше спостерігається у лісостеповій зоні. Дорослі кліщі паразитують на великих ссавцях з квітня до вересня, у масі - і імаго, і личинки - у квітні-липні, німфи - у травні-липні. Життєвий цикл дворічний.
2. Обставини, що призводять до зараження кліщовими інфекціями
Ареал іксодових кліщів покриває всю територію України. Ризик піддатися нападу кліща роду Ixodes є на будь-якій зарослій лісом, чагарником або травою місцевості. Кліщі віддають перевагу місцям проживання, що зберігають високу вологість повітря. Важливу роль грає наявність тварин, на яких годуються кліщі. Найчастіше кліщі зустрічаються на галявинах і лісових узліссях з щільною рослинністю, в листяних лісах, на незатоплюваних заплавах річок і берегах озер. У хвойних лісах кліщі також можуть зустрітися, особливо на завалених сухостоєм ділянках, які створюють необхідний мікроклімат. Кліщі концентруються на межі рослинності - часто це виявляються стежини і дороги. Останніми роками кліщі все більше поширюються у великих містах, освоюючи парки, сквери, майданчики для вигулу собак. Для початку активності кліщам необхідно, щоб грунт прогрівся до +5 - +7° C. Перші випадки укусів кліщів, у залежності від регіону, зазвичай фіксуються в березні - квітні, пік активності кліщів припадає на травень-червень. Для деяких видів іксодид (I. ricinus, D. reticulatus) ще один, осінній підйом активності в кінці серпня - початку вересня. В середньому епіднебезпечний період, повязаний з активністю кліщів, в умовах України складає 6-8 місяців. При падінні температури нижче 5° градусів кліщі зариваються у підстилку і впадають в анабіоз, зимуючи в такому стані.
Кліщі очікують здобич, забираючись на кінчики травичок або гілочок невисоких чагарників. Зазвичай, личинки не піднімаються на висоту більше 30 см, німфи - 1 м, а дорослі кліщі - 1,5 м. При наявності відповідного об'єкта кліщ переповзає на нього і шукає місце для присмоктування. При цьому кліщ повзе вгору по тілу, прагнучи знайти найбільш тонкі ділянки шкіри (за вухами, на шиї, під пахвами, у паху). Думка багатьох "дослідників" про те, що кліщі падають на людину з дерев, високих кущів, т. ін., повністю не відповідає дійсності.
Присмоктування кліщів часто відбувається непомітно для людини не тільки завдяки невеликим розмірам (личинки, німфи), але й внаслідок особливих властивостей (функцій) слини кліщів. Рідка слина, що виділяється при присмоктуванні кліща, містить масу різноманітних біологічно активних речовин. Деякі з них знеболююють ранку, інші руйнують стінки кровоносних судин та навколишні тканини, треті пригнічують імунні реакції хазяїв. Часто кліща відчуваєш лише, коли він повзе по шкірі, як муху, або мурашку, а сам укус залишається непомітним.
На захворювання наражаються ті категорії населення, які тимчасово або постійно знаходяться у місцях, неблагополучних за КВЕ, ЛБ, КР: робітники ліспромгоспів, лісгоспів, лісхімгоспів, різноманітних експедицій і будівельних організацій. Зростає захворюваність на ці інфекції у людей, що відвідують ліс з метою збору трав, ягід, грибів, відпочинку, тощо. Зустрічаються випадки захворювання у риболовів, мисливців. Часто відмічаються захворювання у сільських дітей. Значно зросла захворюваність міського населення, причому не тільки за рахунок виїздів "на природу", але й внаслідок облаштування різноманітних зон відпочинку, штучних насаджень і навіть організації звалищ будівельного і побутового сміття, що створює сприятливі умови для швидкого розмноження окремих видів кліщів.
Можливим (і досить частим) є занос інфікованих кліщів у населений пункт і будинок людьми, тваринами, а також із зібраними в лісі букетами квітів, травою, сушениною, хмизом і т. ін. Відомі випадки переповзання кліщів з одної людини на іншу з наступним захворюванням, а також зараження при спробі розчавити кліща пальцями. Часто кліщі переповзають з корів на доярок. Всі ці шляхи можливого інфікування слід доводити до відома сільських і міських жителів.
Для розвитку і перебігу захворювання має значення й вік людини. Хоча до захворювання на КВЕ та ЛБ мають схильність усі вікові групи населення, діти хворіють на КВЕ частіше, а у зв'язку з типовою для їх невеликого зросту локалізацією укусів кліщів в області потилиці та голови. Крім того, захворювання на КВЕ та ЛБ у них часто має неврологічні порушення і перебігає досить тяжко.
Спрямована на створення специфічного імунітету для захисту населення від розвитку захворювання.
На даний час специфічна активна профілактика у широких масштабах застосовується лише щодо кліщового вірусного енцефаліту.
В Україні щеплення проти КВЕ згідно до наказу МОЗ України від 16.09.2011 № 595 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897, відносяться до щеплень, що проводяться за епідемічними показаннями (Розділ 4. Щеплення, які проводяться на ендемічних і ензоотичних територіях та за епідемічними показаннями).
Вакцинації підлягають не імунні контингенти та особи, для яких передбачається контакт з природними вогнищами цього захворювання. Вакцинацію рекомендується починати восени (у вересні - листопаді), коли у особи, що вакцинується, хороший імунний стан і досить часу для вироблення захисту проти вірусу кліщового енцефаліту. Повний курс складається з 3-х щеплень. Друге щеплення робиться навесні (у березні - квітні). Третє щеплення проводиться через рік після другого. Подальші ревакцинації проводяться один раз в 3 роки.
Вакцина стимулює продукцію клітинного та гуморального імунітету до вірусу кліщового енцефаліту. Після двох ін'єкцій препарату (курс вакцинації) вірус-нейтралізуючі антитіла виробляються не менш, ніж 90% щеплених осіб.
Курс вакцинації складається з двох внутрішньом'язових ін'єкцій по 1 дозі (0,5 мл) з інтервалом 1-7 місяців. Курс вакцинації (два щеплення) можна проводити протягом всього року, в тому числі і в літній період (епідсезон), але не пізніше, ніж за 2 тижні до відвідування вогнища кліщового енцефаліту. Найбільш оптимальним є інтервал між першим і другим щепленнями 5-7 місяців (осінь-весна). Ревакцинацію проводять одноразово в дозі 0,5 мл через 1 рік після завершення курсу вакцинації. Наступні віддалені ревакцинації проводять кожні три роки шляхом введення однієї дози препарату.
При проведенні щеплень у період активності кліщів (у весняно-літні місяці) слід виключити контакт щепленого з осередком інфекції протягом всього терміну вакцинації і 2 тижнів після нього.
В Україні не рекомендується виїжджати нещепленими в райони, які є небезпечними з кліщового енцефаліту: Крим (Сімферопольський, Судацький, Білогірський, Бахчисарайський, Алуштинський, Кіровський, Красногвардійський райони; Велика Ялта, бухта Ласпі Севастопольського району), Волинська (Ратнівський, Рожищенський, Ковельський, Ківерцівський, Старовижівський, Камінь-Каширський райони, м. Луцьк, м. Ковель), Львівська (Яворівський район), Одеська (м. Балта) області. У разі виїзду до вказаних місцевостей слід заздалегідь зробити курс щеплень проти кліщового енцефаліту, пройти інструктаж щодо методів особистої профілактики, придбати репеленти.
Щеплення проти кліщового вірусного енцефаліту проводяться при наявності довідки про відсутність медичних протипоказань, двічі з інтервалом в два місяці, але отримати друге щеплення треба не пізніше, ніж за два тижні до виїзду. В ці 14 днів можна включити і час проїзду до місця призначення. Детальнішу інформацію про кабінети проведення щеплень та наявність вакцини можна уточнити у територіальних закладах санітарно-епідеміологічної служби України.
При КВЕ та ЛБ джерелом інфекції є кліщ. Від людини до людини збудник не передається. Тому наявність або відсутність імунітету у людини впливає лише на долю цього індивідуума, не торкаючись його оточення (як буває при антропонозах із повітряно-крапельним шляхом передачі). Таким чином, і рішення про вакцинацію має приймати сам індивідуум. Слід пам'ятати, що кожна вакцинація завдає удару імунній системі. Сьогодні захворювання, пов'язані з порушенням імунітету, є дуже частими. Тому при відсутності чітко виражених загрозливих контингентів серед жителів міст вакцинація повинна проводитись лише на добровільній основі при широкій пропаганді та агітації цього методу. Особи, професійно пов'язані з лісом, або ті, що постійно проживають на ендемічних територіях, повинні вакцинуватись проти КВЕ в обов'язковому порядку, інші мають самі для себе визначити ступінь ризику.
3.2. Специфічна пасивна профілактика (імунопрофілактика)
Специфічна пасивна профілактика проти КВЕ створює короткочасний імунітет шляхом введення імунних препаратів - специфічних сироваток або гамаглобулінів - у період перебування у вогнищі, до чи після укусу кліща (але до проявів захворювання). Для екстренної профілактики кліщового енцефаліту використовують людський імуноглобулін. Препарат вводять не щепленим особам, які відмітили укус (укуси) кліща на ендемічній щодо КВЕ території. ЯКЩО РЕЗУЛЬТАТ ДОСЛІДЖЕННЯ КЛІЩА НА ЕНЦЕФАЛІТ НЕГАТИВНИЙ, А УКУС СТАВСЯ НА ЕНДЕМІЧНІЙ ТЕРИТОРІЇ, ІМУНОГЛОБУЛІН ВСЕ ОДНО ВВОДИТЬСЯ. Вакцинованим особам препарат вводять у випадку множинного присмоктування кліщів.
Імуноглобулін слід вводити якнайшвидше - з максимальним ефектом впродовж перших 3 діб після присмоктування кліщів. Якщо за якихось причин у перші години або дні після встановлення можливого зараження ввести його не вдалось, то застосування препарату після 7 днів втрачає сенс.
Крім того, імуноглобулін рекомендують вводити безпосередньо перед виїздом (походом) в ендемічний за КВЕ регіон. Це дає майже 100%-ну гарантію захисту від кліщового енцефаліту на 1 місяць. Дозу імуноглобуліну підбирають із розрахунку - одна ампула на 10 кг ваги людини. Внаслідок високої вартості цієї послуги і обмеженості препарату на ринку в Україні мало хто ним користується.
У випадку неможливості введення імуноглобуліну необхідно використовувати препарат йодантіпірин. Пігулки йодантіпірину приймають після присмоктування кліща за схемою: перші два дні по 3 таблетки 3 рази в день, в третій і четвертий день по 2 таблетки 3 рази в день, подальші 5 днів по 1 таблетці 3 рази в день. Профілактично, в разі можливого присмоктування кліща, нещеплені можуть прийняти по 2 таблетки 3 рази в день протягом 2 днів перед виходом в ліс і потім 2 таблетки йодантіпірину щодня протягом всього періоду перебування в лісі.
Слід пам'ятати, що разом імуноглобулін і йодантіпірин не застосовують.
Рішення про введення гомологічного протиенцефалітного гамаглобуліну покусаним особам в ідеалі повинно прийматись на основі експрес-діагностики кліщів. З цією метою досліджують кліща, що присмоктався, на наявність в ньому збудника захворювання.
В неживих кліщах вірус КЕ зберігається до двох тижнів і більше, якщо вони знаходяться при низькій температурі. Вірус КЕ можна виявити шляхом біопроби - зараженням білих мишей емульсією, виготовленою з кліща. Для індикації вірусу КЕ у кліщах використовуються й методи флуоресціюючих антитіл (НРІФ) та імуноферментного аналізу (ІФА), які дозволяють дати відповідь впродовж декількох годин. Таким же шляхом визначають доцільність превентивної антибіотикотерапії при підозрі на ЛБ, але в цьому випадку для постановки НРІФ або проведенніт прямої мікроскопії необхідно досліджувати живого кліща. Найбільш ефективним методом індикації збудника в кліщі є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), за допомогою якою можна виявляти поодинокі молекули ДНК або РНК патогену.
Обов'язковим є широке впровадження у практику охорони здоров'я пунктів експрес-діагностики і серопрофілактики та оповіщення населення про місця розміщення і режим їх роботи.
При Лайм-бореліозі специфічна профілактика не проводиться внаслідок відсутності (нерозробленості) специфічної вакцини. Превентивна профілактика (антибіотикотерапія) рекомендована пацієнтам у разі виявлення збудника ЛБ в кліщах, що присмоктались, або у випадку множинних укусів кліщів на ендемічній за ЛБ території. Слід пам'ятати: якщо кліщ знаходився в тілі людини протягом 72 годин і більше від моменту укусу, то превентивно можна одноразово призначити 200 мг доксицикліну (дітям старше 8 років) або амоксицилін / клавуланат у вікових дозах протягом перших 5 днів. Превентивне лікування постраждалих від укусу інфікованої бореліями кліща проводять тетрацикліном по 0,5 г 4 рази на добу протягом 5 днів. Також з цією метою з хорошим результатом використовують ретарпен (екстенціллін) в дозі 2,4 млн. ОД внутрішньом'язово одноразово, доксициклін по 0,1 г 2 рази на добу протягом 10 днів, амоксиклав по 0,375 г 4 рази на добу протягом 5 днів. Лікування проводять не пізніше 5-го дня від моменту укусу. Ризик виникнення захворювання зменшується до 80%. Через 5 днів після укусу кліща антибіотикопрофілактика недоцільна.
Через те, що остаточних даних про ендемічні щодо ЛБ території не має, але їх кількість, як і захворюваність на цю інфекцію постійно зростає, рекомендується проводити амбулаторне спостереження за всіма особами, що постраждали від укусів кліщів або з підозрою на ЛБ. Воно включає вимірювання температури і спостереження за місцем укусу протягом 30 днів. Потрібно обов'язково нагадати пацієнтові, що навіть у разі розвитку у нього захворювання ця інфекція добре піддається лікуванню антибіотиками. Також хворому необхідно здати кров для дослідження на Лайм-бореліоз. Досліджуються парні сироватки крові, забрані від хворого з інтервалом 3-4 тижні. Якщо результат лабораторного обстеження позитивний - призначається лікування.
В процесі лікування почервоніння в місці укусу зникає протягом 3 діб. Рання локалізована форма може виявитися протягом 1 місяця (мігруюча еритема), також хвороба може протікати у вигляді диссемінованої (множинні еритеми) і пізньої форми Лайм-бореліозу - артрити і неврологічні порушення. Найчастішими загальними симптомами хвороби у населення України є:
• Підвищення температури - 56%.
В Україні вирішити проблему природно-вогнищевих інфекцій, що переносяться іксодовими кліщами, за рахунок специфічної профілактики поки що неможливо, оскільки застосування вакцин проти КВЕ у необхідних об'ємах має ряд проблем, а ефективна полівакцина проти Лайм-бореліозу може з'явитись на міжнародному ринку ще не скоро. Вітчизняні вакцинні препарати відсутні.
Тому основними у попередженні зазначених вище інфекцій залишаються заходи неспецифічної профілактики, а серед них - індивідуальний захист населення.
Заходи неспецифічної профілактики інфекцій включають організацію і проведення колективних протикліщових заходів (боротьби із кліщами-переносниками у природних вогнищах), індивідуальний захист від кліщів, а також санітарно-просвітню роботу.
4.1. Колективні протикліщові заходи
До них відноситься винищення кліщів на великих територіях.
У природних вогнищах боротьба з кліщами-переносниками має проводитись за епідпоказами шляхом застосування акарицидів в умовах високої чисельності кліщів на територіально обмежених ділянках. Для досягнення помітного ефекту за допомогою протикліщових обробок у масштабах області чи регіону необхідний величезний об'єм заходів. Так, з урахуванням даних з поширення кліщових інфекцій ("Перелік ензоотичних територій з особливо небезпечних інфекцій" - Київ, 2003, 2006) і найбільш небезпечних видів кліщів-переносників (I. ricinus, D. reticulatus), потреба України в акарицидних обробках складає тисячі, а, можливо, і десятки тисяч гектарів. Сьогодні, коли населення набагато активніше освоює сільську місцевість і інфікування відбуваються на великих територіях межуючих областей, можливість досягнення помітного зниження захворюваності на КВЕ та ЛБ за рахунок протикліщових обробок місцевості ще більш сумнівна. Негативною рисою винищення переносників у цей спосіб є забруднення довкілля, тому багато дослідників вважає, що застосування акарицидів є екологічно недоцільним. Тим не менше, для зниження чисельності іксодових кліщів у природі в різних країнах розроблений і широко використовується великий арсенал акарицидних та інсектоакарицидних засобів на основі ФОС (фосфорорганічні сполуки) та пиретроїдів.
Обробку акарицидами слід проводити до початку активності кліщів, навесні як тільки станув сніг. Акарицидні препарати повинні застосовуватися у суворій відповідності до інструкції. Особлива увага при обробці має приділятись місцям уздовж доріжок, густій траві, периметру зон відпочинку.
Доступним і досить ефективним заходом для профілактичної служби є оздоровлення території шляхом створення довкола населених пунктів лісів паркового типу, вільних від кліщів. Покращення санітарного стану території переслідує подвійну мету. З одного боку, це покращення екологічних умов життєдіяльності людей, з іншого - це заходи, які призводять до зниження кількості дрібних ссавців, що перешкоджає нормальному розмноженню і розвитку кліщів. Таке оздоровлення досягається прорідженням, розчищенням від сушняку і бурелому, безладної порослі молодих дерев і чагарників, пнів. Необхідно також в околицях населених пунктів, і особливо на території і в околицях садових товариств, ліквідовувати сміттєзвалища, регулярно викошувати газони у населених пунктах, щорічно навесні, влітку і восени проводити дератизацію на території товариств і за їх межами по периметру. Відомо, що дрібні ссавці восени скопичуються у будівлях людини, навіть у нежитлових. Тому дуже важливо не допускати концентрації гризунів на дачних ділянках. З огляду на різнобічну користь дератизації для садоводів, цілком можна розраховувати на її проведення самими садоводами.
Зважаючи на складність боротьби з кліщами-переносниками з огляду на великі ареали і скритий спосіб їх життя основну увагу у вогнищах захворювань приділяють найбільш доступному і ефективному - індивідуальному захисту населення від присмоктування кліщів.
4.2. Індивідуальний захист людей на ендемічних за кліщовими інфекціями територіях
Індивідуальний (особистий) захист людей включає в себе:
1. Дотримання правил поведінки на небезпечній відносно кліщів території.
2. Застосування захисного одягу.
3. Застосування спеціальних хімічних засобів індивідуального захисту від кліщів.
1. Дотримання правил поведінки на небезпечній відносно кліщів території.
При знаходженні на небезпечній у відношенні до іксодових кліщів території, люди повинні дотримуватись правил поведінки, які допоможуть уникнути присмоктування цих кровососів.
Для вибору місця зупинки, ночівлі у лісі надають перевагу сухим сосновим лісам з піщаними грунтами або ділянкам без трав'янистої рослинності. На небезпечній території не можна сідати чи лягати на траву. Ходити в лісі слід посередині стежини (дороги), не торкаючись чагарників, високої трави, по освітлений (сонячній) стороні.
Проведення само- і взаємооглядів. Проводяться для виявлення кліщів, які причепилися. Поверхневі огляди слід проводити кожні 10 - 15 хвилин, а більш ретельні - із зніманням та вивертанням одягу - кожні 2 години при високій щільності кліщів, 3 - 4 години - при низькій. Слід пам'ятати, що кліщі присмоктуються не одразу! Після переповзання на людину протягом декількох (1 - 2) годин кліщі вишукують місця з тонкою шкірою або приховані ділянки тіла, де вони малопомітні. Введення хоботка (присмоктування) кліщем також продовжується декілька годин. У дослідах на тваринах було встановлено, що повне прикріплення кліщів до тіла завершується через декілька годин і навіть через добу після проколювання шкіри.
Тому необхідно звертати особливу увагу на волосисті частини тіла, шкірні складки, вушні раковини, пахвові та пахові ділянки. Слід ретельно переглядати також одяг (шви), предмети, що виносять з лісу (дрова, квіти), а також тварин.
Після повернення з лісу або перед ночівлею зняти одяг, ретельно оглянути тіло і одяг; не заносити в приміщення свіжозірвані рослини, верхній одяг і інші предмети, на яких можуть виявитися кліщі; оглядати собак і інших тварин для виявлення і видалення з них кліщів, що причепилися і присмоктувались.
2. Застосування захисного одягу.
Хороший результат давали сітчасті костюми "одночасного механічного захисту від гнусу і кліщів" Л.І. Жукової. Зараз ці костюми не виробляються. У традиційних костюмах (протичумні, протиенцефалітні) використовується виключно механічний захист, який утруднює проникнення кліща до тіла, але не знезаражуює його. Залишається ймовірність укусу як в природних умовах, так і після повернення людини додому. У Росії був протестований імпортний одяг, виготовлений із просоченої тканини, яка діє на кліща лише через 6 - 10 хвилин після попадання на тканину. Крім того, перш ніж отруїти кліщів, діюча речовина збуджує їх і підвищує швидкість присмоктування. Тобто ймовірність укусу при застосуванні такого костюму залишається досить високою.
Як відомо, кліщі не падають з дерев, а нападають з трави і тому, у протиенцефалітних костюмах БіоСтоп, на шляху кліща, що повзе вгору у пошуках відповідного для укусу місця, розташовуються сім кругових пасток-воланів. Кліщ, що попав під такий волан, позбавлений можливості рухатись далі.
Більше того, під воланом є вставка, просочена смертельною для кліща акарицидною речовиною, під впливом якої вже через декілька хвилин кліщ відпадає з одягу і вмирає. Захисні властивості просочення зберігаються протягом двох років і навіть після 50-ти прань, що було підтверджене випробуваннями. Костюм був апробований в високоендемічних за КВЕ умовах із залученням робітників енергетичних, нафтових, лісозаготівельних кампаній та сотні туристів. Коефіцієнт захисної дії склав 100%: за 3 роки випробувань не було зареєстровано жодного укусу кліщів.
Захисні функції можна надати і звичайному одягу. Для цього необхідно одягатись таким чином, щоб перешкодити нападу кліщів на людину, заповзанню їх під одяг і полегшити швидкий огляд для виявлення кліщів, які причепилися. Звичайний одяг може бути перетворений у захисний: штани повинні бути заправлені у чоботи, гольфи чи шкарпетки з щільною гумкою. Верхня частина одягу (сорочка, куртка) повинна бути заправлена у штани, а манжети рукавів щільно прилягати до руки. Для цього всі застібки на ґудзиках слід замінити на липучки чи блискавки, а до манжетів і низу штанів пришити еластичну панчоху, щоб вона щільно облягала зап'ястки і щиколотки. Якщо немає необхідних матеріалів, то як тимчасовий захід можна використовувати будь яку липку стрічку і стягнути низ штанів і рукави у такий спосіб, щоб не проповзли кліщі. Взуття слід змастити дьогтем, тому що він володіє відлякуючою дією на кліщів. Найкращим взуттям у лісі є чоботи, гладка поверхня яких перешкоджає прикріпленню кліщів. Кращою натільною білизною слід вважати трикотажну, яка за рахунок щільного прилягання до тіла утруднює присмоктування кліщів. Особливу уваги слід звернути на голову: довге волосся слід прибрати під головний убір або хустину. Бажаний шолом-капюшон, щільно пришитий до сорочки, або хустина. Ідеальний варіант - пришити до сорочки капюшон з еластичною стрічкою, який щільно прилягає до обличчя. Капюшон, що не прилягає до обличчя, тільки збільшить небезпеку, через те, що при його терті по обличчю складно відчути проповзання кліща під капюшон.
Оптимальним є однотонний одяг, на якому кліщі більш помітні. Необхідно враховувати, що під впливом негативного геотаксису кліщі повзуть завжди знизу вверх, а не навпаки. Інформація про "падіння" кліщів з дерев є помилковою.
Значно підвищують ефективність захисного одягу застосування хімічних засобів.
4.3. Хімічні препарати для індивідуального захисту
Поряд із застосуванням захисного одягу необхідно рекомендувати населенню на території вогнищ або в умовах підвищеного ризику застосовувати спеціальні хімічні препарати, які використовуються для обробки одягу з обов'язковим інструктажем з правил їх застосування, що значно підвищує ефективність захисту.
Засоби захисту від кліщів, залежно від речовини, що діє, діляться на 3 групи: репелленти, акарициди та інсектицидно-репелентні препарати комбінованої дії.
1) до репелентів відносяться засоби, що відлякують кліщів. Репеленти містять діетілтолуамід: "Бібан" (Словенія), "ДЕФІ-Тайга" (Росія), "Офф! Екстрим" (Італія), "ГАЛЛ-РЕТ" (Росія), "Гал-РЕТ-кл" (Росія), "ДЕТА-ВОККО" (Росія), "Рефтамід максимум" (Росія). Аерозольні препарати на основі ДЕТА (диетилтолуамід) при нанесенні на одяг захищають на 50-90%, а на шкіру - лише на 10-20%.
У "забійну" групу потрапили: "Претікс", "Рефтамід тайговий", "Пікнік-Антикліщ", "Гардекс аерозоль екстрим" (Італія), "Торнадо-Антикліщ", "Фумітокс-антіклещ", "Гардекс-антіклещ", "Перманон" (перметрин 0,55%). Всі препарати за винятком "Претікса" - аерозолі. Їх застосовують лише для обробки одягу. Аерозольні репелентні засоби навіть при дотриманні правил нанесення швидко втрачають ефективність, особливо під дією вітру і дощу (вже через декілька годин). Тому потрібні регулярні повторні обробки, при яких одяг необхідно зняти (безпосередньо на людині проводити не можна), що недопустимо в умовах лісу. Речі потрібно зняти, щоб засіб не попав випадково на шкіру. Потім, трохи підсушивши, можна знову надягнути.
"Претікс" - олівець (Росія). Олівцем, перш ніж йти в ліс, креслять на одязі декілька оперізуючих смуг. Необхідно лише стежити за їх збереженням, оскільки смужки досить швидко обсипаються.
Для захисту дітей розроблені препарати із зниженим вмістом репеленту зокрема креми ("Фталар" і "Ефкалат", одеколони "Піхтал", "Евітал", засіб "Камарант" тощо). Для дітей віком від 3-х років використовують креми "Офф-дитячий", "Бібан-гель" тощо.
Акарицидний засіб "Ципертрин" у вигляді концентрату емульсії рекомендований також для використання особами з груп професійного ризику для обробки верхнього одягу при безумовному дотриманні вказівок з використання і рекомендованих заходів безпеки.
Репеленти наносять на одяг. На одязі, обробленому репелентом горизонтальними смугами, кліщ, який повзе по одязі завжди вгору, сягнувши межі обробленої смуги, звертає назад і навіть може відпасти. В силу цього переважаючою тактикою обробки є нанесення кругових (оперізуючих) смуг навколо гомілок, колін, стегон, талії та місць можливого проникнення кліщів до тіла (наприклад, манжети рукавів і комір). Оскільки велика частина кліщів чіпляється до штанів, їх необхідно обробляти ретельніше. Особливо уважно потрібно обробляти одяг довкола гомілок, колін, стегон, талії, а також манжети рукавів і комір. Спосіб і норми використання при цьому вказуються на етикетці в секундах розпилу (АУ) або в кількості натискань на розпилювальну головку (БАУ). Захисні властивості одягу зберігаються до п'яти діб. Дощ, вітер, спека і піт скорочують захист. Недоліком цієї групи препаратів є те, що репеленти не володіють вбивчою дією на кліщів і, відповідно, кліщі, не відлякані репелентом, продовжують становити небезпеку для людини. Але якщо кліщ причепився до обробленої ділянки тканини, то він на ній гірше утримується ніж на необробленій. Перевага відлякуючих засобів в тому, що їх використовують і для захисту від гнусу, наносячи не лише на одяг, але і на шкіру.
При захисті контингентів, які знаходяться в умовах підвищеного ризику зараження, можливо проведення масової обробки одягу способом її зрошення або просякнення репелентом. З цією метою треба використовувати 30% водно-ацетоново-спиртові розчини (у співвідношенні 1:1:3) з технічних продуктів) репелентів. Норма використання 200 - 300 мл робочого розчину на 1 комплект при зрошенні розпилюючою апаратурою або 1000 мл робочого розчину при пропитуванні методом замочування. Захисні властивості обробленого одягу зберігаються 3 - 5 діб при його зберіганні в розвішаному вигляді і продовжуються до 10 - 15 днів, якщо одяг зберігати у проміжках між використанням в поліетиленових пакетах. При намоканні обробленого одягу його відлякуючі властивості різко знижуються. По закінченні або при ослабленні захисної дії обробку слід повторити.
Більш надійний захист людей від нападу іксодових кліщів, ніж репелентні засоби, забезпечують сучасні акарицидні і акарицидно-репелентні засоби, засновані на використанні альфациперметрину і іміпротрину.
2) Акарицидні препарати містять піретроїди, які вбивають кліщів. Ці хімічні сполуки при нанесенні тим чи іншим способом на одяг утворюють на ньому ділянки, яких кліщі не намагаються уникати, але після контакту з якими вони швидко гинуть. Якщо одяг оброблений акарицидами, то у кліща через півтори - три хвилини після контакту з таким одягом настає тимчасовий або стійкий параліч, кліщ відпадає з одягу, після чого часто гине. Враховуючи, що велика частина кліщів причіплюється з рослинності до штанів, їх необхідно обробляти ретельніше.
Акарицидні препарати на основі альфаметрину володіють нервово-паралітичною дією на кліщів. Це виявляється через 5 хвилин - у кліщів настає параліч кінцівок, і вони відпадають від одягу. Було відмічено, що перш ніж згубно діяти на кліщів, препарати з альфаметрином підвищують активність кліщів, і, хоч цей період невеликий, ризик укусу під час нього збільшується. Швидше вбивають кліщів препарати на основі перметрину. Аерозольні акарициди можуть забезпечити триваліший захист ніж репелентні, проте лише за умови строгого дотримання всіх правил нанесення. При цьому необхідно пам'ятати про високу токсичність речовини, що діє, тому не можна обробляти одяг на людині, крім того необхідно застосовувати захист органів дихання.
Слід зазначити, що рівень захисту при застосуванні препаратів дещо знижується при високій температурі (вище 25° C): внаслідок зростання швидкості пересування кліщів по одягу вони частіше встигають проникнути до тіла людини.
До застосування для індивідуального захисту рекомендовані лише препарати, які мають свідоцтво про державну реєстрацію на території України. Ці препарати пройшли перевірку на ефективність у відношенні до іксодових кліщів, крім того гарантоване безпечне їх застосування у рекомендованому режимі. Ці препарати призначені для обробки верхнього одягу і характеризуються максимальним рівнем захисту. Досягнення високої ефективності цих препаратів можливе лише при дотриманні рекомендованих на етикетці способів застосування.
Аерозолів і кремів, які можуть захистити від нападу кліщів при нанесенні на шкіру людини, - НЕ ІСНУЄ! У кліщів, що відчувають близькість кровоносних судин, швидкість присмоктування зростає настільки, що отруйливі речовини не встигають запобігти укусу.
3) інсектицидно-репелентні препарати комбінованої дії і вбивають, і відлякують кліщів. Препарати цієї групи поєднують в собі властивості двох вищезазначених - вони містять 2 діючих речовини: діетилтолуамід і альфаметрин, завдяки чому їх ефективність при правильному вживанні наближається до 100 відсотків. Випускаються у вигляді аерозолів - альфациперметрин 0,18%, діетилтолуамід 15% ("Кра-ріпі") і "Москітол-антикліщ" (Альфаметрин 0,2%, діетилтолуамід 7 %). Комбінований препарат "Акароцид" містить фентіон (40%) і циперметрин (10%).
Завданням спеціаліста, який організовує захист людей від нападу кліщів, є рекомендація застосування відповідних препаратів і проведення роз'яснення з їх правильного застосування і дотримання заходів безпеки. Особливо уважно слід роз'яснити специфіку застосування препаратів для дітей, а дітям молодшого віку обробку повинні проводити дорослі.
Завжди треба враховувати, що застосування цих препаратів не відміняє необхідності дотримання правил поведінки на небезпечній у відношенні кліщів території. Наносити препарат слід або на спеціальний захисний одяг, або на звичайний, заправлений згідно правил (див. вище).
4.4. Заходи безпеки при використанні і зберіганні препаратів, призначених для захисту від кліщів
Для препаратів, зареєстрованих в Україні, гарантована безпечність застосування для людей (населення чи професійного контингенту санітарної чи дезслужб) при дотриманні заходів безпеки, особистої гігієни, а у випадку отруєння - першої допомоги;
Препарати, які містять інсектициди (акарициди), слід наносити лише на одяг, застосування на шкірні покриви заборонено;
Обробку одягу рекомендовано проводити на відкритому повітрі у захищеному від вітру місці або у нежитловому добре провітреному приміщенні в залежності від рекомендацій на етикетці;
При нанесенні препаратів необхідно уникати їх потрапляння до очей, рота і на пошкоджені ділянки шкіри, а також парів аерозолю у дихальні шляхи;
Слід дотримуватись добової дози і кратності обробок, які дозволені для даного препарату;
У випадку появи подразнення шкіри на ділянці контакту тіла з обробленим одягом подальше використання препарату необхідно припинити, а оброблений одяг випрати у мильному розчині;
При обробці одягу спиртовими або ацетоновими розчинами обов'язково дотримуватись правил пожежної безпеки;
Оброблений одяг перед застосуванням необхідно просушити та провітрити. Зберігати його в поліетиленових пакетах у прохолодному приміщенні.
Загальна тактика долікарської допомоги при появі ознак отруєння і побічних ефектів зводиться до негайного припинення контакту постраждалого з препаратом.
1) При випадковому потраплянні речовини до шлунку слід негайно дати постраждалому випити кілька склянок теплої води чи розчину марганцевокислого калію блідо-рожевого кольору, після чого викликати блювання механічним подразненням кореня язика і задньої стінки глотки. Процедуру повторити 2-3 рази! (Забороняється викликати блювання у потерпілого без свідомості або при судомах). Після цього дати випити 0,5-1 склянку води з 4-5 таблетками карболену або активованого вугілля. Згодом давати лише сольове послаблююче (1 столова ложка глауберової солі в склянку води).
2) При отруєнні через дихальні шляхи обробку препаратом слід припинити, зняти забруднений одяг, вивести потерпілого на свіже повітря, дати йому лужне пиття (молоко з содою, боржомі), показані содові інгаляції.
3) При потраплянні речовини до очей промити великою кількістю проточної води чи 2% розчином харчової соди, після чого закапати 1-2 краплі 30% розчину сульфацилу натрію (альбуциду).
4) При випадковому потраплянні на шкіру концентрованого репеленту підчас обробки одягу, зняти його, не втираючи у шкіру, за допомогою тканини, ватного тампону чи м'якого паперу, а потім промити шкіру теплою водою з милом.
5. Алгоритм дій при укусі кліща (провадження пацієнтів з укусами кліщів)
Для видалення кліща та первинної обробки місця укусу (присмоктування) слід звернутись до травматологічного пункту і, лише при неможливості, зняти кліща самостійно. Слід пам'ятати, що інфікування людини відбувається впродовж усього періоду кровосмоктання. Тому чим швидше зняти з тіла кліща, який присмоктався, тим меншу дозу збудника він передасть і тим менша ймовірність розвитку захворювання. Знімати кліща слід дуже обережно, щоб не обірвати хоботок, який глибоко і міцно закріплюється на весь період присмоктування. При цьому слід не допускати розчавлювання кліща через можливість втирання збудника у шкіру. Якщо просто потягнути кліща, то хоботок, який щільно тримається у шкірі, може відірватись від тіла кліща. Невидалений хоботок може слугувати причиною болю та запалення, а також збільшити ризик зараження збудниками інфекцій. Рекомендований багатьма спеціалістами спосіб видалення кліща шляхом попереднього змазування його тіла рідиною (нафта, камфорна олія, ефір) або будь-яким підручним засобом (пінка, крем для гоління, сметана) призводить до перекриття дихальних отворів, внаслідок чого кліщ сам намагається визволитись. Цей метод є небезпечним: часті випадки, коли кліщ гине, що значно утруднює його видалення.
Більш ефективними є наступні способи:
- кліща захоплюють пінцетом або обернутими марлею пальцями якомога ближче до його ротового апарату ("під головку") і, тримаючи строго перпендикулярно до поверхні укусу, витягають, розкачуючи або вивертаючи навколо осі тіла кліща легкими рухами. Напрям обертання при цьому не є принциповим.
- застосовується також метод видалення кліща наступним чином: міцною ниткою перев'язують головну частину кліща і, підтягуючи нитку доверху та у боки, витягають із шкіри (П.І. Мариковський).
- ефективний і досить простий метод, особливо у "польових" умовах, полягає у застосуванні пластикового посуду: у склянці або пляшці роблять кутовий виріз, який підводять під основу кліща, що упровадився в шкіру, після чого кліщ легко видаляється.
- видалення за допомогою спеціальних пристроїв.
На ринку України з'явились пристрої, що дозволяють швидко, легко і безболісно видаляти кліща, що присмоктався, зі шкірних покривів людини або тварини не лише у лікувальних закладах, але й самостійно. Пристрої, розроблені для видалення кліщів усіх розмірів (у тому числі і німф) повністю і без ушкоджень, що дозволяє звести до мінімуму ризик зараження небезпечними інфекційними захворюваннями.
Tick Twister (Тик Твистер) - спеціальний пристрій для видалення паразитарних кліщів з шкіри тварини або людини.
Пристрій дозволяє видаляти кліщів на всіх стадіях розвитку: личинки, німфи та дорослого (імаго) кліща (завдяки наявності 2-ох варіантів (малого та великого); практично ніколи не залишає частини рота (голови) кліща в шкірі; не стискує тіло кліща, на відміну від пінцету, і таким чином, мінімалізує передачу інфекцій і отруйних речовин; дозволяє видалити кліща приблизно за 5 секунд, незалежно від його місця розташування або розміру (від 0,1 міліметра); є безболісним (не затискає волосся або шкіру), не має жодних побічних ефектів. Tick Twister незамінний для витягання кліща з чутливих місць, таких як ділянка довкола очей і рота тварин, зроблений з поліоксиметилену. Ця пластмаса придатна для повторного використання, стійка до ефіру і більшості розчинників, пари горіння не є небезпечні для людини, тварин і довкілля.
Рекомендований для самостійного видалення кліщів як з людини, так і з тварин.
2. Провести дезинфекцію. Після видалення кліща місце укусу продезинфікувати будь-яким придатним для цих цілей засобом (70% спирт, 5% йод, спиртвмісні речовини), а руки ретельно вимити з милом.
3. Якщо на шкірі залишилася чорна цятка (при відриві голівки або хоботка кліща), обробити її 5% йодом і залишити до природної елімінації, або звернутись до хірургів для видалення.
4. Зібрати інформацію про місце, час і дату укусу і про те скільки кліщ міг перебувати на шкірі (інколи цей термін можна встановити. Чим він менший - тим менша вірогідність захворювання).
5. Після видалення кліща слід звернутись до лікаря-інфекціоніста у кабінет інфекційних захворювань (КІЗ) поліклініки, або іншого медичного закладу для вирішення питання про необхідність специфічної (КВЕ) або екстреної (КВЕ, Лайм-бореліоз) профілактики.
6. Провести дослідження кліща, що присмоктався. Кліща слід зберегти живим, оскільки можливе визначення його інфікованості. Заклади, які у даному регіоні проводять такі дослідження, вказують медики-спеціалісти (інфекціоністи). На базі ДУ "Львівського НДІЕГ МОЗ України" (Українські науково-методичні центри з вивчення кліщового вірусного енцефаліту, іксодових кліщових бореліозів) проводиться індикація у кліщах антигенів та РНК вірусу КЕ (інших арбовірусів) та збудника Лайм-бореліозу (B. burgdorferi).
Кліщів, знятих з людини, поміщають в ємкість, що герметично закривається (краще ватно-марлевим корком), з невеликим шматочком зволоженої вати і направляють в лабораторію. При зверненні в лабораторію необхідно дати інформацію про дату і територію, на якій сталося присмоктування кліща (регіон, область, населений пункт). При неможливості дослідження кліща слід спалити або залити окропом.
Лікарю важливо попередити осіб, що зазнали укусу кліща, про необхідність спостереження за своїм самопочуттям впродовж інкубаційного періоду - 10-21 дня. У цей період слід щодня вимірювати температуру і слідкувати за іншими ознаками можливого інфікування. При зараженні вірусом КЕ - це зростаючий біль голови, загальна слабкість, почуття жару і часто остуда; запаморочення свідомості; часто у перші години захворювання - нудота і блювання, деколи багаторазове. Важкість захворювання наростає досить швидко і супроводжується підйомом температури тіла до 38,5-39° C. Інфікування збудником ЛБ супроводжується появою мігруючої еритеми (основна ознака); менш вираженим, ніж при КВЕ, загальноінфекційним синдромом, т.ін. При появі ознак захворювання слід терміново звертатись по допомогу до спеціалістів, у першу чергу - до лікаря-інфекціоніста. Для уникнення тяжких наслідків, хронізації захворювання ні в якому випадку не вдаватися до самолікування.
Дуже важливим напрямком індивідуального захисту населення є санпросвітробота серед населення, можливості якої в Україні використовуються не належним чином.
Санітарно-просвітню роботу з природно-вогнищевих інфекцій, екологічно пов'язаних з іксодовими кліщами, доцільно організувати санітарно-епідеміологічній службі конкретних адміністративних територій із залученням для цієї роботи відповідних відомств та організацій.
Люди, що підлягають ризику інфікування такими важкими інфекціями, як КВЕ та ЛБ, повинні знати, що існує реальна можливість і способи захисту від укусів кліщів. Більш повна обізнаність населення про інфекції, збудники яких передаються іксодовими кліщами, та про індивідуальні засоби захисту від цих переносників справляють суттєвий вплив на ефективність профілактичної роботи у цілому. Особливо важливим є роз'яснення правил поведінки на території природних вогнищ. Найефективнішим є роз'яснення методів і засобів профілактики КВЕ та ЛБ перед початком епідсезону (перший квартал року).
При цьому основним завданням санітарно-просвітньої роботи з кліщових інфекцій має стати формування у населення правильної уяви про важкість захворювань та їх наслідки, про особливості біології кліщів-переносників і шляхи передачі збудників, про можливості специфічної і неспецифічної профілактики та необхідність її проведення.
Санітарно-просвітню роботу слід проводити постійно, посилюючи її перед і під час епідемічно небезпечного періоду з використанням наочної агітації (пам'ятки, буклети і т. ін.), періодичних видань, радіо, телебачення, лекційних виступів.
Враховуючи, що кліщі, окрім енцефаліту, можуть бути переносниками інших захворювань (кліщовий бореліоз, кліщовий висипний тиф, ерліхіози, анаплазмоз, бабезіоз), кожній людині з укусом кліща рекомендується консультація лікаря-інфекціоніста.
ПЕРЕЛІК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Балашов Ю.С. Кровососущие клещи (Ixodoidea) переносчики болезней человека и животных. - Ленинград: "Наука", 1967. - 319 с.
2. Білецька Г.В., Лозинський І.М., Семенишин О.Б, Друль О.С., Шоломей В.М., Федорук В.І., Рогочий Є.Г. Іксодові кліщі - переносники природновогнищевих трансмісивних інфекцій в Україні. - Вестник зоологии. - 2005. - № 19- 20, Ч. 1. - С. 49-51.
3. Виноград І.А., Лозинський І.М., Білецька Г.В., Козловський М.М. Кліщовий енцефаліт та інші арбовірусні інфекції в Україні / Інфекційні хвороби. - 1996. - № 4. - С. 9-13.
4. Виноград І.А., Білецька Г.В., Лозинський І.М., Козловський М.М., Рогочий Є.Г. Етіологічна та еколого-епдеміологічна характеристика арбовірусних інфекцій в Україні / Вісник Сумського Державного Університету, - 2001. - № 11. - с. 41-48.
5. Виноград І.А., Білецька Г.В., Семенишин О.Б., Лозинський І.М. Результати вивчення іксодових кліщових бореліозів в Україні /
6. Климчук М.Д., Дорофеев Ю.О., Леженцев Б.М., Товпинець М.М. Спалах кліщового рикетсіозу (марсельської гарячяки) в Криму / Інфекційні хвороби. - 1999, № 3. - С. 10-12.
7. Климчук М.Д., Леженцев Б.М., Андрухів І.Ю., Товпинець М.М., Малий К.Д., Кровякова М.Т. Марсельська (Середземноморська кліщова) гарячка в АР Крим: поширення та епідеміний потнціал / Сучасні інфекції. - 2001, № 4. - С. 68-72.
8. Методичні рекомендації з епідеміології, діагностики та профілактики іксодового кліщового бореліозу (хвороби Лайма) в Україні /Мухарська Л.М., Ємець М.А., Білецька Г.В., Лозинський І.М., Семенишин О.Б./. - Київ, 2005. - 26 с.
9. Методичні рекомендації з епідеміології та профілактики кліщового вірусного енцефаліту / Виноград І.А., Лозинський І.М., Білецька Г.В., Пластунов В.А. та ін. / Київ, 2005. - ... с.
10. Офіційний витяг з Державного реєстру дезинфекційних засобів станом на 29 червня 2006 р. / Юридичні аспекти фармації. - 2006, № 14. - С. 35-56.
11. Державний реєстр дезінфекційних засобів (ww.moz.gov.ua).
12. Матеріали наради-семінару з актуальних питань дезінфекційної справи (м. Львів, 03 - 05 вересня 2008 року). - Київ, 2008. - 167 с.
"Про затвердження Порядку віднесення територій до районів масового поширення гнусу та інших небезпечних комах і кліщів" від 07 червня 2004 року № 284, зареєстрований в Міністерстві юстиції України 23 червня 2004 року за № 769/9368;
"Про вдосконалення заходів з профілактики кліщового енцефаліту в Україні" від 30 серпня 2005 року № 431;
"Про посилення заходів з діагностики та профілактики іксодових кліщових бореліозів в Україні" від 16 травня 2005 року № 218.
-
скопійовано
-
