ДЕРЖАВНА СЛУЖБА СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ

НАКАЗ

02.11.2012  № 449

Голова

О.Г. Осауленко

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ

Конфіденційність статистичної інформації забезпечується
статтею 21 Закону України "Про державну статистику"

Порушення порядку подання або використання даних державних статистичних
спостережень тягне за собою відповідальність, яка встановлена статтею 1863
Кодексу України про адміністративні правопорушення

Подають:

Термін подання

№ 7-тнв
(річна)

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Держстату України
02.11.2012 р. № 449

юридичні особи, їхні відокремлені підрозділи
- органу державної статистики за місцезнаходженням

до 9 лютого

Респондент:

Найменування: _______________________________________________________________

Місцезнаходження (юридична адреса): __________________________________________
____________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа тощо
____________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири /офісу)

Адреса здійснення діяльності, щодо якої подається форма звітності (фактична адреса):
____________________________________________________________________________
(поштовий індекс, область /АР Крим, район, населений пункт, вулиця /провулок, площа  тощо,
____________________________________________________________________________
№ будинку /корпусу, № квартири/офісу)

Назва показників

№
рядка

Значення показника

А

Б

1

Кількість підприємств, які включені до звіту

1

Середньооблікова кількість штатних працівників, осіб

2

у тому числі жінки

2.1

Назва показників

№
рядка

Травматизм на виробництві

пов’язаний з виробництвом
(від нещасних випадків, оформлених актами форм Н-5 та Н-1)

не пов’язаний з виробництвом
(від нещасних випадків, оформлених актом форми Н-5)

А

Б

1

2

Кількість потерпілих від нещасних випадків, які призвели до втрати працездатності на 1 робочий день чи більше, та від нещасних випадків зі смертельним наслідком – усього, осіб

1

у тому числі:
жінки

1.1

діти до 18 років

1.2

особи у стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

1.3

х

під час групових нещасних випадків

1.4

Із рядка 1 - кількість потерпілих від нещасних випадків зі смертельним наслідком

2

у тому числі:
жінки

2.1

діти до 18 років

2.2

особи у стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

2.3

х

під час групових нещасних випадків

2.4

Кількість людино-днів непрацездатності у потерпілих від нещасних випадків, які призвели до втрати працездатності на 1 робочий день чи більше (включно з померлими), тимчасова непрацездатність яких закінчилася у звітному році

3

Кількість потерпілих, які частково втратили працездатність і були переведені з основної роботи на іншу на 1 робочий день і більше

4

у тому числі жінки

4.1

Кількість нещасних випадків - усього

5

у тому числі:
групові – усього (із ряд. 5)

5.1

зі смертельним наслідком – усього (із ряд.5)

5.2

з них групові (із ряд. 5.2)

5.2.1

Установлено інвалідність – усього, осіб

6

у тому числі: I групи

6.1

II групи

6.2

III групи

6.3

Назва показників

№
рядка

Нараховано протягом звітного року

Виплачено протягом звітного року

у тому числі в рахунок погашення заборгованості минулих років

А

Б

1

2

3

Відшкодовано потерпілим, членам сімей та утриманцям померлих, грн. (без урахування страхових внесків до Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України) (сума ряд. 1.1 і 1.2)

1

у тому числі:

за перші п’ять днів тимчасової непрацездатності, що оформлені листком непрацездатності

1.1

інші виплати потерпілим, членам сімей та утриманцям померлих, здійснені за рахунок коштів підприємства

1.2

Вартість зіпсованого устаткування, зруйнованих будівель, споруд, грн.

2

х

х

Сума штрафів за настання з вини підприємства нещасних випадків на виробництві або їх приховування, грн.

3

Види подій

№
рядка

Кількість потерпілих від нещасних випадків, які призвели до втрати працездатності на 1 робочий день чи більше, та від нещасних випадків зі смертельним наслідком, осіб

усього

із них жінок

із гр.1 - зі смертельним наслідком

усього

із них жінок

А

Б

1

2

3

4

Усього - (сума ряд. 1, 2, 3-23)
(Дані рядка 0 за всіма графами мають збігатися з даними відповідних рядків графи 1 розділу 2)

0

у тому числі:
Пригоди (події) на транспорті

1

Падіння потерпілого - усього

2

у тому числі з висоти (із ряд. 2)

2.1

Падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо

3

Дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються

4

Ураження електричним струмом

5

Дія температур

6

Дія шкідливих і токсичних речовин

7

Дія іонізуючого випромінювання

8

Показники важкості праці

9

Показники напруженості праці

10

Ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори

11

Утоплення

12

Асфіксія

13

Навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою

14

Техногенна аварія

15

Стихійне лихо

16

Пожежа

17

Вибух

18

Самогубство

19

Зникнення працівника

20

Газодинамічне явище

21

Погіршення стану здоров'я

22

Інші види подій

23

Причини нещасних випадків

№
рядка

Кількість потерпілих від нещасних випадків, які призвели до втрати працездатності на 1 робочий день чи більше, та від нещасних випадків зі смертельним наслідком, осіб

усього

із них жінок

із гр.1 - зі смертельним наслідком

усього

із них жінок

А

Б

1

2

3

4

Усього - (сума ряд. 1, 2, 3, 4)
(Дані рядка 0 за всіма графами мають збігатися з даними відповідних рядків графи 1 розділу 2)

0

у тому числі:

Технічні (сума ряд. 1.1-1.4)

1

із них:
конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва

1.1

недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки

1.2

незадовільний технічний стан виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території; засобів виробництва; транспортних засобів

1.3

інші технічні причини

1.4

Організаційні (сума ряд. 2.1-2.9)

2

із них:
недоліки під час навчання безпечним прийомам праці

2.1

порушення режиму праці та відпочинку

2.2

відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору)

2.3

невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними

2.4

порушення технологічного процесу

2.5

порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо

2.6

порушення правил безпеки руху (польотів)

2.7

порушення трудової і виробничої дисципліни

2.8

інші організаційні причини

2.9

Психофізіологічні (сума ряд. 3.1-3.2)

3

із них:
алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння;
алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння

3.1

інші психофізіологічні причини

3.2

Інші
(без урахування технічних, організаційних і психофізіологічних причин)

4

___________________________________________
Місце підпису керівника (власника) та/або особи, відповідальної за достовірність наданої інформації

______________________________
(ПІБ)

___________________________________________

_____________________________
(ПІБ)

телефон: _______________

факс: _________________

електронна пошта: ___________