МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Н А К А З
03.07.2006 N 432
{ Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я
N 590 ( v0590282-20 ) від 28.02.2020 }
Про затвердження протоколівнадання медичної допомоги
за спеціальністю "Алергологія"
На виконання доручення Прем'єр-міністра України від
12.03.2003 N 14494 "До доручення Президента України від 6 лютого
2003 року N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження
протоколів лікування Н А К А З У Ю:
1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на:
1.1. алергічний риніт (додається);
1.2. анафілактичний шок (додається);
1.3. інсектну алергію (додається);
1.4. кропив'янку та набряк Квінке (додається);
1.5. медикаментозну алергію (додається);
1.6. поліноз (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим,
начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської
та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів
Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф
Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних
адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного
забезпечення Київської та управління охорони здоров'я
Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити
запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених
пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих
лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника
Міністра Гайдаєва Ю.О.
Міністр Ю.В.Поляченко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
надання медичної допомоги хворим
на алергічний риніт
Коди МКХ-10: J30 Вазомоторний та алергічний риніт. J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин. J30.2 Інші сезонні алергічні риніти. J30.3 Інші алергічні риніти. J.30.4 Алергічний риніт неуточнений. J31.0 Хронічний риніт.
1. Ознаки та критерії діагностики. Алергічний риніт (АР) - інтермітуюче чи постійне запалення
слизової оболонки носа і його пазух, обумовлене дією алергенів, що
характеризується закладенням, виділенням, свербежем носа, чханням
(можлива наявність тільки декількох симптомів). Поширеність серед
населення коливається між 7%-22%. Виділяють 2 основних форми АР: сезонний (або інтермітуючий)
АР (при полінозі) та цілорічний (або персистуючий) АР. В свою чергу ці форми поділяються в залежності від виду
"причинного" алергену: сезонний АР - на пилковий АР та грибковий,
цілорічний АР - на побутовий, епідермальний, харчовий та
професійний. АР може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг, а
також бути неускладненим і ускладненим:
------------------------------------------------------------------ | Перебіг | Характеристика | |----------+-----------------------------------------------------| | Легкий -|відсутність впливу захворювання на загальний стан, | | |працездатність чи відпочинок хворих. Застосування | | |лікарських препаратів - епізодичне. | |----------+-----------------------------------------------------| |Середньо- |симптоматика АР ліквідується чи мінімізується, якість| |важкий - |життя нормалізується при застосуванні відповідних | | |лікарських препаратів. | |----------+-----------------------------------------------------| |Важкий - |застосування лікарських засобів не ліквідує клінічні | | |прояви (чи впливає в незначній мірі на клінічні | | |прояви) і суттєво не поліпшує якість життя хворих. | |----------+-----------------------------------------------------| |Ускладнен-|полісенсибілізація (коли виникає гіперчутливість до | |ня - |алергенів різного походження), неспецифічна | | |гіперреактивність, синусит, поліпоз носа, гострий та | | |хронічний середній отит. Можлива трансформація АР в | | |бронхіальну астму або одночасне існування обох | | |захворювань. | ------------------------------------------------------------------
Обов'язкові обстеження.
1. Збирання скарг і анамнезу (сезонний характер нежиті,
погіршення у суху погоду, поза приміщенням - для CAP, цілорічна
симптоматика, погіршення стану у приміщенні - для ЦАР; обтяжена
спадковість щодо алергії).
2. Огляд алерголога (з метою виключення неалергічних
хронічних захворювань носа - вазомоторного, поліпозного,
інфекційного риніту).
3. Шкірне тестування (прик-тест) мікст-алергенами з наступним
дообстеженням відповідною групою алергенів.
4. Огляд отоларинголога (виключення неалергічних хронічних
захворювань носа, його вроджених вад, ускладнень).
5. Рентгенологічне (рентгенографія, звичайна чи комп'ютерна
томографія) дослідження носа і навколоносових пазух.
Додаткові обстеження.
1. Цитологічне дослідження мазка-відбитка зі слизової
оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).
2. Поглиблене шкірне обстеження (прик-тест) з відповідними
моноалергенами (пилковими, побутовими, епідермальними,
грибковими). При неможливості постановки тестів in vivo постановка
тестів in vitro (визначення специфічного IgE).
3. В окремих випадках, коли шкірні проби з алергенами
сумнівні, проводять провокаційні проби. Проводиться оцінка за
суб'єктивною та об'єктивною реєстрацією погіршення носового
дихання (звичайна та звукова риноманометрія).
4. Бактеріологічне дослідження зі слизової оболонки носа (для
виключення інфекційного риніту).
5. Ендоскопічне обстеження порожнини носа (в разі патології,
яку складно виявити іншим способом). Обсяг діагностики і лікування АР в залежності від рівня
медичних закладів України наведено нижче.
Профілактично-лікувальні заходи
А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на
усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами
(пилковими, побутовими, епідермальними тощо). При ідентифікації
професійного АР слід рекомендувати зміну професійної діяльності. Умови, в яких надається допомога - амбулаторні.
Б. Лікування.
1. Сезонний АР:
1.1. В сезон пилкування. При ураженні тільки носа - застосування топічних
антигістамінних препаратів (алергодил), кромонів, при недостатній
ефективності - системних антигістамінних препаратів (бажано
3 покоління) або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При
комбінованому ураженні - ринокон'юнктивальний синдром тощо -
застосування антигістамінних препаратів 3 покоління, або (при
недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з
антигістамінними або гормональними препаратами.
1.2. Поза сезоном пилкування Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами
(парентеральним, ендоназальним, оральним).
2. Цілорічний АР.
2.1. При легкому перебігу цілорічного АР і виявленні
обмеженого кола причинних алергенів - призначення специфічної
імунотерапії алергенами (СІТ) різними методами (при потребі - на
фоні попереднього лікування антигістамінними препаратами,
кромонами, аерозольними ГКС).
2.2. При середньо-важкому та важкому перебігу АР -
призначення аерозольних ГКС на строк 1-2 місяці (тривалість - в
залежності від ефективності їх дії). При затиханні клінічних
проявів АР на фоні поступової відміни аерозольних ГКС -
призначення СІТ різними методами. При неефективності СІТ
(визначається після закінчення основного курсу імунотерапії) -
постійне чи періодичне лікування аерозольними ГКС. При ускладнених формах АР слід проводити комплексне лікування
АР таким чином: 1) при поліалергії, неспецифічній гіперреактивності -
аерозольними ГКС або комбінацією антигістамінних та лейкотриєнових
препаратів; 2) при ускладненні АР інфекційними сінуситами - комплексне
антибактеріальне лікування з наступним алергологічним та
імунологічним обстеженням (при імунній недостатності -
імунокорекція бактеріальними лізатами), проведення спроби СІТ; 3) при ускладненні АР поліпозом - хірургічне втручання,
можливо ендоскопічне; лікування ускладнень, протизапальне
лікування аерозольними ГКС; 4) при одночасному лікуванні АР і бронхіальної астми слід
дотримуватися протоколів лікування цих захворювань (окремо), що
прийняті в Україні. Зважаючи на спорідненість цих захворювань,
перевагу слід віддавати нешкідливому системному лікуванню (СІТ,
антигістамінним, антилейкотриєновим препаратам), при
неефективності - топічним ГКС (назальним та ендобронхіальним), в
окремих випадках - системним ГКС (курсами).
Вимоги до СІТ. Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і
форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - пероральна).
Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав, включаючи підтримуючу
терапію, 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно
лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися
підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями,
терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.
Вимоги до фармакотерапії. З антигістамінних засобів бажано застосовувати препарати
3 покоління, інколи (при ефективності) - кромони. При
неефективності цих засобів - застосування аерозольних ГКС, на
термін від 1 до 2-х місяців, з періодичним оглядом порожнини носа
ЛОР-фахівцем для попередження запобігання ускладненням. В якості допоміжних засобів можуть використовуватися
деконгестанти (короткостроково), місцева імунокорекція
бактеріальними лізатами, фізіотерапія та інші сертифіковані в
Україні методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх
ефективністю. Хірургічні та напівхірургічні засоби, як самостійні методи
лікування, не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на
АР при деформації внутрішньоносових структур, розвитку
гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо. Лікування АР повинно проводитися в амбулаторних умовах.
Початковий курс СІТ (при проживанні хворого в сільській
місцевості) може проводитися в умовах стаціонару.
Критерії ефективності та очікувані результати лікування. При лікуванні АР бажано досягти: - ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладеності і
виділень з носа, свербежу, чхання), відновлення нюху; - якості життя хворих на АР (здатність повноцінно працювати,
навчатися і відпочивати); - недопущення трансформування АР у БА; - недопущення розвитку нових захворювань або ускладнень
(медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження
тощо).
Діагностика та лікування алергічного ринітув залежності від рівня медичного закладу
------------------------------------------------------------------ | Діагностика | Лікування | |----------------------------------------------------------------| | Лікарська амбулаторія, дільнична лікарня | |----------------------------------------------------------------| |Анамнез, огляд хворого, |Деконгестанти, антигістамінні | |загальний аналіз крові |препарати | |----------------------------------------------------------------| | ЦРЛ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Скринінг (тестування сумішшю |Проведення підтримуючого етапу | |алергенів), огляд ЛОР, |СІТ, лікування антигістамінними| |дослідження мазків-відбитків, |препаратами, кромонами, | |рентгенографія носа і додаткових|аерозольними ГКС | |пазух | | |----------------------------------------------------------------| | Обласна лікарня (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Тестування відповідною групою |Призначення СІТ, аерозольних | |алергенів, провокаційні проби з |ГКС, оперативне лікування | |алергенами, спірографія |ускладнень | |----------------------------------------------------------------| | Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Консультування |Корекція незадовільних | |висококваліфікованими |результатів СІТ, | |алергологами, ЛОР, поглиблене |гормонорезистентних, | |тестування in vivo (розширеними |ускладнених варіантів АР | |наборами алергенів, з залучанням|(астматична тріада), оперативне| |звичайної та звукової |лікування | |риноманометрії), in vitro | | |(дослідження загального і | | |специфічного IgE) | | |алерготестування, ендоскопія, | | |комп'ютерна томографія | | ------------------------------------------------------------------
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
надання медичної допомоги
при анафілактичному шоці
Коди МКХ-10: T78.2 - анафілактичний шок неуточнений. T78.0 - анафілактичний шок, що викликаний патологічною
реакцією на харчові продукти. T78.5 - анафілактичний шок, пов'язаний з введенням сироватки. T88.6 - анафілактичний шок, пов'язаний з патологічною
реакцією на адекватно призначений і правильно застосований
лікарський засіб.
Ознаки і критерії діагностики.
Анафілактичний шок - це алергічна реакція негайного типу, що
супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами (різким
зниженням артеріального тиску, порушенням діяльності центральної і
периферичної нервової систем, ендокринними розладами, дихальною
недостатністю тощо). Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є
медикаментозна, інсектна і харчова алергія. В СРСР, при незадовільно налагодженій реєстрації
анафілактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки, офіційно,
було зафіксовано 520 випадків анафілактичного шоку, 48 з яких
закінчилися летально (9,2%), що складало, приблизно, 1 випадок на
5 млн. населення в рік. В Онтаріо (США) реєструється 4 випадки
шоку на 10 млн. населення, в Мюнхені (Німеччина) - 79 випадків на
100 тис. населення. В США анафілаксія реєструється у 1
з 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків на
рік (Р.М. Хаитов, 2002).
Діагностика.
Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є: - порушення гемодинаміки; - порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха); - порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота,
блювання, пронос); - шкірний висип (кропив'янка, інші екзантеми, набряк Квінке); Клінічна картина анафілактичного шоку в деяких випадках може
бути схожою з психопатологічними станами (обмороки, втрата
свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені
виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної
реакції, за рахунок надмірного вживання їжі, продуктів з високим
вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коматозні
стани, холодова алергія, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний
пневмоторакс, ортостатичний колапс, гіпервентиляційний синдром. Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий
генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної
реакції 1 типу з виділенням великої кількості цитокінів, що
супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і
систем (серцево-судинної, нервової, дихальної тощо). Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрасних
діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону,
вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів ЛАШ
розвиваєтся негайно, при пероральному - через 30-60 хвилин. В зв'язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних
механізмів перебіг МАШ може варіювати. А.С. Лопатін (1983) виділяє
типову форму МАШ, а також варіанти: гемодинамічний, асфіктичний,
церебральний і абдомінальний. В структурі всіх форм МАШ частота
цих варіантів складає, відповідно, 55,4%, 20,0%, 51,5%, 8,1%,
5,0%. При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити
про погіршення самопочуття, можуть відчувати жар, зрідка - нудоту,
блювоту. При об'єктивному огляді відмічається гіперемія чи
блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко
розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані
сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий,
тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з
дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися
свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що
посилюється. При гемодинамічному варіанті МАШ на перший план виходять
симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи,
спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гиперемія)
периферичних судин. Артеріальний тиск знижений. Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною
недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової
оболонки бронхів. Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням
порушень у діяльності ЦНС: психомоторним збудженням, порушенням
свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше -
симптомами набряку мозкової тканини. При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль
в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява
загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду. А.С. Лопатін (1983) виділяє також 5 типів перебігу МАШ:
гострий злоякісний (летальність - 88,6%), гострий доброякісний
(летальність - 6%), затяжний (летальність - 8,6%), рецидивуючий
(летальність - 14,3%), абортивний (летальність - 0%). Загалом,
летальність при ЛАШ складає 0,48% всіх випадків. Відповідний перебіг має анафілактичний шок при укусах комах,
вживанні деяких харчових продуктів.
Умови, при яких надається медична допомога. Оптимальними умовами щодо цього є реанімаційні відділення
лікарень, однак при виникненні шоку спонтанно невідкладну допомогу
повинні надавати медичні працівники любого фаху, в будь-яких
умовах. Лікувальні заходи при анафілактичному шоці будь-якого
походження повинні базуватися на основних механізмах його
патогенезу.
Лікувальні заходи повинні включати:
1. Припинення надходження алергену (АГ) до організму хворого. У випадку надходження АГ парентерально (лікарський препарат,
отрута комах при укусах) слід накласти джгут вище місця введення
АГ на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.),
прикладати до цього місця лід на 15 хв.; обколоти місце 0,3-0,5 мл
0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду
натрію. При пероральному надходженні АГ доцільно спробувати його
видалити чи зв'язати (промивання шлунку, введення сорбенту -
активованого вугілля, полісорбу, поліфепану, каопектату), в
подальшому, призначити послаблюючі, очисні клізми.
2. Заходи, що спрямовані на відновлення гострих порушень
функції кровообігу і дихання. Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл
(при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем
рівня артеріального тиску). При нестабільній геодинаміці, з
безпосередньою загрозою для життя, можливе внутрішньовенне
введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну
розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і
вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв. (1 мл в хв.). При
необхідності, швидкість введення може бути збільшеною
до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться
під контролем артеріального тиску.
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
надання медичної допомоги
при інсектній алергії
Код МКХ-10 - L.50.8. Інша кропив'янка.
1. Ознаки та критерії діагностики. Інсектна алергія (ІА) - алергічна реакція, що виникає на
контакт з комахами чи продуктами їх життєдіяльності (укуси,
вдихання частинок тіла комах, попадання до шлунково-кишкового
тракту тощо). Згідно класифікації U.R Muller (1990), алергічні реакції на
укуси можуть бути місцевими і системними. Системна реакція на
укуси комахами може мати легкий, середньо-важкий і важкий перебіг,
а також проявлятися у вигляді анафілактичного шоку. Крім того, за часом виникнення і механізмом розвитку
виділяють ранні та пізні реакції на укуси. Для системних алергічних реакцій на укуси комах характерні
чотири ступеня важкості.
------------------------------------------------------------------ | Перебіг | Характеристика | |-------------+--------------------------------------------------| |Легкий |I ступінь важкості - генералізований свербіж, | | |кропив'янка, загальна слабкість, відчуття страху | |-------------+--------------------------------------------------| |Середньо- |II ступінь важкості - додатково приєднуються такі | |важкий |симптоми, як ангіоневротичний набряк, нудота, | | |блювота, діарея, запаморочення, біль в животі і | | |серці. | |-------------+--------------------------------------------------| |Важкий |III ступінь важкості - крім перерахованих вище | | |симптомів виникає диспноє, охриплість голосу, | | |стридор, ядуха, дисфагія, серцебиття. | |-------------+--------------------------------------------------| |Анафілактич- |IV ступінь важкості - крім вищевказаних симптомів | |ний шок |виникають ціаноз, гіпотензія, колапс, втрата | | |свідомості. | ------------------------------------------------------------------
Діагностика.
Обов'язкові обстеження.
1. Збирання анамнезу.
2. Обстеження алерголога (має відрізнити звичайну або
посилену реакцію на укуси комах від алергічної реакції).
3. Шкірне тестування (прик-тест) з інсектними алергенами.
Додаткові обстеження.
1. Визначення рівня загального IgE.
2. При неможливості постановки тестів in vivo постановка
тестів in vitro - визначення рівня IgE та IgG антитіл до алергенів
із тіла та отрути бджіл та ос.
2. Профілактично-лікувальні заходи А. Елімінаційні заходи. Комплекс заходів, спрямованих на
усунення чи обмеження контакту з відповідними алергенами осіб, що
є контингентом ризику з виникнення інсектної алергії (ІА). В
місцях, де можливий контакт з відповідними комахами, необхідно: - прикривати більшу частину тіла одягом, взуттям,
рукавичками; - не вживати їжу на відкритому повітрі; - не користуватися ароматизованим милом, шампунями, іншою
косметикою; - в присутності комах не робити різких рухів; - триматися подалі від пасік; - не проводити курси апітерапії; - не приймати продукти бджолярства; - закривати вікна та двері спеціальними сітками; - постійно при собі мати аптечку швидкої допомоги з
протишоковим набором. Б. Лікування.
1. Гостра алергічна реакція
1.1. Місцева алергічна реакція: - накласти джгут на кінцівку вище місця укусу; - жало, що залишилося в шкірі хворого, необхідно видалити,
без травмування мішечка з отрутою; - на місце укусу прикласти лід; - місце укусу рекомендовано обколоти 0,1% розчином адреналіну
в дозі 0,3-0,5 мл на 4,5 мл фізіологічного розчину; - при значній місцевій і загальній реакції підшкірно вводять
0,2-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну; - антигістамінні препарати першого покоління вводять
внутрішньом'язово (при нормальному артеріального тиску); - показані антигістамінні препарати другого (лоратадин
по 1 таблетці на добу) і третього поколінь (телфаст 180 мг 1 раз
на добу) протягом 2-3 днів; - місцево рекомендовано мазі з вмістом глюкокортикостероїдів
(целестодерм, метилпреднізолон, мометазон тощо), феністіл-гель
2-4 рази на добу.
1.2. Системні алергічні реакції. Лікування проводиться в терапевтичному або алергологічному
відділенні протягом 5-10 днів: - при зниженому артеріальному тиску - в/в введення
адреналіну, мезатону; - в/в введення глюкокортикостероїдів (дексаметазон 4-8 мг,
преднізолон 30-60 мг); - в/в введення антигістамінних препаратів (тавегіл 2 мл 0,1%
розчину, супрастин 1 мл 2,5%) - при нормальному артеріальному
тиску; - антигістамінні препарати першого покоління (тавегіл 0,001 г
2-3 рази на добу, супрастин 0,25 г 3-4 рази на добу), другого або
третього покоління (лоратадин, фексофенадин 1 раз на добу)
протягом 7 днів; - при виникненні бронхообстуктивного синдрому - еуфілін 2,4%
розчину 10 мл на фізіологічному розчину в/в.
1.3. Лікування анафілактичного шоку при ІА (див. протокол
щодо анафілактичного шоку).
Лікування енцефаломієлорадікулопатії(пізній тип реакції)
Хворі підлягають лікуванню у невропатолога. Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ). СІТ інсектними алергенами абсолютно показана хворим з
алергічними реакціями на укуси перетинчастокрилих. Можливі різні
схеми проведення СІТ (тривалі, прискорені, ультрашвидкі). Вибір
схеми лікування здійснює лікар-алерголог. Бажано, щоб загальний
курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу терапію) до 3 років. СІТ
проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий курс - може
проводитися лікарями, підготовленими з цих питань (сімейними
лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем
алергологів.
Вимоги до фармакотерапії. З ряду антигістамінних засобів, при наданні невідкладної
допомоги, бажано використовувати препарати першого покоління в
ін'єкційних формах, а при зникненні гострих проявів реакції -
препарати другого та третього поколінь для внутрішнього
застосування. З глюкокортикостероїдних препаратів бажано
використовувати дексаметазон або метилпреднізолон, преднізолон.
Критерії ефективності та очікуваних результатів лікування. В результаті лікування алергічних реакцій на укуси комах
бажано досягти: - ліквідації чи значного зменшення проявів алергічних реакцій
на укуси; - покращення якості життя хворих на ІА (здатність повноцінно
працювати, навчатися і відпочивати); - попередження переходу легких проявів ІА у більш важкі; - кінцевої мети СІТ - відсутність реакцій або ж значне
зниження важкості клінічної симптоматики внаслідок зниження
чутливості до інсектних алергенів; - бажано досягти повної ліквідації клінічних проявів
анафілактичної реакції.
Діагностика і лікування інсектної алергіїв залежності від рівня медичного закладу
------------------------------------------------------------------ | Діагностика | Лікування | |----------------------------------------------------------------| | Лікарська амбулаторія, дільнична лікарня | |----------------------------------------------------------------| |Анамнез, огляд хворого, |Надання невідкладної допомоги | |загальний аналіз крові |при гострій алергічній реакції | | |на укуси (адреналін, | | |глюкокортикостероїди, | | |антигістамінні препарати) | |----------------------------------------------------------------| | ЦРЛ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Скринінг (тестування інсектними |Проведення підтримуючого етапу | |алергенами) на укуси комах |СІТ, лікування гострої | | |алергічної реакції | |----------------------------------------------------------------| | Обласна лікарня (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Тестування відповідною групою |Призначення СІТ | |алергенів, визначення рівня | | |загального IgE | | |----------------------------------------------------------------| | Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Консультування |Корекція незадовільних | |висококваліфікованим |результатів СІТ | |алергологом, поглиблене | | |тестування in vivo (розширеними | | |наборами алергенів), визначення | | |рівня загального і специфічного | | |IgE, специфічного IgG. | | ------------------------------------------------------------------
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
надання медичної допомоги хворим
на кропив'янку та набряк Квінке
Код МКХ-10 L50 Кропив'янка L50.0 Алергічна кропив'янка T78.3 Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке)
Ознаки та критерії діагностики.
Кропив'янка (Кр) - поліетіологічний синдром, що проявляється
характерними шкірними елементами (уртикаріями), які мають швидку
динаміку. Незалежно від генезу для Кр характерним є підвищення
проникнення судин мікроциркуляторного русла і гострий розвиток
набряку в області периваскулярних тканин. При ураженні підшкірного
і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк. Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) характеризується
появою щільного набряку глубоких шарів шкіри (частіше в області
обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербежу. Хронічну Кр слід відносити до алергічної, якщо вона
опосредкована імунологічними механізмами. Відомими є Кр, що обумовлені дією холоду, тепла, вібрації, як
наслідок системних, інфекційних захворювань, внаслідок
холінергічних механізмів, психогенних факторів тощо. Дуже часто
має місце рецидивуюча чи хронічна Кр, пов'язана з порушенням
діяльності органів шлунково-кишкового тракту.
Гостра алергічна кропив'янка (ГАКр). Починається гостро, приблизно за півгодини після потрапляння
до організму відповідного АГ. ГАКр триває не більше 6 тижнів.
Проявляється уртикаріями чи висипом, що свербить. Елементи ГАКр
частіше мають блідо-рожевий чи червоний колір, оточені зоною
еритеми, яка зникає при натисканні. Елементи кропив'янки
зберігаються протягом 1-6 годин, інколи супроводжуються
підвищенням температури тіла, болем у животі, суглобах. У 42%
випадків ГАКр сполучається з набряком Квінке. У дітей в 70-85% випадків причиною ГАКр є харчові продукти
(соки, шоколад, яйця, морква тощо), лікарські препарати
(аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної
ГАКр. Набряк Квінке частіше всього локалізується в області губ,
очей, статевих органів, щільний на дотик. Може зберігатися від
6 годин до 2-3 діб. Дуже небезпечним є набряк Квінке в області
гортані, коли порушується функція дихання. Постійна поява нових елементів кропив'янки чи набряку Квінке,
їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про
формування хронічної кропив'янки чи набряку Квінке. Тривалість
захворювання зазвичай не перевищує 6 тижнів, протікає
8-10 місяців, часто рецидивує. У 43% хворих відмічається
еозинофілія, у 40% - лейкоцитоз, у 32% - прискорена ШОЕ. У 72%
хворих виявляється патологія носоглотки, у 78% - патологія
шлунково-кишкового тракту. У діагностиці кропив'янок допомагають тести, наведені у
таблиці 1. Алгоритм лікування ГАКр та звичайного набряку Квінке полягає
у створенні штучного голодування для хворого на 2-3 дні,
призначення ентеросорбентів та послаблюючих засобів (у клізмі),
парентеральному введенні антигістамінних препаратів,
внутрішньовенному введенні глюкокортикостероїдів (1-2 мг/кг ваги
тіла).
Набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках. Небезпечним є набряк Квінке в області гортані, який
зустрічається в 25% всіх його випадків. Виникнення набряку гортані
проявляється охриплістю голосу, "гавкаючим" кашлем, утрудненим
диханням, інспіраторно-експіраторною задишкою, шумним і
стридорозним диханням, ціанозом обличчя, тривогою хворих. Якщо
набряк поширюється на трахею, бронхи, то розвиваєтся
бронхоспастичний синдром і є вірогідною смерть від асфіксії. При
легкій і середній важкості набряк гортані триває від 1 години до
доби. При локалізації набряку на слизових оболонках
шлунково-кишкового тракту (ШКТ) це проявляется абдомінальним
синдромом, який починається з нудоти, блювання. В деяких випадках
може приєднується гострий біль (спочатку локальний, потім -
розлитий), що супроводжується метеоризмом, посиленою
перистальтикою. В цей період може спостерігатися позитивний
симптом Щьоткіна-Блюмберга. Закінчується приступ профузним
проносом. Абдомінальний набряк в 30% супроводжується шкірними
проявами. При локалізації набряку Квінке на обличчі в процес можуть
залучатися серозні мозкові оболонки з появою менінгіальних
симптомів і судом.
Надання допомоги при набряку Квінке.
1. Припинення надходження алергену (лікарського, харчового).
2. Введення парентеральних антигістамінних препаратів з
переходом на пролонговані антигістамінні препарати (2 та
3 покоління).
3. Внутрішньовенне введення ГКС: преднізолон (дорослим -
60-150 мг, дітям - з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла).
4. Симптоматичне лікування.
5. При загрозі ядухи - інтубація трахеї, штучна вентиляція
легень.
При зникненні шкірних проявів ГАКр або набряку Квінке
проводиться обстеження хворого (з врахуванням попереднього
введення антигістамінних препаратів і ГКС) для виявлення їх
"причинного фактора". При виявленні - його елімінація. При
невиявленні - продовження гіпоалергенної дієти, максимальне
обмеження контакту з екзоалергенами, тригерними факторами,
антигістамінні препарати. Лікування супутніх захворювань. При хронічній кропив'янці лікування епізоду загострення можна
проводити у відповідності з вищенаведеним. При неефективності
додатково можна призначити декілька курсів гемосорбції, курс
ін'єкцій протиалергічного імуноглобуліну, антигістамінні
препарати. В складних випадках можна застосувати системні ГКС
(щоденна чи інтермітуюча терапія), або цитостатики. При досягненні
ефекту - поступово зменшувати дози і відміняти препарати до повної
відміни чи зберігаючи мінімально необхідну дозу.
Критерії ефективності та очікувані результати лікування. Результатом лікування гострої кропив'янки або набряку Квінке
повинно бути повне усунення їх симптомів. Результатом лікування
хронічної кропив'янки повинно бути суттєве подовження періодів
ремісії, покращення якості життя хворого, усунення небезпечних
епізодів хвороби. Легкий перебіг гострих кропив'янок, набряку Квінке та
хронічні кропив'янки повинні лікуватися амбулаторно. Важкий
перебіг, включаючи набряк Квінке в життєво небезпечних ділянках
тіла, повинні лікуватися в умовах стаціонару.
Таблиця 1
Діагностичні тестипри різних варіантах кропив'янок
------------------------------------------------------------------ | Види кропив'янок | Техніка виконання тесту | |-----------------------+----------------------------------------| |Дермографізм |Подразнення шкіри шпателем. | |-----------------------+----------------------------------------| |Кропив'янка від |Ходьба на протязі 20 хв. з вагою | |здавлення |у 6-7 кг, що є підвішаною на плече. | |-----------------------+----------------------------------------| |Сонячна |Світлове опромінення шкіри. | |-----------------------+----------------------------------------| |Холінергічна |1. Ацетилхоліновий шкірний тест. | | |2. Занурення в гарячу ванну | | |до 42 град. C для підвищення температури| | |тіла на 0,7 град. C. | |-----------------------+----------------------------------------| |Холодова |1. Накладання на 4 хв. кубика льоду на | | |передпліччя. | | |2. Виконання фізичних вправ на холоді. | |-----------------------+----------------------------------------| |Аквагенна |Прикладання водного компресу (35 град. C| | |на 30 хв.) | |-----------------------+----------------------------------------| |Вібраційна |Прикладання лабораторного вібратора | | |на 4 хв. | |-----------------------+----------------------------------------| |Аутоімунна |Введення аутосироватки крові | |-----------------------+----------------------------------------| |Істинна алергічна |Тести in vivo та in vitro з | | |екзоалергенами | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 2
Диференційна діагностика кропив'янок
------------------------------------------------------------------ | | АКр |КрШКТ | В | СТк | ДД | НК | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Наявність свербежу | + | + | - | - | - | + | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Поява і зникнення | + | + | - | - | - | + | |уртикарій протягом 1 доби | | | | | | | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Наявність синців, | - | - | + | + | + | - | |пігментації після висипу | | | | | | | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Наявність відповідної | - | + | + | + | - | - | |соматичної патології | | | | | | | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Наявність типової картини | - | - | - | - | + | - | |відповідного дерматозу | | | | | | | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Наявність алергологічної | + | - | - | - | - | - | |аргументації (анамнез, | | | | | | | |позитивні шкірні проби, | | | | | | | |інші прояви алергії, | | | | | | | |обтяжена алергічна | | | | | | | |спадковість) | | | | | | | |--------------------------+-------+------+----+-----+------+----| |Ефективність | + | + | - | - | - | + | |антигістамінних препаратів| | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Примітка. Символами означені: ГАКр - гостра алергічна
кропив'янка, КрШКТ - кропив'янка, пов'язана з захворюванням ШКТ,
В - прояви васкуліту, СТк - шкірні прояви захворювань сполучної
тканини, ДД - прояви клінічно схожих неалергічних шкірних
захворювань (дерматиту Дюринга, почесухи, корости), НК -
кропив'янки, що пов'язані з фізичними факторами.
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
надання медичної допомоги
при медикаментозній алергії
Коди МКХ-10: L50.0 Алергічна кропив'янка. L 51 Еритема багатоформна. L51.0 Небульозна еритема багатоформна. L51.1 Бульозна еритема багатоформна. L51.2 Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєла). L51.8 Інша еритема багатоформна. L51.9 Еритема багатоформна неуточнена. L29 Свербіж шкіри. T88.6 Анафілактичний шок, що зумовлений патологічною реакцією
на адекватно призначений та правильно застосований лікарський
засіб. T88.7 Патологічна реакція на лікарські засоби чи медикаменти,
неуточнена:-
- несприятлива реакція | на адекватно призначений - алергічна реакція > та правильно застосований
підвищена чутливість | лікарський засіб - ідіосинкразія | -
T80.5 Анафілактичний шок, що зумовлений патологічною реакцією
на адекватно призначені та правильно застосовані сироватки або
вакцини.
- несприятлива реакція | на адекватно призначений - алергічна реакція > та правильно застосованийпідвищена чутливість | лікарський засіб - ідіосинкразія | -
T80.5 Анафілактичний шок, що зумовлений патологічною реакцією
на адекватно призначені та правильно застосовані сироватки або
вакцини.
Ознаки та критерії діагностики.
Медикаментозна алергія (МА) - патологічна реакція на
лікарські засоби (ЛЗ), в основі якої лежать імунологічні
механізми. Єдиної офіційної класифікації МА поки ще немає. Більшість
авторів виділяють: А. Системні реакції (анафілактичний шок, сироваткова хвороба
васкуліти, медикаментозна лихоманка, аутоімунні захворювання). Б. Органні (місцеві) реакції (з переважним ураженням шкіри,
кровотворення та крові, дихальних шляхів, внутрішніх органів). Можливо використовувати класифікацію кліничних проявів МА за
типами медикаментозних алергічних реакцій за P. Gell, R. Coombs
(1975), що має важливе значення для вибору методів її діагностики
та лікування.
Діагностика
Обов'язкові обстеження.
1 етап. Клініко-анамнестична діагностика МА. Слід
застосовувати всюди, де проводиться застосування ЛЗ для
діагностики і лікування - таблиця 1. На підставі збирання анамнезу виділяються наступні
контингенти: 1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на
ЛЗ. До них відносяться: - хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які
проявлялися вищенаведеними проявами ЛА; - хворі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив'янка,
дерматити, інсектна алергія тощо); 3) категорії, що мають (чи мали) постійний професійний
контакт з ЛЗ: мед-, фармпрацівники, співробітники хімпідприємств
тощо; 4) хворі з аутоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто
і тривало приймає ЛЗ. Окрім цього, на наступному етапі збирання анамнезу слід
відділити МА від токсичних і псевдоалергічних реакцій на лікарські
препарати, тобто найбільш подібних - таблиця 2.
2 етап. Шкірні проби з ЛЗ. Рутинні шкірні проби, що проводяться з метою діагностики МА,
є малоінформативними і небезпечними для хворого. В Україні
розроблена технологія і є вітчизняні засоби для проведення
безпечних і більш інформативних шкірних проб з розчинами ЛЗ -
наказ МОЗ та АМН України за N 127/18 ( v0127282-02 ) від
02.04.2002 р. Тестування з правильно розчиненим ЛЗ (паралельно
ставляться проби з розчином гістаміну - позитивний контроль і
розчинником - від'ємний контроль) методом прик-тесту має
проводитися під наглядом лікаря-алерголога або лікарів, які
пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи по наданню
невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою,
якій проведено тестування, повинен проводитися не менше ніж
30 хвилин. При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне
тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно
загальних принципів лікування при анафілактичних станах. При наявності протипоказань до шкірного тестування з
лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних,
сумнівних чи складних випадках, перебігу МА по 2, 3 чи 4 типу за
класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у
лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені
лабораторні тести чи інше обстеження. Слід пам'ятати, що шкірна діагностика МА з-за об'єктивних
причин має обмежену інформативність і може розцінюватися лише як
експрес-метод.
3 етап. Консультація алерголога, який допоможе уточнити
наявність саме МА, імунологічний тип реакції і, при необхідності,
призначить лабораторне тестування (таблиця 3), або провокаційні
методи. Провокаційні проби (в кабінеті алерголога допускається
пероральна проба для водонерозчинних лікарських засобів, в умовах
реанімаційного відділення - провокаційні парентеральні введення
доз відповідного засобу, що поступово зростають). Додаткові обстеження - в залежності від виявленого
патологічного синдрому і ушкодження відповідних органів і систем.
Профілактично-лікувальні заходи
Профілактика МА ділиться на заходи загального порядку і
індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з
поліпрагмазією, зміна порядку роботи аптечних установ, підвищення
якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах
охорони здоров'я методів раннього виявлення і профілактики МА, їх
ретельний облік, заборона використання ЛЗ у якості консервантів,
проведення роз'яснювальної роботи серед населення. Індивідуальна профілактика МА повинна здійснюватися
безпосередньо особами, що приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі
всю небезпеку ЛЗ і притримуватися певних заходів попередження
ускладнень фармакотерапії. В цьому їм повинні допомагати
медпрацівники.
Лікування МА. Лікування МА являє собою вкрай складне
завдання. Мова йде, по суті, про симптоматичне лікування
(невідкладна допомога при анафілактичному шоку описана окремими
протоколом). Що стосується шкірних проявів ЛА, то їх лікування проводиться
у відповідності з принципами лікування алергічних захворювань
шкіри. Аналогічно підходять і до ліквідації проявів лікарського
алергічного риніту і явищ бронхоспазму. З точки зору
патогенетичного підходу, можна вважати, що при ліквідації
наслідків алергічних реакцій 1 типу за Джеллом і Кубсом
ефективними будуть антигістамінні препарати і системні ГКС,
2-3 типу - системні ГКС, 4 типу - ГКС у вигляді мазей і (при
необхідності) системні ГКС. При виникненні МА до препаратів, які
неможливо замінити (інсулін при цукровому діабеті,
протитуберкульозні препарати при туберкульозі), можна спробувати
застосувати десенситизацію виключно у спеціалізованих установах.
Критерії ефективності та очікувані результати лікування Всі прояви МА, окрім життєво небезпечних, слід лікувати
амбулаторно. Ретельна реєстрація випадків МА, інформування хворого
повинні виключити можливість повторного виникнення МА.
Таблиця 1
Діагностика і лікування медикаментозної алергіїв залежності від рівня медичного закладу
------------------------------------------------------------------ | Діагностика | Лікування | |----------------------------------------------------------------| | Лікарська, сімейна амбулаторія, дільнична лікарня | |----------------------------------------------------------------| |Анамнез, огляд хворого, |Відміна лікарського засобу, | |загальний аналіз крові |антигістамінні препарати, ГКС | |Шкірне тестування з розчинами ЛЗ| | |----------------------------------------------------------------| | ЦРЛ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Шкірне і (при можливості) |Лікування антигістамінними | |лабораторне тестування з |препаратами, ГКС, при шкірних | |розчинами ЛЗ |проявах МА - місцеві ГКС | |----------------------------------------------------------------| | Обласна лікарня (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Шкірне і лабораторне тестування |Десенситизація препаратами, | |з ЛЗ, провокаційні тести під |якщо причинний лікарський засіб| |контролем |є життєво необхідним (інсулін, | | |протитуберкульозні препарати). | |----------------------------------------------------------------| | Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Консультування |Десенситизація препаратами при | |висококваліфікованим |потребі | |алергологом, тестування in vitro| | |(дослідження загального і | | |специфічного IgE), | | |імунотермістометрія з розчинами | | |препаратів | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 2
Диференційно-діагностичні ознаки токсичних,хибноалергічних і алергічних реакцій
на лікарські препарати
------------------------------------------------------------------ | Ознаки | Побічні реакції на препарати | | |--------------------------------------------| | | Токсичні |Хибноалергічні| Алергічні | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Період |Немає |Немає |Є | |сенсибілізації | | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Залежність |Є |Є |Немає | |виникнення від дози| | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Залежність |Є |Є |Немає | |виникнення від | | | | |способу введення | | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Можливість |Не обов'язково |Не обов'язково|Обов'язково | |повторення в | | | | |наступному | | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Схожі на |Часто |Ні |Ні | |фармакологічну дію | | | | |препарату | | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Схожі за клінікою |Ні |Так |Так | |на класичні АЗ | | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Можливо викликати |Ні |Ні |Так | |східними за | | | | |антигенною будовою | | | | |препаратами | | | | |-------------------+---------------+--------------+-------------| |Ефект препаратів |Відсутній |Є |Є | ------------------------------------------------------------------
Примітка. Токсичні реакції, у більшості, виникають при
абсолютному чи відносному передозуванні препаратів, за рахунок
місцевої, подразнючої та іншої дії, невдалому сполученні ЛЗ тощо;
хибноалергічні реакції звичайно виникають за рахунок ліберації
гістаміну у тканинах організму. Істинна ЛА - це наслідок
попередньої сенсибілізації до лікарського препарату (напрацювання
антитіл) з наступною реакцією антиген + антитіло вивільненням
медіаторів та клінічними проявами їх дії.
Таблиця 3
Методи лабораторної ідентифікаціїмедикаментів-алергенів в залежності від типу
медикаментозної алергічної реакції
------------------------------------------------------------------ | Тип | Клінічні форми | Лабораторні методи | |реак-| | ідентифікації ліків-алергенів | | ції | | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | I |Анафілактичний шок, шкірні|Базофільні тести, | | |прояви, бронхіальна астма,|радіоалергосорбентний тест, | | |алергічний риніт, |імуноферментний аналіз, | | |кон'юнктивіт |імунофлюоресцентні тести, метод| | | |імунотермістометрії | |-----+--------------------------+-------------------------------| | II |Гемопатії (гемолітична |Імунофлюоресцентні тести, | | |анемія, лейкопенія, |реакція пасивної | | |тромбоцитопенія, |гемаглютинації, показник | | |агранулоцитоз, |пошкодження нейтрофілів | | |панцитопенія) | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | III |Сироваткова хвороба, |Імунофлюоресцентні тести, | | |екзема, враження імунними |реакції преципітації, | | |комплексами внутрішніх |визначення імунних комплексів, | | |органів, екзогенний |імунотермістометрія | | |алергічний альвеоліт, | | | |артюсоподібні реакції, | | | |анемія, агранулоцитоз, | | | |васкуліти | | |-----+--------------------------+-------------------------------| | IV |Контактний дерматит, |Реакція бластної трансформації | | |фотоалергічний дерматит, |лімфоцитів, реакція інгібіції | | |аутоалергічні враження, |міграції лейкоцитів, тест | | |діарея |розеткоутворення, метод | | | |хемілюмінометрії | ------------------------------------------------------------------
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
надання медичної допомоги при полінозі
Коди МКХ-10: J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин. J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.
1. Визначення. Поліноз - це алергічне захворювання переважно слизових
оболонок (в першу чергу носа, кон'юнктиви очей), яке обумовлене
гіперчутливістю до пилку рослин, концентрація яких в повітрі
періодично стає причинно значущою. Риніт є основним проявом полінозу (див. протокол щодо
алергічного риніту). Другим за частотою симптомом є кон'юнктивіт,
значно менш частими є алергічний фарингіт, отит (особливо у
дітей), пилкова БА, дерматит, ентерит. Описані випадки пилкової
інтоксикації, мозкові явища типу епілепсії, синдром Мен'єра, а
також вісцеральні ураження - печінки, серця, легень (еозинофільний
інфільтрат), статевих органів (особливо - у дівчат), сечовивідних
шляхів. В залежності від строків палінації рослин виділяють: весняні полінози, обумовлені пилкуванням дерев, весняно-літні полінози, обумовлені пилком лучних та злакових
трав, літньо-осінні полінози, що обумовлені пилком бур'янів. В різних регіонах України структура рослин, що може викликати
поліноз, а також строки їх пилкування можуть дещо відрізнятися. Полінози можуть бути обумовлені також сенсибілізуючим впливом
спор та гифів грибів. В цьому випадку поліноз може мати
інтермітуючий характер (строки викиду спор грибів в Україні є
невизначеними).
2. Діагностика.
Обов'язкові обстеження.
1. Збирання скраг, анамнезу (сезонне виділення з носа, його
закладення; свербіння очей, носа, що погіршується за межами
приміщення, обтяжена спадковість щодо алергії).
2. Огляд алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою
виключення неалергічних захворювань носа і очей).
3. Шкірне тестування (прик-тест) набором мікст-алергенів з
наступним дообстеженням відповідною групою алергенів (уточнення
етіологічного фактора).
4. Огляд отоларинголога (виключення неалергічних захворювань
носу, ускладнень).
5. Огляд офтальмолога (виключення неалергічних захворювань
очей, ступеня їх ураження).
Додаткові обстеження.
1. Цитологічне дослідження мазка-відбитка зі слизової
оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).
2. В окремих випадках - провокаційні (назальні, очні) проби з
алергенами, до яких випали сумнівно-позитивні шкірні проби: а) з суб'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання або
почервоніння кон'юнктиви ока); б) з реєстрацією підвищення назального опору за допомогою
риноманометрії або зміни офтальмологічної картини за допомогою
обстеження щільовою лампою.
3. При наявності, в період пилкування рослин, скарг з боку
інших органів і систем (шкіри, сечовивідних шляхів, серця,
нервової системи тощо) консультація відповідних фахівців і
відповідне інструментальне і лабораторне дообстеження.
3. Профілактично-лікувальні заходи
Елімінаційні заходи включають максимальний захист дихальних
шляхів, слизових оболонок і шкіри від дії аероалергенів.
3. Лікування.
3.1. В сезон пилкування. При ураженні тільки носа - застосування топічних
антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній
ефективності - системних антигістамінних препаратів (бажано 3
покоління), або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При
комбінованому ураженні - ринокон'юнктивальний синдром тощо -
застосування антигістамінних препаратів 3 покоління або (при
недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з
антигістамінними або гормональними препаратами. У якості допоміжних засобів можуть використовуватися
деконгестанти (короткостроково), фізіотерапія та інші
сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об'єктивного
контролю за їх ефективністю. Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостійні методи
лікування не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на
АР при деформації внутрішньоносових структур, розвитку
гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.
3.2. Поза сезоном пилкування. Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами
(парентеральним, ендоназальним, оральним). Можливі різні схеми
(тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна,
неінвазивна - пероральна, ендоназальна тощо). Бажано, щоб
загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію)
3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно
лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися
підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями,
терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів. Лікувати поліноз потрібно в амбулаторних умовах.
Загальні вимоги до результатів терапії полінозу: В результаті лікування полінозу бажано досягти: - ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладання і
виділень з носа, свербежу, чхання); - ліквідації чи значного зменшення очних симптомів
(кон'юнктивіту, блефариту); - повної ліквідації інших проявів полінозу (шкірних,
урологічних, неврологічних тощо); - поліпшення якості життя хворих на поліноз (здатність
повноцінно працювати, навчатися і відпочивати); - недопущення трансформування у бронхіальну астму, порушення
органів зору; - запобігання розвитку нових захворювань або ускладнень
(медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження
тощо).
Діагностика і лікування полінозув залежності від рівня медичного закладу
------------------------------------------------------------------ | Діагностика | Лікування | |----------------------------------------------------------------| | Лікарська амбулаторія, дільнична лікарня | |----------------------------------------------------------------| |Анамнез, огляд хворого, |Деконгестанти, антигістамінні | |загальний аналіз крові |препарати | |----------------------------------------------------------------| | ЦРЛ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Скринінг (тестування сумішами |Проведення підтримуючого етапу | |алергенів), огляд ЛОР, |СІТ, лікування антигістамінними| |окулістом, рентгенографія носа і|препаратами, кромонами, | |додаткових пазух |аерозольними ГКС | |----------------------------------------------------------------| | Обласна лікарня (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Тестування відповідною групою |Призначення СІТ, аерозольних | |алергенів, провокаційні проби з |ГКС, лікування інших проявів | |алергенами, спірографія, |полінозу, оперативне лікування | |консультування у відповідних |ускладнень | |фахівців (невропатолог, уролог, | | |гінеколог, дерматолог) при інших| | |проявах полінозу, а також | | |виконання призначених ними | | |інструментально-лабораторних | | |досліджень | | |----------------------------------------------------------------| | Консультативний центр МОЗ, АМНУ (додатково) | |----------------------------------------------------------------| |Консультування |Корекція незадовільних | |висококваліфікованими |результатів СІТ, | |алергологами, ЛОР, офтальмологом|гормонорезистентних, | |та іншими фахівцями, тестування |ускладнених варіантів АР, | |in vivo (розширеними наборами |захворювань очей, інших | |алергенів, з залученням |органів, при потребі - | |звичайної та звукової |оперативне лікування | |риноманометрії), in vitro | | |(дослідження загального і | | |специфічного IgE) | | |алерготестування, ендоскопія, | | |комп'ютерна томографія | | ------------------------------------------------------------------
Директор департаменту
організації та розвитку
медичної допомоги населенню Р.О.Моісеєнко
