НАПРАВЛЕННЯ
на молекулярно-генетичне дослідження ТБ 03 Xpert MTB-XDR
(Форма первинної облікової документації № 200-3/о)

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 200-3/о «Направлення на молекулярно-генетичне дослідження ТБ 03 Xpert MTB-XDR»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 200-3/о «Направлення на молекулярно - генетичне дослідження дослідження ТБ 03 Xpert MTB-XDR» (далі - форма ТБ 03 Xpert MTB-XDR).

2. Бланк форми ТБ 03 Xpert MTB-XDR друкується на аркуші формату А4 та розділяється лінією відрізу.

Над лінією відрізу знаходиться частина бланку форми ТБ 03 Xpert MTB-XDR, яка заповнюється фахівцями закладів охорони здоров’я незалежно від їх організаційно-правової форми та підпорядкування та фізичними особами-підприємцями, які зареєстровані в установленому законом порядку та одержали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, що забезпечують медичне обслуговування населення відповідної території (далі - ЗОЗ/ФОП), що направляють біоматеріал на дослідження, та передається в лабораторію протитуберкульозного закладу (далі - лабораторія) разом зі зразком біоматеріалу.

Нижче лінії відрізу знаходяться частини бланку форми ТБ 03 Xpert MTB-XDR, які заповнюються лабораторією за результатом проведення дослідження та передаються до ЗОЗ/ФОП, який направив біоматеріал на дослідження.

3. Частина форми ТБ 03 Xpert MTB-XDR над лінією відрізу заповнюється відповідальною особою ЗОЗ/ФОП, що направляє біоматеріал на дослідження. У цій частині форми зазначається наступна інформація:

1) у пункті 1.1 зазначається реєстраційний номер випадку туберкульозу (далі - ТБ);

2) у пункті 1.2 зазначається номер випадку ТБ в інформаційній системі «Моніторинг соціально значущих хвороб» (далі - ІС);

3) У пункті 1.3 зазначається прізвище, ініціали та контактний номер телефону лікаря, який направив біоматеріал на дослідження;

4) у пункті 1.4 зазначається дата направлення біоматеріалу на дослідження;

5) у пункті 1.5 зазначається код лабораторії, в яку направляється біоматеріал на дослідження;

6) у пункті 1.6 зазначаються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (за наявності);

7) у пункті 1.7 зазначається дата народження пацієнта;

8) у пункті 1.8 зазначається вік (повних років на момент направлення біоматеріалу);

9) у пункті 1.9 зазначається стать пацієнта: чоловіча або жіноча;

10) у пункті 1.10 зазначається адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) пацієнта;

11) у пункті 1.11 зазначається вид біоматеріалу, що направляється на дослідження: мокротиння або інший, у разі, якщо на дослідження направлене не мокротиння, а іншого біоматеріалу, зазначається, який саме: промивні води бронхів, плевральна рідина тощо;

12) у пункті 1.12 вказується дата забору біоматеріалу в ЗОЗ/ФОП;

13) у пункті 1.13 вказуються прізвище, ініціали відповідальної за забор біоматеріалу особи та її контактний номер телефону.

4. Пунктирною лінією відділена частина форми ТБ 03 XDR «Результат Xpert MTB-XDR», що підлягає відрізу, яка заповнюється відповідальним фахівцем лабораторії за результатом проведення дослідження та передається ЗОЗ/ФОП, який направив біоматеріал на відповідне дослідження.

5. У частині форми «Результат Xpert MTB-XDR», що розміщена над таблицею «Таблиця результатів І частина», зазначається наступна інформація:

1) найменування ЗОЗ/ФОП, яким було направлено біоматеріал на дослідження, а також прізвище та ініціали лікаря, який направив біоматеріал на дослідження;

2) реєстраційний номер випадку ТБ;

3) номер випадку ТБ в ІС;

4) прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (за наявності);

5) адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) пацієнта;

6) вид біоматеріалу, що досліджувався: мокротиння або інший, у разі, якщо досліджувалося не мокротиння, а інший біоматеріал, зазначити, який саме: промивні води бронхів, плевральна рідина тощо;

7) дата доставки біоматеріалу на дослідження;

8) код лабораторії, в якій досліджувався біоматеріал;

9) лабораторний порядковий номер зразка біоматеріалу.

6. У таблицях результатів «Таблиця результатів І частина» та «Таблиця результатів II частина (продовження)» зазначається інформація щодо отриманих результатів дослідження.

7. У таблиці «Таблиця результатів І частина» зазначається наступна інформація:

1) дата забору біоматеріалу на дослідження;

2) результат тесту Xpert/XDR.

8. У таблицю «Таблиця результатів тесту II частина» вносяться результат тесту медикаментозної чутливості (далі - ТМЧ), отриманого за допомогою генотипових методів діагностики (далі - гТМЧ), до вказаних у таблиці антимікобактеріальних препаратів. ТМЧ проводиться у разі виявлення у наданому біоматеріалі мікобактерій ТБ (далі - МБТ), тобто у разі отримання результату тесту Xpert MTB-XDR - «МБТ виявлено».

9. Нижче таблиці «Таблиця результатів тесту II частина» зазначаються дати проведення гТМЧ та видачі результату, прізвище, ініціали та особистий підпис особи, відповідальної за проведення дослідження.

10. Строк зберігання частини форми ТБ 03 Xpert MTB-XDR, що надійшла із ЗОЗ/ФОП, який направив біоматеріал на дослідження, в лабораторії - 1 рік з дати проведення дослідження.

Строк зберігання частини форми ТБ 03 Xpert MTB-XDR з результатами дослідження у ЗОЗ/ФОП - 1 рік з дати отримання результатів.