УСВІДОМЛЕНА ЗГОДА БАТЬКІВ
чи іншого законного представника на госпіталізацію до психіатричного закладу особи віком до 14 років (малолітньої особи)

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 003-13/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на госпіталізацію до психіатричного закладу особи віком до 14 років (малолітньої особи)»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 003-13/о «Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на госпіталізацію до психіатричного закладу особи віком до 14 років (малолітньої особи)» (далі - форма № 003-13/о).

2. Форма № 003-13/о заповнюється батьками дитини чи іншим законним представником, які звернулись до закладу охорони здоров’я та дають згоду на госпіталізацію до психіатричного закладу особи віком до 14 років (малолітньої особи). Це здійснюється у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.

3. Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім’я, по батькові та прізвище, ім’я, по батькові особи віком до 14 років (малолітньої особи); лікар доводить інформацію щодо плану надання стаціонарної психіатричної допомоги, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.

4. Згода на госпіталізацію до психіатричного закладу особи віком до 14 років (малолітньої особи) засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма № 003-13/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти стаціонарного хворого (форма № 003/о), що затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року № 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника.

6. Форма № 003-13/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікової форми, зазначеної у пункті 5 цієї Інструкції.