ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.11.2013 № 1031

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 грудня 2013 р.
за № 2173/24705

Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.11.2013  № 1031

Місце смерті ___________________________________

код:

Місце проживання ______________________________

код:

Дата смерті: число ______ місяць _______ рік __________

Прізвище та ініціали жінки__________________________________

Вік (повних років) __________

№ з/п

Найменування

шифр

1

Жителька: 0 - немає даних; 1 - місто; 2 - село

2

Вік жінки (повних років):
0 - немає даних;
1 - до 14 років включно;
2 - 15-16 років;
3 - 17 років;
4 - 18-19 років;
5 - 20-24 років;
6 - 25-29 років;
7 - 30-34 років;
8 - 35-39 років;
9 - 40-44 років;
10 - 45-49 років;
11 - 50 років і старше

3

Соціальний стан:
0 - немає даних; 1 - працююча, у тому числі у галузі:
1.1 - сільського господарства, 1.2 - промисловості, 1.3 - торгівлі, 1.4 - фінансової діяльності, 1.5 - освіти, 1.6 - охорони здоров’я,
1.7 - інші (вписати):___________________________________;
2 - безробітна;
3 - школярка;
4 - студентка;
5 - учениця закладу середньої професійної освіти;
6 - інвалід: 6.1 - з дитинства, 6.2 - професійного захворювання, 6.3 - загального захворювання;
7 - домогосподарка; 8 - інше (вписати)______________________

4

Освіта:
0 - немає даних;
1 - початкова загальна освіта;
2 - базова загальна середня освіта;
3 - повна загальна середня освіта, професійно-технічна освіта;
4 - базова вища освіта;
5 - повна вища освіта

5

Сімейний стан:
0 - немає даних;
1 - перебуває у зареєстрованому шлюбі;
2 - перебуває у незареєстрованому шлюбі;
3 - вдова;
4 - розлучена;
5 - ніколи не була у шлюбі (одинока)

6

Умови проживання:
0 - немає даних;
1 - проживає в окремій квартирі (будинку);
2 - у гуртожитку;
3 - житло наймає;
4 - безпритульна;
5 - інше (вписати)______________________________________

7

Шкідливі звички:
0 - немає даних;
1 - відсутні;
2 - паління;
3 - алкоголізм;
4 - наркоманія;
5 - токсикоманія;
6 - інше (вписати)_____________________________________

8

Ставлення до даної вагітності:
0 - немає даних;
1 - вагітність бажана;
2 - вагітність небажана

9

Професійна шкідливість:
0 - немає даних;
1 - відсутня;
2 - контакт зі шкідливими факторами: 2.1 - хімічними, 2.2 - біологічними, 2.3 - фізичними, 2.4 - психоемоційним навантаженням, 2.5 - радіаційним випромінюванням, 2.6 - робота з комп’ютером,
2.7 - інше (вписати) ____________________________________

10

Переведення з роботи зі шкідливими факторами:
0 - немає даних;
1 - переводилася: 1.1 - до 12 тижнів вагітності, 1.2 - до 22 тижнів вагітності,
1.3 - до 30 тижнів вагітності;
2 - не переводилася;
3 - відмовилася від переведення;
4 - інше (вписати) ___________________________________

11

Спостереження за вагітною:
0 - немає даних; 1 - не спостерігалась;
2 - середнім медичним працівником: 2.1 - медичною сестрою, 2.2 - акушеркою, 2.3 - фельдшером;
3 - лікарем: 3.1 - акушером-гінекологом, 3.2 - сімейним лікарем;
4 - спільно з лікарем-акушером-гінекологом і сімейним лікарем;
5 - інше (вписати) ___________________________________

12

Перше звернення з приводу вагітності:
0 - немає даних;
1 - не спостерігалась;
2 - до 12 тижнів;
3 - 13-21 тиждень;
4 - 22-27 тижнів;
5 - понад 28 тижнів

13

Місце спостереження:
0 - немає даних;
1 - фельдшерсько-акушерський пункт;
2 - сімейна амбулаторія, дільнична лікарня, районна лікарня; 3 - центральна районна лікарня;
4 - жіноча консультація: 4.1 - при пологовому будинку, 4.2 - при поліклініці; 4.3 - при перинатальному центрі, 4.4 - самостійна;
5 - приватний медичний заклад;
6 інше (вписати) _______________________________

14

Черговість вагітності:
0 - немає даних;
1 - перша;
2 - друга;
3 - третя;
4 - четверта;
5 - п’ята і більше

15

Результат попередніх вагітностей:
0 - немає даних;
1 - аборт: 1.1 - самовільний, 1.2 - медичний, 1.3 - поза закладам охорони здоров’я, 1.4 - неуточнений, 1.5 - за медичними показаннями, 1.6 - за соціальними показаннями;
2 - позаматкова вагітність;
3 - пологи;
4 - дана вагітність перша

16

Екстрагенітальні хвороби:
0 - немає даних;
1 - відсутні;
2 - хвороби системи кровообігу: 2.1 - гіпертонічна хвороба, 2.2 - набуті вади серця, 2.3 - варикозна хвороба, 2.4 - інші;
3 - хвороби органів дихання;
4 - хвороби крові: 4.1 - анемія, 4.2 - інші;
5 - хвороби сечовивідної системи;
6 - хвороби органів травлення;
7 - хвороби ендокринної системи: 7.1 - хвороби щитовидної залози, 7.2 - цукровий діабет, 7.3 - ожиріння;
8 - інфекційні хвороби: 8.1 - ВІЛ/СНІД, 8.2 - туберкульоз, 8.3 - гепатити А, В, С;
9 - алергічні хвороби;
10 - онкологічні;
11 - розлади психіки та поведінки;
12 - наркоманія;
13 - алкоголізм;
14 - уроджені вади серця і судин;
15 - інші (вписати)_______________________________________

17

Час виявлення екстрагенітальних хвороб:
0 - немає даних;
1 - до вагітності;
2 - під час вагітності;
3 - під час пологів;
4 - після пологів;
5 - при патолого-анатомічному дослідженні

18

Гінекологічні захворювання в анамнезі:
0 - немає даних;
1 - відсутні;
2 - запальні хвороби: 2.1 - ІПСШ;
3 - ендометріоз;
4 - ерозія шийки матки;
5 - розлад менструацій;
6 - звичне невиношування;
7 - безпліддя;
8 - лейоміома матки;
9 - доброякісні новоутворення яєчників;
10 - злоякісні новоутворення статевих органів;
11 - інші (вписати)________________________________________;
12 - перенесені операції на органах малого таза: 12.1 - лапаротомія
(вписати)______________________________________________,
12.2 - лапароскопія (вписати) _____________________________,
12.3 - на шийці матки, піхві (вписати) ______________________

19

Ускладнення попередніх вагітностей:
0 - немає даних;
1 - дана вагітність - перша;
2 - не було;
3 - токсикоз вагітних: 3.1 - набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади, 3.2 - прееклампсія, еклампсія;
4 - кровотеча;
5 - перинатальні втрати;
6 - кесарів розтин;
7 - інші рододопоміжні операції;
8 - інші (вписати) ________________________________________

20

Ускладнення і фактори ризику теперішньої вагітності:
0 - немає даних;
1 - без ускладнень;
2 - загроза аборту;
3 - ранній гестоз;
4 - набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади;
5 - прееклампсія, еклампсія;
6 - венозні ускладнення;
7 - інфекції сечостатевих шляхів;
8 - анемія;
9 - багатопліддя;
10 - тазове передлежання;
11 - косе і поперечне положення плоду;
12 - фетоплацентарна недостатність;
13 - гіпоксія плоду, дистрес плоду;
14 - внутрішньоутробна затримка розвитку плоду;
15 - анатомічно вузький таз;
16 - рубець на матці;
17 - багатоводдя;
18 - маловоддя;
19 - передлежання, низьке розташування плаценти;
20 - передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;
21 - загроза передчасних пологів;
22 - переношування вагітності;
23 - інші (вписати)________________________________________

21

Госпіталізація під час вагітності:
0 - немає даних;
1 - у госпіталізації не було потреби;
2 - госпіталізація під час вагітності: 2.1 - одноразова, 2.2 - багаторазова;
3 - відмова від госпіталізації;
4 - госпіталізація для розродження: 4.1 - планова, 4.2 - ургентна;
5 - інше (вписати) ______________________________________

22

Заклад охорони здоров’я, де завершилась вагітність:
0 - немає даних,
1 - дільнична, районна лікарня;
2 - центральна районна лікарня;
3 - пологовий будинок (відділення): 3.1 - міської лікарні, 3.2 - обласної лікарні, республіканської лікарні;
4 - перинатальний центр: 4.1 - міський, 4.2 - обласний, республіканський; 5 - науково-дослідний інститут, клініка ВНЗ; 6 - базовий заклад кафедр акушерства і гінекології;
7 - інший заклад охорони здоров’я (вписати) ___________________;
8 - поза закладом охорони здоров’я;
9 - інше (вписати) ______________________________________

23

Строк гестації на час завершення вагітності:
0 - немає даних;
1 - вказати строк у тижнях

24

Стан під час госпіталізації:
0 - немає даних;
1 - задовільний;
2 - середньої тяжкості;
3 - тяжкий;
4 - вкрай важкий;
5 - агональний

25

Тривалість перебування хворої у стаціонарі до летального кінця:
0 - смерть настала до госпіталізації у стаціонар;
1 - до 3 годин;
2 - від 3 до 6 годин;
3 - від 6 до 12 годин;
4 - від 12 до 24 годин;
5 - від 1 до 2 діб;
6 - від 2 до 5 діб;
7 - від 6т до 10 діб;
8 - від 11 до 20 діб;
9 - більше 20 діб;
10 - інше (вписати) _______________________________________

26

Ускладнення аборту або позаматкової вагітності:
0 - немає даних;
1 - інфекції статевих шляхів і тазових органів: 1.1 - ендометрит, 1.2 - тазовий перитоніт, 1.3 - сепсис, 1.4 - септичний шок;
2 - кровотеча;
3 - акушерська емболія: 3.1 - повітряна, 3.2 - емболія навколоплідними водами, 3.3 - тромбоемболія легеневої артерії;
4 - ниркова недостатність;
5 - пошкодження матки і/або шийки матки;
6 - пошкодження сумісних органів;
7 - гіперосмолярна кома;
8 - анестезіолого-реанімаційні ускладнення;
9 - анафілактичний шок (крім реакції на анестетики);
10 - інше (вписати) _______________________________________

27

Ускладнення теперішніх пологів і післяпологового періоду:
0 - немає даних;
1 - ускладнень не було;
2 - передчасні пологи;
3 - порушення пологової діяльності: 3.1 - слабкість пологової діяльності, 3.2 - стрімкі пологи, 3.3 - дискоординація пологової діяльності;
4 - косе або поперечне положення плоду;
5 - тазове передлежання плоду;
6 - клінічно вузький таз;
7 - гіпоксія плоду: 7.1 - гостра, 7.2 - хронічна;
8 - кровотеча: 8.1 - внаслідок передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, 8.2 - внаслідок передлежання плаценти, 8.3 - у третьому періоді пологів, 8.4 - гіпотонічна, 8.5 - коагулопатична;
9 - геморагічний шок;
10 - пізній гестоз: 10.1 - набряки, протеїнурія, гіпертензивні розлади, 10.2 - прееклампсія, еклампсія;
11 - розрив матки: 11.1 - самовільний, 11.2 - насильницький;
12 - гнійно-септичні ускладнення: 12.1 - ендометрит, 12.2 - перитоніт, 12.3 - сепсис, 12.4 - септичний шок;
13 - венозні ускладнення;
14 - акушерська емболія: 14.1 - повітряна, 14.2 - емболія навколоплідними водами, 14.3 - тромбоемболія легеневої артерії;
15 - анестезіолого-реанімаційні ускладнення;
16 - анафілактичний шок (крім реакції на анестетики);
17 - інше (вписати)________________________________________

28

Оперативні втручання:
0 - немає даних;
1 - неоперована;
2 - позаматкова вагітність: 2.1 - лапаротомія, 2.2 - лапароскопія;
3 - методи аборту: 3.1 - медикаментозний у ранні строки, 3.2 - вакуум-аспірація, 3.3 - вакуум-екскохлеація, 3.4 - кюретаж, 3.5 - інтраамніотичне введення гіпертонічного розчину, 3.6 - застосування простагландинів, 3.7 - введення інших лікарських засобів;
4 - малий кесарів розтин;
5 - кесарів розтин: 5.1 - ургентний, 5.2 - плановий, 5.3 - з міомектомією, 5.4 - з втручанням на придатках;
6 - акушерські щипці;
7 - вакуум-екстракція;
8 - плодоруйнівна операція;
9 - ручне відокремлення плаценти та видалення посліду;
10 - ручне обстеження стінок матки;
11 - надпіхвова ампутація матки: 11.1 - під час пологів, 11.2 - після пологів через ____ годин, _____діб;
12 - екстирпація матки: 12.1 - під час пологів, 12.2 - після пологів через ____ годин, _____ діб;
13 - (ре)лапаротомія: 13.1 - у зв’язку з кровотечею, 13.2 - у зв’язку із септичними ускладненнями;
14 - перев’язування внутрішніх клубових артерій;
15 - інші операції і засоби (вписати) ______________________

29

Завершення теперішньої вагітності (у разі коли смерть сталася після завершення вагітності):
0 - немає даних;
1 - позаматкова вагітність;
2 - аборт: 2.1 - самовільний, 2.2 - медичний за бажанням жінки, 2.3 - за медичними показаннями, 2.4 - за соціальними показаннями, 2.5 - поза закладом охорони здоров’я, 2.6 - неуточнений, 2.7 - штучний медичний аборт (у закладі охорони здоров’я), 2.8 - аборт, що почався поза закладом охорони здоров’я;
3 - померла вагітною до 22 тижнів: 3.1 - до 12 тижнів, 3.2 - 13-21 тижні;
4 - вагітною після 22 тижнів,
5 - під час пологів після 22 тижнів,
6 - у післяпологовому періоді (вказати години, добу) ___________;
7 - інше ________________________________________________

30

Заклад охорони здоров’я, в якому настала смерть:
0 - немає даних;
1 - районна лікарня;
2 - центральна районна лікарня;
3 - пологовий будинок (відділення): 3.1 - міська лікарня, 3.2 - республіканська, обласна лікарня;
4 - перинатальний центр: 4.1 - міський, 4.2 - республіканський, обласний;
5 - науково-дослідний інститут,
6 - кафедри акушерства і гінекології;
7 - інший заклад охорони здоров’я (вписати) _________________;
8 - поза закладом охорони здоров’я;
9 - інше (вписати) _______________________________________;
10 - госпіталізована в заклад охорони здоров’я: 10.1 - з дому (раніше виписана), 10.2 - переведена з іншого закладу охорони здоров’я (вказати тип закладу охорони здоров’я)________________________________

31

Основна причина смерті:
0 - немає даних;
1 - кровотеча;
2 - токсикоз вагітності;
3 - сепсис (крім екстрагенітального);
4 - розрив матки;
5 - акушерська емболія: 5.1 - повітряна, 5.2 - емболія навколоплідними водами, 5.3 - тромбоемболія легеневої артерії;
6 - анестезіолого-реанімаційні ускладнення: 6.1 - дефекти анестезії (наркозу), 6.2 - дефекти реанімації, 6.3 - дефекти інфузійно-трансфузійної терапії;
7 - екстрагенітальні хвороби;
8 - інші причини смерті (вписати) __________________________

32

Безпосередня причина смерті:
0 - немає даних;
1 - крововилив у мозок;
2 - набряк мозку;
3 - набряк легенів;
4 - гостра нирково-печінкова недостатність;
5 - гостра серцево-судинна недостатність;
6 - геморагічний шок;
7 - септичний шок;
8 - інші види шоку;
9 - поліорганна недостатність;
10 - реанімаційна хвороба;
11 - інші (вписати) _______________________________

Експертна оцінка якості медичної допомоги

33

Помилки на рівні амбулаторної допомоги:
0 - невідомо;
1 - не спостерігалась;
2 - дефектів не виявлено;
3 - відсутність динамічного спостереження (вказати причину)
____________________________________________________;
4 - відсутність профілактики акушерських ускладнень;
5 - недоліки діагностики ускладнення вагітності: 5.1 - неповна діагностика, 5.2 - запізніла;
6 - недоліки діагностики екстрагенітального захворювання: 6.1 - неповна, 6.2 - запізніла;
7 - недоліки обстеження: 7.1 - необстежена, 7.2 - неповне лабораторно-інструментальне обстеження, 7.3 - недоліки консультативної допомоги інших фахівців;
8 - неадекватна терапія;
9 - відсутність госпіталізації: 9.1 - під час вагітності, 9.2 - дородової;
10 - запізніла госпіталізація;
11 - інші (вписати) _____________________________________

34

Помилки на рівні стаціонару: 0 - дефектів не виявлено;
1 - дефекти госпіталізації: 1.1 - госпіталізована не у профільний стаціонар (відділення), 1.2 - порушення при переведенні з одного відділення до іншого всередині стаціонару, 1.3 - не госпіталізована в стаціонар вищого рівня надання медичної допомоги, 1.4 - затримка з переводом в інший стаціонар (відділення);
2 - дострокова виписка зі стаціонару при попередніх госпіталізаціях, у тому числі: 2.1 - під час вагітності, 2.2 - після пологів (аборту, позаматкової вагітності);
3 - недоліки діагностики: 3.1 - неповна, 3.2 - невчасна, 3.3 - недооцінка важкості стану, 3.4 - відсутність динамічного спостереження, 3.5 - недооцінка кількості крововтрати, 3.6 - помилка у діагнозі;
4 - невстановлений діагноз: 4.1 - ускладнення вагітності, 4.2 - ускладнення пологів, 4.3 - ускладнення післяпологового періоду, 4.4 - ускладнення аборту, 4.5 - ускладнення позаматкової вагітності, 4.6 - ускладнення екстрагенітального захворювання;
5 - недоліки обстеження: 5.1 - недооблік анамнестичних і клінічних даних, 5.2 - недооблік або переоцінка даних лабораторно-інструментального обстеження, 5.3 - недостатність консультативної допомоги висококваліфікованих спеціалістів, 5.4 - недооцінка висновків консультантів;
6 - неадекватна терапія: 6.1 - інфузійно-трансфузійна, 6.2 - антибактеріальна, 6.3 - неадекватне лікування акушерських ускладнень, 6.4 - несвоєчасне заміщення крововтрати;
7 - несвоєчасно вирішено питання про переривання вагітності або її пролонгування: 7.1 - до 12 тижнів, 7.2 - до 13-21 тижнів, 7.3 - до 22-27 тижнів, 7.4 - до 28 тижнів і більше, 7.5 - запізніле розродження;
8 - неправильний вибір методу завершення вагітності: 8.1 - до 12 тижнів, 8.2 - 13-21 тижнів, 8.3 - 22-27 тижнів, 8.4 - розродження;
9 - надання допомоги без участі суміжних спеціалістів;
10 - недоліки при проведенні оперативного втручання: 10.1 - запізніле оперативне втручання, 10.2 - неадекватний об’єм і метод оперативного втручання, 10.3 - технічні дефекти при операції, 10.4 - операції без належних показань, 10.5 - відсутність профілактики можливих ускладнень;
11 - відсутність трансфузійних засобів;
12 - відсутність цілодобового чергування: 12.1 - лікаря-акушера-гінеколога,
12.2 - анестезіолога-реаніматолога, 12.3 - операційної бригади;
13 - інші (вписати)_______________________________________
______________________________________________________

35

Недоліки реанімаційно-анестезіологічної допомоги:
0 - дефектів немає;
1 - недоліки, що обумовлені технічними похибками: 1.1 - інтубація після неодноразової спроби, 1.2 - перфорація трахеї, 1.3 - інтубація у стравохід і інші органи, 1.4 - травма при катетеризації підключичної вени;
2 - інші ускладнення: 2.1 - аспіраційний синдром, 2.2 - передозування анестетиків і наркотичних засобів, 2.3 - неправильний вибір методу анестезії, 2.4 - передчасна екстубація, 2.5 - реанімаційні заходи не в повному обсязі, 2.6 - невідновлення об’єму циркулюючої крові, 2.7 - надмірна інфузійно-трансфузійна терапія;
3 - інші (вписати) _________________________________________

36

Відповідальність з боку пацієнтки:
0 - немає зауважень;
1 - під час вагітності: 1.1 - не спостерігалась, 1.2 - одноразове відвідування, 1.3 - нерегулярне відвідування, 1.4 - невиконання рекомендацій лікаря, 1.5 - пізнє перше звернення;
2 - кримінальне втручання;
3 - відмова від рекомендованого переривання вагітності за медичними показаннями;
4 - відмова від госпіталізації;
5 - затримка звернення за медичною допомогою;
6 - самовільне залишення стаціонару;
7 - інше (вписати) __________________________________________

37

Фактори, що могли попередити летальний кінець:
1 - своєчасна госпіталізація пацієнтки;
2 - соціальне благополуччя;
3 - більш рання діагностика патологічного стану;
4 - медико-генетичне консультування;
5 - обстеження суміжними спеціалістами;
6 - додаткові методи дослідження (УЗД, рентгенодіагностики тощо);
7 - правильне трактування даних клінічних і лабораторних досліджень, висновків консультантів;
8 - своєчасне адекватне лікування, у тому числі оперативне;
9 - своєчасне переривання вагітності;
10 - кваліфікована анестезіолого-реанімаційна допомога;
11 - відповідна кваліфікація медичного персоналу, який надавав медичну допомогу;
12 - інші фактори (вписати) ________________________________

38

Додаткові відомості:
0 - немає даних;
1 - ятрогенні причини: 1.1 - є, 1.2 - немає;
2 - інше (вписати) ________________________________________

39

Попереджуваність смерті: 1 - попереджувана; 2 - умовно попереджувана (за деяких умов); 3 - непопереджувана

40

Діагноз клінічний:

Основне захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Супутні захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________

41

Патолого-анатомічний діагноз:

Основне захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Супутні захворювання:
________________________________________________________
________________________________________________________

42

Збіг клінічного і патолого-анатомічного діагнозів (за основною причиною смерті):
1 - так;
2 - ні: категорії розбіжностей: 2.1 - І, 2.2 - ІІ, 2.3 - ІІІ;
3 - розтину не було

43

Основна причина смерті за лікарським свідоцтвом про смерть
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Код

________________________
(керівник структурного підрозділу
      з питань охорони здоров’я)

_____________
(підпис)

__________________
(П. І. Б)

Виконавець:

________________________________________________
            (прізвище, ім’я, побатькові, телефон, електронна адреса)

Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги

М. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.11.2013  № 1031

Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
23 грудня 2013 р.
за № 2173/24705

Директор Департаменту
реформ та розвитку
медичної допомоги

М. Хобзей