МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718
( z1927-12 )
----------------------------------------------------------------------------------- |Найменування міністерства, | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |іншого органу виконавчої влади, | |------------------------------------------| |підприємства, установи, | | | |організації, до сфери управління | | | |якого належить заклад охорони | | Форма первинної облікової документації | |здоров'я | | N 503-4/о | |________________________________ | | | |________________________________ | | | |Найменування та місцезнаходження | | | |(повна поштова адреса) закладу | | | |охорони здоров'я, де заповнюється | | ЗАТВЕРДЖЕНО | |форма | | | |________________________________ | | Наказ МОЗ України | | | | | |Код ------------------------| |------------------------------------------| |за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | N | | | | | | |---------------------------------------------------------------------------------| | | | ДОВІДКА N ____ | | про негативні результати досліджень | | на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ | | | | Прізвище, ім'я, по батькові особи | |_______________________________________________________________________________ | | | | Найменування закладу | |_______________________________________________________________________________ | | | | Результат | | | | При проведенні досліджень від "___" _____________ 20__ року | |антиген р24 та/або антитіла до ВІЛ не виявлені. | | | | Лікар __________________ ____________________________ | | (підпис) (прізвище, ініціали) | | М.П. | -----------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги М.Хобзей
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства
охорони здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( z0319-11 )
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
17.09.2012 N 718
( z1927-12 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
16 листопада 2012 р.
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 503-4/о
"Довідка N ___ про негативні результати досліджень
на наявність антигену р24 та/або антитіл до ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 503-4/о "Довідка N ___ про негативні
результати досліджень на наявність антигену р24 та/або антитіл до
ВІЛ" (далі - Довідка).
2. У лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і
місцезнаходження закладу, у якому заповнюється ця форма, та код
Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України
(ЄДРПОУ).
3. Довідку нумерують відповідно до реєстраційного номера в:
Журналі реєстрації надходження зразків сироваток крові для
проведення скринінгових досліджень на наявність серологічних
маркерів ВІЛ (форма N 502-3/о) ( z0320-11 ), якщо досліджували
зразок сироватки методом ІФА/ІХЛА/ЕХЛА; Журналі реєстрації
результатів досліджень за допомогою швидких тестів (форма
N 510-6/о) ( z0342-11 ), якщо досліджували зразок крові двома
швидкими тестами; Журналі реєстрації зразків сироваток крові, що
надійшли для проведення досліджень на антитіла до ВІЛ за допомогою
двох швидких тестів (форма N 498-5/о) ( z0326-11 ), якщо
досліджували зразок сироватки двома швидкими тестами.
4. У Довідці зазначають прізвище, ім'я та по батькові особи,
якій проводились дослідження.
5. Зазначають найменування закладу, з якого надійшов зразок
на дослідження.
6. Підкреслюють серологічний маркер, що визначали (антиген
р24 та/або антитіла до ВІЛ).
7. Довідку заповнює фахівець, який відповідно до покладених
на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження на
серологічні маркери ВІЛ-інфекції.
8. Строк зберігання Довідки - 3 роки.
Директор Департаменту реформ
та розвитку медичної допомоги М.Хобзей
