МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 498-5/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N ____         |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------
 

                              ЖУРНАЛ
    реєстрації зразків сироваток крові, що надійшли
         для проведення досліджень на антитіла
        до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів
 

 Почато ____________________     Закінчено _________________
   (цифровим способом)               (цифровим способом)

                              Зміст

-------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |   Дата   |  П.І.Б.  |Наймену- |Стать|  Рік |    Код   |  Назва швидкого |  Назва швидкого |
|з/п|надходжен-|    або   |  вання  |     |народ-|обстежен- |      тесту,     |      тесту,     |
|   |ня зразка |індивідуа-|установи,|     |ження |    ня    |    на якому     |    на якому     |
|   |          |  льний   |  з якої |     |      |континген-|    проводили    |    проводили    |
|   |          |  номер   |надійшов |     |      |    тів   |   дослідження   |   дослідження   |
|   |          |  особи   |  зразок |     |      |          |  (перший тест)  |  (другий тест)  |
|   |          |          |         |     |      |          |-----------------+-----------------|
|   |          |          |         |     |      |          |  дата   |резуль-|  дата   |резуль-|
|   |          |          |         |     |      |          |проведен-|  тат  |проведен-|  тат  |
|   |          |          |         |     |      |          |    ня   |       |    ня   |       |
|   |          |          |         |     |      |          | дослід- |       | дослід- |       |
|   |          |          |         |     |      |          |  ження  |       |  ження  |       |
|---+----------+----------+---------+-----+------+----------+---------+-------+---------+-------|
| 1 |    2     |    3     |    4    |  5  |  6   |    7     |    8    |   9   |    10   |  11   |
-------------------------------------------------------------------------------------------------

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 326/19064
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
       документації N 498-5/0 "Журнал реєстрації
          зразків сироваток крові, що надійшли
         для проведення досліджень на антитіла
        до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової   документації  N  498-5/0  "Журнал  реєстрації  зразків
сироваток крові, що надійшли для проведення досліджень на антитіла
до ВІЛ за допомогою двох швидких тестів" ( далі - Журнал).

     2. У  лівому верхньому куті Журналу зазначають найменування і
місцезнаходження  закладу,  в   якому   заповнюється   форма,   та
ідентифікаційний  код  Єдиного  державного  реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. У графі 1 вказують  порядковий  номер  Журналу.  Нумерація
Журналу  починається  1  січня та закінчується 31 грудня поточного
року.

     4. У графі 2 вказують дату надходження зразка на дослідження.

     5. У  графі  3  вказують  прізвище,  ім'я,  по  батькові  або
індивідуальний номер особи.

     6. У  графі 4 вказують найменування ЛПЗ або установи,  з якої
надійшов зразок.

     7. У графі 5 вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча.

     8. У графі 6 вказують рік народження особи.

     9. У графі 7 вказують код обстеження контингентів  відповідно
до  форми  звітності  N  2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та
хворобами,  що зумовлені вірусом імунодефіциту  людини  (ВІЛ),  за
20__рік"   (річна),   затвердженої  наказом  Міністерства  охорони
здоров'я  України,  Державного  комітету  статистики  України  від
24.12.2004  N 640/663 ( z0062-05 ),  зареєстрованої у Міністерстві
юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

     10. У графах 8 та 9 вказують назву першого швидкого тесту, на
якому   проводили   скринінгові   дослідження,   дату   проведення
досліджень та  результат  у  вигляді  "негативний",  "позитивний",
 "невизначений, сумнівний".

     11. У  графах 10 та 11 вказують назву другого швидкого тесту,
на якому проводили  дослідження,  дату  проведення  досліджень  та
результат у вигляді "негативний", "позитивний".

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков