МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
{ Документ втратив чинність на підставі Наказу Міністерстваохорони здоров'я N 481 ( z0869-14 ) від 10.07.2014 }
------------------------------------------------------------------ Найменування та | | Медична документація | місцезнаходження закладу | |Форма первинної облікової | охорони здоров'я __________| | документації | ___________________________| | N 096-2/о | Код за ЄДРПОУ | | Затверджено | |__|__|__|__|__|__|__|__| | | Наказ МОЗ України | | | ________ N______ | ----------------------------------------------------------------| СУПРОВІДНИЙ ТАЛОН | до зібраної пуповинної (плацентарної) крові | ----------------------------------------------------------------| -----------------------------------------------------------------
1. Прізвище, ім'я, по батькові породіллі _________________________________________________________________
2. Рік народження ____________ 3. Місце проживання ______________
4. Перебіг вагітності ___________________________________________
5. Заклад охорони здоров'я, де здійснювалося взяття крові _______ _________________________________________________________________
відділення ______________________________________________________
6. Номер історії пологів ________________________________________
7. Дата і час пологів ___________________________________________
8. Перебіг пологів ______________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
9. Взято пуповинної (плацентарної) крові, грам ________ (загальна
вага з урахуванням ваги пакета)
10. Новонароджений: 11. Результати обстеження жінки, дата:
стать ________________ HbsAg ________________________________
вага ________________г анти-сифіліс _________________________
зріст ______________см анти-ВІЛ _____________________________
стан за шкалою Апгар анти-HCV _____________________________ _____ балівінші інфекції ________________________ ______________________________________
Лікар-акушер-гінеколог _____________________________ ___________(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Акушерка ___________________________________________ ___________(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення С.І.Осташко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
30 листопада 2011 р.
щодо заповнення форми
первинної облікової документації N 096-2/о
"Супровідний талон до зібраної пуповинної
(плацентарної) крові"
1. Ця форма є обов'язковим документом при проведенні забору
пуповинної (плацентарної) крові.
2. Після проведення забору пуповинної (плацентарної) крові
лікар-акушер-гінеколог, який є відповідальним за ведення пологів
вагітної, заповнює супровідний талон (форма N 096/о)
( va184282-99 ), який є додатком до історії пологів (форма
N 096/0), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я
України від 26.07.99 N 184 ( v0184282-99 ).
3. У рядках 1, 2, 3 заповнюються прізвище, ім'я, по батькові,
рік народження та місце проживання породіллі.
4. До рядка 4 заносяться дані, що коротко характеризують
перебіг вагітності.
5. До рядка 5 вноситься повне найменування акредитованого
пологового будинку, пологового відділення акредитованої
багатопрофільної лікарні, де відбуваються пологи.
6. У рядок 6 заноситься номер історії пологів.
7. У рядок 7 заносяться дата та час пологів.
8. До рядка 8 вноситься короткий опис перебігу пологів.
9. У рядок 9 вноситься вага зібраного зразка пуповинної
(плацентарної) крові з урахуванням ваги пакета.
10. До рядка 10 заносяться дані про новонароджену дитину:
стать, вага, зріст, стан за шкалою Апгар у балах.
11. У рядок 11 вносяться останні результати обстеження
породіллі, обов'язково із зазначенням дати отриманих результатів.
12. У рядок "Лікар-акушер-гінеколог" та "Акушерка" розбірливо
вписуються прізвища, імена та по батькові лікаря і акушерки,
відповідальних за ведення пологів та які здійснили забір
пуповинної (плацентарної) крові.
13. Лікар-акушер-гінеколог та акушерка засвідчують записи
підписами.
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення С.І.Осташко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України
04.11.2011 N 761
( z1373-11 )
АКТпро фіксування відмови пацієнтки
від проведення забору та тимчасового
зберігання пуповинної (плацентарної) крові
_________________________
(місцезнаходження закладуохорони здоров'я) "____" __________20 ___ року
Цим Актом підтверджуємо факт добровільної відмови пацієнтки _____________________________________________________, _____ року(прізвище, ім'я та по батькові)
народження, від проведення забору та тимчасового зберігання
пуповинної (плацентарної) крові, на які вона надала попередньо
інформовану згоду на проведення забору пуповинної (плацентарної)
крові (форма N 096-1/о).У присутності медичних працівників акредитованих пологових
будинків, пологового відділення акредитованої багатопрофільної
лікарні ________________________________________ пацієнтка в
усній формі повідомила, що відмовляється від попередньо наданої
нею "____" __________ 20__ інформованої згоди та не бажає
проводити забір та тимчасове зберігання пуповинної (плацентарної)
крові.Цей Акт складено о ___ год. ____ хв. "____" _________20__ у
присутності лікаря-акушера-гінеколога, медичної сестри та
акушерки. Підписи осіб, за участю яких складено акт:
1. _______________/___________________/__________________________(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові
лікаря-акушера-гінеколога)
2. _______________/___________________/__________________________(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові медичної
сестри)
3. ______________/____________________/__________________________(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові акушерки)
Дата
Директор Департаменту
охорони материнства, дитинства
та санаторного забезпечення С.І.Осташко
