МЕДИЧНА ДОВІДКА
(лікарський консультаційний висновок)
(Форма № 086/о)

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 086/о “Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 086/о “Медична довідка (лікарський консультаційний висновок)” (далі - форма № 086/о).

2. Форма № 086/о заповнюється відповідальними особами амбулаторно-поліклінічних закладів охорони здоров’я.

3. Форма № 086/о є обов’язковим медичним документом для подання до приймальних комісій навчальних закладів всіх рівнів акредитації.

4. Форма № 086/о видається лікарями (дільничними терапевтами, педіатром, лікарями загальної практики - сімейними лікарями) територіальних амбулаторно-поліклінічних закладів після завершення ними повного обстеження і винесення висновку щодо професійної придатності.

5. Форма № 086/о заповнюється на підставі записів у “Медичній карті амбулаторного хворого” (форма № 025/о, затверджена цим наказом) та у вкладному листку на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого (далі - форма № 025-1/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302, а також результатів лабораторних, функціональних, рентгенівських, інших діагностичних обстежень, об’єктивних даних і оцінки стану здоров’я на час проведення обстежень безпосередньо перед видачею довідки.

6. На титульному листку форми № 086/о проставляються кутовий штамп закладу, число, місяць (словами) і рік її видачі.

7. У пункті 1 вказуються повне найменування закладу охорони здоров’я і місцезнаходження закладу, що видав довідку.

8. У пункті 2 зі слів абітурієнта вписується найменування навчального закладу, до якого буде подана форма № 086/о.

9. У пунктах 3-6 зазначаються: прізвище, ім’я, по батькові абітурієнта, дата народження, місце проживання.

10. При заповненні пункту 7 вказуються перенесені захворювання, враховуючи захворювання, перенесені в дитячому віці.

11. У пункті 8 вказуються об’єктивні дані щодо стану здоров’я абітурієнта на дату обстеження.

12. У пункті 9 зазначаються дані рентгенівського (флюорографічного) обстеження.

12.1. Пункти 8 та 9 заповнюються власноручно зазначеними в них спеціалістами (терапевт, хірург, невропатолог, окуліст, отоларинголог, рентгенолог), завіряються особистими печатками, штампами-кліше і підписом.

13. У пункті 10 зазначаються дати і дані проведених лабораторних досліджень.

13.1. У цьому пункті необхідно вказати результати як усіх обов’язкових досліджень, так і інших досліджень залежно від профілю та вимог навчального закладу, до якого надається медична довідка щодо стану здоров’я абітурієнта.

13.2. Результати лабораторних досліджень, які проведені більше як за місяць, а флюорографічного більше ніж один рік до дати видачі довідки, не дійсні.

14. У пункті 11 зазначаються дати і дані проведених інструментальних досліджень.

15. У пункті 12 вказуються дата, доза, серія і назва засобів, якими проведені щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень. Вони заповнюються на підставі даних “Медичної карти амбулаторного хворого” - форма № 025/о (розділ “Відомості про щеплення”), затверджена цим наказом.

16. На підставі записів у пунктах 7-11 заповнюється пункт 13 “Лікарський висновок про професійну придатность”.

17. Форма № 086/о засвідчується підписом лікаря, який її заповнив, та керівником закладу охорони здоров’я, проставляється дата видачі, завіряється печаткою закладу і видається на руки абітурієнту.

18. Усі записи результатів досліджень та обстежень у формі № 086/о повинні відповідати аналогічним даним медичної карти амбулаторного хворого (форма № 025/о), затвердженої цим наказом.

19. Форма № 086/о зберігається в навчальному закладі протягом трьох календарних років.