ДОВІДКА
про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІY рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад
(Форма № 095/о)

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 095/о “Довідка №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-IV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад”

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 095/о “Довідка №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад” (далі - форма № 095/о).

2. Форма № 095/о заповнюється лікарем закладу охорони здоров’я у випадку тимчасової непрацездатності студентів навчальних закладів І-ІV рівнів акредитації або хвороби, карантину дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад.

3. У лівому верхньому куті форми № 095/о зазначаються найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, де заповнювалась форма.

4. Під назвою форми зазначається дата (число, місяць, рік) її видачі.

5. У пункті 1 форми підкреслюється, якій саме особі видана довідка: студенту, учню, дитині, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.

6. У пункті 2 вказуються прізвище, ім’я, по батькові хворого.

7. У пункті 3 вказується дата народження хворого (рік, місяць, число), для дітей віком до 1 року - день.

8. У пункті 4 зазначаються діагноз (за згодою пацієнта) або інші причини відсутності cтудента, учня чи дитини, яка відвідує дошкільний навчальний заклад.

9. У пункті 5 форми № 095/о, що видається дітям, які відвідують загальноосвітній або дошкільний навчальний заклад, вказуються відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною санітарно-епідеміологічною станцією).

10. У пункті 6 зазначається період звільнення студента чи дитини від занять, відвідувань дошкільного навчального закладу.

11. Форма № 095/о засвідчується підписом лікаря, який заповнив довідку, та завіряється печаткою закладу охорони здоров’я.

12. Після заповнення “Довідки №__ про тимчасову непрацездатність студента навчального закладу І-ІV рівнів акредитації, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує загальноосвітній навчальний заклад, дошкільний навчальний заклад” аналогічні дані вказуються у контрольному талоні, який залишається у закладі охорони здоров’я для обліку виданих довідок.

13. Видача форми № 095/о записується у “Медичну карту амбулаторного хворого” (форма № 025/о, затверджена цим наказом) або в “Історію розвитку дитини” (форма № 112/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302).

14. Контрольні талони до форми № 095/о зберігаються у закладі охорони здоров’я протягом 1 року.