ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату
(Форма первинної облікової документації № 129-1/о)
Голова Державної служби |
|
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-1/о «Інформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату _________________»
1. Форма первинної облікової документації № 129-1/о «Інформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату______________» (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).
2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом щодо програми замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.
3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім’я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який має проводити ЗПТ.
4. У графі «підпис хворого» ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі «дата» указується дата ознайомлення.
5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.
