{Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
№ 238 від 27.03.2013
№ 863 від 17.12.2015
№ 2630 від 16.11.2020}

ІНФОРМОВАНА ЗГОДА
на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату
(Форма первинної облікової документації № 129-1/о)

{Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013; в редакції Наказів Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015, № 2630 від 16.11.2020}

ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної облікової документації № 129-1/о «Інформована згода на участь у  замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату _________________»

{Назва Інструкції із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013}

1. Форма первинної облікової документації № 129-1/о «Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату______________» (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).

{Пункт 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013}

2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препарату________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.

{Пункт 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 238 від 27.03.2013}

3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім’я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який ознайомив хворого з Інформаційним листом про ЗПТ із застосуванням препарату__________ та отримав Інформовану згоду.

{Пункт 3 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я № 863 від 17.12.2015}

4. У графі «підпис хворого» ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі «дата» указується дата ознайомлення.

5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.

6. Строк зберігання форми № 129-1/о - 25 років.