МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )
 

------------------------------------------------------------------
|    Міністерство охорони   |        МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ        |
|      здоров'я України     |      Форма первинної облікової     |
|  ________________________ |            документації            |
|  ________________________ |              N 503-7/0             |
|  (найменування та місце   |                                    |
|    знаходження закладу,   |            ЗАТВЕРДЖЕНО             |
|  в якому заповнена форма) |              Наказ МОЗ             |
|                           |                                    |
|___________________________|         __________  N _____        |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|                                    |
------------------------------------------------------------------

                         ДОВІДКА N______
            про результати підтверджувальних
     досліджень на наявність антитіл до ВІЛ методом
       імуноферментного аналізу та імунного блоту
 

 П.І.Б. або індивідуальний номер особи ___________________________
 Найменування установи ___________________________________________
 При проведенні     підтверджувальних      досліджень      методом
імуноферментного аналізу від "______" ____________ 20_____ року на
тест-системах ____________________________________________________
__________________________________________________________________
 При     проведенні      досліджень  методом  імунного  блоту  від
"____" ____________ 20___ р. на тест-системі _____________________
                                         (назва тест-системи)

виявлено антитіла до таких білків ВІЛ-1:

------------------------------------------------------------------
|  gp160 | gp 120 | p68 | p55 | p52 | gp 41 | p34 | p24/25 |p 18 |
|--------+--------+-----+-----+-----+-------+-----+--------+-----|
|        |        |     |     |     |       |     |        |     |
------------------------------------------------------------------         (назву білків вказують відповідно до Інструкції)

 Висновок: зразок сироватки від особи ____________________________
розцінюється _____________________________________________________     1) як такий, що містить антитіла до ВІЛ;
2) як  невизначений.   Рекомендовано   повторити   обстеження
пацієнта через ________________

 Лікар-лаборант ____________________________     ________________
               (прізвище, ініціали)             (підпис)
 М.П.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

     2) як  невизначений.   Рекомендовано   повторити   обстеження
пацієнта через ________________

 Лікар-лаборант ____________________________     ________________
               (прізвище, ініціали)             (підпис)
 М.П.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Міністерства охорони
                                 здоров'я України
                                 21.12.2010  N 1141
                                 ( z0319-11 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 14 березня 2011 р.
                                 за N 328/19066
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
         документації N 503-7/0 "Довідка N ___
      про результати підтверджувальних досліджень
          на наявність антитіл до ВІЛ методом
      імуноферментного аналізу та імунного блоту"
 

     1. Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової  документації  N  503-7/0  "Довідка N ___ про результати
підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до  ВІЛ  методом
імуноферментного аналізу та імунного блоту" (далі - Довідка).

     2. У  лівому верхньому куті Довідки зазначають найменування і
місцезнаходження  закладу,  в   якому   заповнюється   форма,   та
ідентифікаційний  код  Єдиного  державного  реєстру підприємств та
організацій України (ЄДРПОУ).

     3. Номер Довідки зазначають відповідно до Журналу  реєстрації
зразків  крові,  що направляються для проведення підтверджувальних
досліджень на антитіла до ВІЛ (форма N 502-4/0) ( z0323-11 ).

     4. У Довідці зазначають прізвище,  ім'я та  по  батькові  або
індивідуальний номер особи, найменування установи, з якої надійшов
зразок на дослідження.

     5. У   Довідці   зазначають   дату   проведення   досліджень,
перелічують назви  тест-систем  та  результати  досліджень  на них
-"позитивний", "сумнівний" або "негативний".

     6. У Довідці зазначають  дату  проведення  досліджень,  назву
тест-системи, на якій проведено дослідження методом імунного блоту
виявлені антитіла до окремих антигенів ВІЛ.

     7. У Довідці надають  висновок  щодо  результатів  досліджень
відповідно   до  отриманих  результатів  методом  імуноферментного
аналізу та імунного блоту.

     8. Довідку  заповнює  лікар-лаборант,  який   відповідно   до
покладених на нього функціональних обов'язків здійснює дослідження
на серологічні маркери ВІЛ-інфекції.

 Голова Комітету з питань
 протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу
 та іншим соціально
 небезпечним хворобам                                 С.О.Черенько

 Начальник ДЗ "Центр медичної
 статистики МОЗ"                                    М.В.Голубчиков