ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ

                            Н А К А З

                        22.12.2010  N 981

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 30 грудня 2010 р.
                                 за N 1422/18717
 

            Про затвердження форми Довідки про сплату
       податку на доходи фізичних осіб платником
     податку - резидентом, який виїжджає за кордон
    на постійне місце проживання, та про відсутність
         податкових зобов'язань з цього податку
 

     Відповідно до  пункту 179.3 статті 179 розділу IV Податкового
кодексу України ( 2755-17  )  та  статті  8  Закону  України  "Про
державну податкову службу в Україні" ( 509-12 ) Н А К А З У Ю:

     1. Затвердити  форму  Довідки  про  сплату  податку на доходи
фізичних осіб платником податку -  резидентом,  який  виїжджає  за
кордон на постійне місце проживання, та про відсутність податкових
зобов'язань з цього податку (додається).

     2. Департаменту оподаткування фізичних осіб (Дусяк С.П.):

     2.1 подати цей  наказ  до  Міністерства  юстиції  України  на
державну реєстрацію;

     2.2 забезпечити оприлюднення наказу у встановленому порядку.

     3. Визнати   таким,   що  втратив  чинність,  наказ  ДПА  від
14.01.2004 N 15 ( z0086-04 ) "Про затвердження форми  довідки  про
сплату податку     з     доходів     фізичних    осіб    платником
податку - резидентом,  який виїжджає за кордон на  постійне  місце
проживання,  або  про  відсутність  податкових зобов'язань з цього
податку", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 21.01.2004
за N 86/8685.

     4. Цей наказ набирає чинності з дня офіційного опублікування.

     5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Голови Лекаря С.І.

 Голова                                                О.О.Папаіка

 ПОГОДЖЕНО:

 Міністр фінансів України                               Ф.Ярошенко

 Голова ліквідаційної комісії
 Державного комітету України
 з питань регуляторної
 політики та підприємництва                              Г.Яцишина
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ Державної податкової
                                 адміністрації України
                                 22.12.2010  N 981
 

                             ДОВІДКА
       про сплату податку на доходи фізичних осіб
     платником податку - резидентом, який виїжджає
        за кордон на постійне місце проживання,
       та про відсутність податкових зобов'язань
                    з цього податку
 

     Найменування органу державної податкової служби України _____
__________________________________________________________________
Надана ______________________________________________________
                  (прізвище, ім'я та по батькові)

     Реєстраційний номер облікової картки  платника  податків  або
серія  та  номер  паспорта  (для  осіб,  які  через свої релігійні
переконання  відмовились  від  прийняття   реєстраційного   номера
облікової   картки   платника   податків   та  повідомили  про  це
відповідний орган державної податкової служби і мають  відмітку  у
паспорті) ________________________________________________________
                (згідно з ДРФО або із паспортом)

__________________________________________________________________
Надана ______________________________________________________
                  (прізвище, ім'я та по батькові)

     Реєстраційний номер облікової картки  платника  податків  або
серія  та  номер  паспорта  (для  осіб,  які  через свої релігійні
переконання  відмовились  від  прийняття   реєстраційного   номера
облікової   картки   платника   податків   та  повідомили  про  це
відповідний орган державної податкової служби і мають  відмітку  у
паспорті) ________________________________________________________
                (згідно з ДРФО або із паспортом)

     Звітний податковий період, за який подано декларацію
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
|Відомості про сплату податку на      | Код |Необхідне зазначити:|
|доходи фізичних осіб та про          |рядка|"сплачено"          |
|відсутність податкових зобов'язань з |     |"відсутні"          |
|цього податку                        |     |                    |
|-------------------------------------+-----+--------------------|
|Податок сплачено                     |  01 |                    |
|-------------------------------------+-----+--------------------|
|Податкові зобов'язання відсутні      |  02 |                    |
------------------------------------------------------------------

     Ця Довідка видана на підставі декларації про майновий стан  і
доходи (дата, вх. N) __________________________________________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
|Відомості про сплату податку на      | Код |Необхідне зазначити:|
|доходи фізичних осіб та про          |рядка|"сплачено"          |
|відсутність податкових зобов'язань з |     |"відсутні"          |
|цього податку                        |     |                    |
|-------------------------------------+-----+--------------------|
|Податок сплачено                     |  01 |                    |
|-------------------------------------+-----+--------------------|
|Податкові зобов'язання відсутні      |  02 |                    |
------------------------------------------------------------------

     Ця Довідка видана на підставі декларації про майновий стан  і
доходи (дата, вх. N) ________________________________     Довідка дійсна протягом 60 календарних днів з дати видачі  за
наявності документа, що посвідчує особу.

 Керівник (заступник керівника)
 податкового органу             __________  ______________________
                            (підпис)    (ініціали, прізвище)

                                М.П.

 Директор Департаменту
 оподаткування фізичних осіб                             С.П.Дусяк