МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )
 

------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України| |  МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ  |
|                                     | |    Форма первинної     |
|_____________________________________| | облікової документації |
|(найменування та повна поштова адреса| |       N 249-3/о        |
|                                     | |                        |
|_____________________________________| |      ЗАТВЕРДЖЕНО       |
|  закладу, в якому заповнена форма)  | |       Наказ МОЗ        |
|-------------------------------------| |   27.08.2009  N 639    |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ|         | |                        |
------------------------------------------------------------------
 

                           НАПРАВЛЕННЯ
       на проведення підтверджувальних досліджень
              на наявність антитіл до ВІЛ
 

 1. П.І.Б. (або індивідуальний код пацієнта) _____________________
 2. Стать ________________________________________________________
 3. Дата народження ______________________________________________
 4. Код обстеження пацієнта ______________________________________
 5. Назви швидких тестів,  за якими  здійснювали  дослідження,  та
 результат дослідження
 ____________________ N серії ________ результат _________________
 ____________________ N серії ________ результат _________________

 6. Дата проведення досліджень ___________________________________
                                       (цифрами)

 7. Місцезнаходження лабораторії,  що направила  зразок  сироватки
для проведення підтверджувальних досліджень ______________________
__________________________________________________________________
 8. Телефон/факс _________________________________________________

 9. Лікар             ______________  ____________________________
                    (підпис)         (прізвище, ініціали)

 10. Дата ____________________ 20____
          (цифрами)

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МОЗ
                                 27.08.2009  N 639
                                 ( z1026-09 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 4 листопада 2009 р.
                                 за N 1032/17048
 

                            ІНСТРУКЦІЯ
       щодо заповнення форми первинної облікової
   документації N 249-3/о "Направлення на проведення
       підтверджувальних досліджень на наявність
                    антитіл до ВІЛ"
 

     Ця Інструкція визначає  порядок  заповнення  форми  первинної
облікової   документації  N  249-3/о  "Направлення  на  проведення
підтверджувальних досліджень  на   наявність   антитіл   до   ВІЛ"
(далі - Направлення).

     1. У    лівому    верхньому   куті   Направлення   зазначають
найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється
форма,   та   ідентифікаційний   код  Єдиного  державного  реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

     2. У пункті 1 зазначаються прізвище,  ім'я та по батькові або
індивідуальний  код  особи,  яка  пройшла  тестування  на  ВІЛ  за
допомогою швидких тестів.

     3. У  пункті  2  зазначається  стать   особи,   яка   пройшла
тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

     4. У пункті 3 зазначається дата народження особи, яка пройшла
тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.

     5. У пункті 4 зазначається код обстеження пацієнта.

     6. У пункті 5 вказуються назви  тестів,  N  серії  тестів  та
результати тестів, які було використано при проведенні тестування.

     7. У пункті 6 вказується дата проведення тестування.

     8. У  пункті  7  вказується місцезнаходження лабораторії,  що
направила  зразок  сироватки  для   проведення   підтверджувальних
досліджень.

     9. У пункті 8 вказується телефон та/або факс лабораторії,  що
направила  зразок  сироватки  для   проведення   підтверджувальних
досліджень.

     10. Пункт  9  заповнює лікар,  який проводив консультування і
тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.

     11. У пункті 10 вказується дата заповнення Направлення.

 Начальник Центру
 медичної статистики                                М.В.Голубчиков