МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
------------------------------------------------------------------ |Міністерство охорони здоров'я України| | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | | | | Форма первинної | |_____________________________________| | облікової документації | |(найменування та повна поштова адреса| | N 249-3/о | | | | | |_____________________________________| | ЗАТВЕРДЖЕНО | | закладу, в якому заповнена форма) | | Наказ МОЗ | |-------------------------------------| | 27.08.2009 N 639 | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| | | | ------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯна проведення підтверджувальних досліджень
на наявність антитіл до ВІЛ
1. П.І.Б. (або індивідуальний код пацієнта) _____________________
2. Стать ________________________________________________________
3. Дата народження ______________________________________________
4. Код обстеження пацієнта ______________________________________
5. Назви швидких тестів, за якими здійснювали дослідження, та
результат дослідження ____________________ N серії ________ результат _________________ ____________________ N серії ________ результат _________________
6. Дата проведення досліджень ___________________________________(цифрами)
7. Місцезнаходження лабораторії, що направила зразок сироватки
для проведення підтверджувальних досліджень ______________________ __________________________________________________________________
8. Телефон/факс _________________________________________________
9. Лікар ______________ ____________________________(підпис) (прізвище, ініціали)
10. Дата ____________________ 20____(цифрами)
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
4 листопада 2009 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-3/о "Направлення на проведення
підтверджувальних досліджень на наявність
антитіл до ВІЛ"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 249-3/о "Направлення на проведення
підтверджувальних досліджень на наявність антитіл до ВІЛ"
(далі - Направлення).
1. У лівому верхньому куті Направлення зазначають
найменування та повну поштову адресу закладу, в якому заповнюється
форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру
підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
2. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові або
індивідуальний код особи, яка пройшла тестування на ВІЛ за
допомогою швидких тестів.
3. У пункті 2 зазначається стать особи, яка пройшла
тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
4. У пункті 3 зазначається дата народження особи, яка пройшла
тестування на ВІЛ за допомогою швидких тестів.
5. У пункті 4 зазначається код обстеження пацієнта.
6. У пункті 5 вказуються назви тестів, N серії тестів та
результати тестів, які було використано при проведенні тестування.
7. У пункті 6 вказується дата проведення тестування.
8. У пункті 7 вказується місцезнаходження лабораторії, що
направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних
досліджень.
9. У пункті 8 вказується телефон та/або факс лабораторії, що
направила зразок сироватки для проведення підтверджувальних
досліджень.
10. Пункт 9 заповнює лікар, який проводив консультування і
тестування на ВІЛ з використанням швидкого тесту.
11. У пункті 10 вказується дата заповнення Направлення.
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
Джерело:Офіційний портал ВРУ