МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Звітність
ЗВІТпро кількість та результати досліджень
з визначення антитіл до ВІЛ,
здійснених за допомогою швидких тестів,
за _______________ квартал 20___ року
--------------------------------------------- | Подають | Терміни | Форма N 58 | | подання | (квартальна) |-------------------------------+-----------| |1. Лікувально-профілактичні | 5 січня, | ЗАТВЕРДЖЕНО |заклади, які проводять | 5 квітня, | Наказ МОЗ |тестування на ВІЛ-інфекцію за | 5 липня, | 27.08.2008 N 639 |допомогою швидких тестів, - | 5 жовтня | |регіональним центрам | | за погодженням |профілактики і боротьби із | | з Держкомстатом |СНІДом | | |-------------------------------+-----------| |2. Лабораторії Кримського |10 січня, | |республіканського, обласних, |10 квітня, | |Київського та |10 липня, | |Севастопольського міських |10 жовтня | |центрів профілактики і боротьби| | |зі СНІДом - Референс- | | |лабораторії Українського центру| | |профілактики і боротьби зі | | |СНІДом | | ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ |Респондент: | |Найменування: __________________________________________________| | | |Місцезнаходження: ______________________________________________| |________________________________________________________________| | (поштовий індекс, область/Автономна Республіка Крим, | |________________________________________________________________| | район, населений пункт, вулиця/провулок, | | площа та ін., N будинку/корпусу) | ------------------------------------------------------------------
Продовження форми N 58
КІЛЬКІСТЬ ТА РЕЗУЛЬТАТИдосліджень з визначення антитіл до ВІЛ,
здійснених за допомогою швидких тестів
Таблиця 1001
--------------------------------------------------------------------------- |Назва швидкого тесту|Номер| Усього | Усього | Усього | Усього | | |рядка| зроблено | отримано | отримано | отримано | | | |досліджень|позитивних |негативних | недійсних | | | | |результатів|результатів|результатів| |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | I тест-система | 1 | | | | | |____________________| | | | | | | (вказати назву | | | | | | | та номер серії) | | | | | | |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | II тест-система | 2 | | | | | |____________________| | | | | | | (вказати назву | | | | | | | та номер серії) | | | | | | |--------------------+-----+----------+-----------+-----------+-----------| | У С Ь О Г О | 3 | | | | | ---------------------------------------------------------------------------
Дата ___________________ 20____(цифрами)
_____________________________________ __________________________(місце підпису керівника (П.І.Б.) та/або осіб, відповідальних за заповнення форми звітності)
_____________________________________ __________________________
телефон:__________ факс:__________ електронна пошта: ____________
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
27.08.2009 N 639
( z1026-09 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
4 листопада 2009 р.
щодо заповнення форми звітності N 58 (квартальна)
"Звіт про кількість та результати досліджень
з визначення антитіл до ВІЛ,
здійснених за допомогою швидких тестів"
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності
N 58 (квартальна) "Звіт про кількість та результати досліджень з
визначення антитіл до ВІЛ, здійснених за допомогою швидких тестів"
(далі - форма N 58).
1. Звіт складають лікувально-профілактичні заклади системи
МОЗ України, які проводять тестування на ВІЛ-інфекцію за допомогою
швидких тестів.
2. Звіт надсилають щоквартально до регіональних центрів
профілактики і боротьби зі СНІДом до 5 числа наступного за звітним
кварталом місяця. Звіт підписує головний лікар ЛПЗ.
3. Звіт складають лабораторії Кримського республіканського,
обласних, Київського та Севастопольського міських центрів
профілактики і боротьби зі СНІДом на підставі звітів про
результати досліджень, що надаються ЛПЗ, які проводили тестування
за допомогою швидких тестів.
4. Звіт надається щоквартально на адресу Референс-лабораторії
Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом. Звіт
надається до 10 числа наступного за звітним кварталом місяця.
5. У графі А рядка 1 вказують назву та номер серії першого
швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
6. У графі А рядка 2 вказують назву та номер серії другого
швидкого тесту, який був використаний для проведення тестування.
7. У графі 1 рядка 1 зазначають кількість проведених
досліджень за допомогою першого швидкого тесту.
8. У графі 1 рядка 2 зазначають кількість проведених
досліджень за допомогою другого швидкого тесту.
9. У графі 2 рядка 1 зазначають кількість позитивних
результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
10. У графі 2 рядка 2 зазначають кількість позитивних
результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
11. У графі 3 рядка 1 зазначають кількість негативних
результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
12. У графі 3 рядка 2 зазначають кількість негативних
результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
13. У графі 1 рядка 3 зазначають сумарну кількість проведених
досліджень за допомогою двох швидких тестів.
14. У графі 2 рядка 3 зазначають сумарну кількість позитивних
результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
15. У графі 3 рядка 3 зазначають сумарну кількість негативних
результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
16. У графі 4 рядка 1 зазначають кількість недійсних
результатів, отриманих за допомогою першого швидкого тесту.
17. У графі 4 рядка 2 зазначають кількість недійсних
результатів, отриманих за допомогою другого швидкого тесту.
18. У графі 4 рядка 3 зазначають сумарну кількість недійсних
результатів, отриманих за допомогою двох швидких тестів.
Начальник Центру
медичної статистики М.В.Голубчиков
