МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
08.06.2006 N 215
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
27 червня 2006 р.
за N 755/12629
Про затвердження форми Заявипро призначення усіх видів
соціальної допомоги
У зв'язку із прийняттям Закону України "Про внесення змін до
деяких законодавчих актів України щодо призначення тимчасової
державної допомоги дітям" від 08.09.2005 N 2853-IV ( 2853-15 )
Н А К А З У Ю:
1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів
соціальної допомоги, що додається.
2. Департаменту державного соціального захисту населення
зареєструвати цей наказ у Міністерстві юстиції України.
3. Уважати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства
праці та соціальної політики від 22.07.2003 N 205 ( z0711-03 )
"Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів
соціальної допомоги", зареєстрований у Міністерстві юстиції
13.08.2003 за N 711/8032.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника
Міністра відповідно до розподілу обов'язків.
Перший заступник Міністра П.Розенко
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства праці та
соціальної політики України
08.06.2006 N 215
Заповнюється: заявником (уповноваженим представником сім'ї)
власником, співвласником (наймачем) житла
До органу праці та соціального захисту населення _________________ __________________________________________________________________
від _____________________________________________________________,
проживаю (зареєстрований) за адресою: ____________________________ _______________________________, контактний телефон ______________
Користуюсь пільгами з оплати --------------- житлово-комунальних послуг |Відсоток: __%|(категорія) ______________________________________ ---------------
паспорт: серія ____ N ___________, виданий _______________________ _______________________________________ "__" _____________ 200_ р.
ідентифікаційний N _________________ --------------- |N ___________| ---------------
ЗАЯВАпро призначення усіх видів соціальної допомоги
------------------------------------------------------------------ | Прошу призначити (перерахувати) | Призначити |Перерахувати| | |---------------| | | |уперше|повторно| | |----------------------------------------------------------------| |Державну допомогу сім'ям з дітьми, а саме: | |----------------------------------------------------------------| |допомогу у зв'язку з вагітністю | | | | |та пологами | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |одноразову допомогу при народженні | | | | |дитини | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |допомогу по догляду за дитиною до | | | | |досягнення нею трирічного віку | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |допомогу на дітей, які перебувають | | | | |під опікою чи піклуванням | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |допомогу на дітей одиноким матерям | | | | |----------------------------------------------------------------| |Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та | |дітям-інвалідам, а саме: | |----------------------------------------------------------------| |допомогу інвалідам з дитинства I | | | | |групи | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |допомогу інвалідам з дитинства II | | | | |групи | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |допомогу інвалідам з дитинства III | | | | |групи | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |допомогу на дітей-інвалідів віком | | | | |до 18 років | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |надбавку на догляд за інвалідом з | | | | |дитинства I групи | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |надбавку на догляд за інвалідом з | | | | |дитинства II групи | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |надбавку на догляд за інвалідом з | | | | |дитинства III групи | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |надбавку на догляд за | | | | |дитиною-інвалідом віком до 6 років | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |надбавку на догляд за | | | | |дитиною-інвалідом від 6 до 18 років| | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Допомогу на догляд (щомісячну | | | | |грошову допомогу малозабезпеченій | | | | |особі, яка проживає разом з | | | | |інвалідом I чи II групи внаслідок | | | | |психічного розладу, який за | | | | |висновком лікарської комісії | | | | |медичного закладу потребує | | | | |постійного стороннього догляду, на | | | | |догляд за ним) | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Державну соціальну допомогу | | | | |малозабезпеченим сім'ям | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Субсидію для відшкодування витрат | | | | |на оплату житлово-комунальних | | | | |послуг | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Субсидію на придбання скрапленого | | | | |газу, твердого та рідкого пічного | | | | |побутового палива та оплату | | | | |житлово-комунальних послуг | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Допомогу на поховання | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Тимчасову державну допомогу дітям | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Соціальну допомогу особам, які не | | | | |мають права на пенсію, та інвалідам| | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| |Соціальну допомогу на дітей-сиріт | | | | |та дітей, позбавлених батьківського| | | | |піклування, грошове забезпечення | | | | |батькам-вихователям і прийомним | | | | |батькам | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| | | | | | |-----------------------------------+------+--------+------------| | | | | | ------------------------------------------------------------------ I. До заяви додаються:------------------------------------------------------------------ | Назва документа | Кількість | | | аркушів | |---------------------------------------------------+------------| |Документи, які передбачені відповідними актами | | |законодавства | | |---------------------------------------------------+------------| | | | |---------------------------------------------------+------------| | | | |---------------------------------------------------+------------| | | | |---------------------------------------------------+------------| |УСЬОГО | | ------------------------------------------------------------------
Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою
перераховувати
----- | | через державне підприємство зв'язку N ______________________ ----- ----- на особовий рахунок N _______________ МФО___________________ | | код _______________ банк ___________________________________ ----- ----- на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), | | де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на ----- повному державному утриманні N _______________ МФО ________________ код _________________ банк _______________________________________________________
----- | | через державне підприємство зв'язку N ______________________ ----- ----- на особовий рахунок N _______________ МФО___________________ | | код _______________ банк ___________________________________ ----- ----- на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), | | де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на ----- повному державному утриманні N _______________ МФО ________________ код _________________ банк _______________________________________________________
Підтверджую відсутність заборгованості з платежів за
житлово-комунальні послуги, змін у складі сім'ї та в
характеристиці житла (при повторному зверненні). Я та члени моєї сім'ї даємо згоду на збір інформації про
сім'ю, доходи, власність та майно, що необхідна для отримання всіх
видів соціальної допомоги, зазначених мною у заяві. Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно,
що вплинули або могли вплинути на встановлення права на соціальну
допомогу та на визначення її розміру, будуть перевірені згідно з
чинним законодавством України. Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної
соціальної допомоги (повернення надміру нарахованих коштів) у разі
подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та
майновий стан сім'ї мене попереджено. У даний час я не працюю, не навчаюсь, не служу,
підприємницькою діяльністю не займаюсь (необхідне підкреслити). У зв'язку з цим мене повідомлено, що в разі працевлаштування
впродовж терміну призначення допомоги по догляду за дитиною до
досягнення нею трирічного віку, державної соціальної допомоги
інвалідам з дитинства, зміни права на призначення надбавки на
догляд, а також у разі змін у складі сім'ї (укладення шлюбу,
усиновлення дитини, влаштування на повне державне утримання тощо)
відповідно до Законів України "Про державну допомогу сім'ям з
дітьми" та "Про державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства
та дітям-інвалідам" я зобов'язуюсь повідомити органи праці та
соціального захисту населення.
Додаткова інформація, яка повідомляєтьсяодинокою матір'ю
(підкреслити необхідне)
------------------------------------------------------------------ |1. У шлюбі |Перебувала|Не перебувала (ю)|Перебуваю| |-------------------------+----------+-----------------+---------| |2. З особою, від якої маю|Проживаю |Не проживаю | | |дитину | | | | |-------------------------+----------+-----------------+---------| |3. Пенсію в разі втрати |Отримую |Не отримую | | |годувальника або | | | | |соціальну пенсію | | | | |(заповнюють лише вдови, | | | | |вдівці) | | | | ------------------------------------------------------------------
Інформація, яка повідомляється одержувачем державної
соціальної допомоги інвалідам з дитинства та на дитину-інваліда
щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника _______________ __________________________________________________________________(де перебуваю на обліку, номер пенсійної справи)
___________________________________ __________________
(підпис заявника, уповноваженого (дата)
представника сім'ї/власника, співвласника (наймача) житла)
II. Комунальні послуги, якими користується сім'я(дані про фактичне використання
житлово-комунальних послуг *)
---------------------------------------------------------- N особового |Газо- |Холодне |Гаряче |Опалення|Електро-|При- | рахунку |постачання|водо- |водо- | |енергія |мітки| | |постачання|постачання| | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| |N_________|N_________|N_________|N_______|N_______| | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| Назва та адреса | | | | | | | житлово- | | | | | | | експлуатаційної | | | | | | | організації | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| січень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| лютий | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| березень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| квітень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| травень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| червень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| липень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| серпень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| вересень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| жовтень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| листопад | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| грудень | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| | | | | | | | |----------+----------+----------+--------+--------+-----| | | | | | | | ---------------------------------------------------------| Плита: газова | |Наявність заборгованості | |-----|з платежів за житлово- | електрична | |комунальні послуги | |-----|-------------------------| колонка | |Маю заборгованість у сумі| |-----|____________________ грн.| Вивезення побутового сміття та рідких | |Угоду про погашення | нечистот | |заборгованості N ______ | |-----|від ___________ укладено | Скраплений газ | |до ____________ терміном | |-----|на ____________ місяців | Рідке пічне побутове паливо | |з _______________________| |-----|_________________________| Тверде пічне побутове паливо | |_________________________| |-----|_________________________| Природний газ (електроенергія) для | | (назва відповідних | опалення | | житлово-експлуатаційних | ------- організацій) | * Зазначається у разі наявності засобів | | обліку на підставі пред'явлених | ________________________| розрахункових книжок, квитанцій або | (підпис заявника, | аналогічних документів про фактичну | власника, співвласника | оплату житлово-комунальних послуг за | (наймача) житла) | попередній період. ---------------------------
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.
та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.
такі документи: __________________________________________________ __________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представникасім'ї/власника,
співвласника (наймача)
житла, кооперативу)
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
------------------------------------------------------------------ | III. Потребує рішення місцевих органів виконавчої влади / | | місцевого самоврядування або утвореної ними комісії | |----------------------------------------------------------------| | Підстава для розгляду |Примітка| |-------------------------------------------------------+--------| |Призначення субсидії незалежно від загальної площі | | |житла | | |-------------------------------------------------------+--------| |Якщо працездатні громадяни працездатного віку не | | |працювали, не служили, не навчалися протягом трьох | | |місяців, що передують місяцю звернення | | |-------------------------------------------------------+--------| |Призначення субсидії особі, яка не є власником | | |(наймачем) житла | | |-------------------------------------------------------+--------| |Повторне звернення за призначенням субсидії, державної | | |соціальної допомоги при відсутності доходів, за | | |наявності доходів менше, ніж мінімальна заробітна плата| | |(для соціальної допомоги) та за наявності доходів | | |менше, ніж неоподаткований мінімум доходу громадян (для| | |субсидій) | | |-------------------------------------------------------+--------| |Подовження терміну погашення заборгованості з платежів | | |за житлово-комунальні послуги | | |-------------------------------------------------------+--------| |У разі наявності умов, зазначених у пункті 5 Положення | | |про порядок призначення та надання населенню субсидій | | |для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних | | |послуг, придбання скрапленого газу, твердого та рідкого| | |пічного побутового палива, затвердженого постановою | | |Кабінету Міністрів України від 21 жовтня 1995 року | | |N 848 (у редакції постанови Кабінету Міністрів України | | |від 22 вересня 1997 року N 1050, далі - Положення) | | |-------------------------------------------------------+--------| |У разі наявності умов, зазначених у пункті 10 Порядку | | |призначення і виплати державної соціальної допомоги | | |малозабезпеченим сім'ям, затвердженого постановою | | |Кабінету Міністрів України від 24 лютого 2003 року | | |N 250 | | |-------------------------------------------------------+--------| | | | |-------------------------------------------------------+--------| | | | ------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------ | IV. Потребує обстеження (матеріально-побутових умов) сім'ї | |----------------------------------------------------------------| | Підстави |Рішення про проведення |Дата проведення| |------------------------+-----------------------+---------------| |У разі наявності умов, | | | |зазначених у пунктах | | | |4,10,11 Порядку | | | |призначення і виплати | | | |державної соціальної | | | |допомоги | | | |малозабезпеченим сім'ям | | | |------------------------+-----------------------+---------------| |Для підтвердження факту | | | |догляду за інвалідом І | | | |або ІІ групи внаслідок | | | |психічного розладу | | | |------------------------+-----------------------+---------------| |Для призначення субсидій| | | |у випадках, передбачених| | | |Положенням | | | |------------------------+-----------------------+---------------| | | | | |------------------------+-----------------------+---------------| | | | | |------------------------+-----------------------+---------------| | | | | ------------------------------------------------------------------
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представникасім'ї/власника,
співвласника (наймача)
житла, кооперативу)
Заступник директора
Департаменту державного
соціального захисту населення І.Поліщук
==================================================================
Заповнюється відповідальною особою органу управління праці та
соціального захисту населення
Відомості з паспорта та поданих документів звірені.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято "__"__________ 200_ р.
та зареєстровано під N _______.
Для розгляду заяви необхідно додати до "__"____________200_ р.
такі документи: __________________________________________________ __________________________________________________________________
________________________ "Ознайомився" ___________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника,
відповідальної особи) уповноваженого представникасім'ї/власника,
співвласника (наймача)
