МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
( z1404-05 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
22 листопада 2005 р.
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503-2/о
"Довідка про результат тесту на ВІЛ"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної
облікової документації N 503-2/о "Довідка про результат тесту на
ВІЛ" (далі - форма N 503-2/о).
2. У верхньому лівому куті форми N 503-2/о вказуються
найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої
влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління
якої перебуває заклад охорони здоров'я, найменування та
місцезнаходження закладу, медичні працівники якого заповнюють
форму N 503-2/о, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного
державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Форма N 503-2/о видається особі/особам, яка/які пройшли
тест на ВІЛ, за її/їх вимогою. При анонімному обстеженні ця форма
не видається.
4. Заповнюється форма N 503-2/о лікарем державного або
комунального закладу охорони здоров'я, який безпосередньо видав
пацієнту/там направлення в маніпуляційний кабінет для взяття крові
з метою проведення тесту на ВІЛ та/або отримав
результат/результати цього дослідження.
5. При отриманні результатів тесту подружжям або парою форма
N 503-2/о видається особисто кожній з цих осіб.
6. Форма N 503-2/о підписується лікарем та керівником закладу
та завіряється печаткою закладу.
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
------------------------------------------------------------------ |Назва міністерства, іншого | | МЕДИЧНА | |центрального органу виконавчої | | ДОКУМЕНТАЦІЯ | |влади, підприємства, установи, | |Форма первинної | |організації, у сфері управління | |облікової | |яких перебуває заклад охорони | |документації | |здоров'я__________________________| |N 503-2/о | |__________________________________| | | |Найменування та місцезнаходження | |ЗАТВЕРДЖЕНО | |закладу, відповідальні особи якого| |Наказ МОЗ України| |заповнюють довідку _______________| |19.08.2005 N 415 | |__________________________________| | | |__________________________________| |Конфіденційна | |__________________________________| |після заповнення | |----------------------------------| | | |Ідентифікаційний -----------------| | | |код за ЄДРПОУ | || | | | -----------------| | | ------------------------------------------------------------------
ДОВІДКАпро результат тесту на ВІЛ
Видана_______________________________________________________(ПІБ особи, яка була обстежена, рік її народження)
Місце проживання_____________________________________________(підкреслити або вписати) __________________________________________________________________
в тому, що при дослідженні зразків його/ії крові (інших
біологічних рідин) у спеціальній лабораторії діагностики
ВІЛ-інфекції _____________________________________________________ __________________________________________________________________
(назва державного або комунального закладу охорони здоров'я)
методом______________________________________________________(вказати яким, а саме: ІФА, імуноблот, полімеразна __________________________________________________________________
ланцюгова реакція тощо)
виявлені/не виявлені антитіла/антигени до ВІЛ________________ __________________________________________________________________(потрібне вписати)
Номер лабораторного аналізу__________________________________
Дата проведення дослідження__________________________________
ПІБ та підпис лікаря державного або комунального закладу
охорони здоров'я, який видав довідку______________________________
ПІБ та підпис керівника закладу______________________________М.П.
Дата видачі довідки __________________
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
------------------------------------------------------------------ |Назва міністерства, іншого | | МЕДИЧНА | |центрального органу виконавчої | | ДОКУМЕНТАЦІЯ | |влади, підприємства, установи, | |Форма первинної | |організації, у сфері управління | |облікової | |яких перебуває заклад охорони | |документації | |здоров'я__________________________| |N 503-3/о | |__________________________________| | | |Найменування та місцезнаходження | |ЗАТВЕРДЖЕНО | |закладу, відповідальні особи якого| |Наказ МОЗ України| |заповнюють довідку _______________| |19.08.2005 N 415 | |__________________________________| | | |__________________________________| |Конфіденційна | |__________________________________| |після заповнення | |----------------------------------| | | |Ідентифікаційний -----------------| | | |код за ЄДРПОУ | || | | | -----------------| | | ------------------------------------------------------------------
ПОПЕРЕДЖЕННЯособи, інфікованої вірусом
імунодефіциту людини (ВІЛ)
Я,__________________________________________________________,(П.І.Б., рік народження)
місце проживання_____________________________________________
підтверджую, що одержав/ла інформацію про те, що я
інфікований/на вірусом імунодефіциту людини.
Я попереджений/на, що відповідно до статті 15 Закону України
"Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту
(СНІД) та соціальний захист населення" я зобов'язаний/на: вживати заходів щодо запобігання поширенню ВІЛ-інфекції, що
їх запропоновано закладами охорони здоров'я; повідомити осіб, які були зі мною в статевих контактах до
виявлення факту інфікованості, про можливість їхнього зараження; відмовитися від донорства крові, її компонентів, інших
біологічних рідин, клітин, органів і тканин для використання їх у
медичній практиці.
Я попереджений/на про кримінальну відповідальність за свідоме
поставлення іншої особи у небезпеку зараження ВІЛ та зараження
іншої особи вірусом імунодефіциту людини (стаття 130 Кримінального
кодексу України).
Підпис особи_________________________________________________
П.І.Б. та підпис батьків або інших законних представників
особи ____________________________________________________________ __________________________________________________________________
П.І.Б. та підпис медичного працівника державного або
комунального закладу охорони здоров'я, в присутності якого
отримано попередження
__________________________________________________________________
Дата (цифровим способом) ____________________
__________________________________________________________________
Дата (цифровим способом) ____________________
Заповнюється у двох примірниках: 1 примірник видається особі, яка отримала попередження; 1 підшивається до медичної документації.
Підставою для заповнення форми N 503-1/о є стаття 14 Закону
України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого
імунодефіциту(СНІД) та соціальний захист населення".
Начальник Центру
медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
