КАБІНЕТ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ

                        П О С Т А Н О В А
               від 28 липня 2004 р. N 985
                          Київ

               Про затвердження зразків документів,
            необхідних для реєстрації місця
                  проживання в Україні
 

     Кабінет Міністрів України  п о с т а н о в л я є:

     Відповідно до   статті   6   Закону   України   "Про  свободу
пересування  та  вільний  вибір  місця   проживання   в   Україні"
( 1382-15 ) затвердити такі, що додаються:

     зразок заяви про реєстрацію місця проживання в Україні;

     зразок талона зняття з реєстрації місця проживання в Україні.
 

     Прем'єр-міністр України                            В.ЯНУКОВИЧ

     Інд. 31
 

     Зразок

                                          ЗАТВЕРДЖЕНО
                        постановою Кабінету Міністрів України
                              від 28 липня 2004 р. N 985

                             _____________________________________
                          (найменування органу реєстрації)
                             _____________________________________
                             _____________________________________

                              ЗАЯВА
            про реєстрацію місця проживання

Я,________________________________________________________________
             (прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
               (дата і місце народження)
__________________________________________________________________
              (громадянство / підданство)
_________________________________________________________________,
прошу зареєструвати моє місце проживання/місце проживання моєї
               дитини (зайве закреслити)
__________________________________________________________________
          (прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__________________________________________________________________
               (дата і місце народження)
__________________________________________________________________
              (громадянство / підданство)
за адресою
__________________________________________________________________
 (найменування адміністративно-територіальної одиниці)
Вул.__________________________, буд.______, корп._______, кв.____.

Паспортний документ_______________________________________________
              (серія, номер, дата видачі,
__________________________________________________________________
         найменування органу, який його видав)
_____ _______________20____ р. ________________________
                             (підпис заявника)
_________________
Примітка. Особи, що досягли 15-річного віку,
     подають заяву особисто.
 

                                                     Зворотний бік

Підставою для реєстрації місця проживання заявника/його
неповнолітньої дитини за зазначеною адресою є_____________________
__________________________________________________________________
  (ордер, свідоцтво про право власності, договір найму
__________________________________________________________________
         (піднайму, оренди) або інші документи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Згода власника/співвласників житла або їх уповноважених органів,
наймача та членів його сім'ї на реєстрацію місця проживання
заявника у разі відсутності документів, зазначених як підстава
для реєстрації*
___________________________________________
                  (згоден/ не згоден)
_________________________________________ ____ ____________20__ р.
(ініціали та прізвище, підпис)

Заяву прийняв, документи перевірив **_____________________________
                              (посада та найменування органу)
__________________________________________________________________
             (ініціали та прізвище, підпис)
М.П.
____ ____________20_ р.

Місце проживання заявника/його неповнолітньої дитини
                   (зайве закреслити)

зареєстровано
__________________________________________________________________
     (найменування органу, шо здійснив реєстрацію)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________
    (посада, ініціали та прізвище, підпис)
____ __________20__р.

Службові відмітки ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

________________
* Підпис  власника/співвласників  житла  або їх уповноважених
органів,  наймача та членів його сім'ї не потрібен у разі вселення
до батьків їх неповнолітніх дітей.

     ** Заява береться на облік і передається до органу реєстрації
у 5-денний строк.
 

Зразок                                    ЗАТВЕРДЖЕНО
                        постановою Кабінету Міністрів України
                              від 28 липня 2004 р. N 985
Розмір 120 х 105 міліметрів

                                                         Форма N 4

                              ТАЛОН
     зняття з реєстрації місця проживання в Україні                                                      ------------
                                         Номер талона ------------
1. Прізвище _____________________________________
2. Ім'я _________________________________________
3. По батькові __________________________________     ------------
4. Дата народження ____ ________________ _____ р.     ------------
                                                      ------------
                                                      ------------
               |___________________________
5. Місце       |___________________________
народження     |___________________________
               |___________________________
               |___________________________
                                                            -----
6. Стать:      чоловіча - 1                                 |---|
               жіноча   - 2                                 -----
                                                      ------------
7. Громадянство|___________________________           |          |(підданство)   |___________________________           |----------|               |___________________________           |----------|
8. Реєстрація  |___________________________           |----------|
попереднього   |___________________________           |----------|
місця          |___________________________           |----------|
проживання     |___________________________           ------------
за адресою     |___________________________
 

9. Куди вибуває|___________________________           ------------
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           |----------|
               |___________________________           ------------
               |___________________________
 

                                                     Зворотний бік

10. Тип, серія |__________________________________________________
і номер        |
паспортного    |__________________________________________________
документа,     |
дата і орган,  |__________________________________________________
що його видав  |
               |__________________________________________________

     11. Свідоцтво  про народження або свідоцтво про належність до
громадянства  України,  дата  і  орган,  що  його  видав  (у  разі
оформлення окремого талона на дітей, що досягли 15-річного віку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     12. Відомості про дітей віком до 15 років, що вибувають разом
з особою,  на яку оформляється талон (кожна дитина вписується лише
один раз у талон одного з батьків):

------------------------------------------------------------------
   Прізвище, ім'я  |       Стать      |Дата народження|   Країна
   та по батькові  |                  |               | народження
-------------------+------------------+---------------+-----------
1) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
                   |------------+-----+----+----+-----+-----------
2) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
                   |------------+-----+----+----+-----+-----------
3) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
                   |------------+-----+----+----+-----+-----------
4) ________________|чоловіча - 1|     |    |    |     |
                   |            |-----+----+----+-----|
___________________|жіноча   - 2|     |    |    |     |
------------------------------------------------------------------

     13. Талон оформлено ____ ______________ 200 __ р.
         ________________________________________________
     (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)

     14. З реєстрації знято ____ ___________ 200 __ р.
         ________________________________________________
     (підпис, ініціали та прізвище посадової особи)
__________________________________________________________________
    (відмітки про реєстрацію місця перебування особи
__________________________________________________________________
      після зняття з реєстрації місця проживання)
___________
Примітка. Один примірник оформленого талона передається до органу
державної статистики.