МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИМІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНОНаказ Міністерства охорони
здоров'я України,
Міністерства праці та
соціальної політики України,
Фонду соціального
страхування з тимчасової
втрати працездатності,
Фонду соціального
страхування від нещасних
випадків на виробництві
та професійних захворювань
України
03.11.2004
N 532/274/136-ос/1406
( z1454-04 )
Зареєстровано в Міністерствіюстиції України
17 листопада 2004 р.
про порядок заповнення листка непрацездатності
1. Листок непрацездатності ( za454-04 ) (далі - ЛН) - це
багатофункціональний документ, який є підставою для звільнення від
роботи у зв'язку з непрацездатністю та з матеріальним
забезпеченням застрахованої особи в разі тимчасової
непрацездатності, вагітності та пологів. Лицьовий бік бланка ЛН ( za454-04 ) заповнюється лікуючим
лікарем або молодшим медичним працівником з медичною освітою.
Зворотний бік бланка ЛН заповнюється за місцем роботи
застрахованої особи. Записи в ЛН здійснюються розбірливим
почерком, без помарок, синім, фіолетовим або чорним чорнилом.
2. Насамперед заповнюється корінець ЛН ( za454-04 ).
2.1. Підкреслюється слово "первинний" або "продовження", у
разі продовження ЛН ( za454-04 ) зазначається номер попереднього.
Указуються: прізвище, ім'я та по батькові (повністю)
непрацездатного та місце його роботи (назва підприємства,
установи, організації), дата видачі ЛН (цифрою вказується число,
після чого літерами - назва місяця, цифрою зазначається рік),
прізвище лікаря, який видав ЛН, номер медичної карти амбулаторного
чи стаціонарного хворого, підпис одержувача у графі "Підпис
одержувача".
2.2. Паспортна частина ЛН ( za454-04 ) (прізвище
непрацездатного, ім'я та по батькові, вік) заповнюється за даними
документів, місце роботи - зі слів непрацездатного.
2.3. Після заповнення корінець залишається в закладі охорони
здоров'я.
3. Далі заповнюється частина лицьового боку ЛН ( za454-04 ),
що видається непрацездатному.
3.1. Підкреслюється слово "первинний" або "продовження" із
зазначенням номера та серії попереднього ЛН ( za454-04 ) у разі
його продовження. Чітко вказуються: назва і місцезнаходження
закладу охорони здоров'я (повністю), що підтверджуються штампом та
печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків непрацездатності";
дата видачі ЛН (цифрою вказується число, після чого літерами -
назва місяця, цифрою вказується рік), прізвище, ім'я, по батькові
непрацездатного (повністю); число повних років (цифрами); стать
підкреслюється; місце роботи: назва і місцезнаходження
підприємства, установи, організації (повністю).
3.2. У графі "Діагноз первинний" лікар указує первинний
діагноз у перший день видачі ЛН ( za454-04 ). У графі "Діагноз
заключний" лікар указує остаточний діагноз, а в графі
"шифр МКХ-10" - шифр діагнозу відповідно до Міжнародної
статистичної класифікації хвороб 10 перегляду (МКХ-10). Якщо з деонтологічних міркувань лікар змінює формулювання
діагнозу в ЛН ( za454-04 ), то він зобов'язаний внести в "шифр
МКХ-10" шифр фактичного захворювання, зробити в медичній карті
стаціонарного чи амбулаторного хворого запис, який обґрунтовує
зміну діагнозу, за письмовим погодженням із завідувачем
відділення.
3.3. У графі "Причина непрацездатності:" слід обов'язково
підкреслити відповідну причину звільнення від роботи. Пункти 2, 4
виправленню не підлягають.
3.4. У графі "Режим:" обов'язково вказати режим, який
призначається хворому: стаціонарний, амбулаторний, постільний,
домашній, санаторний, вільний тощо.
3.5. У графі "Відмітки про порушення режиму:" зазначається
дата порушення режиму, що засвідчується підписом лікаря. Види
порушень режиму вказуються у графі "Примітка:" з обов'язковим
записом у медичній карті амбулаторного чи стаціонарного хворого.
3.6. У графі "Перебував у стаціонарі" зазначаються дати
госпіталізації та виписки зі стаціонарного відділення.
3.7. У графі "Перевести тимчасово на іншу роботу" указуються
дати тимчасового переведення хворого на іншу роботу, що
засвідчується підписом голови лікарсько-консультативної комісії та
круглою печаткою закладу охорони здоров'я.
3.8. Особам, у яких тимчасова непрацездатність настала поза
постійним місцем проживання і роботи, ЛН ( za454-04 ) видається за
підписом головного лікаря, що засвідчується круглою печаткою
закладу охорони здоров'я. Запис здійснюється у графі "Видачу
листка непрацездатності дозволяю" із обов'язковим записом у
медичних картах амбулаторного чи стаціонарного хворого.
3.9. У графі "Направлений до МСЕК" здійснюється запис дати
направлення документів на МСЕК, що підтверджується підписом голови
лікарсько-консультативної комісії.
3.10. У графі "Оглянутий у МСЕК" зазначають дату огляду
хворого.
3.11. У графі "Висновок МСЕК" робиться відповідний запис, що
засвідчується підписом голови МСЕК та печаткою МСЕК: "визнаний інвалідом певної групи та категорії"; "інвалідом не визнаний, потребує долікування"; "інвалідом не визнаний, працездатний". У разі визнання хворого інвалідом дата встановлення
інвалідності повинна збігатися з днем надходження (реєстрації)
документів у МСЕК. У разі визнання хворого працездатним у графі "Стати до
роботи" зазначається дата, наступна за датою огляду в МСЕК.
3.12. У графі "Звільнення від роботи" у першому стовпчику
"З якого числа" дата видачі ЛН ( za454-04 ) (число, місяць, рік)
позначається арабськими цифрами; у другому стовпчику "До якого
числа включно" дата продовження ЛН (число і місяць) позначається
літерами; у четвертому стовпчику "Підпис та печатка лікаря"
продовження або закриття ЛН підтверджується підписом та печаткою
лікаря. Якщо ЛН ( za454-04 ) продовжується в амбулаторних умовах,
запис терміну лікування здійснюється відповідно до п. 2.2
Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову
непрацездатність громадян, затвердженої наказом МОЗ України від
13 листопада 2001 року N 455 ( z1005-01 ), зареєстрованим у
Міністерстві юстиції України 4 грудня 2001 року за N 1005/6196.
Продовження ЛН здійснюється з обов'язковим зазначенням посад та
прізвищ лікаря, завідувача відділення або голови
лікарсько-консультативної комісії, що засвідчується їх підписами. У стаціонарному відділенні запис усього терміну лікування
може бути вказаний в одному рядку з обов'язковим зазначенням посад
та прізвищ лікаря і завідувача відділення, що засвідчується їх
підписами та печатками.
3.13. У графі "Стати до роботи" вказують словами число і
місяць, коли приступити до роботи; посаду, прізвище лікаря, що
засвідчується його підписом та печаткою закладу охорони здоров'я
"Для листків непрацездатності". У разі продовження тимчасової
непрацездатності підкреслюється "Продовжує хворіти" та
зазначається номер нового ЛН ( za454-04 ). У разі смерті у графі "Стати до роботи" зазначаються "помер"
і дата смерті.
4. У правому нижньому полі ЛН ( za454-04 ) у графі
"Примітка:" лікарем здійснюються такі записи:
4.1. При порушенні хворим призначеного режиму вказується вид
порушення (наприклад, несвоєчасна явка на прийом до лікаря;
алкогольне, наркотичне, токсичне сп'яніння під час лікування;
вихід на роботу без дозволу лікаря; самовільне залишення закладу
охорони здоров'я; виїзд на лікування в іншому закладі охорони
здоров'я без відмітки про дозвіл виїзду; відмова від направлення
або несвоєчасна явка на МСЕК та ін.).
4.2. У разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із
захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного,
наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з ним,
робиться позначка про таке сп'яніння.
4.3 У разі направлення на санаторно-курортне лікування
зазначаються номер путівки, дати початку та закінчення путівки,
назва санаторно-курортного закладу.
4.4. У разі направлення на долікування в реабілітаційне
відділення санаторно-курортного закладу вказуються номер
реабілітаційної путівки, дати початку та закінчення путівки, назва
санаторно-курортного закладу.
4.5. У разі помилок у тексті здійснюється виправлення тексту,
що підтверджується записом "Виправленому вірити", підписом
лікуючого лікаря та печаткою закладу охорони здоров'я "Для листків
непрацездатності". На бланку ЛН ( za454-04 ) дозволяється не більше двох
виправлень.
4.6. У разі тимчасової непрацездатності ("професійне та його
наслідки-2" або "нещасний випадок на виробництві та його
наслідки - 4") слід указати дату встановлення професійного
захворювання або нещасного випадку на виробництві.
4.7. Інші примітки.
5. У разі направлення хворого з лікувально-профілактичного
закладу до реабілітаційного відділення санаторно-курортного
закладу на доліковування у графі ЛН ( za454-04 ) "Стати до роботи"
здійснюється запис "доліковування в санаторно-курортному закладі"
і вказується дата початку путівки. У графі "Видано новий листок
непрацездатності (продовження) N" зазначається номер нового ЛН,
який заповнюється в стаціонарі або в денному стаціонарі закладу
охорони здоров'я на період доліковування. У графі "Причина
непрацездатності:" нового ЛН підкреслюється "захворювання
загальне - 1"; у графі "Режим" указується "санаторний", у графі
"Звільнення від роботи" у першому стовпчику "З якого числа"
вказується дата початку путівки. В правому верхньому кутку ЛН
ставиться печатка закладу охорони здоров'я "Для листків
непрацездатності". Подальше оформлення ЛН ( za454-04 ) здійснюється в
реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу. У графі
"Перебував у стаціонарі" зазначаються дати госпіталізації та
виписки з реабілітаційного відділення; у графі "Звільнення від
роботи" у другому стовпчику "До якого числа включно" вказується
дата виписки; у графі "Стати до роботи" літерами пишуть число і
місяць, коли стати до роботи, зазначаються посада, прізвище лікаря
та завідувача реабілітаційного відділення, їх підписи, що
засвідчуються круглою печаткою санаторно-курортного закладу. У
разі продовження тимчасової непрацездатності підкреслюється
"продовжує хворіти".
6. При лікуванні хворих у реабілітаційних центрах та
реабілітаційних відділеннях закладів охорони здоров'я ЛН
( za454-04 ) заповнюється відповідно до вимог цієї Інструкції при
наявності ознак тимчасової непрацездатності.
7. У разі медичного нагляду за особами, які були в контакті з
хворими на інфекційні захворювання, та бактеріоносіями в графі
"Причина непрацездатності:" підкреслюється "контакт з хворими на
інфекційні захворювання та бактеріоносійство-6", у графі
"Режим:" - "домашній".
8. У разі направлення хворого на протезування в умовах
стаціонару протезно-ортопедичного підприємства у графі "Причина
непрацездатності:" вказується "ортопедичне протезування - 9", у
графі "Перебував у стаціонарі", крім дати, робиться відмітка
"протезно-ортопедичного підприємства", у графі "Звільнення від
роботи" вказуються дати початку та закінчення протезування з
урахуванням проїзду.
9. У графі "Діагноз первинний" позначається термін вагітності
на час звернення, у графі "Діагноз заключний" - орієнтовний термін
пологів, у графі "Причина непрацездатності:" - "вагітність та
пологи"; у графі "Режим:" - "амбулаторний та стаціонарний"; у
графі "Звільнення від роботи" одним рядком записується сумарна
тривалість відпустки з відміткою дати відкриття ЛН ( za454-04 ), у
графі "Стати до роботи" - дата закінчення відпустки.
ЛН затверджується підписом лікуючого лікаря, завідувача жіночої
консультації, для іногородніх жінок - додатково керівником закладу
охорони здоров'я. ЛН завіряється печаткою закладу охорони
здоров'я. Додаткові дні післяпологової відпустки при патологічних
пологах і багатоплідній вагітності оформлюються окремим
(додатковим) бланком ЛН.
10. Якщо при черговому відвідуванні хворим лікаря має місце
порушення режиму у вигляді несвоєчасного прибуття хворого до
лікаря, то: - у разі визнання хворого непрацездатним продовження ЛН
( za454-04 ) здійснюється з дня його відвідування лікаря; - у разі визнання хворого працездатним у графі "Стати до
роботи" пишуться літерами число і місяць та здійснюється запис
"з'явився працездатним". Закриття ЛН ( za454-04 ) здійснюється
датою, установленою лікарем, для прибуття хворого.
11. Номери бланків ЛН ( za454-04 ), дата видачі, продовження,
дати відвідування на повторні огляди, виписки на роботу
обов'язково фіксують у медичній карті амбулаторного чи
стаціонарного хворого.
12. У разі втрати ЛН ( za454-04 ) оформлення дубліката ЛН
здійснюється лікуючим лікарем при наявності довідки з місця роботи
про те, що виплата за цим ЛН не здійснювалася. У верхньому правому
кутку ЛН зазначається "дублікат", у графі "Звільнення від роботи"
одним рядком записується весь період непрацездатності, що
підтверджується підписом і печаткою лікуючого лікаря та голови
лікарсько-консультативної комісії. У медичній карті амбулаторного
чи стаціонарного хворого робиться відповідний запис із зазначенням
номера дубліката ЛН.
В.о. директора Департаменту
організації медичної допомоги
населенню Міністерства охорони
здоров'я України В.М.Таран
Директор Департаменту політики
державного соціального страхування
Міністерства праці та соціальної
політики України О.П.Скрипник
Начальник Управління з питань
надання допомоги Виконавчої дирекції
Фонду соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності В.Г.Єнін
Начальник Управління
медико-соціальних послуг потерпілим
Виконавчої дирекції Фонду соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних
захворювань України Л.В.Гайдук
