МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
      ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ
               ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Наказ МНС України
                                 15.03.2004  N 119
                                 ( z0392-04 )

                                      Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 30 березня 2004 р.
                                 за N 393/8992

     { Форма акта про пожежу втратила чинність на підставі
                 Наказу Міністерства внутрішніх справ
  N 503 ( z0829-17 ) від 14.06.2017 }

                               АКТ
                       про пожежу

                    "___" __________ 20___ р.

     Комісія у складі ____________________________________________
       (П.І.Б. представника наглядового органу, адміністрації
__________________________________________________________________
  об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової
__________________________________________________________________
      організації (компанії), інших спеціалістів)

склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року
о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)

     Назва об'єкта _______________________________________________
     Адреса ______________________________________________________
     Власник _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Місце виникнення пожежі _____________________________________
__________________________________________________________________

     Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.
__________________________________________________________________
             (указати, ким виявлена пожежа)

     Повідомлення  про  пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до
підрозділів реагування  від  _____________________________________
__________________________________________________________________
   (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

     Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Керівник гасіння  пожежі  ___________________________________
                                  (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________

     Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.
     Пожежею знищено _____________________________________________
                       (докладно описати, що знищено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Пожежею пошкоджено __________________________________________
                        (докладно описати, що пошкоджено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
             (указати, ким виявлена пожежа)

     Повідомлення  про  пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до
підрозділів реагування  від  _____________________________________
__________________________________________________________________
   (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

     Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Керівник гасіння  пожежі  ___________________________________
                                  (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________

     Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.
     Пожежею знищено _____________________________________________
                       (докладно описати, що знищено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Пожежею пошкоджено __________________________________________
                        (докладно описати, що пошкоджено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Прямі збитки від пожежі (вказати встановлені  чи  орієнтовні)
_______ грн.
Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,
у тому числі дітей _______________________________________________
__________________________________________________________________
     (прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Отримали травми _____________________________________________
             (прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

_______ грн.
Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,
у тому числі дітей _______________________________________________
__________________________________________________________________
     (прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Отримали травми _____________________________________________
             (прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     При гасінні пожежі врятовано:
людей - ____________________________________________________,
     матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

     людей - ____________________________________________________,
     матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 (у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

     Підписи членів комісії
__________________________________________________________________
                    (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
                    (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
                    (П.І.Б., посада)

     Особливі зауваження членів комісії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Примірник акта про пожежу отримав ___________________________
                                       (П.І.Б., посада)

 "___" ___________ ____ р.                      __________________
                                                (підпис)

 Заступник начальника
 Держпожбезпеки МНС України
 полковник внутрішньої служби                       Я.М.Пасенченко
__________________________________________________________________
                    (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
                    (П.І.Б., посада)
__________________________________________________________________
                    (П.І.Б., посада)

     Особливі зауваження членів комісії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Примірник акта про пожежу отримав ___________________________
                                       (П.І.Б., посада)

 "___" ___________ ____ р.                      __________________
                                                (підпис)

 Заступник начальника
 Держпожбезпеки МНС України
 полковник внутрішньої служби                       Я.М.Пасенченко