МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

 N 276 від 31.10.2000                 Зареєстровано в Міністерстві
                                 юстиції України
                                 15 листопада 2000 р.
                                 за N 828/5049

                                            ЗАТВЕРДЖЕНО
                                Наказ Міністерства охорони
                                здоров'я України
                                31.10.2000 N 276 ( z0824-00 )

    { Форма втратила чинність на підставі Наказу Міністерства
                                        охорони здоров'я
 N 48 ( z0665-06 ) від 03.02.2006 }

      N 48 ( z0665-06 ) від 03.02.2006 }

           Форма подачі інформації про випадок побічної
          дії (ускладнення) після застосування
              імунобіологічних препаратів
 

     Поствакцинальні реакції  та  ускладнення   -   це   порушення
здоров'я,  що  виникають після імунізації внаслідок їх проведення.
Про кожний випадок ускладнення  після  застосування  бактерійного,
вірусного або сироваткового препарату, шоку, смерті після введення
препарату,  незвичайної  реакції  чи   підвищеної   реактогенності
препарату обласні заклади охорони здоров'я надсилають повідомлення
до   Міністерства   охорони   здоров'я   України   та   Державного
підприємства "Центр імунобіологічних препаратів" протягом 24 годин
після одержання інформації з місця.     Кожен випадок  ускладнення (або підозри на ускладнення) після
щеплення підлягає реєстрації  та  розслідуванню.  За  результатами
розслідування   складається   акт   розслідування   побічної   дії
(ускладнення) після щеплення, який повинен містити такі відомості:

     1. Прізвище,   ім'я,   по   батькові.   Число,   місяць,  рік
народження. Місце роботи (дитячий заклад). Місце проживання.

     2. Установа,  що  розслідувала (виявила) випадок побічної дії
(ускладнення після застосування) імунобіологічного препарату.

     3. Відомості про препарат     Найменування препарату.  Серія.  Контрольний   номер.   Строк
придатності.  Підприємство-виробник.  У  якій  кількості  одержано
препарат.  Дата отримання. Умови та температурний режим зберігання
в області, районі, місці застосування.     Порушення процедури вакцинації (методу  введення,  дозування,
умов зберігання, із розкритої ампули тощо).     Кількість осіб,  щеплених даною серією в районі,  області або
кількість використаних доз препарату.     Наявність у щеплених незвичайних реакцій на вакцинацію.

     4. Відомості про стан здоров'я щепленого     Дата вакцинації.  Ким був оглянутий перед щепленням (лікарем,
фельдшером, медсестрою); температура перед вакцинацією.     Індивідуальні особливості  (недоношеність,   родова   травма,
черепно-мозкова травма,  терапія кортикостероїдами, яка передувала
щепленню, тощо).     Перенесені захворювання  (для  дітей  перших 3 років життя із
зазначенням  дати  та  тривалості  хвороби);   вказати   дату   та
тривалість останнього захворювання.     Захворювання алергічного характеру  (в  т.  ч.  на  лікарські
препарати та харчові продукти).     Наявність судом у анамнезі щепленого,  його батьків, братів і
сестер, при підвищеній температурі або без неї, як давно.     Проведені щеплення із  зазначенням  дат  введення  препарату:
БЦЖ-вакцина;    АКДП-вакцина;    АДП-анатоксин;   АДП-М-анатоксин,
поліомієлітна, корова, паротитна вакцини тощо.     Чи спостерігались   у  щепленого  чи  його  близьких  родичів
незвичайні реакції на щеплення (які, характер реакції).     Додаткові дані  (контакт  з  інфекційними  хворими  в родині,
дитячому закладі, переохолодження тощо).

     5. Клінічний перебіг     Дата захворювання,  скарги.   Дата   звернення.   Об'єктивно:
симптоми  місцевої  та загальної реакції,  діагноз.  Дата та місце
госпіталізації.  Перебіг захворювання (стисло). Заключний діагноз:
основний;  ускладнення;  супутні  захворювання.  Дата виписування.
Результат. Залишкові явища.     У разі смерті: дата, паталого-анатомічний діагноз.

     6. Висновок комісії про причини ускладнення     Посади та    підписи   членів   комісії.   Дата   обстеження.
Позачергове  повідомлення   надіслано   по   телефону,   телеграфу
(підкреслити). Дата.     При направленні акта розслідування  до  Міністерства  охорони
здоров'я України     та     Державного     підприємства     "Центр
імунобіологічних   препаратів"   обов'язково   вказується    назва
установи, що направила інформацію, та її місцезнаходження.

 Начальник Головного управління
 організації медичної допомоги
 населенню МОЗ України                                   Н.Г.Гойда

 Начальник управління
 профілактики інфекційних
 захворювань ГСЄУ МОЗ
 України                                             Л.М.Мухарська