МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

                            Ф О Р М А

 N 14 від 25.01.96                    Зареєстровано в Міністерстві
м.Київ                           юстиції України
                                 від 12 лютого 1996 р.
 vd960125 vn14                        за 69/1094

                                                 Затверджено
                                         наказом МОЗ України
                                         від 25.01.96 N 14
                                         ( z0066-96 )

         ( Форма втратила чинність на підставі Наказу МОЗ
      N 276 ( z0824-00 ) від 31.10.2000 )

                     Форма подачі інформації
         про випадок побічної дії (ускладнення)
     після застосування імунобіологічних препаратів

        Назва установи, що направила інформацію, (адреса)

       Схема-опитувальник для складання акта розслідування
       побічної дії (ускладнення) після щеплення:

     1. Прізвище,  ім'я,  по  батькові.  Рік  народження,  місяць,
число. Місце роботи (дитячий заклад). Домашня адреса.     2. Установа,  що  розслідувала (виявила) випадок побічної дії
(ускладнення після застосування) ІБП.     3. Відомості про препарат.     Найменування препарату.  Серія.  Контрольний   номер.   Строк
придатності. Підприємство-виробник. Препарат одержано в кількості.
Дата отримання. Умови та температурний режим зберігання в області,
районі, місці застосування.     Порушення процедури вакцинації (методу  введення,  дозування,
умов зберігання, із розкритої ампули тощо).     Кількість осіб,  щеплених даною серією  в районі, області або
кількість використаних доз препарату.     Наявність у щеплених незвичайних реакцій  на  вакцинацію.     4. Відомості  про  стан здоров'я щепленого.     Дата вакцинації.  Ким був оглянутий перед щепленням (лікарем,
фельдшером, медсестрою); температура перед вакцинацією.     Індивідуальні особливості  (недоношеність,   родова   травма,
черепно-мозкова травма,  терапія кортикостероїдами, яка передувала
щепленню тощо).     Перенесені захворювання  (для дітей перших 3-х років життя із
зазначенням  дати  та  тривалості  хвороби);   вказати   дату   та
тривалість останнього захворювання.     Захворювання алергічного  характеру  (в  т.ч.  на   лікарняні
препарати та харчові продукти).     Наявність судом в анамнезі у щепленого,  його батьків, братів
і сестер, при підвищеній температурі або без неї, як давно.     Проведені щеплення із  зазначенням  дат  введення  препарату:
БЦЖ-вакцина;    АКДП-вакцина;    АДП-анатоксин;   АДП-М-анатоксин,
поліомієлітна, корова, паротитна вакцини та ін.     Чи спостерігались   у  щепленого  чи  його  близьких  родичів
незвичайні реакції на щеплення (які, характер реакції).     Додаткові дані  (контакт  з  інфекційними  хворими  в родині,
дитячому закладі, переохолодження тощо).     5. Клінічний перебіг.     Дата захворювання,  скарги.   Дата   звернення.   Об'єктивно:
симптоми  місцевої  та загальної реакції,  діагноз.  Дата та місце
госпіталізації.  Перебіг захворювання (стисло). Заключний діагноз:
основний;  ускладнення;  супутні  захворювання.  Дата виписування.
Результат. Залишкові явища.     У разі смерті: дата, паталого-анатомічний діагноз.     6. Висновок комісії про причини ускладнення.     Посади та    підписи   членів   комісії.   Дата   обстеження.
Позачергове  повідомлення   надіслано   по   телефону,   телеграфу
(підкреслити). Дата.     Кожен випадок ускладнення (або підозри на ускладнення)  після
щеплення підлягає реєстрації та розслідуванню.     Про кожний    випадок    ускладнення    після    застосування
бактерійного,   вірусного   або   сироваткового  препарату,  шоку,
летального випадку після введення препарату,  незвичайної  реакції
чи  підвищеної  реактогенності  препарату  обласні заклади охорони
здоров'я надсилають повідомлення до Міністерства охорони  здоров'я
України  та  Комітету  з  питань  імунобіологічних  препаратів МОЗ
України (252038,  Київ-38,  узвіз Протасів Яр,  4,  тел.277-37-11,
277-24-66) протягом 24 годин після одержання інформації з місця.