ВИКОНАВЧА ДИРЕКЦІЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
           З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ

                            Н А К А З

                       28.02.2005  N 18-ос
 

                Про доповнення до форми звітності
     по коштах Фонду Ф14 (додаток до Ф4-ФСС з ТВП)
 

     Відповідно   до    п.  4   постанови    правління  Фонду  від
04.03.2004 р.   N  21  (  v0021598-04  )  "Про  затвердження  форм
звітності  по  коштах  Фонду  та  методичних  роз'яснень  щодо  їх
заповнення"  та   постанови правління Фонду від 18.02.2005 р.  N 3
( v0003598-05 ) "Про внесення змін та доповнень до Інструкції  про
порядок планування,  обліку,  видачі путівок на санаторно-курортне
лікування та оздоровлення застрахованих осіб і  членів  їх  сімей,
придбаних  за  рахунок  коштів  Фонду  соціального  страхування  з
тимчасової   втрати   працездатності"    щодо    видачі    путівки
застрахованій  особі з частковою оплатою в розмірі 20 відсотків її
вартості, Н А К А З У Ю:

     1. Внести наступні доповнення  до  звітної  форми  по  коштах
Фонду  Ф14  "Звіт  про  путівки на санаторно-курортне лікування та
путівки до дитячих оздоровчих закладів" (додаток до Ф4-ФСС з  ТВП)
(  v0021598-04,  v0032598-03  ):  розділ  "Із  загальної кількості
путівок  видано" доповнити пунктом "За 20% вартості" і підпунктами
"Кількість"  (стовпчик 17), "Сума часткової сплати" (стовпчик 18),
а стовпчики 17-24 вважати відповідно 19-26.

     2. Встановити,  що  звітність  за  I  квартал  2005  року  та
наступні звітні періоди подається страхувальниками в установленому
правлінням Фонду порядку за звітною формою Ф14 (додаток до  Ф4-ФСС
з  ТВП)  (  v0021598-04  )  з урахуванням доповнень,  внесених цим
наказом.

     3. Управлінню інформаційних  технологій  Виконавчої  дирекції
Фонду   до   01.03.2005   року   забезпечити  внесення  доповнень,
пов'язаних із змінами форми звітності по коштах Фонду Ф14 (додаток
до   Ф4-ФСС   з  ТВП)  (  v0021598-04  ),  у  прикладне  програмне
забезпечення, яке використовується в органах Фонду.

     4. Відділенням  Фонду  та  його  робочим  органам   здійснити
організаційні   заходи   щодо   своєчасного   запровадження  форми
звітності   по   коштах  Фонду  Ф14  (додаток  до  Ф4-ФСС  з  ТВП)
( v0021598-04 ),  у тому числі шляхом інформування страхувальників
через засоби масової інформації.

 Директор                                             С.П.Санченко
 

                                      Додаток
                                 до наказу
                                 28.02.2005  N 18-ос
                                 Ф14
                                 (додаток до Ф4-ФСС з ТВП)

                                      Складається за кожен квартал
                                 окремо і подається за місцем
                                 реєстрації страхувальником
                                 разом із Ф4-ФСС з ТВП
                                 (заповнюється в гривнях
                                 з копійками)
 

                               ЗВІТ
      про путівки на санаторно-курортне лікування
       та путівки до дитячих оздоровчих закладів
 

     _____________________________________________    ____________     (повна назва страхувальника, реєстраційний N)    (код ЄДРПОУ)

               за ________________________ 20__ рік
    (I квартал, II квартал, III квартал, IV квартал)

                                                           Таблиця

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|   Види путівок  | Код |   Залишок    |   Одержано   |    Видано    |  Повернено   |  Залишок путівок  |
|для застрахованих|рядка|   путівок    |   путівок у  |   путівок з  |   путівок    |     на кінець     |
|осіб та членів їх|     |  на початок  |   звітному   |  початковими |  робочому    | звітного кварталу |
|     сімей       |     |   звітного   |   кварталі   |   термінами  |   органу     |                   |
|                 |     |   кварталу   |  від робочих |   звітного   |   Фонду      |-------------------|
|                 |     |              |   органів    |   кварталу   |              | 3 + 5 - | 4 + 6 - |
|                 |     |              |    Фонду     |              |              | 7 - 9   | 8 - 10  |
|                 |     |--------------+--------------+--------------+--------------+---------+---------|
|                 |     | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума |  к-сть  |  сума   |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|       1         |  2  |   3   |  4   |   5   |   6  |   7   |   8  |   9   |  10  |    11   |   12    |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії та   |  1  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|пансіонати з     |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|лікуванням       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У реабілітаційні |  2  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|відділення       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|санаторіїв       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|(заповнюється    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|лікувальною      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|установою)       |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії      |  3  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|для дітей з      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|батьками         |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії      |  4  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|для підлітків    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|В дитячі         |  5  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|спеціалізовані   |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|санаторії        |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|В дитячі         |  6  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|оздоровчі заклади|     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|В бальнеологічні |  7  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|та грязелікарні  |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|Разом для        |  8  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|застрахованих    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|осіб та членів   |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|їх сімей (сума   |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|рядків 1-7)      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|У санаторії-     |  9  |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|профілакторії    |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|(куплені органами|     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|Фонду)           |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|-----------------+-----+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
|Всього (сума     |  10 |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
|рядків 8-9)      |     |       |      |       |      |       |      |       |      |         |         |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                            Таблиця (продовження)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                    --------------------------------------------------------------------------
|Види путівок для | Код |                        Із загальної кількості путівок видано                           | В т.ч. видано із  |Не використано|
| застрахованих   |рядка|----------------------------------- ----------------------------------------------------|загальної кількості|  путівок в   |
| осіб та членів  |     |                |                  |                 |                 |                |  для непрацюючих  |  терміни     |
|   їх сімей      |     |   Безкоштовно  | За 10%  вартості | За 20% вартості | За 30% вартості | За 50% вартості|  ветеранів війни  |   їх дії,    |
|                 |     |                |                  |                 |                 |                |     та праці      |  що минули   |
|                 |     |----------------+------------------+-----------------+-----------------+----------------+-------------------+--------------|
|                 |     |к-сть |   сума  | к-сть |   сума   | к-сть |  сума   | к-сть |  сума   |к-сть |  сума   | кіл-ть |   сума   |кіл-ть | сума |
|                 |     |      | вартості|       | часткової|       |часткової|       |часткової|      |часткової|        | вартості |       |      |
|                 |     |      | путівок |       |  сплати  |       | сплати  |       | сплати  |      | сплати  |        | путівок  |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|        1        |  2  |  13  |    14   |   15  |     16   |   17  |    18   |   19  |    20   |  21  |    22   |   23   |    24    |  25   |  26  |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії      |  1  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|та пансіонати з  |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|лікуванням       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У реабілітаційні |  2  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|відділення       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|санаторіїв       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|(заповнюється    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|лікувальною      |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|установою)       |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії      |  3  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |    X   |     X    |       |      |
|для дітей з      |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|батьками         |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії      |  4  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |    X   |     X    |       |      |
|для підлітків    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|В дитячі         |  5  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |    X   |     X    |       |      |
|спеціалізовані   |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|санаторії        |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|В дитячі         |  6  |  X   |     X   |       |          |   X   |    X    |   X   |    X    |  X   |    X    |    X   |     X    |       |      |
|оздоровчі        |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|заклади          |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|В бальнеологічні |  7  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|та грязелікарні  |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|Разом для        |  8  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|застрахованих    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|осіб та членів   |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|їх сімей (сума   |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|рядків 1-7)      |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|У санаторії-     |  9  |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|профілакторії    |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|(куплені         |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|органами Фонду)  |     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|-----------------+-----+------+---------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+------+---------+--------+----------+-------+------|
|Всього           |  10 |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
|(сума рядків 8-9)|     |      |         |       |          |       |         |       |         |      |         |        |          |       |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

            Керівник підприємства (установи) _________ (_________)

            Головний бухгалтер               _________ (_________)

            Голова комісії (уповноважений)
       із соціального страхування       _________ (_________)
 М.П.

 "___"__________ 20__ року