ПРАВЛІННЯ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ
   НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ УКРАЇНИ

                        П О С Т А Н О В А

                         28.02.2007  N 11
 

            Про внесення змін до Порядку відшкодування
      Фондом соціального страхування від нещасних
         випадків на виробництві та професійних
          захворювань України Пенсійному фонду
         України витрат, пов'язаних з виплатою
       пенсій по інвалідності внаслідок нещасного
        випадку на виробництві або професійного
            захворювання та пенсій у зв'язку
          із втратою годувальника, який помер
       внаслідок нещасного випадку на виробництві
             або професійного захворювання
 

     Відповідно до   Законів   України   "Про  загальнообов'язкове
державне  соціальне   страхування   від   нещасного   випадку   на
виробництві  та  професійного захворювання,  які спричинили втрату
працездатності"   (   1105-14   ),   "Про   страхові   тарифи   на
загальнообов'язкове  державне  соціальне страхування від нещасного
випадку  на  виробництві   та   професійного   захворювання,   які
спричинили  втрату  працездатності"  (  2272-14  ),  "Про пенсійне
забезпечення" ( 1788-12 )  та  "Про  індексацію  грошових  доходів
населення"  ( 1282-12 ) та з метою здійснення соціального захисту,
охорони  життя  та  здоров'я  громадян  у  процесі   їх   трудової
діяльності,  а також на виконання заходів щодо усунення недоліків,
виявлених у роботі виконавчої дирекції  Фонду  Рахунковою  палатою
України,  правління  Фонду  соціального  страхування  від нещасних
випадків  на  виробництві  та  професійних   захворювань   України
П О С Т А Н О В Л Я Є:

     1. Схвалити   проект  постанови  правління  Пенсійного  фонду
України і правління Фонду  соціального  страхування  від  нещасних
випадків  на  виробництві  та професійних захворювань України "Про
внесення  змін  до  Порядку   відшкодування   Фондом   соціального
страхування  від  нещасних  випадків на виробництві та професійних
захворювань України Пенсійному фонду України витрат,  пов'язаних з
виплатою  пенсій  по  інвалідності  внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та пенсій у  зв'язку  із
втратою  годувальника,  який  помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання" (далі  -  Порядок),  що
додається.

     2. Виконавчій  дирекції  Фонду  соціального  страхування  від
нещасних  випадків  на  виробництві  та  професійних   захворювань
України узгодити проект Порядку з Пенсійним фондом України.

 Голова                                                   Г.Галиць
 

 Правління Пенсійного                 Правління Фонду
 фонду України                        соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних
                                 захворювань України
 

                        П О С Т А Н О В А

           від "___" __________ 2007 року       N ____

                             м. Київ
 

            Про внесення змін до Порядку відшкодування
      Фондом соціального страхування від нещасних
         випадків на виробництві та професійних
      захворювань України Пенсійному фонду України
          витрат, пов'язаних з виплатою пенсій
      по інвалідності внаслідок нещасного випадку
      на виробництві або професійного захворювання
      та пенсій у зв'язку із втратою годувальника,
         який помер внаслідок нещасного випадку
      на виробництві або професійного захворювання
 

     Відповідно до   Законів   України   "Про  загальнообов'язкове
державне  соціальне   страхування   від   нещасного   випадку   на
виробництві  та  професійного захворювання,  які спричинили втрату
працездатності"   (   1105-14   ),   "Про   страхові   тарифи   на
загальнообов'язкове  державне  соціальне страхування від нещасного
випадку  на  виробництві   та   професійного   захворювання,   які
спричинили  втрату  працездатності"  (  2272-14  ),  "Про пенсійне
забезпечення" ( 1788-12 )  та  "Про  індексацію  грошових  доходів
населення"  (  1282-12  )  правління  Пенсійного  фонду України та
правління Фонду соціального страхування від нещасних  випадків  на
виробництві та        професійних        захворювань       України
П О С Т А Н О В Л Я Ю Т Ь:

     1. Внести зміни до Порядку відшкодування  Фондом  соціального
страхування  від  нещасних  випадків на виробництві та професійних
захворювань України Пенсійному фонду України витрат,  пов'язаних з
виплатою  пенсій  по  інвалідності  внаслідок нещасного випадку на
виробництві або професійного захворювання та пенсій у  зв'язку  із
втратою  годувальника,  який  помер внаслідок нещасного випадку на
виробництві   або   професійного    захворювання,    затвердженого
постановою  правління  Фонду  соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та  професійних  захворювань  України  від
04.03.2003   року   N   5-4/4  (  z0376-03  ),  зареєстрованого  в
Міністерстві юстиції України 16 травня 2003 року (додаються).

     2. Контроль  за  виконанням  цієї   постанови   покласти   на
заступника голови     правління     Пенсійного    фонду    України
Короневського В.М.  та заступника  директора  виконавчої  дирекції
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві
та професійних захворювань України Іванкевича В.В.

 Голова правління
 Пенсійного фонду України                                 Б.Зайчук

 Голова правління Фонду
 соціального страхування
 від нещасних випадків
 на виробництві
 та професійних
 захворювань України                                      Г.Галиць
 

                                      ЗАТВЕРДЖЕНО
                                 Постанова правління
                                 Пенсійного фонду України
                                 та правління Фонду
                                 соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних
                                 захворювань України
                                 від "___" ________ 2007 р. N
 

                              ЗМІНИ
      до Порядку відшкодування Фондом соціального
    страхування від нещасних випадків на виробництві
     та професійних захворювань України Пенсійному
      фонду України витрат, пов'язаних з виплатою
       пенсій по інвалідності внаслідок нещасного
        випадку на виробництві або професійного
      захворювання та пенсій у зв'язку із втратою
      годувальника, який помер внаслідок нещасного
  випадку на виробництві або професійного захворювання
                      ( z0376-03 )
 

     1. Пункт 2 Порядку ( z0376-03 ) викласти у такій редакції:     "2. Порядок     визначає     механізм     відшкодування    на
централізованому рівні Фондом соціального страхування від нещасних
випадків на виробництві та професійних захворювань України (далі -
Фонд соціального страхування  від  нещасних  випадків)  Пенсійному
фонду  України  (далі  -  Пенсійний  фонд)  витрат,  пов'язаних  з
виплатою пенсій по інвалідності  внаслідок  нещасного  випадку  на
виробництві  або  професійного захворювання та пенсій у зв'язку із
втратою годувальника,  який помер внаслідок нещасного  випадку  на
виробництві або професійного захворювання,  які призначені особам,
що застраховані згідно із Законом України "Про загальнообов'язкове
державне   соціальне   страхування   від   нещасного   випадку  на
виробництві та професійного захворювання,  які  спричинили  втрату
працездатності"  (  1105-14  )  (крім осіб,  зазначених у пункті 2
статті 8 цього Закону),  у тому числі добровільно застраховані, до
досягнення  ними  встановленого  законодавством пенсійного віку та
припинення ними трудової діяльності."

     2. Пункт 3 викласти у такій редакції:     "3. Відшкодуванню підлягають пенсії, призначені відповідно до
пунктів "а",  "в",  "г" статті  26,  статей  37,  38,  та  пенсії,
призначені  відповідно  до  статей  91,  92  Закону  України  "Про
пенсійне забезпечення" ( 1788-12 ) застрахованим особам України  в
разі  настання страхових випадків,  визначених Переліком обставин,
за  яких   настає   страховий   випадок   державного   соціального
страхування  громадян  від  нещасного  випадку  на  виробництві та
професійного  захворювання,   затвердженим   постановою   Кабінету
Міністрів України від 25 серпня 2004 р. N 1112 ( 1112-2004-п )".

     3. Пункт 4 викласти в такій редакції:     "4. Відшкодуванню підлягають суми, що виплачуються відповідно
до  Законів України "Про пенсійне забезпечення" ( 1788-12 ),  "Про
загальнообов'язкове державне соціальне страхування  від  нещасного
випадку   на   виробництві   та   професійного  захворювання,  які
спричинили втрату працездатності" (  1105-14  ),  "Про  індексацію
грошових    доходів    населення"    (    1282-12   )   та   інших
нормативно-правових актів, а саме:     - сума  основного  розміру  пенсії  по інвалідності внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання  та
пенсії  у  зв'язку  із втратою годувальника,  який помер внаслідок
нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання;     - щомісячна  цільова грошова допомога на прожиття,  якщо така
надавалася пенсіонеру, який одержував вищезазначену пенсію;     - сума  індексації,  нарахована  на основний розмір пенсії та
щомісячну  цільову  грошову   допомогу   в   межах   встановленого
прожиткового  мінімуму  для відповідних соціальних і демографічних
груп населення;     - сума   витрат   Пенсійного   фонду  з  виплати  і  доставки
вищезазначених пенсій;     - витрати    на    поховання    страхувальнику    або   сім'ї
застрахованого чи іншій особі,  яка здійснювала поховання  у  разі
смерті  потерпілого,  що  настала  за  обставин,  за  яких  настає
страховий випадок державного соціального страхування громадян  від
нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання,  та
який отримував вищезазначену пенсію.     Розмір допомоги   на   поховання   в   частині,  що  підлягає
відшкодуванню Фондом соціального страхування від нещасних випадків
на  виробництві  та професійних захворювань України,  визначається
управліннями Пенсійного фонду України в районах,  містах і районах
у  містах  (далі - органи Пенсійного фонду),  виходячи з основного
розміру пенсії по  інвалідності  внаслідок  нещасного  випадку  на
виробництві  або  професійного захворювання та щомісячної цільової
грошової допомоги на прожиття,  якщо така  надавалася  пенсіонеру,
який отримував вищезазначену пенсію.     Суму витрат з виплати і  доставки  пенсій  визначають  органи
Пенсійного фонду на підставі Тарифів на оплату послуг,  пов'язаних
з виплатою і доставкою  державних  пенсій  та  грошової  допомоги,
затверджених наказом Державного комітету зв'язку та інформатизації
України 22 липня 2004 року N 166 ( z0976-04 ) та зареєстрованих  в
Міністерстві юстиції України 5 серпня 2004 року за N 976/9575".

     4. Додатки 1,  3 до пункту 5 Порядку ( z0376-03 ),  додаток 4
до пункту 6 та додаток 6 до пункту 9 Порядку викласти у  редакції,
що додається.

 Заступник директора
 департаменту зведеного
 бюджету Пенсійного
 фонду України                                         Т.П.Куваєва

 Начальник управління
 відшкодування шкоди
 виконавчої дирекції Фонду
 соціального страхування
 від нещасних випадків
 на виробництві
 та професійних
 захворювань України                             Л.О.Гільмутдінова
 

                                      Додаток 1
                                 до пункту 5 Порядку
 

                                      Подається:
                                 управліннями Пенсійного
                                 фонду України в районах,
                                 містах і районах
                                 у містах - відділенням
                                 виконавчої дирекції Фонду
                                 соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних
                                 захворювань України
                                 в районах та містах
                                 обласного
                                 значення - до 10 числа
                                 місяця, наступного
                                 за звітним

     Відділення виконавчої  дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві  та  професійних  захворювань
України в ______________________ районі,  місті обласного значення
_______________________  області   Управління   Пенсійного   фонду
України в _________________ районі, місті і районі в місті
 

                              СПИСОК
      осіб, яким виплачено пенсії по інвалідності
       внаслідок нещасного випадку на виробництві
        або професійного захворювання та пенсії
           у зв'язку із втратою годувальника,
         який помер внаслідок нещасного випадку
     на виробництві або професійного захворювання,
            у _____________ місяці 200_ року
 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |   N   |Іденти-|Прізвище,| Рік, |Адреса| Група |  Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню,  |
|з/п| особо-|фікаці-|   ім'я  |місяць|      |інвалі-|                       грн.                         |
|   |  вого |  йний |  та по  |наро- |      | дності|----------------------------------------------------|
|   |рахунку| номер | батькові|дження|      |       |Всього|                У тому числі:                |
|   |       |       |         |      |      |       |------+---------------------------------------------|
|   |       |       |         |      |      |       |      |осно- | щомі-  |допомога на|індекса-|витрати |
|   |       |       |         |      |      |       |      | вний | сячна  |поховання в|  ція   |   на   |
|   |       |       |         |      |      |       |      |розмір|цільова |частині, що|        |виплату |
|   |       |       |         |      |      |       |      |пенсії|грошова |  підлягає |        |   та   |
|   |       |       |         |      |      |       |      |      |допомога|  відшко-  |        |доставку|
|   |       |       |         |      |      |       |      |      |   на   |  дуванню  |        | пенсій |
|   |       |       |         |      |      |       |      |      |прожиття| відповідно|        |        |
|   |       |       |         |      |      |       |      |      |        |до пункту 4|        |        |
|   |       |       |         |      |      |       |      |      |        |  Порядку  |        |        |
|---+-------+-------+---------+------+------+-------+------+------+--------+-----------+--------+--------|
| 1 |   2   |   3   |   4     |    5 |  6   |    7  |8 =   |   9  |   10   |    11     |   12   |  13    |
|   |       |       |         |      |      |       |9 +   |      |        |           |        |        |
|   |       |       |         |      |      |       |10 +  |      |        |           |        |        |
|   |       |       |         |      |      |       |11 +  |      |        |           |        |        |
|   |       |       |         |      |      |       |12 +  |      |        |           |        |        |
|   |       |       |         |      |      |       |13    |      |        |           |        |        |
|---+-------+-------+---------+------+------+-------+------+------+--------+-----------+--------+--------|
|   |       |       |         |      |      |       |      |      |        |           |        |        |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Начальник управління          ____________   ____________________
 Пенсійного фонду України       (підпис)         (прізвище, ім'я,
 в __________________                              по батькові)
 районі, місті і районі
 у місті

 "___" _____________ 200 _ р.

 М.П.
 

                                      Додаток 3
                                 до пункту 5 Порядку
 

                                      Подається: Управліннями
                                 Пенсійного фонду України
                                 в районах, містах і районах
                                 у містах головним
                                 управлінням Пенсійного фонду
                                 України в Автономній
                                 Республіці Крим, областях,
                                 містах Києві
                                 та Севастополі - до 15 числа
                                 місяця, наступного
                                 за звітним; відділеннями
                                 виконавчої дирекції Фонду
                                 соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних захворювань
                                 України в районах, містах
                                 обласного
                                 значення - управлінням
                                 виконавчої дирекції Фонду
                                 соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних захворювань
                                 України в Автономній
                                 Республіці Крим, областях,
                                 містах Києві та
                                 Севастополі - до 15 числа
                                 місяця, наступного
                                 за звітним
 

                               АКТ
         щомісячної звірки витрат за особовими
       справами потерпілих, яким виплачено пенсії
      по інвалідності внаслідок нещасного випадку
      на виробництві або професійного захворювання
      та пенсії у зв'язку із втратою годувальника,
         який помер внаслідок нещасного випадку
     на виробництві або професійного захворювання,
             за ____________ місяць 200_ р.
 

     Управління Пенсійного  фонду  України   в   _________________
районі,  місті  і  районі  в місті ______________ області в особі:
_________________________________________________________ (посада,
прізвище,   ім'я,  по  батькові)  підготувало  списки  осіб,  яким
виплачено пенсії по інвалідності внаслідок  нещасного  випадку  на
виробництві  або  професійного  захворювання та пенсії у зв'язку з
втратою годувальника,  який помер внаслідок нещасного  випадку  на
виробництві  або професійного захворювання,  у ____________ місяці
200_ року у кількості ____________ осіб.

                                                            (грн.)------------------------------------------------------------------
|Сума виплачених пенсій (основний розмір)                 |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|Сума виплаченої щомісячної цільової грошової допомоги на |      |
|прожиття                                                 |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|Сума індексації                                          |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|Сума допомоги на поховання, виплаченої сім'ї             |      |
|померлого або особі, яка здійснила поховання особи,      |      |
|яка отримувала пенсію по інвалідності внаслідок          |      |
|нещасного випадку на виробництві або професійного        |      |
|захворювання, у частині, що підлягає відшкодуванню       |      |
|відповідно до пункту 4 Порядку                           |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|Сума витрат з виплати і доставки пенсій                  |      |
|---------------------------------------------------------+------|
|Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню          |      |
------------------------------------------------------------------

     Відділення виконавчої  дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві  та  професійних  захворювань
України   в   __________________________________   районі   (місті
обласного                                                значення)
________________________________________________  області в особі:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище,  ім'я,  по  батькові) перевірило та прийняло до
заліку  список  осіб,  яким  виплачено  пенсії   по   інвалідності
внаслідок   нещасного  випадку  на  виробництві  або  професійного
захворювання та пенсії у  зв'язку  з  втратою  годувальника,  який
помер  внаслідок нещасного випадку на виробництві або професійного
захворювання,  у  ____________  місяці  200  _  року  у  кількості
_________________________ осіб.

                                                            (грн.)------------------------------------------------------------------
|Сума виплачених пенсій (основний розмір)                        |
|----------------------------------------------------------------|
|Сума виплаченої щомісячної цільової грошової                    |
|допомоги на прожиття                                            |
|----------------------------------------------------------------|
|Сума індексації                                                 |
|----------------------------------------------------------------|
|Сума допомоги на поховання, виплаченої сім'ї померлого          |
|або особі, яка здійснила поховання особи, яка отримувала        |
|пенсію по інвалідності внаслідок нещасного випадку              |
|на виробництві або професійного захворювання,                   |
|у частині, що підлягає відшкодуванню відповідно                 |
|до пункту 4 Порядку                                             |
|----------------------------------------------------------------|
|Сума витрат з виплати і доставки пенсій                         |
|----------------------------------------------------------------|
|Загальна сума витрат, що підлягає відшкодуванню                 |
------------------------------------------------------------------

 Начальник управління                 Начальник відділення
 Пенсійного фонду України             виконавчої дирекції Фонду
 в районі, місті                      соціального страхування
 і районі у місті                     від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних
                                 захворювань України
                                 в районі, місті
                                 обласного значення

 ________  _______________________  ________  ____________________
 (підпис)    (прізвище, ім'я, по    (підпис)  (прізвище, ім'я, по
             батькові)                        батькові)

 "___" ____________ 200_ р.           "___" ____________ 200_ р.

 М.П.                                 М.П.
 

                                      Додаток 4
                                 до пункту 6 Порядку
 

                                      Подається: Головними
                                 управліннями Пенсійного
                                 фонду України в Автономній
                                 Республіці Крим, областях,
                                 містах Києві
                                 та Севастополі - Пенсійному
                                 фонду України - до 20 числа
                                 місяця, наступного
                                 за звітним; Управліннями
                                 виконавчої дирекції Фонду
                                 соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних захворювань
                                 України в Автономній
                                 Республіці Крим, областях,
                                 містах Києві
                                 та Севастополі - виконавчій
                                 дирекції Фонду соціального
                                 страхування від нещасних
                                 випадків на виробництві
                                 та професійних захворювань
                                 України - до 20 числа
                                 місяця, наступного
                                 за звітним
 

                             ДОВІДКА
    про відшкодування Фондом соціального страхування
  від нещасних випадків на виробництві та професійних
  захворювань України Пенсійному фонду України витрат,
      пов'язаних з виплатою пенсій по інвалідності
       внаслідок нещасного випадку на виробництві
        або професійного захворювання та пенсій
     у зв'язку із втратою годувальника, який помер
       внаслідок нещасного випадку на виробництві
             або професійного захворювання,
      в __________________________________________
         (Автономної Республіки Крим, областях,
              містах Києві та Севастополі)

                  за ____________ місяць 200_ р.
 

--------------------------------------------------------------------
|Кіль-|Загальна|                      у тому числі:                |
|кість|  сума  |---------------------------------------------------|
| осіб|витрат, |основний|щоміся- | допомога | індексація|витрати на|
|     |   що   | розмір |  чна   |    на    |  пенсій в |виплату та|
|     |підлягає| пенсії |цільова |поховання |частині, що| доставку |
|     |відшкоду|        |грошова |в частині,|  підлягає |  пенсій  |
|     | ванню, |        |допомога|    що    |  відшко-  |          |
|     |  грн.  |        |   на   | підлягає |  дуванню  |          |
|     |        |        |прожиття| відшко-  | відповідно|          |
|     |        |        |        | дуванню  |до пункту 4|          |
|     |        |        |        |відповідно|  Порядку  |          |
|     |        |        |        |до пункту |           |          |
|     |        |        |        |4 Порядку |           |          |
|-----+--------+--------+--------+----------+-----------+----------|
|   1 |2 = 3 + |   3    |   4    |    5     |      6    |       7  |
|     |4 + 5 + |        |        |          |           |          |
|     | 6 + 7  |        |        |          |           |          |
|-----+--------+--------+--------+----------+-----------+----------|
|     |        |        |        |          |           |          |
--------------------------------------------------------------------

 Начальник головного                  Начальник управління
 управління Пенсійного                виконавчої дирекції
 фонду України                        Фонду соціального
 в Автономній Республіці              страхування від нещасних
 Крим, областях, містах               випадків на виробництві
 Києві та Севастополі                 та професійних захворювань
                                 України в Автономній
                                 Республіці Крим, областях,
                                 містах Києві та Севастополі

 ________  _______________________  ________  ____________________
 (підпис)    (прізвище, ім'я, по    (підпис)  (прізвище, ім'я, по
             батькові)                        батькові)

 "___" ____________ 200_ р.           "___" ____________ 200_ р.

 М.П.                                 М.П.
 

                                      Додаток 6
                                 до пункту 9 Порядку
 

                                      Подається: управліннями
                                 Пенсійного фонду України
                                 в районах, містах і районах
                                 у містах - відділенням
                                 виконавчої дирекції Фонду
                                 соціального страхування
                                 від нещасних випадків
                                 на виробництві
                                 та професійних захворювань
                                 України в районах,
                                 містах обласного
                                 значення - до 10 числа
                                 місяця, наступного
                                 за звітним

     Відділення виконавчої  дирекції Фонду соціального страхування
від нещасних випадків на виробництві  та  професійних  захворювань
України  в  ____________________ районі,  місті обласного значення
_______________________  області   Управління   Пенсійного   фонду
України в ___________________ районі, місті і районі в місті
 

                             ДОВІДКА
    про суму допомоги на поховання, виплачену сім'ї
    померлого, який отримував пенсію по інвалідності
       внаслідок нещасного випадку на виробництві
        або професійного захворювання та пенсію
           у зв'язку із втратою годувальника,
          або особі, яка здійснила поховання,
      у частині, що підлягає відшкодуванню Фондом
          соціального страхування від нещасних
         випадків на виробництві та професійних
   захворювань України в ____________ місяці 200_ р.
 

---------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |    N     |Ідентифі- |Прізвище, |Місце |    Сума   |   у тому числі:  |    Сума   |Прізвище, |
|з/п|особового | каційний | ім'я, по |прожи-|  пенсії,  |------------------| виплаченої| ім'я, по |
|   | рахунку  |  номер   | батькові |вання |    яку    |основний|щомісячна|  допомоги |батькові, |
|   |померлого |   ДРФО   |померлого |поме- | отримував | розмір | цільова |     на    |  місце   |
|   |пенсіонера|померлого |пенсіонера|рлого | пенсіонер | пенсії | грошова | поховання |проживання|
|   |          |пенсіонера|          |пенсі-| за рахунок|        | допомога| у частині,|особи, яка|
|   |          |          |          |онера |   коштів  |        |    на   |     що    | отримала |
|   |          |          |          |      |   Фонду   |        | прожиття|  підлягає | допомогу |
|   |          |          |          |      |соціального|        |         |  відшко-  |    на    |
|   |          |          |          |      |  страху-  |        |         |  дуванню  |поховання,|
|   |          |          |          |      |   вання   |        |         | відповідно|N та серія|
|   |          |          |          |      |    від    |        |         |до пункту 4|паспорта, |
|   |          |          |          |      |  нещасних |        |         |  Порядку, |   ким    |
|   |          |          |          |      |  випадків |        |         |    грн.   | виданий, |
|   |          |          |          |      |  на виро- |        |         |           |  коли,   |
|   |          |          |          |      |  бництві, |        |         |           |ідентифі- |
|   |          |          |          |      |    грн.   |        |         |           | каційний |
|   |          |          |          |      |           |        |         |           |  номер   |
|   |          |          |          |      |           |        |         |           |   ДРФО   |
|---+----------+----------+----------+------+-----------+--------+---------+-----------+----------|
| 1 |  2       |    3     |   4      |  5   |   6       |  7     |  8      |   9       |   10     |
|---+----------+----------+----------+------+-----------+--------+---------+-----------+----------|
|   |          |          |          |      |           |        |         |           |          |
---------------------------------------------------------------------------------------------------

 Начальник управління
 Пенсійного фонду України
 в _________________ районі,
 місті і районі в місті         __________      __________________
                           (підпис)         (прізвище, ім'я,
                                              по батькові)

 "___" ____________ 200_ р.

 М.П.